ARE
on entend le plis beau roulement présy nie A
US diastole est longue, et due le ventricule est “distendu d par la quantité de sang qui y pénètre, la systole qui va. suivre et qui disposera de cette masse sanguine
va. | certainement être laborieuse, Fo ne
ce n est pas non plus l'état pathologique de la Hits qui peut être la cause du bruit présystolique puisque c’est dans le rétrécissement, où la lésion est légère, se bornant en général aux bords de la valvule quisont épaissis et soudés entre eux, que l’on entend le roulement préer D : et là où la valvule est épaissie, sclérosée, ré- ; tractée, nous parlons de l'insuffisance, où les cordages tendineux ont subi les mêmes altérations, là, disons-nous, __ le souffle est exactement systolique et sans aucune ébauche de bruit présystolique.
On peut encore s'assurer que ce que l’on entend avant le premier bruit n’est pas systolique au moyen des batte- ‘ments diastoliques du foie que présentent beaucoup de
vite Ë
malades quine sont aucunement atteints d'insuffisance die -
cus pidienne.
Nous voyons souvent le professeur Potain en faire la
démonstration, et nous avons pu la vérilier par nous-mê-
me plusieurs fois.
Si, chez un natale favorable, on pose la main avec souplesse au dessous du ere dans laligne1 mam- È maire droite, on voit plus souvent qu’on ne sent, un sou-. lèvement et un affaissement synchrones avec les mouve-
ments du cœur.Si on ausculte en même temps, on obser-
ve que l’affaissement se produit à l'instant que lon entend à.
le premier bruit, preuve qu'il n’existe pas d'insuffisance tricuspidienne; que le soulèvement précède le premier bruit et est synchrone avec le soulèvement de la pointe qui,
lui aussi, précède le premier bruit.
Dans le cas de retrécissement mitral, le soulévement hépatique est synchrone avec le roulement présystolique et le soulèvemeat de la pointe, et l’affaissement se produit
toujours au moment où l’on entend le premier bruit.
Dans un cas particulièrement favorable nous ayons vu. le professeur Potain obtenir la démonstration graphique
de ce que nous venons de dire.
On pourrait peut-être penser que ces battements hépatiques sont dus, non pas aux contractions de l'oreillette, mais bien au début de la sysiole du ventricule droit et à une insuflisance tricuspidienne passagère due elle-même au temps plus où moins long que mettrait cette valvule à clore son orifice. Mais, si celà était vrai, on aurait un souf-
Île qui durerait au moins aussi longtemps que le soulève-
LA
+ An
A ment hépatique; or aucun souffle tricuspidien ne peut être
entendu. de
Onnepeut pas soutenir non plus que laraison que l’on
n'entend pas de souffle est que cette insuffisance est trop
brève et trop légère puisque dans des conditions sembla-
: bles, quand vraiment il existe une légère insuffisance fonctionnelle, on reconnaît le souffle systolique avec son pos et ses caractères habituels.
Nous faisons erreur en disant que personne ne nie plus que l’on entend un roulement présystolique dans certains cas d'insuffisance aortique, car le professeur
- Tripier (1) sans affirmer nettement que l’ons’est trompé ajoute cependant un gros point d'interrogation. |
« On a fait remarquer à juste raison, dit-il, qu’il faut une régurgitation aortique assez considérable à la pro- : duction de ce souffle; d’où sa rareté, s? tant est quil éxiste, ajouterons-nous. a effet, il nous est arrivé plusieurs fois, chez de jeunes sujets porteurs d'insuffisance aortique de percevoir aussi un phénomène analogue qu’on
es. aurait peut-être pu interpréter à la palpation et à l’aus- | cultation comme relevant d’un souffle présystolique dû à & F l'insuffisance aortique. La pointe située en dehors du ; mamelon ne donnait à la palpation qu’une impulsion dif- fuse et très étendue; le début de la systole déterminait - sous la main un roulement terminé brusquement par la | sensation d’une contraction profonde et plus intense à la- = fin de la systole, rappelant ainsi le phénomène du fré- | :
- missement présystolique de la sténose mitrale, Or, chez
=" 4, Tripier. Loc. cit., p. 243.
