CHAPITRE III

Le Traitement

Nous examinerons d’abord les différentes méthodes thérapeutiques qui ont été employées pour les tumeurs que nous étudions, nous verrons ensuite quelles en sont les in-

-dications.

La bosse séro-sanguine comporte une guérison spontanée. Si la peau présente quelque lésion, il suffira d'appliquer un simple pansement antiseptique et protecteur.

Autrefois, on a traité le céphalœmatome par la ponction suivie de compression destinée à empêcher la reproduction de l’épanchement. Depaul a recommandé ce procédé et son élève Monsieur le Professeur Lefour rapporte en 1881 un cas de céphalæmatome double qu'il a soigné, avec succès, par cette méthode. Mais, si la ponction peut encore être employée quand l’épanchement est très volumineux, ou quand il s’agit d’un céphalæmatome interne avec compression cérébrale, il n'en est pas moins vrai que ce procédé a été universellement abandonné maintenant; on a constaté que la résolution naturelle s’obtenait sans traitement, aussi a-t-on adopté cette règle. «Ne pas toucher au céphalæmatome. » Cependant, si l'intégrité de la peau n’est pas conservée, si l’on redoute l'infection, on fera des pan-

sements humides; si le céphalæmatome suppure, il faudra l'inciser comme un phlegmon.

Pour le lipome, on a employé d'abord les cautérisations et les injections d'alcool. Ces moyens ont cédé la place à une méthode plus radicale et plus chirurgicale: l'extirpation au bistouri; après incision de la peau, on énuclée la tumeur, ce qui se fait en général assez facilement, on rabat la peau après en avoir excisé ce qui est de trop et l'on suture. Si le lipome adhère fortement à l'os, on pourra ètre amené à enlever une portion osseuse.

Des traitements variés ont été successivement proposés pour les angiomes. Il x a d'abord le massage, l'acupuncture, les topiques, les écrasements linéaires. Ces anciennes méthodes furent abandonnées et l'on pratiqua ensuite des injections au perchlorure de fer, à la liqueur de Piazza, à l'eau oxygénée, au chloral, au chlorure de zine. Des succès furent obtenus par ces moyens, mais on avait à redouter des embolies. Actuellement on peut avoir recours au ther-

mo-cautère (ignipuncture) c'est un procédé facile, efficace :

et même rapide; l'électrolyse appliquée au traitement des angiomes de la face n'est nullement nécessaire à la région occipitale. Là, en effet, le point de vue esthétique devient à peu près négligeable, car une cicatrice peut-être facile-

ment dissimulée par les cheveux, aussi l’ablation au bis- .

touri se trouve-t-elle tout à fait indiquée ; on incise la peau, on la dissèque et l'on énuclée la tumeur. Si l'on (redoute l'hémorrhagie, on peut lier préalablement les vaisseaux qui alimentent la tumeur. Après énucléation, on suture la peau. Par ce procédé, on extirpe la totalité de la tumeur et l'on

se trouve ainsi à l'abri d'une récidive « nous devons nous.

habituer à considérer l'extirpation des angiomes de la tête

comme la méthode de choix. Aucun autre. procédé ne doit.

leur être appliqué que si l'on s'est rendu ‘compte par un examen soigneux que la tumeur n'est pas opérable. » (Berger de Tübingen).

»* 2 2 L4 2 , . A Le kyste dermoïde a été opéré par transfixion: on le fen-.

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dait en deux, on exprimait le contenu, puis on disséquait la poche. Ce procédé était très défectueux car on s’exposait à laisser en place des parties de la tumeur, Il vaut mieux inciser la peau, la disséquer et énucléer la tumeur en bloc, puis suturer, La dissection devient beaucoup plus facile et

l’on -peut plus aisément et plus sûrement enlever la to-

talité de la lumeur. it É On a essayé par des ponctions répétées de se débarrasser des kystes séreux, mais le liquide se reformait toujours. Alors, on a fait suivre la ponction d’une injection modificatrice (teinture d'iode), le liquide se reforma quand même; on eut recours à l’extirpation; jncision de la peau, dissection : du kyste et ablation.

