OBSERVATION XVIII

P. DortTu. — Annales des maladies de l'oreille, du larynx, du nez el du pharynx, 1909

Abcès du cervelet, abcès extra-dural et mastoïidile aiguëe, conséculifs à une otite moyenne aiguë. Guérison.

Antoine P..., âgé de 41 ans, de constitution robuste, sans antécédents personnels et hériditaires. Brusquement, le 11 mars, en pleine santé apparente, le malade fut pris de douleurs violentes dans l'oreille droite. Ayant subi la paracentèse du tympan, dans les premiers jours de sen affection, les douleurs s'atténuèrent rapidement. Mais après quelques jours, elles accablaient de nouveau le patient, et l'orifice créé précédemment devenant insuffisant, nécessitait une nouvelle paracentèse.

Cette complication se reproduisit souvent, nécessitant chaque fois une nouvelle incision, toujours suivie de la disparition des douleurs. La situation a persisté telle, durant deux mois environ. Jamais la température constatée et prise dans laisselle n'a dépassé 37° 2. Jamais non plus l’apophyse n'a été douloureuse à la pression.

Le 17 mai, le malade accuse des douleurs spontanées au niveau de la base de la mastoïde, et l'écoulement, au lieu de se tarir, augmente d’abondance.

Le lendemain le malade se plaint de douleurs dans la nuque, de vertige, et accuse un état nauséeux. Averti du danger que comporte semblable situation, il accepte de se faire opérer sous chloroforime.

Le 17 et le 20, température, 37° 8. Nausées, spOpRSe douloureuse à la pression.

Le 21 mai, Dortu voit le malade pour la première fois. Ni son état général, ni l'aspect de sa physionomie ne permettaient de soupçonner la gravité des lésions dont il était porteur. A l'inspection la mastoïde est normale et modérément doulcureuse, à la pression, surtout en arrière. Seule, l'abondance de écoulement purulent sortant du conduit attire l'attention. L'orcille montre un conduit normal et un tympan rouge, qui par sax perforation postéro-inférieure, laisse écouler du pus sous pression.

Opéralion. — Au cours de l'opération, la mastoïde se montre atteinte d'ostéite diffuse. A peine la loge du sinus latéral est-elle ouverte, qu'elle donne issue à un flot de pus cr'émeux,

dépourvu de fétidité (15 grammes environ). C'est à ce niveau

correspondant à la paroi postérieure de l’antre que se trouve le maximum de lésions osseuses. L'os y est complètement ramolli et s’enlève à la curette. La dure-mère se montre alors recouverte de granulations fongueuses. Dans le but de circonscrire les lésions, l'os est réséqué sur une certaine étendue, se limitant en haut, à la fosse cérébrale moyenne, en bas, à lagouttière du digastrique, en arrière, au coude du sinus latéral et en avant à 0 centimètre 5 du conduit auditif. Ainsi se trouvait mise.à nu une plaque de pachy-méningite externe, de la grosseur d'une pièce de » francs et constituée par une couche très épaisse de granulations fongueuses. Cette plaque, traversée obliquement par le sinus latéral, se trouvait bordée en haut et en arrière par un mince liseré de dure-mère d'aspect normal et mise à nu. — Pansement à la gaze iodoformée.

Dès le lendemain, le malade accuse un bien -être complet. La température reste voisine de 37°, le pouls oscille entre 79 et 8) pulsations, Peu à peu, le patient reprend son alimentation. I mange de bon appétit et tout va bien pendant trois jours. Cependant une chose frappe, la température est descendue aux environs de 36° 5, le pouls est de 60-65 pulsations, alcrs que le malade est porteur d'une plaie étendue non aseptique.

Le 25 mai, au matin, le malade a eu un vomissement ver-

dâtre. 11 a refusé de déjeuner et se plaint de nausées. La langue est chargée. Température 36, pouls 60. Le malade est un peu affaissé. Après avoir enlevé le pansement, on constate que les granulations fongueuses sont en voie de disparition. Partout se montre une couche de granulations rosées. Toutefois, la dure-mère cérébelleuse, située en avant du sinus latéral, est en retard dans son bourgeonnement et a un aspect lardacé.

L'oreille est sèche cu à peu près, l’ouie bien conservée.

Après ce premier pansement le malade se trouve beaucoup mieux. On le purze. Son é.at restans inquiétant, le D' Weekers pratique un examen du fond de l'œil. Celui-ci est trouvé normal.

Durant les trois jours suivants, la situation reste sensiblement la même ; le malade a de nouveau un vomissement verdâtre ; il accuse quelques rares nausées et se plaint d’inappétence.

Il a sa physionomie habituelle, il cause volontiers, mais à

différentes reprises nous surprenons sa mémoire en défaut. Lorsqu'il sort de son lit et se tient debout, à part un léger vertige qui se dissipe rapidement, il ne présente pas de troubles de l'équillibre. La température se maintient aux environs de 36° 2, le pouls aux environs de 64 pulsations.

