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plus commune du cancer de la mamelle, dans celle qui a pour ainsi dire servi de lype aux nombreuses descriptions qui ont été données de cette affection , le mal débute par une tumeur petite, dure, arrondie ou ovalaire, circonscrite, mobile, roulant sous la peau , sans changement de couleur à celle-ci, sans tuméfaction notable de la mamelle. La malade ignore l’époque précise de l’apparition de cette tumeur, ou bien elle l’attribue à un coup, à quelques circonstances de son dernier accouchement, à la pression exercée par les baleines de son corset. Il y a peu ou point de douleur; quelquefois cependant une pression accidentelle ou l’exploration faite par le chirurgien y développent une douleur plus ou moins vive. La santé générale n’est point altérée.

Les choses peuvent rester plus ou moins long-temps dans cet état; il s’écoule des mois et quelquefois des années avant que d’autres accidents viennent confirmer les craintes qu’une telle altération organique fait naître. Pourtant, à diverses époques, et notamment aux périodes menstruelles, il y a dans la mamelle une sorte de tension, d’endolorissement, et la tumeur a été le siège d’élancements rapides et passagers ; mais ces accidents sont de courte durée, et séparés par de longues intermissions.

Cependant, le moment est venu où la maladie va cesser d’être stationnaire, et un certain ensemble de phénomènes tant locaux que généraux va révéler, ou du moins faire soupçonner la tendance funeste de la tumeur développée dans le sein. Je rapporte ces phénomènes à sept chefs principaux : 1° la tumeur est nioins mobile; 2“ moins nettement circonscrite; 3 * elle éprouve des changements dans sa forme;

110 diagnostic des tumkuks du sein.

4° elle en subit dans son volume j 5 “ des douleurs s’y manifestent ou s’y renouvellent plus vives, plus fré* quentes, et avec un caraclère particulier; 6“ les gau, glionsqui reçoivent les lymphatiques de la mamelle se tuméfient; Ÿ veines de la mamelle deviennent variqueuses.

1" La tumeur est moins mobile. Ce phénomène tient à l’inflammation , à l’engorgement, à l’induration, et plus tard à la dégénérescence des parties molles qui avoisinent la tumeur. Celle-ci contracte des adhérerî'* ces en arrière, en avant, et dans tout son pourtour; en arrière, avec le grand pectoral, sur lequel elle jouç moins facilement; en avant, avec la peau, qui glisse moins librement sur elle; dans son pourtour, avec Iç tissu de la mamelle qui l’avoisine.

2“ La tumeur est moins nettement circonscrite. Ce phénomène est lié, comme le précédent, à l’engorge^ ment, à l’induration, et plus tard à la dégénérescence des parties molles qui entourent la tumeur. Ce qui me fait penser qu’un travail sub-inflammntoire précède, s’il ne prépare ici l’extension de la dégénérescence» c’est qu’un traitement antiphlogistique, inipuissant contre le noyau squirrheux primitif, a souvent fait disparaître l’engorgement qui entoure celui-ci; c’est que, chez certaines femmes affectées de squirrhe de la mamelle , on voit à chaque période menstruelle un mouvement fluxionnaire s’opérer autour de la tumeur, et être suivi d'un travail résolutif, qui, du reste, ne s’étend pas à la dégénérescence qui fait le fond dé la maladie. Mais une autre cause, et cellerci est permanente, rend peu à peu la tumeur moins circonscrite;' c’est la conversion progressive du tissu cellulaire ambiant et de nouvelles portions de la

CANCER

glande marnmaire en tissu squirrheux. Or, ce travail d’envahissement ne se fait pas par couches parfaitement concentriques, cas où la tumeur resterait circoncrite, tout en augmentant de volume ; mais le squirrhe se prolonge, s’irradie dans les interstices celhilo-fibreux de la glande, d'où résulte cette apparence rameuse qui, lorsqu’elle est primitive, constitue une variété de squirrhe dont je dirai un mot plus loin,

3 ® La tumeur change de Joi'nie, Elle était dans le début arrondie et plus ou moins lisse; elle offre maintenant çà et là des bosselures et des irrégularités.

4 “ La tumeur augmente de volume. Ceci doit s’entendre plutôt delà masse cancéreuse proprement dite que de la mamelle en totalité; car il n’est pas rare de voir celle-ci se crisper, se racornir autour de la partie dégénérée.

6“ Les douleurs se développent dans la tumeur, et s'y renouvellent chaque jour plus vives et plus fré^ quentes , et avec un caractère particulier. Tous les pathologistes ont signalé un caractère de la douleur du cancer; elles sont vives, brusques, lancinantes, comme si la tumeur était traversée par des instruments acérés ou soumise à des décharges électriques. D’autres fois, c’est un sentiment de tension, de brûlure, de déchirement, de morsure. En général, ces douleurs deviennent de plus en plus fréquentes et intenses à mesure que la maladie fait des progrès.

6“ Les ganglions qui reçoivent les lymphatiques de la mamelle se tuméfient. Il y a pour l’engorgement de ces ganglions, comme pour celui des parties qui confinent au squirrhe, deux périodes successives; l’une dirritation, et l’autre de dégénérescence cancéreuse. Il est difficile de distinguer l’une de l’autre ces deux

lia DIAGNOSTIC DHS TtJMKlJlîS DU SEIN.

périodes : la fréquence des récidives dans les ganglions tuméfiés qu’on a négligé d’enlever après l’ablation du sein cancéreux doit faire penser que ces ganglions renferment de bonne heure le principe de leur conversion en cancer. Lès ganglions qui s’affectent ordinairement sont ceux du creux de l’aisselle, ceux qui confinent au bord externe du grand pectoral et se cachent sous ce bord, ceux que le même muscle recouvre plus haut, ceux qui, dans les parties les plus élevées de l’aisselle, avoisinent la face inférieure de la clavicule. 11 est toujours important, dans le cas de tumeur de la mamelle, de s’assurer de l’état des ganglions lymphatiques de l’aisselle; mais il n’entre pas dans mon sujet de décrire les divers modes d’exploration à l’aide desquels on peut constater l’état de ces gaijf glions.

7“ Les veines de la mamelle deviennent variqueuses. Ce sont les veines superficielles qui se dilatent. Elles offrent des saillies flexueuses, noueuses, d’une couleur foncée, qui se dirigent quelquefois en divergeant du centre de la tumeur vers la circonférence. On sait la comparaison triviale qui est née de cette apparence.

Ces modifications locales ne surviennent pas sans qu’il se manifeste quelques dérangements dans l’état général de la malade. Elle maigrit, son appétit diminue, elle s’inquiète, son sommeil est troublé par le retour des douleurs, ses traits commencent à s’altérer.

Avant de tracer les symptômes des dernières périodes du cancer de la mamelle, je vais reprendre à leur début quelques autres formes de cette maladie qui paraissent appartenir, comme la précédente, à l’évolution du tissu squirrheux.

CANCER

B. D’abord, à l’espèce si commune que je viens de décrire, espèce qui commence par un noyau circonscrit, et ne devient mal limitée que parles progrès du cancer, j’opposerai la variété également squirrheuse où la dégénérescence, ayant occupé tout d’abord les lames fibro-cçlluleuses inter-lobulaires, se prolonge dès le début en traînées irrégulières et indurées audelà de lît circonférence de la mamelle, et quelquefois vers le bord axillaire du grand pectoral.

C. Le témoignage si positif de Boyer, et les faits de la pratique journalière, me font admettre une forme de cancer où la maladie atteint d’emblée la totalité ou la presque totalité de la mamelle. Tissu propre de la glande, tissu adipeux, tissu cellulo-fibfeux interstitiel et sous-cutané, tout se prend en même temps, tout s’engorge pour dégénérer ensuite. La mamelle est d’abord pâteuse et plus consistante; elle n’a que plus tard la dureté du squirrhe; alors on trouve dans le sein une tumeur un peu aplatie, et mobile encore sur le grand pectoral; mais cette mobilité ne peut être comparée à la mobilité des tumeurs squirrheuses que j’ai décrites en premier lieu. Dans celles-ci, la masse cancéreuse roule tipn seulement sur le grand pectoral et sous la peau, mais encore sur les autres parties delà mamelle dont on la dirait presque indépendante. Dans la variété qui nous occupe, au contraire , il ne reste qu’un mouvement de déplacement en masse du sein induré sur le grand pectoral ; le tissu cellulaire sous-cutané a perdu sa laxité ; la peau épaissie ne glisse plus sur la tumeur, dont on ne peut la détacher en essayant de la pincer avec les doigts.

On observe souvent dans cette forme de cancer deux phénomènes qui pourtant ne lui appartiennent

Il4 DIAGNOSTIC DES TPJ^EURS DÜ SEIN.

pas eNclusivewienjt : je veux parler de la rétraction du maîoelon et du suintement dont il est le siège.

Le mapielon devient incapa)Dle (J’érecjtipi), il «’enfonce, se retire en dedans, et la dépression est d’antant plus marqpée que la tprneur se développe davantage au pourlpur de rauréple- Celle-ci est, cpnijne le mamelpp, adhérente au centre de la tumeur. Ep disséquant une tupiepr squirrheuse de la njamelle qui avait été extirpée par Béclard, mpn frère a constaté que le mamelon rétracté était attaché apx parties profondes et centrales de la fumeur par les conduits galactophp: res, qui tra^Çrsaiept la niasse indurée spus forme de rayons fibreux. 11 conjectura alors (et d’aptres dissections ont confirmé ppur lui cette explication) que, dans certaines fbrines du cancer, les conduits galaçtophpres? devenus inextensibles, refiepnent )e mauielon comme on ypjt les restes fibreux des vaisseaux ombi: lipaux retepjr et enfoncer la cicatrice piubihcale à niesure que les parois abdominales sp développent et s’épaississent a,utour de la cicatrice. ïl ne faut pas confondre cet état anatomique avec la dégénérescence squirrheuse des conduits lactés décrite par JVI. Velpeau.

Le suintement qui a lieu par le naamelon est un phénomène moins fréquent que la rétraction de cette partie. Ce suintement est séreux ou sérp-sanguinQlent ; parfois même il se fait des hémorrhagies par le mamelon- Le suintement séreux ou séro-sanguinO” lent appartient en général à une époque moins avancée de la maladie què la rétraction du mamelon. Çe suintement peut exister d’ailleurs sans être suivi dc cancer.

La yariété de cancer dpnt je m’occupe ici

CANCER

surtout les fempies très grasses parvenues à cette période de la vie où les règles cess.enj;, ou qui PUt déj4 dépassé cette période. Efjeest quelquefois précédée d’une inflanimatipn chronique de la peau du mamelon et de spn auréole, Qft bien elle se piputre a la suite d’un érysipèle qui a envahi toute |a surface de la mamelle. Les fenqnes qqi ppt de l’ernhouppinj; ne sont pas exemptes des autres formes de cancer dp la mamejle,etnotamnf)eut de pelle tllù débute par une tumeur circonscrite et roulante.

Le jeune chirurgien qui, pour fixer ses idées sur les diverses formes cju canper de la maroelle,yiend^eif à comparer entre eqx les différents auteurs qui ppt écrit sur cette matière, pourrait éprouver d’ahprd un certain embarras à cpncilier leurs descriptiprjs, et croire à des variétés plus nombreuses encore que celles que la nature nous présente; piais up examen plus apprpfpndî montre |a possibilité de rapporter ces descriptions à de mêmes états pathologiques.

4 iusi» parmi les maladies Récrites par Bell sous le npm de carcinome vrai de la mamelle, jl en esf une qui se rapporte à celle dont je viens d’exppser les symptômes, et dans laquelle il signale le gonflement général de la mamelle, la rétraction du mamelon et les hémorrhagies par- cette partie; il en est une autre qui se rapporte à la tumeur squirrheuse, petite, arrondie, roulante et cachée à son début par la profondeur de la mamelle; il en est den^ encore que l’on PéPt rapprocher de celle que je décnr^ti dans les alinéas suivants.

