TUMEURS CHRONIQUES

Sous ce litre, nous avons à étudier le cancer encéphaloïde, le squirrhe , le testicule tuberculeux , le testicule syphilitique , les kystes séreux et hydatiques , l’ossification , l’hypertrophie simple, le spermatocèle , le fongus , les tumeurs composées.

Cancer encéphaloïde.

Incisons un testicule affecté d’encéphaloïde vers la fin de la première période , alors que déjà le ramollissement commence à s’opérer, et voyons ce qu’il nous présente. La substance testiculaire a presque complètement disparu , et à sa place , on trouve une matière pultacée , homogène , d’un blanc grisâtre présentant quelques points colorés en rose et en jaune foncé. En pressant une portion de la tumeur entre les deux doigts ou bien en raclant avec le dos d’un bistouri la surface incisée, il s’en écoule un suc blanc, laiteux ; c’est le suc cancéreux. Le tissu morbide semble être formé de petites cellules aréolaires qui contiennent cette matière cancéreuse et dont on peut les débarrasser par l’action d’un filet d’eau ; entre ces petites loges , on distingue encore des cloisons fibreuses qui sillonnent le testicule de toutes parts. La coloration de la tumeur n’est pas toujours uniforme , et on la voit souvent colorée en rose et rouge.

Les expériences de A. Cooper et d’Abernethy ont prouvé que les vaisseaux augmentent de volume et de nombre à mesure que la masse encéphaloïde se ramollit; l’aspect général de la tumeur est celui de la substance cérébriforme; à l’extérieur, elle est lisse et unie ; assez souvent l’épididyme ne peut être séparé , confondu qu’il est avec la masse totale; enfin, la consistance est peu considérable. Tel est le tableau le plus fréquent de cette affection , mais il n’est pas toujours le même ; quelquefois, au milieu de la matière encéphaloïde , on trouve des kystes ou bien des tubercules, ou bien encore des épanchements sanguins; ceul-ci peuvent exister à l’état d’infiltration , être réunis en foyer. Dans cette dernière forme , la partie liquide du sang se résorbe , et il reste un noyau fibrineux qui semble être enkysté au milieu de la production morbide.

D’autres fois la tunique fibreuse trop distendue cède , et alors la matière qu’elle renfermait passe à travers, attaque les enveloppes scrotales pour venir sortir sur un des points de la peau, qui s’ulcère en laissant écouler un humeur d’un aspect et d’une odeur caractéristique.

Le cancer encéphaloïde se rencontre plus souvent que les autres variétés dans le testicule ; rarement il se borne à la glande seule et peu à peu on le voit envahir l’épididyme , le cordon spermatique se prolonger même jusque dans l’intérieur de l’abdomen ; à la vérité , ces cas sont très-rares, mais ils existent réellement, et A. Bérard (thèse de concours) dit qu’il est malheureusement trop commun de trouver des masses encéphaloïdes dans la région lombaire en avant du rachis. Les ganglions de l’aine sont les plus tardif à subir la dégénérescence cancéreuse vu qu’ils ne reçoivent les vaisseaux lymphatiques que du scrotum , et tant que cette poche n’est point altérée, ils restent intacts, seulement on les voit parfois tuméfiés.

Le testicule affecté d’encéphaîoïde peut acquérir un volume double , triple , quadruple de son volume normal , on l’a vu même arriver à un développement énorme ; mais , il faut le dire , ce sont les cas exceptionnels , et presque jamais le malade ne résiste à une sem-

blable progression. Les causes de cette maladie sont très-obscures , et on ne peut réellement en indiquer de positives. Elle est plus fréquente dans l’âge adulte que dans la vieillesse et dans l’enfance , cependant on a pu en observer des exemples dans les deux périodes de la vie.