Le samedi 29, vers cinq heures de l'après-midi, je suis rappelé auprès du malade. J'apprends qu'à midi il a arraché son pansement, et que contrairement aux jours précédents, depuis le matin, il ne fait que dormir. Je le trouve en effet, profondément endormi. Les cuisses et les jambes fortement fléchies, il est couché du côté de la lésion. Pouls 86, température 37 8.

Tiré de son sommeil, il est dans un état d'apathie prononcé. Pâle, la figure altérée, le regard quelque peu hébété, il répond avec indifférence aux questions qui lui sont posées. A tout instant sa mémoire fait défaut.

Pour la première fois, depuis la première intervention, il se plaint de maux de tête et surtout de céphalalgie occipitale. Abandonné un instant à lui-même, il se plonge à nouveau dans le sommeil dent il est à peine sorti. A l'examen je constate de la parésie du facial droit, un léger nystagmus latéral droit dans le regard extrême droit. Du côté des membres, la force musculaire est conservée, les réflexes rotuliens sont exagérés, sur-. tout le droit. Au bras droit on remarque une incocrdination dans les mouvements qui deviennent maladroits. Cette maladresse est mise en évidence lorsqu'on invite le malade à toucher rapidement du doigt un point déterminé. Chaque fois le but est manqué quand il s'agit de la main droite, tandis que la main gauche exécute ce mouvement de façon irréprochable. Debout et soutenu, le malade oscille constamment. La démarche est impossible. Abandonné à lui-même il tombe immédiatement du côté de la lésion et, cnose particulière, jamais il n’ébauche un mouvement pour retrouver son équilibre.

J'ajouterai enfin qu'il n'y a pas de raideur de la nuque ni de signe de Kernigz. Il n’y a pas non plus de vertiges accompagnés de nausées et de transpirations froides, comme cela se voit d'habitude dans les labyrinthites vestibulaires.

La ponction lombaire, faite à ce moment, le malade étant assis, permet de retirer 7 à 8 centimètres cubes de liquide clair s'échappant en un jet qui persiste sans diminuer d'intensité.

Après centrifugation de ce liquide, on aperçoit un très léger culot qui, à l'examen microscopique se montre composé de lymphocytes et quelques rares polynucléaires.

Les épreuves thermiques d'après la méthode de Barany, exé-

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cutées pour la première fois chez ce malade et faites du côté atteint restent sans effet sur l'œil.

Je rappellerai que l'oreille gauche est saine et que le tympan droit est légèrement rouge et paraît épaissi. Devant cet ensemble de signes, l'existence d'un abcès du cervelet me paraissait plus que probable,

Le malade est chloroformé à nouveau. A ce moment, l'examen de la cavité opératoire montre une plaie recouverte d'une couche épaisse de granulations rosées de bonne nature. Après curettage, on remarque un aspect particulier de la dure-mère, comprise entre la base du rocher en avant et le sinus latéral en arrière c'est-à-dire en ce point correspondant à la paroi postérieure de l'antre, Ià où siégeaient les lésions osseuses les plus avancées. En ce point, la dure-mère épaissie saigne moins que les parties avoisinantes et bombe égèrement. Par le toucher, je pus à ce moment percevoir très nettement la sensation de liquide.

Après incision des méninges à ce niveau, la sonde cannelée introduite de un centimètre à peine dans la substance cérébrale, permit tout à coup l'évacuation d'une collection puruülente, non fétide, de 25 grammes environ. Le drainage fut assuré par l'introduction d'un gros drain de caoutchouc dans la poche.

Dès le lendemain, l’état du malade donnait toute satisfaction. Les troubles de l'équilibre allèrent rapidement en s’atténuant, pour disparaître complètement après quelques jours.

Le troisième jour, le drain fut retiré, et à partir de ce jour, la cavité de l’abcès, d'une profondeur de cinq centimètres environ, fut tamponnée à la gaze iodoformée.

Le malade guérit sans le moindre incident.

Diagnostic. — Nous avions donc affaire à un malade précédemment opéré de mastoïdite-aiguë avec abcès extradural de la loge cérébelleuse, depuis lors atteint d'un léger degré d'hypothermie et de ralentissement du pouls, avec, par moments, un état nauséeux, et qui tombe, tout à coup, dans une situation inquiétante, caractérisée par de la somnolence, de l’amnésie, une apathie prononcée, des maux de tête, des troubles excessifs, de l’incoordination dans les mouvements du bras droit et du nystagmus. Il était évident que le malade faisait une complication cérébrale.

Quelles étaient les complications possibles ?

De quelle complication était-il atteint ? Celle-ci existaitelle seule ou’ associée à une autre ?