D. Pu voit, chez des femmes déjà avancées çn âge, le cancer squirrheux de la mamelle débuter, cpinrae dans les cas précédents, par la totaljté ou la presque

Il6 DIAGNOSTIC BF.S TUMEURS DU SEIN.

totalité de la glande mammaire; mais celle-ci ne se tuméfie pas, elle se contracte, au contraire, se condense, se durcit, se racornit en quelque sorte dans une partie de sa circonférence, pendant que le reste se flétrit; elle s’attache fortement aux parties sous-jacentes et au mamelon , qui se rétracte, de sorte qu’on trouve la région du sein occupée par une masse compacte, aplatie, étendue obliquement du mamelon vers l’aisselle. La peau adhère fortement à cette tumeur; elle s’altère et prend une teinte livide.

E. La maladie décrite par M. Velpeau sous le nom de squirrhe des conduits lactés peut bien ponstituer une espèce à part, au point de vue de l’anatomie pathologique ; mais elle n’a pas été vue assez souvent pour qu’il soit permis d’en tracer l’histoire symptomatologique. Dans les cas dont M. Velpeau a donné la description, la tumeur, un peu aplatie, peu douloureuse, avait le volume d’une moitié cTœuf d’autruche, et occupait tout le sein droit; elle était légèrement bosselée, sans adhérences à la peau, sans traînées celluleuses à la circonférence; sa consistance ne différait pas sensiblement de celle du squirrhe.

J’ai montré jusqu’ici le cancer squirrheux de la mamelle débutant plus ou moins profondément dans le sein, et s’étendant consécutivement vers la peau. Il est une autre forme, où la dégénérescence suit une marche inverse dans sa propagation; elle commence parla surface de la mamelle, pour s’étendre dans sa profondeur. Il y a plusieurs variétés de cette forme.

F. L’auréole devient, chez certaines femmes, le siège d’une dégénérescence squirrheuse, bientôt suivie, et peut-être précédée quelquefois d’une ulcération qui s’étend au mamelon. La dégénérescence et l’ulcé-

CANCEU.

ration gagnent en profondeur et en largeur, et la mamelle est bientôt envahie. Pour comprendre la facilité avec laquelle la maladie se propage ici de la peau à la glande elle-même, il faut se rappeler qu’au niveau de l’auréole, l’absence du tissu adipeux laisse la peau en contact immédiat avec la glande, ou du moins avec le faisceau de conduits galactophores qui se rendent au mamelon. Cette variété du squirrhe de la mamelle a vraisemblablement pour point de départ, ainsi que le pense mon frère , ces granulations mammaires accessoires, logées immédiatement sous la peau de l’auréole, et qui versent dans cette région le produit de leur sécrétion. Souvent on voit se former dans ces granulations de petits tubercules squirrheux, bientôt envahis par Tulcération centrale.

G. Enfin , on voit quelquefois le squirrhe de la mamelle débuter par une ou plusieurs plaques dures , jaunâtres, épaisses, rugueuses, coriaces comme une peaü tannée, situées dans le tégument de la mamelle, ou par de petites masses arrondies ou lenticulaires, variant du volume d’un pois à celui d’un marron, et développées dans le fascia sous-cutané superficiel ou dans l’épaisseur de la peau. En désignant cette dégénérescence sous le nom de transformation ligneuse , M. Velpeau n’a voulu faire allusion qu’à leur consistance , et ce professeur convient qu’elle doit être rangée dans la classe des squirrhes.

Telles sont donc les principales formes par lesquelles débute le cancer squirrheux de la mamelle. Elles se confondent plus ou moins, lorsque la maladie touche a sa dernière période, et pendant le temps qui s’écoule entre l’ulcération de la tumeur et la terminaison funeste qui la suit presque inévitablement. Je tracerai

Il8 DIAGNOSTIC DÈS TuMlîüRS DU SEIN.

donc maintenant d’uhé mariiére générale les symptôtnès ciê fcës dernières péHodes, mè rëservàiil; d’indiqiier jiltis Ibin iès pàrtifcülâi’ités qui se èapporteràieht plus IpèbîdièbîéHt k tellë bu tellë forriîe, ei qui, a cetiirè, offrirâierit qiièlqüë IHlërêt sblis lè poirit de vüe du dia^hbétic.

l^büs avons vu la tdlneuî", devëb'tië {rFégulierë ei: raboteuse, s^avâncër vërs là peau, qui à cësSéd’etrë ïiibbiîè àur éllë. L’adhérence dëvieiit de plus en jilüs iriitimé, ei biëntbi là peau, attaquée de ses coucbes prôl’ohdés vers sa surface, dévient pàrtiè cdnhîtüànié déM tilmëuf : elle à siiti dans sa |ibrtibi) là pluS sàîliàhtë là dégènéresëèrtcë squirrliéüsë.

fëhclâni; quë bette tumêfaëtibii à’b|)èfë, là' peàÜ fbdgit sur la bosselure la plus proéiiiibèfltë, ët lâ i’dùgèuf gagne tout le conibdf de cëtte tidssèlure, qui offre üne cbdieur dé plüs èrt plus sodibrè, èn ëbnffàste àvëë la teliite blafarde dés àütfès pbintà de la inàiéièllë. Linflammàtibii <^tli Sè dëvëlbp'ijë ëd bè îièii dlfféfë èssefitiellement de ce ijilè les paibbîoglslës âjifiëlletti: inflammation frcànclie, irijftàwWià^ô genüîha : ëllè Ü’offrè aucune teiîdàtiëë àdi térrfiîliàisbHs les plds bfdlnàîfès de Fihflàirimafldn; elle est lbng-teïn|)s siàtibnn*â{fe ; Il iîb S’ÿ fàit ïil résolution hi abcès, liés pèflls vâisSeaui de là pèaii; devèlids vàficldëux et visibles à rbeil fld. S’y dessinent èn siHës fléxuèusës où le sang paraît stagner. Qdelilùefbls lëcèdtfe dé la tu- Bëüf Së ràüibîHt tJrt peu, et biffé ail toticfièr ùne fluclbàtibn: bBscùrè; tHaîs cëlà tieiit brdihàifemerit àu fàfllbllisSéiïiëflt jiattiëî du scjùîfrhè, ët flb'n à là fofrnàtrdfl d’ùflè'fcb'iléëtlbn ptifiilenté. ÊÙflnf dhe éicbHatlbh stijjèffîcreflë s%' nibnfré stir îë’ Sbmméf dé la tirmèuf, cbrirrné si l’éîîîclëfdlë Seul àvàît été dèirditj c’est là

CÀWCÈR. ,

le prélude de t’ulcère qui conduit la maladè au tombeau. La partiè exèoriéè est d’un gris rougeâtre î èlle laisse exsuder en petite quantité une hudiéur séreuse qui, pendant les premiers jours, s‘e dessèche dans les piècès d’appareil, qu’èllè colle à là solution de continuité. Bientôt celle-ci gagné en largéür et èn ptofoildeur; ce n’est plus Une excoriation,' c’est Un ulcère. Lorsqu’une partiè rartïoIKè du squirrhe s’ou'^f'è promptement au dehors, à là maUfière d’Un ab'èès, l’ulcère se forme en quelque sorte d’euibléë, èt Sà'ns éfrè précédé d’exèoriation à là surface de là tumèUr.

De quelque manière qU’élle ait débuté, cètté horrible solution de contîntlité offre bientôt lès càràctèrès qui appartiennent âti cancer Ulcéré: sa sürfàèè est inégalé; sOn fond dur, raboteux, grisâtre, repose sur du tissu squirrheux non encore ramolli, d’où s’échappent quelquefois dés' végétations fonguèüsës ; ses bords sont épaisj àrrondis; renversés èn dehors oti en dedans; l’humeur qui s’en écOule ést sanieusè, ichoreüse, souvent fétide ; èxàminéè au microséopè, èllè offrè pourtant;* ainsi que l’a constaté indu frère, lés globules qu’on trouvé dans lè pus ÎO'Uable; mais ils f sont en très petite proportion par rapport à l’hUmètir ténue dans laquelle ils ont SüspeUdüs.

D’autres bosselures du squirrhe s’avànèeUt â leifr tour vers la peau, rougissent, s’entâfeèrtt, èf confondent leur ulcération àvec riilcéràfîort primitive. Des hémofrha'gîes surviennent, SOilsponlànérnëilt, sdh du moment où l’on enlève les pîèoes de pansement. Ces h'émofrha^lës sont tontëfOis moins fréqnèntes dans lë cancer squirlheiix que dànS l’ènCéphàloïdè.

Là mdrche du cancer vers l’extérieur ne ràlèfitit pas les progrès du mal vers les parties profondes. Lé muscle

grand pectoral est envahi, ainsi que le tissu cellulaire de sa face postérieure *, la tumeur se fixe de plus en plus , et quelquefois elle semble cimentée avec les parties antérieures delà poitrine. Les côtes, les muscles intercostaux, le sternum, la plèvre même, ont été atteints dans quelques circonstances, notamment dans des cas de récidive. D’autres cancers, en se confondant avec la peau, restent mobiles sur le grand pectoral. De petits noyaux cancéreux se disséminent, se sèment en quelque sorte dans les téguments de la partie antérieure de la poitrine. Les ganglions lymphatiques engorgés ou dégénérés se tuméfient de plus en plus, et s’ulcèrent quelquefois, surtout dans les cas de récidive. Les mouvements du bras deviennent plus difficiles; ce membre se gonfle, devient œdémateux , dur, douloureux au toucher. Enfin, et comme si la cause de ces redoutables désordres n’avait pas encore épuisé son activité, on a vu l’autre mamelle subir, et meme avec plus de rapidité, la série des phénomènes morbides qui avaient désorganisé la première. D’autres organes, et surtout le foie, d’autres tissus, et notamment le tissu médullaire des os, deviennent cancéreux, et il est à remarquer que c’est plus souvent alors le cancer encéphaloïde qui se développe, bien que la maladie primitive ait été constituée par le squirrhe.

Les accidents généraux dont )’ai parlé précédemment s’aggravent pendant la dernière période du cancer; les souffrances deviennent plus vives et continues; les douleurs sont encore lancinantes dans la tumeur, et brûlantes dans l’ulcère. Quelques femmes éprouvent dans diverses parties du corps, et surtout dans les parties inférieures du rachis, les hanches, les

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épaules, des douleurs semblables à celles du rhumatisme. Le teint est pâle et plombé, un écoulement fétide s’établit par le vagin ; la fièvre hectique, le dérangement complet des digestions, concourent, avec les autres accidents, à l’émaciation progressive de la malade. La terminaison funeste du cancer est quelquefois hâtée par le développement d’une pleurésie aigue, occasionnée vraisemblablement par les progrès du cancer vers les parois thoraciques. D’autres femmes sont atteintes d’un épanchement chronique dans la plèvre.

Il s’en faut de beaucoup que les cancers squirrheux de la mamelle offrent, dans leur succession régulière, la série des symptômes que je viens d’énumérer. Les variétés qui se remarquent à cet égard ne peuvent être négligées dans une dissertation qui a pour objet spécial le diagnostic différentiel des tumeurs du sein.

a. Relativement à \sL marche de la maladie, on peut dire qu’elle est généralement plus rapide à l’époque où les femmes cessent d’être réglées qu’aux autres périodes de la vie. Telle tumeur squirrheuse, qui était presque stationnaire tant que la femme était soumise à l’évacuation menstruelle, devient tout-à-coup douloureuse, se gonfle lorsque les règles se suppriment; ou, si elle était déjà ulcérée, l’ulcération fait des progrès plus rapides; des irrégularités menstruelles, des hémorrhagies utérines ont quelquelquefois précédé dans ces cas la suppression définitive des règles. Par compensation, le squirrhe des femmes avancées en âge offre presque toujours une marche extrêmement lente, et plusieurs des malades qui en sont atteintes arrivent au terme de leur existence sans qu’on puisse accuser le cancer d’en avoir abrégé la durée. Mais

d’autres circonstances, et celles-ci sont rtidiris bien connues, établissent dè si grandes differenéés daris la marche des cancers dii seiii qu’oii pourrait diviser ceUx-ci en aigus et en chroniques, si une foule dè nuanées interinîédiaîrês, rèlativèirienf à' lài durêé, hè réunissaient lés deux fermes èxtrêrriès. Il eût èerkinement été du plds hadt intérêt pouf* lé diagnostic des tumeurs de la mamelle qüè des ôbservatidns répétées éüssènt fait conriâîtf'e ühé limite dè temtis au-delà de laquelle un squirrhe lie dèfn'eureraît plus stationnaire dans la mamelle. On conçoit combien une semblable notion aurait jeté de lumière sût le diagnostic des tumeurs circonscrites et dures que certaines femmes portent pendant Un si grand iiorfibre d’années dans le sein et quel pronostic favorable elle aurait fait porter sur celles de ces tüméürs dont la durée aurait déjà dépassé la limite dû temps pendant lequel le squirrhe pourrait être stationnaire! Malheureusement cette limite ne peut êtrèr déterminée ; et il èxiste dès exemples de tumeurs dé la mamelle qui ont pris la marche des cancers àprès être restées stationnaires pendant quinze à vingt ans: nous dirons toutefois que ce sont là des cas exceptionnels.