faire croire à l'existence du rélréciscement mitral ».
certains cas il n’y a aucune espèce de frémissement
um terminal, Se Le se C’est la durée exagérée. de la contracti
la main, qui produit cet espèce de oc pouvar
Nous répondons à ceci que : 4° nous sommes obligés de nous en rapporter à la compétence: des observateurs
pour l'exactitude des faits qu’ils ont constatés 5 ee dans parfois le choc de la pointe est si peu marqué qu’ on ade la. peine à le trouver dans la position horizontale dans laquelle on ausculte le malade. Cen était. ainsi. chez le malade
B..., (page 35) et pourtant son ‘roulement présystolique: était si marqué qu’ un clinicien d’une grande compé-. tence fit le diagnostic d'insuffisance aortique avec rétrécissement mitral ; 3° on entend peu où pas le roulement | présystolique de l'insuffisance aoriique sur la pointe, c'est e au-dessus d'elle qu'il a son siège. Là, on n est pas gêné par le choc apexien. MORE
En effet, si l'on ausculte sur la pointe même, il y à ds cas où une impulsion vive peut produire des phénomènes acoustiques locaux que l’on peut prendre pour des AL,
intra-cardiaques. 2
is
QUE is dis do Li tv
Garactères du roulement présystolique de l’insuffisance aortique.
“Ée souffle de ne aortique est doux, moelleux, dspiradi, ‘commence au moment du claquement des val-
vules sigmoïdes et va en décroissant, en s’éteignant,
occupant une plus ou moins grande portion du grand si-
lence. Son maximum est au troisième espace intercostal
droit ou le long du sternum à la partie inférieure de son
bord gauche ; il y a des cas où il s’entend mieux à la pointe qu’à la base. Ë
Chez les malades qui nous occupent, c’est-à- dire ceux présentant un renforcement présystolique, si l’on ausculte au-dessus et un peu en dedans de la pcinte, près du mamelon, on entend nettement le souffle diastolique avec les mêmes caractères qu’il a à la base ; il débute avec le second bruit, se prolonge pendant toute la diastole en décroissant, mais, tout d’un coup avant le premier bruit
il change de caractère : le souffle continu, à tonalité re-
lativement haute, devient un souffle interrompu à tonalité
plus gräve et d’une intensité plus grande, C’est un roule-
Converse ; à r
ment plutôt qu'un souffle, Il cesse au moment où l’on en-
tend le premier bruit.
DE 0,10 k Repletion Distension Vente - He FENTE A he Repos Sy ST. Quric. - Syst. Yéilue .
Représentation du souffle diastolique avec roulement présystolique de l’in- S suffisance aortique. - (Schéma de la révolution cardiaque du professeur Portain). Son Siège est sus-apexien comme l’est celui du roule-
ment présystolique du rétrécissement mitral. Il se pro-
page peu; sur la pointe même on ne l’entend que faible-
ment ou pas du tout. Il n’est pas toujours constant ; il y a des cas où on le retrouve à chaque examen tant que le malade reste en observation, sans autre modification qu’une augmentation ou une diminution d'intensité, tandis que chez d’autres il peut s’évanouir pendant quelque temps pour reparaître plus tard avec son même rythme, son même timbre et une intensité proportionnée à la condition du cœur.
Enfin, comme pour compléter la ressemblance avec le
roulement du rétrécissement mitral, il s ARMRATEE se
fois d’un frémissement cataire.
Ein LS bre
Diagnostic différentiel des bruits présystoliques.
Etant donné une insuffisance aortique avec un roulement présystolique, on peut se demander si c’est :
1° Une insuffisance aortique avec un renforcement présystolique dépendant on de la lésion aortique et sans rétrécissement mitral 34
2° Une insuffisance aortique avec un roulement pr ésystolique dû à un rétrécissement mitral concomitant ;
3° Une insuffisance aortique avec un soufffe présystolique d’origine cardio-pulmonaire, sans rétrécissement mitral, sans symphyse du péricarde ;
4° La même mais avec symphyse du péricarde.
4° Insuffisance aortique avec renforcement présystolique, sans rétrécissement mitral.
