PHLEGMON DIFFUS

phlegmon diffus. La mamelle acquiert rapidement un volume considérable; elle est dure et tendue; des douleurs violentes et des élancements se font sentir dans ses divers points. La peau rougit et se boursoufle, comme on le voit en pareil cas, dit M. Velpeau, au scrotum, aux grandes lèvres, ou aux paupières. Au bout de peu de jours, le sein, sans diminuer'de volume, perd de sa dureté, et se ramollit uniformément, sans cependant offrir de fluctuation. Le toucher fait alors percevoir une sensation particulière, qui lient le milieu entre celle qui est produite par l’œdème et celle qui résulte d’une collection liquide, circonscrite dans une cavité. Si on pratique une incision, il ne s’écoule qu’une petite quantité de pus et de sérosité sanglante à travers la plaie; mais après un jour ou deux, l’écoulement purulent devient considérable, et entraîne avec lui des plaques entières de lissu cellulo-adipeux frappé de mort; la peau est décollée, et, soit avant, soit après ce décollement, elle subit elle-même une mortification plus ou moins étendue. On a vu une mamelle être ainsi presque entièrement privée de" ses téguments.

Pendant que ces désordres locaux s’accomplissent, des accidents généraux fort graves viennent porter le trouble dans toutes les fonctions : la fièvre s’allume, la peau est chaude et sèche, la soif ardente. A ces premiers symptômes succède un accablement profond; les traits de la face s’altèrent, la langue est noire et sèche, les dents fuligineuses ; un dévoiement opiniâtre survient ; la malade est privée de sommeil; elle s’agite,' a des rêvasseries ou du délire. Ces désordres peuvent être suivis d’une mort prompte, c’est ce qui eut lieu dans le fait relaté par M. Velpeau et dans ceux de

mm. Godin et Denonvilliers; ou bien ils tiennent long-temps la vie en danger, et ne cèdent que peu à peu, lorsque les accidents locaux ont subi une grande amélioration. Dans les trois cas où les malades ont succombé, on a trouvé du pus séreux infiltré entre les lobules de la glande, et presque dans tous les points de la couche cellulo-graisseuse ; il y avait sous les téguments de larges plaques de tissu cellulaire mortifié, mais nulle part le pus n’était rassemblé en foyer.

J’ai déjà dit que les désordres n’étaient pas toujours portés à un si haut point; dans deux cas, dont j’ai été témoin,, et dans tous ceux relatés dans le mémoire de MM. Trousseau et Contour, les accidents généraux ont offert beaucoup moins d’intensité. La peau de la mamelle n’a été frappée de gangrène que rarement et dans une étendue peu considérable. Les plaies se sont agrandies en raison de Vulcér^tion de leurs bords, et il s’est échappé des masses de tissu cellulo-adipeux, paortifiées et infiltrées de pus concret, dont quelques unes avaient la largeur delà paume de la main, et un à deux centimètres d’épaisseur. Après l’expulsion des escarres, il reste de vastes clapiers, dont le recollement n’a rien offert de particulier.

Diagnostic des inflammations et abcès aigus de la mamelle.

Nous dirons de suite, pour éviter des répétitions, que ces inflammations et les abcès qui en résultent diffèrent de la presque totalité des tumeurs de la mamelle par la marche aiguë qu’elles présentent, en sorte qu’il n’est pas nécessaire d’invoquer d’autre caractère pour les distinguer; mais, après avoir établi cette distinction entre les phlegmons et les autres tu-

inflammation et abcès aigus de la. mamelle. Sg meurs de la mamelle, il convient de poser le diagnostic des diverses sortes de phlegmons et abcès aigus du sein entre eux.

§ i“. Phlegmons et abcès sous-cutanés ; — Ceux de la première espèce, qui sont placés sous l’auréole, ont des caractères tellement tranchés qu’ils ne peuvent être confondus avec aucune autre maladie. If faudrait observer avec une grande négligence pour s’en laisser imposer par des inégalités ou des saillies naturelles, par les replis ou les bourrelets qui se forment parfois à la suite d’un allaitement long-tëmps profongé ou fréquemment renouvelé, par la dilatation de quelques conduits galactophores. Quant au diagnostic différentiel à établir entre le phlegmon et i’abcès, nous avons vu les signes indiquant le passage de l’un à l’autre, et ceux qui apprennent que le pus est formé. On peut encore ajouter, d’après la remarque de M. Velpeau , que « si l’on comprime la mamelle dans le sens d’un de ses grands diamètres, les abcès présentent alors une teinte livide, un aspect lisse, une tension, une He^ihilité^ qui les distinguent manifestement de toute saillie purement inflammatoire. »

Si l’engorgement inflammatoire de la couche graisseuse sous-cutanée sè distingue aisément des tumeurs à marche chronique du sein, on peut la confondre avec l’érysipèle, l’angioleucite, le phlegmon diffus, etc. Cependant la phlegmasie du tissu cellu¬

laire diffère de l’érysipèle en ce que le gonflement a son siège entre la glande et la peau, et non dans l’épaisseur de celte dernière, en ce que ce gonflement est assez nettement circonscrit au lieu d’être diffus e t uniforme, en ce que la rougeur présente des nuances

4o DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

différentes, rose, violacée, brune, au lieu d’une coloration rouge, égale; en ce que la douleur est profonde au lieu d’être superficielle, en ce qu’elle n’est ni âcre ni mordicante.