Je viens de dire qu’on pourrait admettre l’existencè d’un cànèer aigu. Cette forme étant uUe de celles qui exposent le plus à dès erreurs de diagnostic, il ne sera pas inutile de signaler les traits qui la distinguent. Un ou deux mois suffisent pour que la tufeteür soit devenue adhérente à là peau et ait envahi tout lè sèiU’- La Surface est d’ün roügè poürprê eU qüelqüés pbiiitS, luisante, élastique comme si elle rènfèrmait un liqÛidè. Cette circonstance et l’acuité des doulètirs, qui ont été comparées à cèllés dû panaris, pourraient fàû'®

CANCEÏl. 123

croire à une sujj'liilratidh actuelle ou proclhiàine. Cependant les choses sè passent autrement : lès parties lès plus saillantes de la tutneiir brunissentnoircissént, s’ouvrèht, laissent écbuler une sérosité sârigüb lihlèhte; et bientôt une ulcération etènduè et hidèüse a détruit la manaelle et mis un teriiie aüx souffraflcès delà màladè.

h. Relativetheut aux douleurs Idncmantes , s’il est vrai qiie leur apparition est presque tdüjburs le signal dé raccroisseiherit du sqiiirrhe, s’il est vrai que leur intensité augmente à mesuré qüè la dégéiiérèscèncè fait des progrès, il faut reconnaîtrè ceperidaht qu’elles ne suivent pas toujours cette gradation régülière. Quelques femmes souffrent plus pendant les preniiers temps de la maladie qu’après l’ulcératioii du squirrhé. Chez d’autres feirimes, c’est précisément le fcohtràirè. Bien plus, certaihèS tumeurs cahcérêusës ûht parcouru toutes leurs périodès sans causer dé cldüleUrs aiiifèmmes qtii en étaient attèintes. Mais, comme eri matière dé diagnostic il faut tenir compte non sédlemeiit delà constancè des phéhoriJèhès, mais aussi de leur fréquence , je me hâte de dire cjüè l’exception ddht je viens dé parlèr est rare.

c. Rélativeinent à T intumescence des ganglions lyihi~ phatiqües de taisselle^ nous avons dit qu’elle Sürvieht au mdmént où la tümèur, dèvënuè doUldureiise, Commence à prendre dë raccrdisSeinent ; mais dn 1 dbserve quelquefois dés lë début du caiicer, èt, dans d autres cas, elle nè se montre qü’au moment de l’ülcémtion. Enfin, il ën èst dè cêtte irittimescence Comme dès douleurs; èllë peut manquer, bien qu’il y ait cancër dë la mamelle. Cettè exception dans lè cancer squirrheux est peut-être plus rare encore que

124 UlAGNOSTIC DES ÏÜMEUllS DU SEIN.

l’absence de la douleur. Je pense, nonobstant l’autorité de Boyer, que, parmi ces tumeurs qui pèsent six huit, dix, douze livres et meme plus, qui ne cotitractent presque point d’adhérences avec le grand pectoral, et sont rarement accompagnées de l’engorgement des glandes lymphatiques de l’aisselle , il en est beaucoup qui ont été mal à propos rapportées au cancer. Les ganglions de l’aisselle ne sont pas les seuls qui s’affectent sous l’influence du cancer de la mamelle. On voit quelquefois, pendant la dernière période de cette maladie, les ganglions de la partie inférieure du cou, et plus rarement encore ceux qui accompagnent l’artère mammaire interne, subir la dégénérescence squirrheuse. Cela arrive plus particulièrement , ainsi que l’a nôté Boyer, dans les cas de récidive, après l’extirpation de la tumeur mammaire et des ganglions axillaires. Du reste, tout ganglion axillaire tuméfié sous l’influence d’un cancer mammaire n’est pas pour cela dégénéré en squirrhe ; on en a vu qui avaient été le siège d’un travail inflammatoire régulier, et qui contenaient du pus, au lieu de matière cancéreuse.

• d. Relativement a T ulcère , il est des cas où ses progrès sont presque nuis : il ne se creuse ni ne s’élargit, et consiste en une surface d’un gris rougeâtre, presque sèche, ou ne laissant écouler qu’une petite quantité de sérosité. Telle est l’apparence du cancer de la mamelle chez certaines femmes avancées en âge. La tumeur squirrheuse qui en fait le fond, bien que peu volumineuse, forme un relief assez considérable à la surface de la mamelle. Dans d’autres cas, les parties sont déprimées ; la peau se ride, se fronce autour de la surface ulcérée. Les ganglions lymphatiques restent

CANCER

quelquefois sains clans cette forme de Tulcère cancéreux.

Il est des ulcères cancéreux de la mamelle dont l’accroissement se fait perpendiculairement en profondeur; ils consistent en une espèce de caverne dont on ne peut apercevoir le fond qu’en pressant latéralement la tumeur, ou en une sorte de fissure semblable aune plaie faite par un instrument tranchant; mais les bords de cette fissure sont durs, renversés en dedans, tantôt arrondis, tantôt coupés à angle droit. Cette variété se rencontre surtout quand les cancers sont volumineux, ou quand les femmes ont beaucoup d’embonpoint. 'c

On voit quelquefois les ulcères cancéreux se déterger, se couvrir de granulations ressemblant à celles des plaies, et pendant quelque temps marcher franchement vers la cicatrisation, ou même se cicatriser complètement; phénomène insidieux, puisqu’il pourrait donner le change sur la nature de la tumeur qui sert de support à la cicatrice. Toutefois il est facile de voir que la partie , bien que cicatrisée, n’est pas saine : la cicatrice est très vasculaire, elle offre une couleur rouge foncée, et repose sur une surface irrégulière et dure.

Enfin, la formation de la cicatrice a été dans quelques cas précédée de la chute complète de la tumeur cancéreuse, éliminée par une inflammation gangréneuse. On sait que ces améliorations locales ne sont eu général que temporaires, et que la cause productrice du cancer n’en poursuit pas moins sur l’économie sa marche destructive.

§ 2. Symptômes et marche du cancer encéphaloïde.

ia6 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

—- Pette espèce de cancer est ime de celles cjpnt la marche est le mieux caractérisée et offre le plus de fé gularité. Elje a pourtant aussi été assez spuyent l’pccpsipn d’erreprs dp diagnostjc.

La tumeur qui occupe le sein dans )e cas de cancer encéphalpide est prdinairenient arrondie et sans inégalités. Qn’elle ait été simple ou non daps l’origine, il est rare qp’elle ne se montre pas plus tard composée de plnsiepr? lobes arrondis, presque sphériques, lisses, et fiien différents des tubérosités dp sqiiirrhe. La consistance de ces Iqbes n’est pgs très considérable; iis sont généralement souples, dépressibles, raai§ élastipques et simulant la fluctuation ; du reste, ils n’offrent pas tous la tnême cpnsistapce , il en est dopt la dureté égale presque celle du squirrhe. La portipp de leur surface qui est dirigée vers la ppau est souvent napins dure que leur partie profonde. Ces lobes ou plutôt celte tuipeur lobée s’accroît avec rapidité et parvient quelquefois à des dimensions considérables. Les énormes cancers dont ont parlé les anciens auteurs et Boyer lui-même, appartenaient à la dégénérescence encéphalpide, ou aux tumeurs compusées, ou aux kystes de la rnamelle. Une cause éventuelle, l’épanchement de sang dans le centre des lobes encéphaloïdes, augmente quelquefois leur volume avec beaucoup plus de rapidité que ne le pourrait faire le trayail morbide auquel ils doivent naissance.

La peau spuleyée par la tumeur reste ordinairement. sans adhérence avec elle ; et c’est là une particularité fort importante de la marche du tissu encéphaloïde. Le squirrhe, au contraire, ne s’ulcère gnère qu’après avoir fait corps avec la peau et l’avoir convertie en tissu squirrheux.

ÇANCEU. 127

JL4 jtuméf^ctioi? des gangl/Lons )y,mphiati,qijes voisins et les douleurs lancinantes préc,è(jlent, niçcoipp^gpçpt, pu suivent les progrès dp cancer ; il y a des exceptions comme pour le sqpirrhe. Ij’^bsence de tuméfaction des gangljoiis lyipphatiqpjes s’pbserve plps particulièremçpt quan4 le papcer encéplialpïcje est çpjkysté.

Cependant |a pepu , restée Ipng-temps ^aipe, copipjence à rougir pt s’apiincit davantage, ep m.éme temps que ^e rapipllissement augnaepte daps la partie la plus sai||ant^ de la fumeur. Il est difficile alpr.s de ne pas croire qu’il y ait là ppe collection de liquide; maistette apparence est trompeuse, et, si le chirurgien s’y est laissé prendre, s’il a plongé un bistouri dans la tumeur, il sort, au lieu eje pus, du sang^ et bientôt après up champignon qui s’accroît avec rapidité. Cependant, la sensation de fluctuation 4 evient franche et légitime, lorsqu’il s’opère des épapchements sanguins analogues aux foyers apoplectiques , placés sous la peau, pu cireppserits par la masse cancéreuse entièrement ramollie.

La peau s’ulcère enfin, mais souvent sans avoir contracté la dégénérescence cancéreuse; elle se perfore , s’ouvre, et laisse passer les parties les plus proéminentes du cancer.

A partir de ce moment, la pialadie marche avec une étonnante rapidité. Une matière sanieuse excessivement abondante et fétide s’échappe du tissu morbide dénudé; dps hémorrhagies difficiles à réprimer se renouvellent à de courts intervalles, et quelquefois, au moment où on lève les pièces d’appareil, op voit le sang jaillir comme d’un vaisseau ouvert. Mais ce n’est pas touf : le tissu çnçéphaloïde, dans lequel

128 niAGÎfOSTlC rwîs tumeurs du sein.

la vie semble s’éteindre aussitôt qu’il est parvenu à son dernier degré de ramollissement et qu’il a été exposé au contact de l’air, ce tissu, dis-je, se mortifie partiellement, et son détritus putréfié se mêle à la sanie exhalée par l’ulcère. C’est vraisemblablement au tissu encéphaloïde qu’il faut rapporter la plupart des cas de gangrène du cancer de la mamelle. Cette gangrène a presque toujours hâté l’issue funeste du mal. Quelquefois pourtant elle a été accompagnée d’un travail éliminatoire énergique, une cicatrice s’est formée sur le lieu même qu’avait occupé la tumeur; mais, ainsi que je l’ai dit à l’occasion du squirrhe, la maladie n’a pas tardé à se reproduire.

Les signes de la cachexie cancéreuse se développent au plus haut degré chez les femmes atteintes de cancer encéphaloïde de la mamelle ; il n’est pas rare que d’autres parties du corps subissent la même dégénérescence.

Les jeunes filles ne sdnt pas exemptes du cancer encéphaloïde de la mamelle.

Section II. — Diagnostic du cancer.

§ 1". Je ferai précéder le diagnostic différentiel du cancer du sein de quelques considérations générales , qu’il me paraît utile de présenter une fois pour toutes, afin d’éviter des répétitions.