Comme nous l’avons déjà dit, le premier symptôme qui attire l’attention du malade est le gonflement du testicule , qui devient piriforme , à grosse extrémité inférieure ; la peau ne change pas d’abord de couleur, elle n’est pas adhérente; la tumeur pressée entre les doigts est très-dure. Ces accideiïîl ne restent pas stationnaires , mais augmentent d’intensité , et cela d’une manière régulière, c’està-dire que tantôt leur marche est très-rapide , à tel point qu’on cite des exemples de cancers qui se sont développés en vingt-quatre heures ; tantôt, au contraire, elle est très-lente et même quelquefois stationnaire; puis, sous l’influence de la moindre cause, elle reprend sa course d’une manière très-prompte et arrive à un point effrayant. Les douleurs , qui ont pour caractères d’être lancinantes , tourmentent les malades nuit et jour; elles sont intermittentes. A la dureté qu’on ressentait dans les premiers temps, succède une mollesse qui occupe certains points ou la totalité de la tumeur ; ce ramollissement est un des meilleurs caractères de la production encéphaloïde. La tumeur est incompressible avec un certain degré d’élasticité, pourtant elle est lourde ; alors apparaissent des symptômes généraux , tels que amaigrissement , dévoiement , tiraillement du cordon , douleurs dans les aines et les lombes , et les malades effrayés appellent le chirurgien à leur aide. Arrivée à un tel degré , la peau du scrotum s’enflamme, adhère à la tumeur et s’ulcère souvent. Le diagnostic de l’encéphaloïde n’est pas toujours très-facile, comme on doit le supposer par ce qui vient d’être dit, eu égard surtout aux diverses affections symptomatiques qui peuvent se enter sur lui, et parmi lesquelles on doit ranger plus spécialement l’hydrocèle et l’hématocèle. Je ne m’attacherai point à expliquer comment ces deux affections se forment, on le comprend ; du reste, j’examinerai plus

spécialement les moyens d’arriver à un diagnostic précis; et d’abord, dans l’hydrocèle simple, la position du testicule, la transparence, la fluctuation, empêcheront l’erreur pour tout homme attentif. Mais ce qui peut arriver, si tous ces signes manquaient à la fois, soit par cause de l’épaississement de la tunique vaginale ou de sa trop grande distension, soit parce que le liquide contenu est d’une couleur foncé ou que ce liquide est du sang pur, l’embarras deviendrait plus grand. Nous conseillerons , dans une semblable position , de comparer le poids de la tumeur à son volume ; on sait que celui de l’hydrocèle est généralement*petit en comparaison de la distension qu’elle présente ; l’encéphaloïde est généralement pesant, et en rapport avec le volume , on aura soin en outre d’examiner la partie de la tumeur qui est dirigée vers l’anneau : si cette extrémité est bien limitée. On pourra pencher pour l’hydrocèle ; dans le cas contraire , avant de se prononcer, on explorera le cordon s’il est dur, bosselé , tuméfié , il y a dix à parier contre un que le cancer a sur lui quelque influence cachée. Ajoutez à tous ces caractères les douleurs caractéristiques, la marche de la maladie, la constitution de l’individu , la teinte cachectique , si l’affection est avancée ; et vous vous serez entouré de tous les moyens que conseillent la prudence et la raison. Enfin , si toutes ces épreuves une fois terminées, il reste encore du doute, on aura recours à la ponction exploratrice; le chirurgien devra tenir la même conduite dans le cas où il y aurait hématocèle. Plus loin , en traitant des testicules syphilitique et tuberculeux , nous reviendrons à tous ces signes pour le différencier de ces deux affections.

Squirrhe du testicule.

Les anciens auteurs regardaient le squirrhe comme un degré de la même maladie que nous venons d’étudier , et croyaient que l’en-, céphaloïde et le squirrhe étaient semblables quant à la nature , et différaient seulement suivant la période à laquelle on les observait.

Évidemment c’était là une erreur ; et les caractères de ces deux affections sont tellement différents , qu’on se demande comment une pareille méprise a pu être acceptée par tant d hommes eminents. Procédons comme nous l’avons déjà fait pour le cancer encéphaloïde , et voyons ce que nons apprend l’anatomie pathologique à ce sujet.

