La ponction exploratrice

Si l'examen clinique ne peut nous conduire au diagnostic, il est rationnel de chercher une clarté nouvelle dans la connaissance du contenu de la tumeur. La ponction exploratrice se trouve ainsi tout naturellement indiquée. D'une façon générale, on peut dire que, dans l'angiome, on retirera du sang pur; dans le lymphangiome kystique, de la sérosité lymphangique; dans les encéphalocèles, du liquide céphalo-rachidien; dans le kyste dermoiïde, soit rien, soit un liquide contenant des productions épidermiques; dans le lipome, rien.

Par ce moyen, on pourra souvent différencier l'angiome et le lipome des autres tumeurs, puisque le résultat est net, ne donnant, dans un cas, aucun liquide; dans l’autre, amenant du sang pur. Toutefois, ceci ne tranche le diagnostic qu'avec le kyste dermoïde fluctuant et avec le lymphangiome dont la sérosité est franchement lymphatique. En effet, si le contenu du kyste dermoïde est solide, on obtient, comme pour le lipome, un résultat négatif; d'autre part, si le liquide du kyste séreux est plus où moins hématique, il peut y avoir confusion avec l’angiome. Mais entre l’angiome et le kyste séreux à contenu hématique, il existe un signe différenciel; après la ponction le sang continue à couler sil

S'agil d'un angiome, il s'arrête si la tumeur est un lymphangiome.

Nous constatons ainsi que, dans certains cas, la ponction, exploratrice peut lever les doutes et changer en certitude un diagnostic hésitant. Malheureusement, nous pouvons nous rendre comple qu’il n'en est pas toujours ainsi.

2. — L'examen clinique et la ponction exploratrice sont-ils suffisants pour poser nettement le diagnostic ?

Ainsi que nous l'avons vu, certains cas peuvent être tranchés par les moyens d'investigation dont nous disposons, mais il en est d’autres où règne la confusion. Pour fi xer les idées, prenons des exemples. Un lipome et un kyste dermaïde à contenu non liquide, n’ont pas toujours ces caractères bien tranchés. Dans les deux cas, on n'obtient rien à la ponction. Dans les deux cas, on peut trouver la même consistance molle, la même forme, le manque de transparence, l’irréductibilité. On objectera la différence de siège ; médian pour le kyste, ordinairement latéral pour le lipome. Mais le siège du lipome n’a rien de fixe, il peut très bien se trouver en un point très voisin de la ligne médiane, et alors la distinction devient impossible.

Le lipome peut aussi être confondu avec l’encéphalocystocèle. Au point de vue de la forme, du volume, de la consistance, de la transparence, on peut trouver des signes identiques. La réductibilité et les phénomènes cérébraux sont assez inconstants dans l’encéphalocèle. Mais, dira-t-on, la ponction sera négative dans le lipome tandis que dans l’autre cas, elle donnera issue au liquide céphalo-rachidien. C’est vrai, mais nous avons vu que l’encéphalocyste peut se rétracter, dans ce cas, la ponction sera négative et l'erreur facile à commettre. Dans sa thèse (observation XVIII), Hu-

So

raull rapporte un cas de lipome congénital de.Ja région accipitale. Le diagnostic clinique avait été encéphalocèle. Ce que nous venons de dire pour le lipome est encore vrai pour le kyste dermoïde à contenu solide puisque nous avons constaté précédemment que ces deux tumeurs (kyste et lipome) peuvent être confondues entre elles.