1® Hérédité. —De toutes les espèces de tumeurs qui se développent dans le sein , le cancer est à peu près la seule qui offre des caractères d’hérédité. Je sais que l’hérédité du cancer ji’est pas universellement admise, qu’elle se trouve même combattue par des auteurs recommandables ; cependant, je déclare qu’elle

DIAGNOSTIC DTI CANCER,

a pour moi l’autorité d’un fait démontré. Donc, toutes les fois qu’une tumeur de nature douteuse se rencontrera chez une femme appartenant à une famille dans laquelle on aura constaté un ou plusieurs exemples de cancer, ce sera pour moi une présomption en faveur du diagnostic du ( ancer.

2° Multiplicité des tumeurs. — L’affection cancéreuse étant une maladie diathésique, elle sévit parfois sur plusieurs parties du corps en meme temps. Si donc il existe un engorgement de nature douteuse dans une mamelle et qu’un cancer bien caractérisé se rencontre dans une autre région , il y aura grande probabilité que la tumeur de la mamelle est de nature cancéreuse.

3 " Récidive. -—La même cause qui préside au développement simultané d’un plus ou moins grand nombre de tumeurs cancéreuses détermine, en beaucoup de cas, la reproduction de la maladie après les opérations d’extirpation de cancer. Cette tendance à la reproduction est un des caractères les plus tranchées de Taffection cancéreuse. L’observation unique du retour de tumeurs laiteuses ne peut infirmer la valeur de cette proposition. Toutes les fois donc qu’une personne ayant déjà subi l’extirpation d’un cancer se présentera à notre examen avec une tumeur de nature douteuse dans la mamelle, il y aura présomption que cette tumeur est un cancer. La présomption sera plus grande, si la tumeur survient dans une mamelle , l’opération ayant été faite sur l’autre. Je ne veux pas tirer de là une conséquence absolue, et je ne donnerai d’autre preuve du danger qu’il y aurait à conclure ainsi d’une façon trop affirmative, que le fait suivant : « Ufie femme couchée à la salle Saint-

l30 DIAGNOSTIC DES TOMEURS DU SEIN.

Jean... disait avoir reçu un coup sur la mamelle droite : de là une tumeur qui resta long-temps indolente, mais qui, en prenant du volume, finit par déterminer de la douleur. Comme déjà Dupuytren avait eu occasion, auparavant, de lui enlever un engorgement de nature carcinomateuse à la région parotidienne, la tumeur mammaire parut suspecte, et l’extirpation en fut résolue.

Une incision fut pratiquée selon le grand diamètre de la tumeur; mais ici les bords de l’incision ne s’écartèrent pas pour la laisser à nu. Il fut impossible de déterminer la limite qui séparait le tissu sain du tissu malade, et impossible de séparer la tumeur des tissus environnants autrement qu’avec le bistouri. La dissection fut longue et laborieuse, et-, malgré toute la patience et l’adresse du chirurgien, ne put s’achever sans que le kyste fût entamé plusieurs fois. C’était un kyste séreux. » ( Gazette médicale , t. III, n» 70. )

Il ne faudra pas non plus confondre avec la récidive l’accroissement de certaines portions d’une tumeur incomplètement extirpée. Si, par exemple, le chirurgien ampute un sein rempli de tumeurs enkystées , et s’il laisse échapper quelques unes des poches qui recèlent le liquide, celles-ci, continuant à se développer, donneront naissance à une nouvelle tumeur semblable à la première, et cependant on ne pourra pas dire que lafmaladie ait récidivé.

4 ® Douleurs lancinantes. — La douleur est un signe communàun grand nombre des tumeurs du sein ; mais cette sensation morbide offre des caractères variés, soigneusement notés paroles chirurgiens. Or, on a remarqué que dans les affecttons cancéreuses la

DIAGNOSTIC DU CANCBR.

douleur est lancinante. Je sais que ce symptôme n’est pas constant ; mais pour avoir rencontré quelques cancers qui en étai^-nt exempts, il ne faudrait pas conclure qu’on doit retirer toute valeur à ce signe. Je sais aussi que des tumeurs non cancéreuses ont fait naître des douleurs qui, par leur nature et leur acuité, se rapprochaient de celles du cancer; mais, encore une fois, ces faits sont exceptionnels, et nous persistons à regarder les douleurs lancinantes comme des symptômes habituels du cancer. Toutes les fois donc qu’une tumeur d’une nature douteuse sera le siège de douleurs lancinantes, il y aura présomption que c’est un cancer. '

5 ® Engorgement des ganglions de Vaisselle. ■— Cet engorgement est un phénomène à peu près constant, lorsque le cancer arrive à sa dernière période. Cependant, comme je l’ai dit ailleurs, l’époque à laquelle il se montre n’est pas invariable, et il peut même faire défaut. D’une autre part, on a noté l’engorgement de ces ganglions dans des cas de kystes, d’abcès chroniques, de tubercules, d’hypertrophie de la mamelle. Mais ces deux sortes d’exceptions sont rares , et il est à noter que l’engorgement des ganglions de l’aisselle dans le cas de kystes, d’abcès chroniques, etc., survient en général à une période de ces maladies où leurs symptômes ne permettent plus de les confondre avec le cancer. Je dirai donc de l’engorgement des ganglions lymphatiques ce que j’ai dit des douleurs lancinantes : toutes les fois qu’une personne se présentera, portant au sein une tumeur de nature douteuse , et que les ganglions de l’aisselle seront engorgés, il y aura présomption que la tumeur est cancéreuse. Bien entendu que, dans ce ca% l’engorgement

l3a DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN,

ne pourra être rapporté à aucune altération , à aucune de ces maladies du thorax ou du membre supérieur cjui causent, comme chacun sait, Tinflammation des ganglions de l’aisselle.

6 “ Altération de la santé générale. — Qtielques femmes ressentent de bonne heure, d’autres plus tard, les dérangements liés à la marche d’un cancer du sein. La plupart des autres tumeurs de la mafrelle parcourent leurs périodes sans causer de troubles constitutionnels graves, et, quand ces troubles existent,ils n’off^nt point les caractères de ceux qui sont liés à la cachexie cancéreuse. Ajoutons que les phénomènes locaux qui coïncident aveccette perturbation générale sont tellement différents de ceux qu’on observe dans le cancer, qu’on ne peut rester dans le doute sur la nature du mal. Disons donc aussi que, dans le cas de tumeur du sein de nature douteuse, s’il existe dans la santé une altération profonde quille puisse être expliquée par quelque lésion viscérale ou autre,il y a présomption que la maladie est cancéreuse.

7° Durée de la maladie. — Plusieurs des tumeurs du sein ayant une marche essentiellement chronique, il est important de savoir si le cancer peut demeurer et demeure ordinairement stationnaire pendant un grand nombre d’années. Or, exception faite de ce qui se passe chez les femmes avancées en âge, il est rare que des tumeurs cancéreuses du sehi restent plusieurs années sans arriver à la période d’ulcération. Disons donc que toutes les fois qu’une femme adulte se présentera avec une tumeur du sein d’une nature douteuse, datant déjà d’un grand nombre d’années, et ne faisant pas de progrès, ou n’en faisant que de très

DIAGNOSTIC DU CANCER. l 33

lents , il y aura présomption que cette tuineur n’est point un cancer.

8 " Influence de la menstruation. — La menstruation , ainsi que je l’ai déjà dit, exerce une influence incontestable sur la marche des tumeurs cancéreuses de la mamelle, soit’qu’à chaque époque menstruelle ces tumeurs deviennent le siège de douleurs plus oiî moins vives, soit qu’elles offrent un accroissement passager ou permanent de leur volume ; mais ces phénomènes ne sont pas constants dans le cancer, et , d’une autre part, on les observe assez fréquemment dans la marche des autres tumeurs du sein. Le signe dont je m’occupe en ce moment est donc de peu d’importance i)our le diagnostic différentiel des tumeurs de la mamelle.

9° Influence de T âge critique. — On pourrait être porté par induction à juger de ce signe comme du précédent ; mais ici l’induction serait trompeuse. Il y a une liaison si fréquente entre l’exaspération des symptômes du cancer et la suspension définitive des règles qu’on ne peut se dispenser de prendre cette circonstance en considération pour le diagnostic du cancer et des autres tumeurs île la mamelle.

io“ Fréquence relative des tumeurs du sein. — De toutes les tumeurs chroniques du sein, le cancer est certainement la plus fréquente. Cette circonstance, lorsque toutes celles qui précèdent font défaut, et que d’ailleurs les caractères de la tumeur sont équivoques, suffit encore pour autoriser le chirurgien à regarder comme probable l’existence d’un cancer. La somme de ces probabilités est aux probabilités oppo. sées dans le même rapport que le degré de fréquence du cancer l’est à celui des autres maladies. La stalis-

l 34 JDIAGWOSTIC DES TüMEüRS DU SEIN,

tique est encore à faire à cet égard; mais, fût-elle rigoureusement établie, le cas n’en resterait pas moins douteux. Il faudra donc se résigner à subir l’embarras d’une position qui, malheureusement, n’est que trop fréquente.

Nous venons de grouper les diverses circonstances sûr lesquelles se fondent les présomptions en faveur de l’existence des tumeurs cancéreuses. 11 existe de même des circonstances qui rendent probable l’existence des tumeurs non cancéreuses; mais nous ne pouvons les exposer ici sous la forme de considéra dons générales qui s’appliquent à toutes ces tumeurs, car ces circonstances varient pour chacune d’elles , et constituent leurs caractères spéciaux : c’est ce caractère spécial que nous tâcherons de faire ressortir à l’occasion du diagnostic de chaque variété.

Telles sont les considérations à l’aide desquelles on pourra établir des présomptions, à défaut de certitude, sur l’exisfence ou la bon-existence du cancer. Lorsqu’il restera des doutes sur la nature d’une tumeur à marche chronique, l’expectation , si rien ne la con-. tre-indique, pourra les faire disparaître, le temps devant amener des changements qui rendront le diagnostic plus facile. Il faudra, dans quelques cas, recourir à une ponction explorative. Si enfin lechirurgien se décide à l’opération, il ne devra point oublier que des notions utiles pourront lui être fournies par l’inspection même des tissus qu’il divise. Combien de fois n’avons-nous pas vu du liquide séreux s’écouler du centre d’une tumeur qu’on avait prise pour un cancer, et dont on avait commencé la dissection! Cette découverte ne sera point inutile, puisqu’elle pourra faire modifier à l’instant et simplifier l’opération.

DIAGNOSTIC DU CANCEB.

Nous allons, maintenant, établir le diagnostic différentiel du cancer et des autres tumeurs du sein , en suivant un ordre différent de celui que nous avons adopté dans l’histoire de chacune de ces tumeurs. Prenant le cancer pour point de comparaison , nous opposerons successivement ses divers états de crudité, de ramollissement, d’ulcération, aux maladies qui ont avec eux quelques points de ressemblance. Le cancer squirrheux, puis le cancer encéphaloide, seront tour à tour l’objet de cette comparaison.

§ 2. Diagnostic différentiel du cancer squirrheux à sa première période. —Je vais de suite éliminer quelques engorgements dont je n’ai pas parlé en décrivant les tumeurs du sein , et qui peuvent, selon Bayle et Cayol, simuler le cancer, i® On trouve chez quelques femmes, surtout aux approches des règles, une mamelle un peu plus grosse et plus sensible que l’autre : dans ce cas, si la menstruation vient à subir quelque dérangement, l’engorgement s’accroît, et il s’y joint une ou plusieurs indurations. 2° Des engorgements dans le sein peuvent se développer, sous l’influence d’explorations intempestives. Vacher raconte que les femmes de Besançon alarmées par un opérateur ambulant, finirent presque toutes par découvrir^dans leur sein des duretés que leurs attouchements réitérés y avaient fait naître. 3 “ Les personnes sujettes à la goutte et au rhumatisme ont parfois dans le sein des tumeurs, qui disparaissent lorsque les articulations deviennent douloureuses. Dans ces divers cas, le diagnostic est en général facile, et il ne pourra que bien rarement embarrasser le praticien. Malheureusement, il n’en est plus de même pour les maladies qui suivent.

l36 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

Les tumeurs qui peuvent être confondues avec le squirrhe sont les concrétions laiteuses, le kyste, les tumeurs tuberculeuse, fibrineuse, fibreuse et osseuse. Lorsque ces tumeurs n’offriront que les caractères suivants: tumeur globuleuse, mobile, sans changement de couleur à la peau, petite, sans tuméfaction à la mamelle, et il n’en est aucune qui ne puisse présenter cet ensemble de caractères, il est impossible d’établir entre elles et le cancer un diagnostic absolu.