Pendant longtemps les encéphalocèles furent considérées comme au-dessus des ressources de l’art. On essaya la compression qui n'amena aucun résultat, la ponction ou plutôt les ponctions répétées qui furent suivies d'échecs parce que le liquide se reformait constamment, puis, sans plus de succès, la ponction suivie de compression; on pensa alors qu'en faisant des sutures à la base, au niveau du. pédicule, on pourrait amener des adhérences et entraîner ainsi Fisolement de la tumeur avec le crâne. Ce traitement est rapporté dans l'observation III de la Thèse de Leriche: L'enfant ainsi traité mourut. On n'osait pas recourir au traitement chirurgical et Leriche concluait en 1871: «le séton, l’incision, l’excision, la cautérisation sont des moyens beaucoup trop redoutables pour qu'il soit permis de s’en servir. » En 1890, Bouchard (de Bordeaux), écrit qu’« à moins de cas exceptionnels, de circonstances toul à fail spéciales, le chirurgien fera mieux de s'abstenir. » On inventa encore l'injection de teinture d'iode ou de glycérine iodée, la ligature élastique. Cependant, Corvinus avait pratiqué l’incision en 1749, Held le fit de nouveau en 1777 chez une femme de dix-neuf ans. Il sortit deux onces de liquide, l'on réduisit, petit à petit, par compression la hernie du cerveau jät la guérison fut complète. Un pareil succès resta

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+ . r Te CZ . 1: 7 en un fait isolé. En 1792, Thiébault pratiqua le premier l'ex cision, elle fut suivie de mort. Nous avons vu qu’ensuite, ces procédés considérés comme trop dangereux furent Con-

damnés par les chirurgiens. Il fallut l'avènement de l'ère

antiseptique pour les remettre en honneur. Il devait en être ainsi car l’excision est le seul procédé rationnel et radical; le danger que l’on courait était l'infection, il fut écarté par la pratique de l’antisepsie. La technique opératoire comprend plusieurs procédés.

Procédé de Périer-Berger: On taille deux lambeaux latéraux que l’on rabat en les disséquant, on isole le pédicule du sac méningé jusqu'à l'orifice, puis, au ras de l’occipital, on l’étreint dans l’orifice même par plusieurs ligatures au catgut. Après excision, on touche avec une solution antiseptique et l’on suture la peau au crin de Florence.

Procédé de Témoin: Incision longitudinale jusqu’au pédicule, on met la poche à nu par dissection de la peau. Incision de la poche et examen du contenu. Si l’on peut passer outre, on place, le plus loin possible, une pince à mors sur le pédicule, puis on excise. On suture à la soie par deux surjets superposés puis on lâche la pince. Enfin on enlève de la peau tout ce qui est en trop et l'on suture les lambeaux.

Procédé de L. Picqué: Incision exploratrice au point culminant de la tumeur. Examen du contenu nerveux, si la nature de ce contenu ne commande pas l’abstention et si la réduction est impossible, excision des parties herniées. Toucher au thermo-cautère s’il y a lieu, placer quelques ligatures sur les rameaux de la pie-mère. Décoller la dure-

mère de la face interne de la peau et la traiter comme un

sac herniaire en ligaturant son pédicule. Réséquer la peau et suturer.

Dans le procédé de Berger, on lie en masse le pédicule de la tumeur sans s'occuper de sa constitution, tandis que dans les autres, on n’agit qu'après avoir reconnu, autant que possible, le contenu de la tumeur. Autrefois, l’on cro-