Quant à l’angioleucite, qui d’ailleurs est rare dans cette région, elle se distinguerait par des stries rosées, sous-cutanées, allant se rendre au cou ou à l’aisselle, dans des ganglions tuméfiés et douloureux.

Le phlegmon diffus diffère également de la maladie qui nous occupe en ce qu’il n’est point aussi nettement limité , n’offre pas la saillie circonscrite du phlegmon ordinaire, entraîne un gonflement bien plus considérable, offre au toucher une sorte d’empâtement mixte entre la fluctuation et l’œdème.

Ces caractères différentiels ne sont plus aussi tranchés dans la variété décrite par MM. Trousseau et Contour.

L’affection à laquelle le phlegrmon aigu ressemble le plus dans sa première période, est l’engorgement laiteux; mais, dans l’engorgement laiteux, le gonflement résulte de tumeurs mamelonnées; il est uniforme dans le phlegmon. Ici, l’affection a un caractère franchement inflammatoire ; là, c’est une sorte de congestion. Dans le premier cas, la peau ne tarde pas à se prendre; elle reste ordinairement exempte d’altération dans le deuxième. Il est donc encore facile, comme on le voit, d’établir la distinction entre ces deux états pathologiques.

Quant aux abcès, il est rare qu’après une exploration attentive le chirurgien reste dans le doute; cependant , chez les femmes qui ont les seins pourvus d’une couche épaisse de tissu adipeux, si en meme temps ces organes sont gonflés, soit par le travail de

INFLAMMATION ET ABCÈS AIGUS DE LA MAMELLE. 4^ la lactation, soit par quelque engorgement laiteux, on conçoit cjue, d’une part, la rougeur propre à l’abcès puisse passer inaperçue, à cause de la coloration rosée que présente la surface de la mamelle, et que, de l’autre, la fluctuation ne soit pas perçue au milieu de tissus qui ont partout une sorte de consistance spongieuse. Il faut alors se rappeler quels accidents précèdent la formation des abcès, tenir compte des élancements douloureux , des battements ressentis dans la partie souffrante, des frissons irréguliers et plusieurs fois répétés, etc. ; il faut également songer aux phénomènes tout-à-fait circonscrits que détermine la collection purulente, à la douleur locale, permanente, à la saillie, à l’amincissement des téguments, etc., et joindre à tout cela une exploration plus minutieuse de la région où l’on soupçonne le pus, en se conformant aux préceptes que nous avons établis plus haut.

§ 2 . Phlegmons et abcès delà glande, — Lephlegmon peut être simulé par l’engorgement laiteux; on peut même dire qu’au début il est impossible d’établir une différence entre les deux maladies , et d’affirmer que le gonflement aura ou non la marche d’un simple engorgement ou d’un véritable phlegmon ; les phénomènes étant les mêmes dans les deux cas, et consistant en un gonflement douloureux de la glande mammaire. Cependant on peut tirer quelque lumière de r examen de certaines circonstances. Si, pa)' exemple , l’accouchement est récent, si la lactation s’est établie avec peine, ou bien si la femme ne nourrit pas, ou si elle a été dans l’obligation de sevrer prématurément, il est probable que l’on a affaire à un simple engorgement laiteux.

4q diagnostic des tumedrs dü sein.

Du reste, le doute ne subsistera pas lohg-tetnps; tension et gonflement douloureux de toute la mamelle, sans changement notable de couleur à la peau, dans un cas; dans l’autre, gonflement, rougeur et douleur, bornés à quelques uns des points de la mamelle : telles sont les circonstances qui différencient le phlegmon de l’engorgement laiteux. Ajoutons que, suivant la remarque de Boyer, la fièvre tombe au bout de vingt-quatre heures, lorsqu’il n’existe qu’un simple engorgement laiteux, tandis qu’elle se prolonge les jours suivants lorsqu’il s’agit en effet d’un phlegmon.

Tant que l’abcès est renfermé dans l’épaisseur de là mamelle , il est, à la vérité , difficile d’en constater l’existence ; mais , d’un autre côté , il ne peut guère être confondu avec les autres abcès de la mamelle. Lorsque le pus a fusé vers la peau, comment distinguer les accidents qui en résultent, de la phlegmasie qui se développe primitivement dans le tissu cellulaire so-uscutané ? Nous avons vu que les caractères de cette in^r flammation sont les mêmes, soit que la maladie y ait eu primitivement son siège , soit quelle s’y commua nique des parties plus profondes.

Une première différence se tire du nombre des abcès , ordinairement uniques dans l’inflammation superficielle, multipliés au contraire quand le mal vient de la glande. Mais cette différence n’est point absolue, et l’on a vu le phlegmon, quoique primitivement superficiel, se terminer par plusieurs foyers purulents.

Une seconde différence se déduit des circonstances du développement de la maladie. En effet, le phleg- . mon de la mamelle est presque toujours en rapport avec la fonction de la lactation, tandis que l’inflam-