Je vais maintenant indiquer quelques circonstances qui, quand elles se rencontrent, fournissent au diagnostic des probabilités plus ou moins grandes.

Si la femme est arrivée au temps critique, ou si elle a dépassé cette époque, les présomptions sont en faveur de l’existence d’un squirrhe.

1® Concrétions laiteuses. — Si par le çommémoratif on apprend de là manière la plus circonstanciée, que la tumeur a passé par toutes les phases qui séparent l’épanchement du lait de sa coagulation complète, la présomption s’établit en faveur d’une concrétion laiteuse, malgré l’excessive rareté de cette affection dans l’espèce humaine. En pressant la tumeur s’il y a production d’un bruit particulier, analogue à celui que produiraient de petites pierres en s’entrechoquant, ce symptôme, n’ayant été noté qu’à l’occasion des concrétions laiteuses, devient pathognomonique.

2 ° Kystes. —Si la malade a reçu un coup quelques mois avant l’apparition de sa tumeur, si cette tumeur ne s’est pas développée immédiatement après la blessure,, mais bien au bout de plusieurs semaines, de plusieurs mois, ces circonstances donnent quelcpjes présomptions en faveur d’un kyste ; mais ces présomp-

tHAGNOSTFC DU CAISCËR. l37

tions sont faibles, le même commémoratif pouvant s’appliquer au squirrhe.

3 ® Tubercules. — Nous ne parlons que de ceux qui sgnt enkystés à l’état cru. Il est rare qu'il n’y ait qu*un seul tubercule; on en trouve souvent plusieurs. Quelques uns d’entre eux forment un relief plus ou moins apparent au-dessous de la peau. Le degré de consistance peut varier entre les diverses tumeurs, en raison du ramollissement successif des tubercules. On observe les signes de la constitution scrofuleuse; et des tumeurs strumeuses se rencontrent dans d’autres parties du corps. Ces derniers signes peuvent inanquër, dans les cas surtout où le développement de la tumeur peut être rapporté à une violence exercée sur le sein.

4 ° Tumeurs fibrineuses .—Il sera possible de soupçonner l’existence de tumeurs fibrineuses, si la maladie a été précédée d’un coup ou d’un épanchement immédiat de sang. Dans le cas contraire, les tumeurs fibrineuses étant le produit de congestions sanguines actives vers les seins, on pourra être mis sur la voie par les ecchymoses spontanées et les signes de la congestion.

5 ® Tumeurs osseuses. — La dureté d’une pareille tumeur servirait utilement à la distinguer du squirrhe, si elle, n’était en partie masquée par l’épaisseur des tissus qui la recouvrent. Quelques phénomènes particuliers, observés dans les cas de concrétions osseuses , rapprochent leurs symptômes de cetix du squirrhe. On a vu des douleurs qu’elles occasionnaient devenir très vives à réj)0(]ue des règles. Chez d’autres femmes, les douleurs étaieni notablement exaspérées par la pression. Un symptôme curieux est l’extrême

l38 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

chaleur éprouvée dans le sein affecté, et la nécessité d’applications réfrigérantes continuelles sur la partie malade. Ce phénomène noté une seule fois peut-il servir au diagnostic?

Je viens d’opposer le cancer squirrheux dan^sa première période à des maladies dojit il peut être impossible de le distinguer; il me reste encore à le comparer à deux tumeurs avec lesquelles il a été souvent confondu, mais qui en diffèrent cependant par un certain nombre de caractères qui serviront le plus souvent à les faire reconnaître : je veux /parler de la tumeur mammaire chronique et de la tumeur irritable.

6 ° Tumeur mammaire chronique. — Cette maladie étant fréquente, comparativement à celles énumérées plus haut, a été plus souvent qu’elles confondue avec le cancer.

Beaucoup de tumeurs superficielles , vulgairement appelées glandes, qu’on enlève, appartiennent à cette espèce d’engorgement du sein ; néanmois elle offre un assez grand nombre de caractères distinctifs. C’est pourquoi je vais m’étendre sur elle , et je rappellerai probablement, dans la comparaison que j’en vais faire avec le cancer, quelques uns des signes diagnostiques placés dans les ^généralités. Voici ces caractères : La tumeur mammaire chronique s’observe sur des femmes jeunes encore; elle est parfaitement mobile, tant du côté de la peau qui la recouvre que du côté de la glande mammaire, au-devant de laquelle elle est située; sa consistance est moindre que celle du squirrhe, enfin, et ceci la distingue essentiellement du cancer, sa surface présente des lobules que l’on reconnaît parfaitement à l’aide d’un toucher attentif? caractère quelle conserve pendant toute sa durée.

DIAGNOSTIC DU CANCER

Elle peut rester un très grand nombre d’années sans faire de progrès; on la voit même quelquefois diminuer de volume et disparaître entièrement.

L’engorgement des ganglions lymphatiques de l’aisselle, que A. Coopéra observé une seule fois, tenait à une irritation passagère.

Quelques unes de ces tumeurs sont douloureuses; il en est même qui sont traversées par des douleurs lancinantes, maisle plus grand nombre sont indolentes.

Les caractères diagnostiques de la tumeur mammaire chronique persistent et deviennent même pluli tranchés, lorsque cette tumeur a pris de l’accroissement , et qu’en raison de cela on l’oppose à la deuxième période du cancer ; c’est pourquoi je me dispenserai d’y revenir dans le paragraphe suivant.

7* Tumeur irritable, — La tumeur irritable est essentiellement caractérisée par le genre de douleur dont elle est le siège ; douleur qui a été soigneusement décrite avec les autres symptômes de cette maladie. Ajoutons ici l’âge des malades, leur constitution, le point de la mamelle où se développent ordinairement ces tumeurs, leur nombre parfois multiple, leur état stationnaire pendant longues années, et l’on aura un ensemble de circonstances qui, lorsqu’elles se trouveront réunies sur le même sujet, conduiront à un dia* gnostic bien fondé dans la majorité des cas.

S 3 . Diagnostic du cancer squirrheux à sa seconde période.-^ Glande plus grosse, surface inégale, limites tnoins distinctes, mobilité moindre; puis, en général, douleurs , dilatation des veines, engorgement des ganglions , quelques troubles généraux, etc., tels sont les principaux caractères de cette deuxième période. Les

l40 UIAGNOSTiC UES TUMKUfiS UÜ SEIN.

engorgements qui peuvent être confondus avec ce second degré du cancer sont : l’induration sénile , j’en, gorgement chronique, les dépôts et concrétions laiteux, les kystes, les hydatides, et plusieurs des tumeurs déjà examinées à propos de la première période.

i“ Induration sénile. — La dureté, les inégalités qu’on observe dans les cas d’induration sénile de la mamelle, peuvent faire croire à l’existence d’un cancer. Si le chirurgien n’explorait qu’un seul côté, U pourrait, en effet, s’arrêter à l’idée d’une tumeur de mauvaise nature : mais, en comparant l’une et l’autre mamelle, comme on doit toujours le faire quand on suppose quelque lésion dans l’une d’elles, on reconnaît de suite la nature de la tumeur, car il est peutêtre inoui que la forme du squirrhe, avec laquelle on pourrait confondre l’endurcissement sénile,ait envahi à la fois et au même degré les deux glandes mammaires. Le diagnostic serait moins facile s’il n’y avait qu’unè mamelle, soit par vice de conformation, soit parce qu’à une époque antérieure on aurait pratiqué l’amputation de l’autre mamelle; mais, encore alors trouve-t-on dans l’inspection même de la tumeur des moyens de la reconnaître. Dans le cancer, les inégalités et bosselures de la tumeur ne forment qu’une seule masse. Dans rinduration chronique, chaque lobe endurci de la glande demeure distinct et mobile sous les doigts indépendamment des lobules voisins.

2" Engorgement chronique. — Lorsque l’engorgement chronique a été précédé des symptômes d’une inflammation aiguë , d’un abcès et de suppuration prolongée, il es! facile d’en soupçonner la nature, et le commémoratif présente ici une grande importance;

DIAGNOSTIC DU tANCER. \l\\

mais lorsque le travail s’est accompli sous l’influence crime inflammation chronique, il n’est plus possible de le distinguer du squirrhe. Ce sont des maladies de ce genre, traitées et guéries par les antiphlogisdques, les fondants, la compression , qui ont fait croire à la guérison du cancer par ces différentes méthodes de traitement. Ce cas rentre pour nous dans ceux où le diagnostic est incertain, et c’est un de ceux où le traitement peut surtout contribuer à l’éclairer.

3 * Abcès chroniques.— Pour peu qu’on se reporte à la description que j’ai donnée de la marc he et des symptômes de l’abcès chronique, on verra que, dans que lques cas, il est absolument impossible d’établir le diagnostic entre le cancer et.l’abcès chronique; les deux espèces de tumeurs offrant au toucher identiquement les mêmes caractères, et les phénomènes tant locaux que généraux qu’elles déterminent pouvant n’offrir aucune valeur. Aussi, n’est-il point éton nant que des erreurs de diagnostic aient été nombre de fois commises à l’occasion de ces abcès, et que , les prenant pour des tumeurs squirrheuses , on en ait tenté l’extirpation.Cette assertion pounait facilement être justifiée par le récit de quelques erreurs inévitables de diagnostic commises par les maîtres de l’art. Dans ces cas où l’examen de la tumeur n’apprend rien, on devra s’enquérir avec soin de son mode de développement. A-t-elle été précédée des ^mptômes d’un engorgement chronique? a-t-elle succédé à quelque contusion profonde de la mamelle?

Plus tard, lorsque l’abcès présente une fluctuation profonde, un observateur peu attentif pourra le méconnaître encore, et s’en laisser imposer par les bosselures et la dureté de la tumeur. Si un examen

l49 DIAGNOSTIC «ES TUMEURS DU SEm.

minutieux fait naître des doutes dans l’esprit du chirurgien , une ponction exploratrice deviendra indispensable. Dans un cas où MM. Marjolin et Laugier se proposaient de pratiquer l’amputation d’un sein qu’ils considéraient comme squirrheux, M. Laugier, à un dernier examen, crut sentir de la fluctuation : une ponction fit reconnaître que la tumeur n’était qu’un abcès enkysté, qui fut guéri par l’incision. On lit dans la Gazette des Hôpitaux de 1842, l’observation d’un cas où les difficultés du diagnostic étaient les mêmes que dans le précédent et où le docteur Johnson parvint également à les lever par une ponction.

4 ® Kystes. — Nous avons vu les kystes offrir une grande analogie avec le cancer à sa première période; cette ressemblance persiste et s’accroît, si je puis ainsi parler, dans le second degré de l’une et l’autre maladie : aussi trouvons-nous plus d’erreurs de diagnostic encore, commises à l’occasion des kystes de la mamelle, qu’il n’y en a eu à l’occasion des abcès. Dans presque tous les cas, la maladie, prise pour un cancer, a entraîné une opération , et l’erreur a été reconnue, soit pendant la dissection de la tumeur, soit après son ablation complète.

En parl.int des kystes , nous avons indiqué la disposition de leurs parois, l’épaisseur, la dureté de la poche qui renferme le liquide, disposition telle que » malgré la présence d’une quantité de sérosité assez considérable, la tumeur n’est ni molle, ni fluctuante. Le cancer et le kyste offrent alors leurs princi|:)aux symptômes parfaitement identiques ; tumeur bosselée, dure, s’accroissant avec lenteur, insensible à la pression, etc...