yait que les encéphalocèles {étaient constituées par. de véritables hernies du cerveau, par conséquent la partie cérébrale exo-crânienne conservait sa valeur physiologique, aussi l’on redoutait l'ablation d’une pareille tumeur, parce que l’on craignait des troubles nerveux graves où même mortels. Mais, en 1890, Berger édifie une nouvelle théorie, il montre que, dans la portion cérébrale herniée, on ne trouve pas les éléments nerveux normaux, mais qu'il s’agit d’« un tissu nouveau qui na pas d'identique dans les centres nerveux et, par conséquent, d’une néoplasie véritable. » IL appela ces formations, des encéphalomes. On comprend alors que l’on n'hésite plus à enlever en bloc de pareilles tumeurs sans même chercher à les reconnaître; d’ailleurs cette déduction n’est pas moins juste quand il s’agit de tumeurs surajoutées. Depuis, de nombreuses observations sont venues à l'appui de cette théorie. Viannay cite deux cas d'encéphalocèles occipitales opérées, dans lesquels la tumeur était constituée par le tissu méningien et une portion nerveuse dégénérée, Eschbach et Barbé rapportent une observation de méningo-encéphalocèle; la tumeur formée de névroglie et de tissu conjonctif donne l'impression d’une néoplasie véritable. Grynfelt et Valmale ont opéré une encéphalocèle composée de tissu névroglique sans élément noble. Estor admet la théorie de Berger d’une façon absolue. D’autres auteurs ne vont pas aussi loin, ils pensent qu'en général la tumeur est une néoplasie, mais ils croient aussi qu’il s’agit, parfois, d’une véritable encéphalocèle. C’est l'idée qu'émet Ott, dans sa thèse: après avoir expliqué le début de la malformation, il ajoute: «la destinée de cette portion du tube médullaire déplacée, peut être très différente: ou bien, elle se développe d’une manière atypique, on aura alors l’encéphalome, ou bien elle peut se développer avec les caractères normaux de la partie de l’encéphale à laquelle elle sa rattache, ‘on aura alors l’encéphalocèle. » Ainsi se trouve justifiée l’ablation en deux temps des procédés de Témoin et de Picqué. S'il s’agit d’une encéphalocèle,

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on peut, comme l’a indiqué Sklifakowsky, pratiquer la réduction. C’est très bien si la portion cérébrale est de petit vor

lume, mais que faire s’il y à irréductibilité ? Laisser l’opé-

ration inachevée, c’est vouer à peu près fatalement l'enfant à la mort. Les procédés en deux temps paraissent plus prudents mais sont plus longs, on laisse écouler une quantité plus grande de liquide céphalo-rachidien, la tumeur est exposée plus longtemps et l’on risque davantage Ile shock et l'infection. Le procédé de Berger a l'avantage de Ia rapidité et de la simplicité, il diminue l'hémorrhagie, or, on sait que le nouveau-né {est très sensible à une perte sanguiné,

Lissenkoff a recommandé de fermer orifice osseux à l’aide d’un lambeau ostéo-périostique. Viannay, l’a fait dans un cas d’encéphalocèle occipitale « on taille sur loccipital, autour de la perforation et à un centimètre environ de son bord osseux une collerette périostique qui est rabattue sur le pédicule face externe en dedans. » Il ajoute qu'un mois après, il ny avait pas trace de perforation osseuse.

Quels ont été les résultats obtenus par les procédés chirurgicaux? Diakonoff de Moscou (1893) sur 27 observations signale 17 guérisons et 10 morts, Lissenkoff (1896) sur 64 cas: 31 morts, 33 guérisons. — Chipault (1897) sur 50 cas: 41 guérisons et 9 morts. Kirmisson, en 1908, donne Ia statistique suivante: sur 80 opérations, il y a une mortalité de 39,01 % pour les encéphalocèles, 27,2%, pour les hydrencéphalocèles 21,2% pour les méningocèles. Témoin pense que «la chirurgie au bistouri est la seule aujourdhui qu'il soit possible d'admettre et l’antisepsie nous prive dés complications inflammatoires.» Cependant l'infection se produit encore. Les malades de Kônig, opérés respectivement à 14 jours, 11 jours 5 semaines, sont morts tousles trois par infection septique, les malades de Marshall, Carreras et Marion sont morts de même, Il est certain que les opérés offrent une minime résistance, encore diminuée par la perte de sang, aussi fautil s’entourer soigneusement de toutes les précautions antiseptiques.

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Après avoir examiné les méthodes de traitement, voyons comment il faudra les appliquer. En général, le traitement découle du diagnostic, or nous savons combien l'idée du chirurgien est peu précise après l'examen des tumeurs qui nous occupent. Et pourtant, malgré l'insuffisance du diagnostic, il faut prendre une résolution thérapeutique, Peult- On, dans ces conditions, adopter une ligne de conduite sûre- pour appliquer un traitement? Il suffit de diviser Les tumeurs en deux catégories.

1° Tumeurs de petit volume. Pour celles-là, rien ne presse et la seule chose à recommander, c’est l’expectation. Si elles demeurent stationnaires, elles pourront être respectées pendant toute la vie du sujet. Mais elles peuvent devenir fle siège d’une inflammation ou d’une suppuration, elles peuvent être très gênantes, par exemple pour le port de la coiffure ou simplement par suite d’un accroissement de volume notable, ainsi le lipome peut avoir une évolution très rapide: # il enfle à vue d’œil » dit Lannelongue. Dans fous ces cas, il faudra opérer, c’est-à-dire pratiquer l’extirpation.