Déjà nous avons vu, dans le chapitre précédent, combien il était difficile de distinguer les variétés anatomiques de l’encéphalocèle. Le résultat de la ponction exploratrice n'apportera là, qu'un bien faible secours, tout au plus pourra--il servir à différencier le véritable encéphalocystocèle de la kenecephalocèle. Dans le premier cas, la ponction est posilive, dans le second cas, elle sera négative, puisque la portion cérébrale se: rétractant, devient pleine. Dans les autres variétés, on ramènera du liquide; or, «le liquide contenu tant dans l’encéphalocyste que dans les. cavités intraméningées, est identique au liquide céphalo-rachidien. » (Denucé). Par conséquent, on ne tirera de là aucune clarté nouvelle, Le diagnostic des tumeurs surajoutées aux encéphalocèles pourra être fait quand il s'agit d’angiome ou de lymphangiome, on relirera alors du sang pur ou un liquide séreux. Mais nous pensons que bien souvent la ponction ne sera pas faite parce que le médecin pourra craindre d'infecter la fumeur, soit que celle-ci soit déjà sphacélée, soit qu’il ne soit pas assez sûr de son antlisepsie, soit qu'il redoute quelque autre complication. Reboul rapporte un cas de tumeur congénitale pour laquelle il disait: « Je pense soit à une méningocèle, soit à une méningo-encéphalocèle... cependant, l'absence de transparence de la tumeur rend mon diagnostic hésitant, je me demande s'il ne s’agit pas d’un angiome caverneux communiquant avec le sinus longitudinal supérieur.» Le diagnostic porté après l'opération fut encéphalome. Andrieu donne l'observation d'un nouveau-né qui portait une tumeur pour laquelle on pensa à encéphalocèle, A l'examen anatomique, au lieu de substance nerveuse, on trouve un tissu fibreux d'où sort un liquide hématique. Il

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y avail un angiome et plusieurs petits kystes séreux provenant de la dégénérescence de l’angiome. Pas trace d’éléments mn erveux.

Monsieur le Professeur Agrégé Rocher a examiné une enfant qui portait, à la naissance, au niveau de la fontanelle de Gerdy, une petita tumeur ronde, sessile, glissant bien sur les plans sous-jacents, irréductible, mollasse, non flucluante, n'occasionnant pas de troubles nerveux à la pression. Le diagnostic clinique «posé d'une façon presque certaine » fut kyste dermoiïde. Après l’autopsie, J’opinion dut être modifiée: « Sans aucun doute, nous nous trouvons en présence d’une méningocèle en communication très étroite avec les espaces méningés… cette chservation est intéressante à cause de la difficulté de diagnostic qui existe parfois entre le kyste congénital et la méningocèle.» Nous savons ce que l'on doit penser du terme de méningocèle, mais cette restriction n’enlève rien à l'intérêt que présente le cas de Monsieur Rocher.

La ponction exploratrice perdra beaucoup de sa valeur quand le médecin sera privé des ressources d’un laboratoire, comme cela peut se trouver à la campagne ou aux colonies. Réduit au seul examen macroscopique, on ne pourra pas savoir si tel liquide retiré par ponction appartient à un kyste dermoïde, à un lymphangiome ou à une variété d’encéphalocèle,

Il est facile de trouver, dans ia littérature, beaucoup de diagnostics posés sans qu'aucun examen histologique vienne les corroborer. Il n’est pas douteux que, dans ces relations, se soient glissées beaucoup d'erreurs. Un grand nombre d'observations perdent ainsi leur véritable signification. D’après ce que nous avons dit, il ressort clairement que le diagnostic clinique reste souvent imprécis; aussi devrait-on, toutes les fois qu'il est possible, le vérifier par un examen complet de la pièce anatomique. Pour les tumeurs que l'on suppose être en connexion avec l’encéphale, on ne devrait pas, à moins de cas exceptionnellement nets, ex-

ne

primer son diagnostic clinique autrement que par le terme générique d’encéphalocèle ou plus exactement de cranjumbifidum, locution que l’on aurait toujours dû adopter depuis qu’elle fut proposée par Cruveilhier.

Nous ne croyons pas pouvoir mieux terminer ce chapitre qu'en citant la phrase de Berger: « dans la grande majorité des faits, l'insuffisance des caractères différentiels laisse le diagnostic hésitant. »

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