DIAGNOSTIC DD CANCER. «43

OÙ trouver des différences absolues? Dans l’étiologie? Souvent l’une et l’autre lésion a une origine spontanée, ou est rattachée par les malades à une contusion antérieure. Dans les douleurs? Il est vrai qtie A. Cooper in.siste sur l’indolence habituelle des liystes, et cependant nous le voyons assister à une opération faite par son neveu : « Et la tumeur n’était, dit-il, autre chose qu’un simple kyste, formé dans le tissu cellulaire de la mamelle, renfermant une grande quantité de séro.sité, et entouré d’un tissu devenu solide et induré par suite d’une effusion fibrineuse. » Quoique A. Cooper ne donne pas cette observation comme un exemple d’erreur de diagnostic, il est difficile d’admettre que la méprise n’ait pas eu lieu : la nature du traitement suffit pour autoriser cette conclusion. Dans l’âge? 11 est vrai qu’on voit plus souvent les kystes chez les femmes avant l’âge de quarante à cinquante ans, et que c’est le contraire pour le squirrhe : mais cela n’est pas constant. Une femme d’une soixantaine d’années, maigre, chétive, ayant de petites mamelles, vint me consulte!’ pour une tumeur située dans le sein gauche. La masse avait au toucher toutes les'afiparences d’un squirrhe : j’en fis l’extirpation. En fendant ensuite la tumeur pour étudier sa nature, je vis qu’elle résultait d’un kyste séreux, uniloculaire, logé dans l’épaisseur de la glande mammaire, dont le tissu n’était nullement altéré.

La conclusion à tirer des remarques qui précèdent, c’est qu’il est impossible de poser un diagnostic certain, exact, entre les kystes et le cancer, loisque les deux maladies sont à cette période de leur évolution que nous comparons. Telle était l’opinion que nous

t44 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

avons en fendu exprimer en plus d’une occasion à Dupuytren.

Lorsque la tumeur présenfe une certaine rénitence une fluctuation obscure, le diagnostic différentiel ne peut encore être élabli d’après les seules lumières que fournit le toucher; il faut en venir, comme dans le cas précédent, à une ponction exploratrice.

5 “ Hydatides. —La plupart des remarques que nous avons faites dans le paragraphe précédent se présentent de nouveau à l’esprit, quand il est question d’établir le diagnostic différentiel des kystes acéphalocystes et du cancer. Peut-être même les difOcnltés sont-elles plus grandes ici, en raison de ce que la tumeur présente plus de dureté que dans les kystes ordinaires , qu’elle la conserve plus long-temps, et qu’elle persiste, lors même que la niasse est devenue assez considérable, du volume du poing, par exemple. Aussi, n’est-il point étonnant que, dans presque tous les cas d’acéphalocystes, la nature de la maladie ait été méconnue, et que des opérations aient été tentées pour en débarrasser les malades, comme s’il se fût agi de véritables cancers. Il est un signe qui serait d’une grande valeur, si la percussion donne ici les mêmes résultats que dans les kystes hydatiques des autres parties du corps, c’est le frémissement que fait naître dans la tumeur ce moyen d’investigation.

6 “ Dépôts et abcès laiteux. — L’engorgement laiteux qui résulte d’une perturbation dans les fonctions de la lactation, peut offrir une dureté , une inégalité de surface , qui lui donnent l’apparencé d’une tumeur

squirrheuse. Ici, les circonstances commémoratives sont d’une assez grande valeur. La consistance propre

DIAGNOSTIC DU CANCER. l45

à quelques unes des tumeurs laiteuses permettra quelquefois d’acquérir sur leur existence des notions plus précises. Lorsque les principes du lait se seront condensés, au point de ressembler à une masse analogue à du mastic, le doigt, appuyé sur la tumeur, y laissera une empreinte plus ou moins profonde. Il est bien entendu que, pour que ce signe, observé dans un cas par Dupuy tren, ait la valeur que nous lui attribuons, l’impression du doigt ne pourra pas être attribuée à la présence d’un œdème.

Dire que le commémoratif fournit des lumières au diagnostic, c’est formuler une proposition que personne ne sera tenté de contester. Déjà, dans plus d’un passage de ce travail, j’ai mis à profil les circonstances anamnestiques pour résoudre les nombreux problèmes de diagnostic qui se sont présentés. Il faut pourtant savoir que le commémoratif peut égarer le chirurgien. Nous en trouvons la preuve dans une observation de Fabrice de Hilden. Une femme eut un abcès laiteux dans la mamelle droite ; il resta à la suite un engorgement qui, plus tard, prit les caractères d’un squirrhe; il fallut, cinq ans après, en venir à l’amputation du sein. Un enfant, nourri par cette femme dans l’intervalle de la première grossesse à l’opération, mourut au bout de quelques mois avec des tumeurs cancéreuses. ( Cent. 2, obs. LXXVIII. )

7 ° Engorgement scrofuleux. ■— Nous avons vu que l’on pouvait confondre un tubercule scrofuleux avec une glande squirrheuse à sa première période; on peut encore commettre la même méprise lorsque le cancer a fait de nouveaux progrès : ce n’est plus alors avec un tubercule unique que la confusion est possible , mais c’est avec plusieurs de ces productions accideu-

i46 DIAGNOStiC DES TüMEÜRS Dü SEIN.

telles réunies entré elles. Les phénotaènes locaux des deux sortes de maladies ont dans le principe assez de ressemblance pour qu’il soit difficile de les distinguer ^ et c’est en ayant égard, comme dans le paragraphe précédent, aux circonstances commémoratives, ainsi qua l’état général dü sujet, qu’on établit des présomptions pour ou contre tel ou tel engorgement.

8 ° Tümèurs fibrineuses, fibrèuses et osseuses. Êlles peuvent aussi, ayant des dimensions plus grandes , une surface moins régulière, etc., être confondues avec le squirrhe. Les difficultés du diagnostic, quoique encore très grandes, ne le sont plus en général autant que dans la première-période du squirrhe. En effet, CêS tumeurs ont conservé les apparences que nous avons déjà lait connaître, tandis qu’aux symptômes du cancer commençàtit se sont ajoutés de nouveaux accidents, tels que rengorgement dès ganglions dé raisseilè, le développement des vèinëS sOus-cUtahées, les douleurs, l’émaciation, l’altéràtipn de la Santé générale. La présence de Ces phénomènes, sans Cohduiré à.îirte certitude absolue, augmentera du moins la somriië des probabilités Sur lesquelles lé Chirurgien asseoira Sës conclusions.

§ 4- Diâgnostic dès difjefèntes formes du càhcer squirrheux. — Ayant de pousser plus lOih la comparaison entre le squirrhe arrivant à sa période d’ulcération et les autres tumeurs du sein, je vais établir le diagnostic différentiel de quelques unes des formes primitives du sqUirrhe.

À. Le squirrhe ranieux ressemblé au Squirrhe déjà décrit arrivé a sa deUxièmè période. Je n’ai rieri à

MAGNOSTiC DU CANCER. ik']

iajouter au diagnostic différentiel de cette forme de cancer.

B. La troisième forme du Cancer a des caractères tellement tranchés lorsqu’elle est arrivée à sa seconde période, qu’il est vraiment difficile de la confondré avec d’autres tumeurs; il faut, pour que la confusion soit possible, que ces dernières s’éloignent notablement de leur type habituel. Cependant, au début, la maladie est plus difficile à distinguer, et sa ressemblance avec l’engorgement chronique est alors assez grande pour que le praticien demeure embarrassé. J’ai vu avec M. Bataille, médecin à Versailles, une femme qui se trouvait dans les conditions d’àge, de constitution, d’embonpoint propres aux personnes sur lesquelles on a observé finyasioh d’emblée du cancer. Le sein s’était tuméfié en totalité depuis plusieurs mois, et le mamelon versait une humeur lactescente d’abord , puis séro-sangiante; enfin , la maladie ayant paru prendre tout-à coup une marche plus aiguë, la mamelle était devenue douloureuse, la peau rouge, et tout faisait ciaindre l’ulcération prochaine de la tumeur, lorsqu’il se forma une élévation plus prononcée, plus douloureuse , à quatre centimètres au-dessous du mamelon. Ce fut à cette époque que je vis la malade : cinq mois s’étaient écoulés depuis que la mamelle avait commencé à grossir; elle avait alors à peu près le double de celle du côté opposé, et offrait un empâtement considérable dans toute son étendue. La peau, adhérente aux parties sous-jacentes, conservait sa couleur naturelle, si ce n’est au pourtour de la petite saillie dont j’ai parlé. Ôn pouvait prendre ce mal pour un vaste squirrhe dfe toutes les parties coii-

1^8 DIAGNOSTIC DKS TUMKTinS DU SEIN.

stitiiantes du sein ; cependant une sorte de rénitence de l’organe, une fluctuation obtenue au niveau des téguments enflammés, et l’absence de déformation du mamelon, nous inspirèrent quelques doutes sur la réalité de la dégénérescence. L’idée d’un engorgement chronique tendant à la suppuration ou d’un kyste acéphalocyste se présenta à notre esprit, et une ponction exploratrice fut décidée. Cette ponction, faite avec la lancette, donna issue à du pus séreux, louche, caillebotté. Bientôt le dégorgement de la glande commença à s’opérer, et aujourd’hui le sein ne présente ni plus de volume ni plus de dureté que celui du côté gauche.

Je pense néanmoins que les cas où l’on éprouvera une incertitude pareille à celle qu’a fait naître le précédentsont rares, et que la forme du cancer en masse est une de celles déjà examinées où le diagnostic est le plus facile à établir.

C. La quatrième forme du cancer présente avec l’atrophie et l’induration séniles une assez grande ressemblance. Pour les distinguer, on a les mêmes ressources c|ue celles indiquées à l’occasion du diagnostic à établir entre l’atrophie et le cancer à sa deuxième période. Aux différences signalées, il faut ajouter la disparition progressive du mamelon et les adhérences contractées par la tumeur, tant du côté profond que vers la peau.

D. La cinquième forme du cancer, décrite sous le nom de squirrhe des conduits lactés, ne se distingue par aucun caractère extérieur apparent du cancer ordinaire. D’ailleurs, les observations de ce genre sont

DIAGNOSTIC DU CANCER

trop rares pour qu’il soit permis d’en tenter le diagnostic différentiel.

E» Quant au cancer qui débute par l’auréole, et à celui qui se présente sous la forme de lames, de plaques , de tubercules isolés , ils se distinguent nettement de toutes les tumeurs du sein. Il faudrait'observer avec peu d’attention pour confondre ces variétés du cancer avec certaines petites tumeurs qui sé forment autour et au-dessous de l’auréole. Ces tumeurs proviennent de l’arrêt momentané d’un fluide lactescent ou autre, qui, chez quelques femmes, est sécrété dans les conduits galactophores, et versé au dehors , à intervalles irréguliers , par les ouvertures du mamelon. A chaque fois que l’écoulement se renouvelle, il est annoncé par une chaleur particulière, une forte distension du mamelon et de l’auréole. Quoi qu’il en soit, comme, dans quelques cas , ces petites tumeurs prennent de la dureté en raison de l’inflammation chronique qu’elles déterminent dans leur voisinage, et que la peau qui les recouvre peut s’ulcérer, le chirurgien devra se rappeler les symptômes qui en précèdent et accompagnent la formation, quand il aura à examiner des tumeurs placées au voisinage du mamelon.

Il se forme quelquefois une petite ulcération dartreuse autour du mamelon ; la portion de glande qui lui est sous-jacente contracte un peu d’induration , et les malades y ressentent des douleurs semblables à des piqûres d’aiguilles. Cette affection pourrait être confondue avec le cancer qui débute par l’ulcération superficielle du mamelon et de l’auréole; mais, lorsque l’nlcération cancéreuse a fait des progrès asse?;

l5o DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

étendus pour que la mamelle soit compromise et forme tumeur, il devient possible de reconnaître la nature du mal et de le distinguer de l’affection cutanée qui vient d’être indiquée.