Le squirrhe consiste en une matière blanche à reflet bleuâtre ; elle est demi-transparente, d’une consistance variable, depuis celle de la couenne de lard jusqu’à celle du fibro-cartilage. Du centre de la tumeur incisée, on voit partir des q^pèces de rayons , d’une couleur tranchant sur celle de la masse : c’est là le squirrhe à la première période , c’est-à-dire à l’état de crudité. Après un temps variable , presque toujours assez long, le squirrhe se ramollit vers son centre ; alors l’aspect est changé totalement , et au lieu d’une masse dure , cartilagineuse , on trouve une cavité occupée par une matière gélatiniforme, d’une couleur grisâtre, souvent troublée par un peu de sang. Cette cavité est éraillée sur les parois, qui sont ulcérées, et sur lesquelles se montrent des filaments spongieux. Généralement le tissu squirrheux est sous-vasculaire , et Scarpa n’a pu, à l’aide d’injections très-pénétrantes, y reconnaître le moindre vestige de vaisseaux. On voit, déjà par ce court préambule, combien le squirrhe est différent de l’encéphaloïde par ses seuls éléments anatomiques; examinons ses symptômes maintenant.

Le squirrhe débute par une tumeur excessivement dure, à surface bosselée, sans dépressibilité , sans adhérence à la peau, et presque toujours accompagnée d’un peu d’hydrocèle que l’on constate dans certains points, qui manque dans d’autres à cause de l’adhérence que la tunique vaginale contracte avec la tumeur. Cet état peut rester stationnaire pendant longtemps; mais, lorsqu’il progresse de nouveau, à l’augmentation de volume, viennent se joindre des douleurs que les malades comparent à des pointes d’aiguilles qui pénètrent dans les chairs. Ces douleurs ne sont pas continuelles dans le commencement de l’affection, elles-mêmes sont éloignées ; mais la près-

sion du testicule les réveille; aussi voit-on des malades redouter l’approche des chirurgiens. Peu à peu le squirrhe se ramollit ; la peau, devenue adhérente d’abord, s’altère, devient violacée, et finit par s’ulcérer. De ses points ulcérés , dont les bords sont durs et irréguliers, s’écoule un liquide ichoreux et fétide. Enfin le malade entre alors dans la période des phénomènes que toutes les affections cancéreuses entraînent à leur suite.

Repassons maintenant les caractères du squirrhe, et comparons-Ie à l’encéphaloïde. Le premier n’est jamais bien volumineux , le second au contraire arrive presque toujours à des proportions imposantes si le malade résiste à la cachexie. Celui-ci est dur pendant très-longtemps et est accompagné d’épanchements , celui-là se ramollit très-vite et amène moins souvent l’hydrocèle; le squirrhe présente une surface dure et bosselée, l’encéphaloïde une surface lisse et polie. Tous les deux s’ulcèrent habituellement; mais le squirrhe , par son ulcération , n’est pas sujet ni à des hémorrhagies ni à des fongosités , ce qu’on rencontre presque toujours sur les surfaces ulcérées de l’eneéphaloïde.

Enfin un autre caractère différentiel, c’est que la récidive de l’encéphaloïde se manifeste par la présence d’autres tumeurs dans des points plus ou moins éloignés de la partie affectée antérieurement, tandis que le squirrhe repullule sur place. La seule affection avec laquelle], dès le principe, on pourrait confondre le squirrhe , serait l’orchite chronique ou l’hypertrophie simple du testicule ; mais ici les douleurs lancinantes d’un côté, l’indolence de l’autre, ne peuvent permettre la méprise.

Testicule tuberculeux .

A une époque où la fureur d’opérer et la terreur du cancer s’étaient emparées des chirurgiens, toute maladie du testicule était considérée comme incurable, et par le fait condamnée à l’ablation; les tuber-

1853. —Ribell. ?

cules n’échappaient pas à la loi générale. Ce déplorable résultat attira l’attention des chirurgiens de nos jours , et depuis nombre d’années, grâce au progrès de l’anatomie pathologique, on est parvenu à connaître cette affection et à en déterminer la véritable nature.