2% Tumeurs volumineuses. — On peut être sûr qu'il fau- dra intervenir car elles sont à peu près incompatibles avec une existence normale. D'abord elles constituent une difformité aussi gênante que peu esthétique, ensuite, tres mal protégées contre les traumatismes, elles deviennent un danger constant d'infection et de rupture. D'ailleurs, quand il s’agit d’encéphalocèle, les enfants meurent en général vers 12 ou 15 ans, il est vrai qu'après l'opération « il y a 30 % de morts immédiates et ultérieurement de lhxdrocéphalie avec 30 % de morts plus ou moins éloignées. > (Denucé). S'il ny avait que les encéphalocèles, l'hésitation serait donc permise, mais, comme il peu tout aussi bien se faire que lon trouve une autre tumeur susceptible de guérison parfaite il faut se décider à l'intervention. Berger pense que les grosses tumeurs «autorisent toutes les tentatives dont on peut raisonnablement attendre l'arrêt de l'évolution

op

morbide» et Témoin écrit: + Pourquoi ne pas faire pour ces Lumeurs ce que l’on est autorisé à faire pour certaines tumeurs abdominales dont le diagnostic est incertain et qui sont incompatibles avec la vie: ouvrir et voir? Les variétés

anatomiques des encéphalocèles ne se manifestent le plus

souvent par aueun signe clinique différentiel et ce n'est qu'en epérant que le chirurgien saura ce qu'il à à faire.»

L'acte opératoire étant décidé, quand devra-t-on l'exécuter? On se basera sur d'état de la tumeur. Elle peut être ulcérée, sphacélée, prête à l'infection. Certains ‘ont vu là, une contre-indication formelle; après avoir relaté un cas d'encéphalecèle, Salles ajoute: « la présence de phénomènes inflammatoires nous a semblé contre-indiquer toute tenlative de thérapeutique active »; dans une communication faite le 24 octobre 190 à la société d'obstétrique, de gynécologie et de pédiatrie de Bordeaux, M. Hirigoyen présente un cas d'encéphalocèle et conclue en ces termes: « il est certain que cette membrane d'aspect séreux qui présente déjà plusieurs points d'apparence sphacélique ne saurail constituer contre l'infection une barrière suffisante. Aussi, j'estime qu'il nv a rien à faire au peint de vue chirurgical. » Il nous est impossible de nous ranger à l'avis de ces chirurgiens. En effet, l'infection étant imminente, si l'on n'opère pas, l'enfant meurt inévitablement, si lon opère, on risque de le guérir et si les choses vont au plus mal, on aboutit à la mort, L'opération donne au malade quelques chances de vie, l'abstention ne lui en accorde aucune. Pour refuser l'intervention, il faudrait être sùr qu'elle sera suivie d'une infection mortelle, qui done peut avoir cette certitude ? Nous nous sommes laissé guider par ces réflexions pour décider l'intervention que nous avons pratiquée, dans le cas qui fait l'objet de l'observation publiée plus loin. Viannay cite un cas d'encéphalocèle occipitale ulcérée qu'il opéra et Picque en relate un autre pour lequel il intervint, sans diagnostic précis et «en présence du sphacèle menaçant, » Lamy epère quatre heures après Ia naissance un Spina bi-

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fida ulcéré. L'enfant va bien. Nous pensons donc que le début ou la menace de l'infection commande l'intervention el l'intervention rapide, car moins on attend, moins le processus inflammatoire se développe et plus on a de chances d'avoir de bonnes suites opératoires.

Dans le cas contraire, c'est-à-dire quand il n'y a aucun danger d'infection, il faut attendre, car, à la naissance, lenfant se trouve dans des conditions inférieures de résistance. On pourra reporter l’opération à deux, quatre, six mois. Les auteurs notent, avec raison, plusieurs contre-indications, ce sont: la présence d’une grande partie du cerveau en dehors de la boîte cranienne, la coexistence d’autres malformations graves, une température au-dessus de la normale, les affections aiguës.

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