Plus on avance dans la marche de l’affection cancéreuse , plus le diagnostic devient facile. On peut encore, il est vrai, commettre des erreurs; mais celles-ci dépendent de plus en plus de l’ignorance, de l’impéritie dju chirurgien, ou du moins de la négligence qu’il a apportée 4 l’examen des malades. La peau , devenue adhérente au squirrhe, rouge, livide, sur le point de s’ulcérer, tout cet appareil de symptpmes peut, jusqu’^ un certain point, ressembler à ce qu'on observe dans un engorgement chronique terminé par suppuration, à un kyste ou à un acéphalocyste, qui éont sur le point de s’ouvrir; à une des Utrneurs laiteuse, tuberculeuse, fibrineuse, osseuse, qui, après avoir provoqué l’araincissement de la peau, déterminent dans cette membrane un travail d’ulcération qui la rend rouge et adhérente. Mais si la tendance cominnne à ruicération établit entre ces maladies des ressemblances générales, d’un autre côté, la manière dont s’y fait je travail d’ulcération , et la physionomie que prend chaque tumeur ulcérée, présentent des différences qu’il est difficile sans doute de décrire, mais qui n’échappent point à l’oeil exercé du praticien. L’altération que subit la peau, quand le cancer l’envahit, n’a point, lors même qu’elle a une marche aiguë, cette allure franchement inflamma-. toire qu’elle présente dans les autres circonstances.

I^pus venons de dire que le diagnostic dévient de plus en plus laçile, à mesure que le squirrhe se rapproche d^^ sa dernière période ; les chances d’érreur

DIAGNOSTIC DU CANCER. l5l

diminuent encore, lorsque l’on oppose le cancer ulcéré aux autres maladies du sein. Je n’ignore pas que, dans cet état même, le cancer a été confondu avec quelque ulcère scrofuleux ou vénérien, ovi plutôt que ces derniers ont été pris pour des ulcérations cancéreuses. Je pourrais ici en relater des exemples: mais ceux-ci perdent beaucoup de leur valeur, en raison du degré de confiance à accorder aux lumières des personnes qui se sont trompées. Il y aurait cependant de l’exagération a prétendre que jamais le diagnostic n’est embarrassant. En effet, qu’un ulcère du sein repose sur un fond dur; qu’il ait un aspect grisâtre ; que sa surface soit irrégulière, anfractueuse ; qu’il verse un pus fétide et de mauvaise nature, on aura là tous les caractères d’un squirrhe ulcéré:cependant , certaines ulcérations syphilitiques peuvent offrir l’ensemble des symptômes que je viens d’énumérer. Si alors les renseignements tirés du commémoratif manquent, on pourra demeurer dans le doute. Le traitement devient ici un dernier moyen de s’assurer de la nature du mal.

La cicatrisation d’un ulcère cancéreux peut-elle en imposer sur la nature véritable du mal? A la rigueur, et pour un observateur inattentif, cette guérison apparente pourrait faire croire à un ulcère bénin; mais un examen sérieux de la région affectée ne laissera pas rillusion subsister long-temps, et fera reconnaître, à la couleur de la cicatrice, à la densité, à l’épaisseur des parties qui lui servent de support, que l’affection n’est pas détruite. Dirai-je que la guérison définitive, observée, quoique rarement, après la destruction entière d’une tumeur du sein frappée de gangrène, ne doit pas plus qu’une cicafrisation su-

perficielle, faire illusion sur la nature de la tumeur détruite? Ce jugement à posteriori serait infirmé par les résultats de l’observation, qui a mis hors de doute la possibilité de cette terminaison pour le cancer.

§ 5. Diagnostic du cancer encéphaîoïde. •— Le diagnostic du cancer encéphaîoïde, à sa première période, diffère peu de celui du squirrhe. Faisons seulement observer que la circonstance de l’âge perd ici de sa valeur, puisque le cancer, encéphaîoïde se développe fréquemment pendant la première période de la vie adulte, époque à laquelle s’observent aussi bon nombre de tumeurs qui peuvent être confondues avec lui.

En nous rappelant les affections que l’on peut confondre avec le squirrhe arrivé à la seconde période, nous verrons que c’est surtout à propos de ces erreurs de diagnostic que l’on peut maintenir une des propositions émises au commencement de ce travail, savoir, que l’erreur résulte plus souvent de ce qu’on a pris une tumeur bénigne pour un squirrhe que delà méprise inverse; mais si nous jetons les yeux sur les fautes dans lesquelles le cancer encéphaîoïde a pu entraîner le chirurgien,nous serons au contraire frappés de cette circonstance, que presque toujoursle cancer a été méconnu, et qu’il a été pris pour une autre maladie. Cette erreur, du reste, n’est point particulière au cancer de la mamelle, et l’on voit souvent les cancers encéphaloïdes des autres régions du corps, et spécialement ceux des testicules, donner lieu à des méprises du même genre.

Opposons maintenant le cancer encéphaîoïde aux autres affections du sein.

Hypertrophie. — L’hypertrophie de la mamelle

DIAGNOSTIC DU CANCER

et le cancer encéphaloïde offrent, dans quelques cas, une ressemblance assez grande pour qu’il soit possible de confondre les deux maladies; et c’est alors le cancer qui présente les apparences de l’hypertrophie. Cela s’observe dans les cas où la mamelle est envahie en totalité parla dégénérescence cancéreuse. Un exemple montrera mieux que toute autre chose comment l’erreur peut être commise.

Dans le mois d’aoùt i84o, je vis une dame de Versailles, âgée d’environ vingt-cinq ans , blonde, lymphatique, d’un embonpoint ordinaire. Cette personne, élevée à Paris, habitait Versailles depuis trois ans, dans une localité parfaitement saine. Elléétait accouchée depuis un an, n’avait point allaité. Les suites de couche avaient été heureuses. Les règles avaient reparu deux mois après la parturition, et étaient revenues régulièrement ; seulement, aux deux dernières époques il y avait eu quelque retard.

Deux mois et demi avant de me consulter, la malade s’aperçut par hasard d’un peu de gonflement dans la glande mammaire gauche, au-dessus du mamelon; gonflement qui fut inutilement combattu par des applications de sangsues. La tuméfaction fit de rapides progrès et envahit promptement la totalité de la mamelle. Quinze jours avant que je la visse, cette dame était allée prendre l’avis deM.le professeur Marjolin ; et ce praticien consommé avait consigné, sur la consultation qu’il remit à la malade et qui m’a été présentée, l’étonnement que lui inspirait l’accroissement rapide de la mamelle, et l’incertitude du jugement qu’il fallait porter sur la nature du mal. A l’extérieur la compression, à l’intérieur les préparations iodées furent conseillées. Mais les progrès de la tu-

l54 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

meurn’en furent pas moins rapides: à chaque époque menstruelle, le gonflement prenait une extension plus marquée encore.

Voici l’état des parties au moment de mon inspection. La mamelle est trois fois plus grosse que celle du côté opposé; elle élgale presque le volume de la tête d’un enfant nouveau-né. Sa’ surface est égale, sillonnée par des veines nombreuses et dilatées. Le toucher fait reconnaître des bosselures petites et nombreuses qui paraissent dépendre de l’Hypertrophie de chacun des lobules glanduleux; elles sont médiocrement dures et résistantes. La peau n’adhère point à la glande. Le mamelon est un peu rentré, la pression en fait sortir une gouttelette qui ressemble à du lait. La portion de la glande mammaire, placée audessous du mamelon et de l’auréole, semble proportionnellement moins développée que le reste de la glande; elle est moins dure, et les lobules sont moins apparents. La tumeur est complètement indolente, et le toucher n’y fait naître aucune douleur. La base de la mamelle n’est point adhérente; il n’y a pas de glandes engorgées dans Faisselle. Le sein droit a été le siège de picotements et d’un léger gonflement jors des deux dernières menstruations; enfin il est survenu de la toux depuis peu de temps.

Pour peu que l’on se reporte à la description que nous avons donnée des symptômes de l’hypertrophie, on sera frappé dés rapports que cette observation présente avec la maladie indiquée. Je pensai avoir affairé à une hypertrophie delà mamelle; jjê conseillsU de continuer la compression et de prendre à l’intérieur le charbon animal. Mais ce nouveau traitement n’eut pas plus de siiccès que les autres , et huit jam’»

DIAGNOSTIC DU CANCER

après, je pus constater une augmentation notable dans le volume de \a. tumeur. L’amputation du sein me parut indiquée. Cette opinion ayant été adoptée par M. Marjolin et par les médecins qui avaient examiné la tumeur, l’opération fut faite à Versailles par M. Vitry,en présence d’un grand nombre de médecins les plus distingués de cette ville. Je fus invité à y assister.

Avant de procéder à l’ablation de la tumeur, on se livra à une dernière discussion pour en établir la nature. L’avis unanime fut qu’elle demeurait enveloppée d’une grande obscurité. Cependant, quand, ayant à la main la thèse de M. Nélaton, on eut comparé sa marche, ses symptômes, son état actuel : femme jeune, blonde, mamelle gauche affectée la première, gonflement de toute la glande, peau saine, veines dilatées, indolence de la tumeur, insensibilité au toucher, affaissement du mamelon, dérangements récents de la menstruation, etc. ; quand, dis-je, on eut fait cette comparaison avec les observations d’hypertrophie de la mamelle, il demeura évident pour tous que, des diverses tumeurs du sein, l’hypertrophie était celle qui se rapprochait le plus delà maladie pour laquelle nous étions réunis. L’intérêt général était vivement excité, et l’on attendait avec une certaine impatience le moment où l’on pourrait constater la nature du mal, et si l’on avait rencontré juste pour une maladie dont les exemples sont si rares parmi nous.

La tumeur enlevée, on s’einpi essa de l’examiner : elle était formée dans son entier par du tissu encéphaloïde, qui, dans certains points, commençait à se ramollir. Il est à peine nécessaire d’ajouter que, peu

l56 DIAGNOSTIC i)ES TUMEURS DU SEIN.

de temps après la cicatrisation de la plaie, il y eut une récidive. Le sein du côté droit fut à son tour envahi par une dégénérescence de même nature, et la malade succomba sans avoir subi de nouvelle opération.

La glande cancéreuse a été présentée à l’Académie de médecine dans la séance du 26 août i 84 o.

Est-il possible d’établir nettement le diagnostic dans des circonstances semblables à celles qui précèdent? Nous n’hésitons point à répondre par la négative. On voit, par les observations données comme exemple d’hypertrophie, que, dans quelques unes, la maladie était constituée comme ici par la dégénérescence cancéreuse, et nous ne croyons pas devoir dissimuler, quelque délicat que soit cet aveu, que M. Velpeau commet, à notre avis, une méprise de ce genre, quand il range parmi les hypertrophies graisseuses des tumeurs qui présentent la plupart des caractères du cancer, ainsi qu’on peut en juger par le passage suivant :

« Plus tard la maladie commencé à gêner par son poids ou son volume, par la difformité qui en résulte ; elle ne devient le siège de douleur, de chaleur, de symptômes alarmants, que s’il s’y établit quelque travail, soit de décomposition , soit de transformatioitï : alors une ou plusieurs des bosselures de la tumeur semblent se boursoufler et se ramollir ; la peau qui les recouvre s’amincit, devient rouge, et finit par s’ulcérer; une matière semi-purulente, mêlée de détritus sanguinolents, noirâtre ouroussâtre , s’échappe aussitôt par l’ouverture ; un ulcère caverneux à suppuration ichoreuse, et des fongosités qui en imposeraient facilement pour du tissu cérébriforme, ne tardent pas à se montrer. Chacune des autres bosselures peut su-

niAGNOSTIC DIT CX^'CRP.i iS;

blr à la longue le même genre de décomposition, amener ainsi la mortification et la destruction de la tumeur. Mais il est inouï que la maladie suive cette marche jusqu’au bout, qu’elle ne subisse pas avant son terme quelque transformation de mauvaise nature, ou qu’elle ne fasse pas mourir la malade avant d’en être arrivée à la putréfaction de ses derniers lobules. » Loc. cit ., p. 58 .

Si le diagnostic ne peut être établi d’une manière certaine, je pense qu’en se basant sur le degré de fréquence de l’une et de l’autre maladie, on devra considérer comme probable l’existence d’une affection cancéreuse, lorsque la tumeur se présentera avec les caractères que nous venons de tracer. Ce n’est au reste qu’avec l’encéphaloïde non entièrement ramolli que l’hypertrophie peut être confondue. L’œdème ou la formation d’abcès qu’on observe parfois dans cette dernière affection, n’ayant aucune ressemblance avec la consistance du cancer arrivé à sa seconde période, l’erreur est encore moins possible quand la tumeur est ulcérée.