Les testicules sont, après les poumons et les ganglions, les organes les plus souvent affectés de tubercules; comme partout ailleurs, la tuberculisation revêt les deux formes décrites par Laennec , savoir : la forme infiltrée, dans laquelle la matière tuberculeuse est répandue d’une manière informe dans l’étendue partielle ou totale du parenchyme de la glande; la forme enkystée, dans laquelle la production accidentelle est ou renfermée dans un kyste ou du moins parfaitement limitée et circonscrite ; celle-ci semble être la plus fréquemment observée. Quant au tubercule lui-même, il peut parcourir dans son évolution les périodes qui lui sont habituelles , c’est-à-dire qu’il peut exister à l’état de granulation , de crudité , de ramollissement ; il peut être unique ou multiple , gros ou petit, isolés ou adossés les uns aux autres pour former des masses.

Les tubercules n’occupent quelquefois que l’épididyme ou le testicule, ou le canal déférent ; le plus souvent, ils envahissent ces trois organes à la fois , ou du moins les deux premiers. Si la matière tuberculeuse est à l’état d’infiltration , elle remplace bientôt la substance testiculaire. Le plus souvent , disent presque tous les auteurs,

les deux testicules sont affectés ; sans m’élever complètement contre cette proposition, il me semble plus juste de dire qu’il y a tellement de cas où on n’en trouve qu’un seul d’atteint , qu’on ne peut poser une règle définitive. J’en dirai autant de l’assertion qui veut que le testicule gauche soit plus souvent affecté que le droit. L’affection tuberculeuse atteint rarement les enfants ; cependant A. Cooper, qui a décrit cette maladie sous le nom d 'engorgement scrofuleux , dit que chez les enfants présentant cet état pathologique, on voit souvent le testicule se tuméfier, devenir dur, et rester stationnaire pendant des semaines, des mois, des années, et puis le gonflement disparaître avec l’amélioration de la santé et le progrès de l’âge. A. Bérard (thèse de con-

cours, 1834) prétend au contraire que ce n’est qu’à l’époque de la puberté qu’on voit les testicules se développer. Je suis plus porté à admettre qu’ils peuvent exister à tous les âges, comme j’ai pu l’observer plusieurs fois dans les hôpitaux. On a enfin rapporté leur origine aux affections blennorrhagiques et vénériennes, ainsi qu’aux contusions ; mais ici encore rien n’est positif. Ce qui est plus certain , c’est que les individus d’un tempérament lymphatique y sont plus sujets, que les autres ne le sont point. Étudions maintenant l’aspect local de la maladie.

D’abord l’épididyme est envahi , et ce n’est souvent que longtemps après que la glande commence à s’engorger; la tumeur qui se forme est inégale, bosselée, indolente; la peau n’est point altérée. Cet état peut durer plusieurs mois sans amener de trop grands inconvénients sur l’état général de la santé. En palpant le testicule, on trouve de petites tumeurs globuleuses, dures, et dans l’intervalle qu’elles présentent, on reconnaît le tissu du parenchyme, qui est parfaitement sain. La pression n’amène point de douleurs; sur les tumeurs, au contraire, dans leurs intervalles, elle y détermine la douleur contuse propre au testicule. Les tubercules finissent par se ramollir, alors la peau du scrotum prend une couleur plus ou moins livide; elle adhère à la tumeur, s’amincit et s’ulcère. De cette ulcération, s’écoule ou bien un liquide sanieux, mai lié et purulent , semblable à celui qu’on observe sur les ulcères scrofuleux , ou bien une matière granuleuse concrète , qui n’est autre que de petits tubercules sur lesquels le travail de ramollissement ne s’est pas opéré. Cette ouverture reste quelquefois fistuleuse , se ferme rarement, et si cela arrive, bientôt, dans un point plus ou moins éloigné , on verra s’ouvrir une autre fistule par laquelle les tubercules fondus s’élimineront. Souvent aussi des végétations fongoïdes se montrerontsur ces points ulcérés (Dupuytren, Lee . orales). A tous ces symptômes, viennent se joindre des symptômes généraux, tels que dévoiement, tumeurs des articulations, abcès froids, multiples, etc. ; en unmot , tout l’entourage de la cachexie scrofuleuse.

Le malade, épuisé par la suppuration, s’étiole, s’affaibit, et se tient dans le marasme le plus complet. Cette maladie ne se voit pas heureusement toujours ainsi , et les observations de Delpech , qui sont venues confirmer depuis d’autres observations , prouvent que les tubercules peuvent s’éliminer et la plaie se cicatriser d’elle-même. Ces désordres, comme nous l’avons déjà dit, atteignent les deux testicules à la fois , où bien ne se montrent que lorsque le premier affecté est guéri. 11 ne faut pas attribuer cette sympathie à leur voisinage, puisque À. Bérard cite l’exemple d’un testicule retenu dans l’anneau , par conséquent éloigné de l’autre , et qui n’a pas échappé à l’infection; ce professeur repousse aussi toute terminaison cancéreuse du testicule tuberculeux.

inutile de dire que le testicule tuberculeux ne peut se confondre avec certaines tumeurs de la région scrotale, telles que hydrocèle, hernie, varicocèle, hématocèle ; leur réductibilité , leur transparence, leur consistance, leur marche, éclaireront presque toujours le diagnostic.

Dans sa première période , il peut être confondu avec le squirrhe et l’encéphaloïde; cependant, avec un peu d’attention, il est facile d’éviter l’erreur. En effet , le tubercule n’offre point de douleur, comme le cancer ; on peut le presser de tout côté sans réveiller ce .sentiment : il n’acquiert presque jamais un bien grand développement; il est moins dur que le squirrhe , et plus dur que l’encéphaloïde. La tumeur est bosselée, comme marronnée ; elle est multiple. Le squirrhe ne présente pas ce caractère : avec celui-ci , les ganglions de l’aine et de l’abdomen s’engorgent, se tuméfient; avec celui-là , ils restent à l’état normal. Si le ramollissement est opéré, l’évidence est bien plus grande , car le pus ou le liquide qui s’écoule du tubercule est caractéristique; ajoutez à cela la constitution lymphatique , l’état général de la santé , qui est toujours bon. Pour ce qui est de diagnostiquer les tubercules infiltrés de ceux qui sont disséminés , la chose est moins aisée ; néanmoins je crois qu’on pourra se baser pour cela : l°sur la tuméfaction totale de l’or-

gane, 2° sur l’absence de petites tumeurs partielles qu’on perçoit en explorant le testicule.

En parlant des kystes, nous en ferons le diagnostic différentiel.

Tes t ic u le syph ilitiq u e .

Bien avant À. Cooper, Astruc et J. Bell , avaient parlé d’un engorgement du testicule , qui serait un accident de la vérole constitutionnelle ; seulement ces auteurs en ont donné une description qui ne peut être admise dans l’état actuel de la science , et l’on

voit surtout, dans celle qu’en donne B. Bell , qu’il a plutôt exposé les caractères de l’orchite chronique que ceux du testicule syphilitique. Hunter et Swediaur s’expliquent clairement à ce sujet , et disent n’avoir jamais observé de tumeurs de ces organes à la suite d’infection vénérienne. De nos jours, les auteurs modernes ne sont pas plus d’accord que ne l’étaient nos pères : les uns ont voulu attribuer au testicule vénérien l’origine syphilitique; les autres l’ont considéré comme un engorgement chronique , suite de blennorrhagie. Cependant, d’après les travaux d’Àstley Cooper, des observations de Dupuytren , et ceux de M. Ricord , l’obscurité semble vouloir disparaître peu à peu , et l’on commence à s’entendre.

Le testicule .syphilitique doit être regardé comme un phénomène précoce des accidents tertiaires de la vérole. M. Ricord croit copendant qu’il peut se montrer quelques mois après l’infection générale, comme aussi attendre un temps plus ou moins long; et, à ce point de vue, il ne repousse pas toute idée de transmission par voie héréditaire. On conçoit en effet qu’un fils, infecté par son père, passé toute son enfance sans accidents syphilitiques , et que l’âge de la puberté, alors que les organes génitaux sortent de leur torpeur, amène l’affection qui nous occupe. Bien entendu je ne fais que rapporter l’opinion du célèbre chirurgien de l’hôpital du

Midi, et, pour ne point me laisser entraîner par un pareil sujet, je quitte ce terrain glissant et reprends ma description.