2 * Tumeur mammaire chronique. — Il n’est pas facile de signaler des différences entre la tumeur maraniaire chronique et la forme de cancer encéphaloïde qui se développe dans un kyste. La plupart des caractères locaux de l’une des tumeurs appartiennent également à l’autre. La différence la plus appréciable qui se présente au moment de l’inspection résulte de la disposition à peu près uniforme de la surface du cancer, tandis que par le toucher on peut reconnaître que la tumeur mammaire est composée de lobes et lo-

)5â DIAGNOSTIC DES TUMEtIRS DU SEIN.

bules nombreux et réunis en une masse commune Néanmoins il est douteux que les praticiens attachent à celle Circonstance la valeur d’un signe pathognomonique, et nous pensons que, quand il sera possible de s’éclairer par des circonstances commémoratives Ou autres, celles-ci ne devront point être négligéesi telles sont la marche de raffection, qui est plus rapide dans le cancer cérébriforme , qui demeuré souvent stationnaire pendant longues années dans la tumeur mammaire chronique; l’influence du inariagè, de la grossesse, de rallaitement, qui nè modifient point avantageusement le cancer, qui impriment souveht une marche rétrograde à la tumeur mammaire, et eti amènent parfois là guérison complète.

Engorgement abcès chroniques ^ tunieurs iaiiéUses, tuberculeuses^ fibrineuses, kystes. Ces tumeurs offrent plusieurs points communs avec l’encéphaîoïdé arrivé à la seconde période. Maladie à marche chronique, mollesse en quelques points, dureté plus prononcée dans d’autres ; peau exempte d’altération , etc. : voilà des phénomènes locaux qu’on peut observer dans toutes ces tumeurs. La forme de la tumeur variant selon que le cancer est ou n’est pas enkysté, la première espèce sera plus souvent confondue avec quelques Unes des tumeurs indiquées, certains abcès chroniques par exemple , la seconde avec d’autres, telle que les kystes multiloculaires ; mais cela ne peut conduire à un diagnostic certain. On ne pourra qu’établir des présomptions plus ou moins grandes en s’aidant des circonstances commémoratives , et en se reportant à ce qui a été dit au commencement de l’article consacré au diagnostic du cancer.

De toutes les maladies énumérées plus haut, il n’en

DTAGNOSTIC bÜ CAÎVtÈR. \t>g

est pas qui aient avec l’encéphaloïdè plus dè ressemblance que les kystes multiples. Je trouve dans les bulletins dë la Société anatomique, année i838 , un exemple de cette méprise, éxeiiiple d’autant plus remarquable que l’erreur ne fut point rectifiée par les membres dè la Société à qui la pièce fut présentée. Je cite téxtüeileme^nt le passage où ce fait est rapporté : « M. Lacombe présente le sein d’une femme âgée de soixante ans , affectée de cancer depuis trois ans et demi. Cette tumeur cancéreuse, du volume des deux poings, causait des douleurs lancinantes, offrait une surface irrégulière, mamelonnée, avec fluctuation dans plusieurs points circonscrits. Êllé n’avàit contracté aucune adhérence avec les parties profondes,: pas de ganglions engorgés dans l’aisselle. L’opération a été prompte et n’a présenté rien dé particulier.

La face profonde de la tuméur présenté de nombreux kystes transparents, d’un vert jaune, ressepiblant beaucoup à des grains de raisin implantés sur leur tige. Tous cés kystes communiquent entre eux et avec Ceux de la face Cutanée. I.eur incision a laissé s’écouler un liquide séreux, jaunâtre, sanguinolent dans quelques points. Le reste de la tumeur est formé par un tissu d’ün aspect blanc-bleuâtre dans la plus grande partie, jaunâtre , gélatiniforme, transparent dans d’autres points. On voit çà et là de petits fragments jaunâtres, ressemblant à de la matière crétacée, mais n’en ayant pas la consistance. Une partie de la mamelle portée en bas paraît atrophiée, mais saine. « Dans les deux cas, la tumeur peut acquérir un grand volume. La surface de la glande mammaire présente des bosselures nombreuses plus ou moins fluctuantes, avec oli sans coloration et amincissement

l6o DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

de la peau. Le mode d’accroissement des deux maladies peut encore induire en erreur. En décrivant les kystes , j’ai parlé de cette augmentation saccadée de volume qu’on observe dans ceux qui sont multiloculaires : or, un pareil phénomène a été observé dans le cancer encéphaloïde. Cette augmentation de volume est accompagnée d’un sentiment de tension très prononcée dans la tumeur, puis on voit la maladie reprendre sa marche accoutumée. « M. Denonvilliers a montré à la Société anatomique une tumeur encéphaloïde qui avait présenté ce phénomène; et l’on put retrouver dans la tumeur, qui était très volumineuse, des caillots sanguins qui, par leurs degrés différents de transformation , paraissaient avoir dû se faire aux époques pendant lesquelles la malade avait remarqué cet accroissement subit de la tumeur. (Ne- LATON, loco cit ., p. 1 11.)

11 faut se rappeler que la marche des kystes est en général lente, celle de l’encéphaloïde plus rapide; mais combien cette distinction est insuffisante! H faudra donc, pour éclairer le diagnostic, pratiquer une ponction exploratrice.

4 " Tumeur érectile. — Nous n’avons pas donné de description isolée de la tumeur érectile du sein. Ses symptômes étant ici les mêmes que dans les autres parties du corps, son diagnostic se base également sur les mêmes considérations. Or, si l’injection de la peau, la mollesse dé la tumeur, sa fluctuation apparente, venaient à faire naître l’idée d’une tumeur encéphaloïde arrivée à la période de ramollissement, un observateur attentif saurait reconnaître la tumeur érectile à la diminution de son volume et à son affaissement presque complet sous l’influence d’une pression con-

DIAGNOSTIC DU CANCfU. l6l

venable, à son ancienneté, à l’époque de son développement remontant souvent à la naissance, etc.

5 " Lorsque l’encéphaloïde est arrivé à sa période d’ulcération, il est en général facile d’en reconnaître l’existence, et nous ne connaissons guère de tumeurs qui, un^ fois ulcérées, donnent lieu à des accidents semblables à ceux qu’on observe alors. Cependant, Bayle décrit des ulcérations succédant à des engorgements scrofuleux qui offrent « des bords épais et renversés ; leurs environs sont d’une couleur plombée ou rougeâtre; on y remarque des veines dilatées; leur surface est fongueuse.» Néanmoins,il me paraît difficile que l’on puisse long-temps confondre les deux maladies : outre l’odeur caractéristique de l’encéphaloïde en suppuration, odeur qui n’existe pas avec les autres ulcérations, il est presque impossible que les circonstances, tant locales que générales, qui se rencontrent habituellement dans l’une ou l’autre affection, ne soient pas assez tranchées pour servir à les distinguer.

6 ” Les tumeurs de nature cancéreuse offrent entre elles des différences trachées, à ce point que certains auteurs fort recomma^ables décrivent à part, et comme deux maladies distinctes, la dégénérescence squirrheuse à laquelle ils conservent le nonulc cancer, et la dégénérescence encéphaloïde, qu’ils appellent fongus héinatode, sarcome pulpeux, médullaire, etc. Au commencemeni de ce chapitre, j’ai signalé les points communs entre ces deux lésions organiques ; il convient maintenant d’en iuiliquer les différences. Cette distinction offre une assez grande importance , ne fût-ce que sous le rapport du pronostic. Nous trouvons, du reste, la plus grande partie des éléments

i6q diagnostic des tumeurs du sein.

du diagnostic dans la description qui a été faite des deux espèces de cancer. Yoici les caractères différentiels de 1 un et de l’autre.

Le squirrheest plus particulier aux personnes avancées en âge ; il reste en général indolent pendant beaucoup plus long-temps que l’encéphaloïde, et lorsque la dégénérescence squirrheuse fait des progrès , ceux-ci sont moins rapides que dans le cas opposé. La période de crudité manque parfois ou passe inaperçue dans le cancer encéphaloïde; l’influence de l’hérédité se fait sentir plutôt pour la production de ce dernier.

Quant aux phénomènes locaux, ils se confondent dans la période de crudité; ils commencent à devenir d’autant plus opposés que la dégénérescence est plus avancée. Le squirrhe contracte des adhérences avec tout ce qui l’entoure, et l’on peut bientôt, à l’aide d’explorations convenables, s’assurer qu’il est plus ou moins solidement fixé sur le grand pectoral, sur les côtes; l’encéphaloïde, celui surtout qui est enkysté , conserve souvent sa mobilité jusqu’à la fin. Le volume auquel parvient le sq^rrhe est rarement très prononcé; l’encéphaloïde p^t donner au sein des dimensions doubles et triples de celles qui lui sont ordinaires.

Lorsque les deux maladies tendent au ramollissement, le squirrhe ne présente pas cette mollesse, cette élasticité, cette fluctuation ordinairement apparente, quelquefois réelle , des masses encéphaloïdes.

Quand les deux lésions se rapprochent davantage de leur ulcération, dans le squirrhe la peau devient adhérente à la tumeur et se confond avec elle; dans l’encéphaloïde, elle reste long-temps libre, puis elle

DIAGNOSTIC DU CANCER. lôS

s’ulcère et se perfore plutôt qu’elle ne dégénère en cancer.

Enfin, lorsque les cancers sont ulcérés, les différences sont encore pins tranchées : l’encéphaloïde se distingue par l’abondance et la fétidité de l’humeur qu’il répand, par des hémorrhagies abondantes et fréquentes, parle détritus cancéreux qui se détache de l’ulcère, par le renversement de ses bords, et par les progrès rapides de l’ulcération.

En terminant ce chapitre, nous reviendrons sur une circonstance qui a dû frapper plus d’une fois l’attention du lecteur, savoir : que les caractères différentiels du cancer sont d’autant plus faciles à reconnaître que la lésion organique est plus avancée dans son évolution. Il en résulte que la réserve à mettre dans le jugement que le chirurgien sera appelé à porter sur une tumeur donnée devra être , toutes choses égales d’ailleurs , d’autant pdus grande que la tumeur semblera appartenir à une époque plus voisine de la première période du cancer. Or, pour cette époque même, à défaut de preuves directes, il existe des probabilités qui sont fondées sur l’expérience des cas analogues dans lesquels la nature delà lésion s’est décelée plus tard. Ge sont ces probabilités dont nous avons essayé de donner la mesure en commençant le diagnostic du cancer : nous les trouverons plus nettement formulées dans un-travail dû à des auteurs dont l’autorité imposante fait j)our ainsi dire loi dans le cas qui nous occupe. Voici comment s’expriment MM. Bayle et Cayol :

« 1 “ Parmi les signes des tumeurs cancéreuses du sein, il n’en est aucun qui suffise seul pour caractériser ces tumeurs.

l 64 DIAGNOSTIC DES TUMEURS DU SEIN.

a® Uneliimeur qui réiinil plusieurs de ces signes est presque toujours cancéreuse : ainsi, sur cent tumeurs du sein qui toutes sont dures , inégales, insensibles à la pression, et qui existent depuis plus d’un an, il y en a environ quatre-vingt-dix-neuf qui sont cancéreuses.

3 ° Si une tumeur qui offre plusieurs des signes du véritable squirrhe a résisté au traitement des phlegmasies chroniques et à celui des engorgements scrofuleux, laiteux, dartreux , ou arthritiques, on peut regarder comme à peu près certain que cette tumeur est cancéreuse : on se trompera tout au plus une fois sur mille en pareil cas.

4 " Lorsqu’une tumeur dure, indolente, et insensible à la pres.sion , existe dans une mamelle depuis plus d’un an, s’il y survient des élancements douloureux, instantanés, et que, dans les intervalles des élancements , elle soit toujours absolument indolente et insensible à la pression , on peut assurer que cette tumeur est cancéreuse : les cas où on se tromperait sont des exceptions extrêmement rares.» Loc. ciL, p. 661.