Le testicule syphilitique peut affecter deux formes parfaitement différentes, l’une très-rare, l’autre très-fréquente; occupons-nous de la première forme.

1 re forme. Elle est caractérisée par des douleurs apparaissant plutôt au commencement de la nuit , lorsque le malade est couché, que dans le jour ou vers le matin ; ces douleurs ne sont point lancinantes, comme celles du cancer, mais bien sourdes ; elles fatiguent les malades et les privent de sommeil, la pression ne les augmente pas. Le testicule peut s’accroître de volume ou s’atrophier, c’est le cas le plus commun; il se ride , revient en quelque sorte sur lui-même. On y sent des inégalités, des dépressions, comme si la tunique albuginée s’enfonçait vers le centre de l’organe ; c’est le corps de la glande, qui commence à être envahi, et si l’augmentation de volume de la glande arrive, bientôt l’épididyme s’engorge , et il est quelquefois impossible de le reconnaître à la palpation. La poche scrotale n’est point altérée ; ses téguments conservent leur ténuité , leur couleur, leur élasticité ; cette forme a une marche très-lente , on ne pourra la confondre par de tels caractères ni avec l’orchite aiguë et chronique , ni et encore moins avec les tumeurs cancéreuses. Les tubercules par eux-mêmes se distinguent assez de l’engorgement syphilitique pour que nous ne nous y arrêtions pas davantage , d’ailleurs cette forme est très-rare.

2e forme. Celle-ci demande une description plus détaillée. Comme l’autre, elle est le résultat de la syphilis ; dans ce cas, la tumeur coïncide presque toujours avec des accidents tertiaires , tels que exostoses , périostoses. Elle se montre d’abord sur un testicule , et ce n’est que lorsque celui-ci a acquis un certain développement que le second testicule est affecté et commence son évolution; alors on observe deux tumeurs, occupant chacune un

des testicules : elles sont ovoïde, allongées, et un peu pointues a l’extrémité inférieure, les enveloppes du scrotum, ne sont pas altérées. Par la palpation , on constate que la tumeur est formée de deux parties bien différentes: l’une molle, fluctuante, transparente, c’est un épanchement hydrocélique, qui manque rarement; la position de cet épanchement est variable : tantôt il occupe le sommet de la tumeur, tantôt les côtés. J’en ai vu deux cas chez M. Nélaton, sur lesquels on pouvait constater l’épanchement à la tête de l’épididyme. L’autre partie de cette tumeur est dure , manquant des caractères précédents, c’est le testicule; et celui-ci, d’après M. Ricord, est enveloppé en arrière et sur les côtés par le corps de l’épididyme , de telle manière qu’il peut figurer une noix , dont la moitié seulement serait recouverte de sa coque. Enfin les malades ressentent des douleurs nocturnes, pathognomoniques de l’affection vénérienne ; de plus , et une chose importante , la douleur va en diminuant d’intensité à mesure que la maladie augmente.

Le testicule syphilitique n’est pas douloureux au toucher. Astley Cooper dit qu’il était étonné de la rudesse avec laquelle les malades maniaient leur testicules, et M. Nélaton , dans une de ses dernières leçons cliniques, a aussi insisté sur ce fait.

Les causes du testicule syphilitique, indépendamment de l’infection générale , doivent se rapporter à tout ce qui peut agir sur ' le testicule et y réveiller la maladie dont l’économie est infectée : ainsi, par exemple, les blennorrhagies fréquentes peuvent retentir sur l’épididyme, l’enflammer, et leur inflammation réagir sur le testicule. Que plusieurs faits semblables se répètent , et l’engorgement chronique envahira l’organe ; de là au développement du testicule syphilitique, il n’y a pas loin.

J’en dirai autant des actions traumatiques, des excès vénériens, et des diathèse scrofuleuse et cancéreuses. A la suite du testicule syphilitique , il n’est pas rare, dit M. Ricord , de voir survenir la dégénérescence cartilagineuse, fibreuse , osseuse même de l’organe ;

quant à la sécrétion spermatique, elle diminue , ainsi que les érections; le sperme devient aqueux.

Sous le rapport du diagnostic différentiel , nous examinerons le poids, la forme, le volume, le caractère de la douleur du testicule vénérien, et nous les comparerons aux autres tumeurs.

Dans le testicule cancéreux, la douleur est lancinante, intermittente, et se fait sentir dans le jour comme dans la nuit indistinctement: le volumeest généralement plus gros dans l’encéphaloïde que dans le squirrhe, le poids est considérable. Tumeur unie, lisse, dans l’encéphaloïde; tumeur bosselée, dure, dans le squirrhe.

Dans le testicule tuberculeux , la douleur est presque nulle ou du moins est supportable; le volume n’est jamais considérable, le poids est léger ; la tumeur est dépressible , multiple , globuleuse.

Dans le testicule syphilitique , la douleur est nocturne ; elle diminue avec la marche de la maladie, etc. Ainsi donc, avec les antécédents des malades, quand on peut les obtenir et qu’on peut les forcer à être véridiques , ce qui est bien rare , l’époque de l’apparition , la marche qu’elle a suivie , la présence d’exostose , tous ces symptômes mettront sur la voie du diagnostic. L’épanchement séreux qui accompagne généralement cette deuxième forme , épancehment limité en forme de calotte, quand il est supérieur, adossé à une tumeur dure , ne sera pas pris non plus pour une hydrocèle de la tunique vaginale, puisque on le verra disparaître sous l’influence du traitement antisyphilitique. L’âge sera examiné aussi comme moyen de diagnostic ; ce n’est guère que de vingt à trente ans que se montrent le cancer du testicule ainsi que les tubercules, tandis que le testicule syphilitique peut se montrer à tout âge. Enfin le testicule syphilitique n’a pas de tendance à s’ulcérer ni à produire des trajets fistuleux , phénomènes habituels du cancer et des tubercules.

Kystes du testicule.

La question qui se présente à nous est entourée de la plus grande obscurité. Nous verrons , en effet , quelle confusion , quelle divergence d’opinion, régnent dans l’étude de cette affection , du reste, excessivement rare. En se rapportant à des temps un peu reculés , on trouve dans les auteurs que plusieurs observations de kystes ont été citées : c’est d’abord Brodie, puis Arnaud, puis Dupuytren et Larrey, qui, les premiers, donnèrent des descriptions plus ou moins acceptables, et dont les conclusions ne sont pas d’accord avec les travaux modernes. Il faut arriver jusqu’à Àstley Cooper, pour savoir quelque chose de quasi positif, et encore aujourd’hui les travaux du célèbre chirurgien anglais sont-ils contestés par M. Gosselin et d’autres auteurs. Disons d’abord que les kystes qu’on a décrits sont de deux espèces , les kystes hydatiques , les kystes séreux , et voyons ce qui les caractérise.

Kystes hydatiques. Ils sont constitués par de petites poches pleines de liquide, semblables à celles qui résultent du développement d’hydalides. Ils sont isolés ou rapprochés , de manière à former des espèces de grappes qni prennent naissance dans la tunique vaginale, et peuvent s’étendre jusque sur le testicule. Ces kystes , quand ils sont nombreux , constituent une tumeur transparente ou opaque, résistante, offrant de la dépressibilité plutôt que de la fluctuation (A. Cooper); la surface est inégale et bosselée. De tous ces caractères, celui que donne Larrey me paraît être le plus concluant, le plus pathognomonique. Il consiste dans la dilatation de la tumeur, et par conséquent , dans l’augmentation de son volume, lorsqu’on la chauffe , et dans le resserrement lorsqu’on la met en contact avec un corps froid.

Le testicule semble s’allonger par sa partie la plus déclive, et de-

1853 . — Bibett. 8

venir légèrement piriforme. De plus, comme les hydatides sont attachées à un point commun, habituellement on peut, par la palpation , s’assurer que la tumedr présentait une espèce de frémissement particulier; et le testicule, comprimé un peu fortement , cause chez le malade un sentiment de constriction inexprimable. Dupuytren a observé cette singulière affection sur plusieurs membres de la même famille.

M. Velpeau , n’ayant jamais eu l’occasion d’examiner un testicule hvdatiforme, se demande si réellement les auteurs ont eu affaire à la maladie qui nous occupe, et s’ils ne l’aurait pas confondue avec l’hydrocèle multiloculaire ou aréoîaire.

Kystes séreux. Astley Cooper a , le premier, décrit ces espèces de kystes , et dit les avoir vus sur l’épididyme et sur le testicule ; mais il parait que c’est plus souvent sur le premier de ces organes que sur le second. D’après lui, le testicule affecté présenterait des parties différentes , l’une solide , l’autre molle, et les kystes nombreux seraient réunis entre eux par des prolongements solides. M Gosselin donne à ces kystes le nom de petits kystes épididymiaires ; il les a vu presque toujours occuper la tête de l’épididyme. A côté de ceux-là , il en fait connaître une seconde espèce , qu’il appelle grands kystes spermatiques. Le liquide qu’ils contiennent est jaunâtre , séreux quelquefois, ressemble à du blanc d’œuf, et d’autres fois la matière qu’on y trouve est muqueuse. De plus, M. Gosselin dit que ces kystes sont indépendants , et qu’ils ne sont pas développés dans la cavité de là tunique vaginale. JM. Sédiilot , dans ces derniers temps , a fait part , à l’Académie des sciences, d’un fait curieux : il s’agirait, d’après ce professeur, d’un épanchement de liquide dans la tunique vaginale, au milieu duquel on aurait trouvé des spermatozoairés. Il appelle cette forme hydrocèle spermatique , litre que M. Gosselin combat, parce que , dit-il, ce n’est pas la tunique vaginale qui contient le liquide , mais bien un grand kyste indépendant ; et comme les parois de ce kyste sont considérablement

dilatées, ils ont fait disparaître la cavité de la tunique vaginale , ce qui a pu occasionner l’erreur. D’un autre côté, M. Sédillot pense que l’observation de galactocèle rapportée par M. Vidal, et dont M. Grassi a analysé le liquide, qu’il a reconnu être du lait, doit être rangée désormais dans la catégorie des hydrocèles spermatiques , ce dont MM. Vidal et Grassi se défendent hautement ( Gazette des hôpitaux , 15 février 1853).

Je ne pousserai pas plus loin cette énumération, et je reviendrai à la description qu’en a donnée Astlev Cooper, la seule, je crois, qui présente quelque chose de positif, jusqu’à ce qu’une meilleure soit venue la remplacer.

Cette maladie se montre surtout vers l’âge de trente ans , et principalement sur les hommes doués d’une vigoureuse constitution. La tumeur qui se forme a beaucoup d’analogie avec l’hydrocèle ; seulement l’hydrocèle est parfaitement piriforme, tandis que la tumeur formée par des kystes est aplatie sur les côtés et est aussi plus pesante.

La fluctuation qu’on y perçoit n’est point nette; elle est indolore à la pression. Chose remarquable , et qu’on ne rencontre pas dans les kystes hydatiques , c’est que le testicule a conservé sa sensibilité; enfin le cordon ne s’engorge pas, et la maladie reste locale (Cooper).

On distinguera les kystes séreux des kystes hydatiques: 1° en ce que les premiers sont situés plutôt sur la tête, del’épididyme, que tout autre part, et qu’ils manquent du caractère signalé par Larrey; 2° en ce que les seconds sont dilatables par la chaleur, contractiles par le froid. On les distinguera tous deux des autres tumeurs des bourses par les caractères particuliers que nous avons déjà signalés ; le point difficile est de différencier les kystes séreux de l’hydrocèle. Cooper et bien d’autres s’y sont trompés. M. Sédillot le regarde comme impossible ; M. Gosselin pense y arriver par l’étiologie de la tumeur. De toutes ces opinions, quelle est la meilleure? J’attendrai, pour me prononcer, que les discussions soient finies sûr ce sujet.