Il semblerait que dans cette combinaison, il n’y eutrien de plus facile tout au moins que d’affirmer l’existence de l'insuffisance des valvules aortiques. Cela est vrai en généralet sans avoir recours à nos connaissances des signes du rétrécissement mitral, mais il y a des cas où l'insuffi-
sance des sigmoïdes aortiques accompagnée du roulement
présystolique simule. si bé la symptomatologie très va- È = riable de cette sténose que l’on a alors besoin de tous les Le éléments du diagnostic que peut fournir celte lésion. se
Ainsi dans l'observation suivante du professeur Potain, une insuffisance aor tique pure estprise pour un rétrécis- Fe
sement mitral pur, et cela faute d’un seul signe qui aurait |
tranché le diagnostic, signe qui n’était pas recherché à. l’époque où le malade é‘ait en observation : ee
te D
B... Alphonse, 29 ans, iiroitier, entre le 94 février 1896 au Re ne 34 de la salle Bouillaud à l'hôpital de la Charité. : Mie
Affecté dès l'enfance d’essoufflement facile, fut réformé du. LES service militaire pour hypertrophie du cœur. RE 2
Depuis lors son essoufflement n’a fait qu’augmenter.
Au mois de décembre 1895, le malade fut obligé de cesser son travail et d'entrer à l’ hôpital où il ful considéré comme atteint de rétrécissement mitral. Après sa sortie : il ne put travailler : que ee ou cinq jours arrêté rien aussitôt par Ja dyspnée d'effort. 6 :
Une dizaine de jours avant son entrée à la salle Bouillaud a dypsnée d'effort a beauconp augmenté, est devenue presque constante, se faisant sentir surtout à la suite des repas.
Eu dernier lieu sont survenues des douleurs lombaires et de
l’ædème des membres inférieurs. E Le jour de l'entrée on constate l’état suivant : Apyrexie. Pouls peu ample à 68. Pression 12. Batlements du cœur étendus, Soulèvement de la pointe très accentué. Choc diastolique très marqué constituant un véritable bruit de galop. mA AU milieu de la région précordiale, roulement diastolique 0 avec renforcement présystolique bien marqué. Pas de dédoublèment
du second bruit. L'’œdème des membres inférieurs a disparu
CES Er
par le repos. Pendant son séjour à l'hôpital le pouls s’accèlère et monte jusqu'à 100 ; de l’œdème reparaît momentanément aux membres inférieurs : un peu d’albumine se montre dans les urines. La pression artérielle oscille entre 10 ét 14. On ne constate jamais ni irrégularité du pouls ni aucune manifestation l pulmonaire. On donne successivement quelques granules d'extrait de Strophantus, puis 1/5 de milligramme de digitaline de
Petit sans amener de soulagement.
Le 2 mars, les symptômes demeurent foujours à peu près les mêmes et paraissent toujours indiquer “l'existence “d'un rétrécissementmitral, malgré Pabsence d’un certain nombre de signes
Es : habituëls. On prend une série de tracés cardiographiques dont
deux sont ici reproduits.
Le premier par la direction rapidement ascendante de la ligne correspondant à la période diastolique du battement cardiaque parait établir d’une facon très précise qu'il existe une insuffisance aortique. Il à été recueilli sur la pointe du cœur.
Le second recueilli au niveau du troisième espace intercose
te
po
tal porte les-signaux du premier bruit fournis par l’auscultation. Ces signaux montrent qu'il n’y a aucun relard du pouls
sur la clôture valvulaire : l'intervalle mesuré représente 0713.
Cet intervalle reporté sur le premier tracé montre que le premier bruit correspondant au début de la systole ventriculaire
se trouve tout-à-fail au haut de la ligne ascendante et au niveau
de la petite dépression où on le trouve en effet très souvent.
La ligne ascendante appartient donc bien pour une grande part.
à la période diastolique ventriculaire et par là devient caracléristique. ;
Il est vrai que le pouls radial est aussi peu que possible lPimage du pouls de Corrigan. Mais en l'absence d'indices de rétré-
cissement de l’orifice aortique, on dut laisser dans l’indécision
si la complication ôlant aux pouls son caractère habituel était
un rélrécissement mitral ou une insuffisance du myocarde.
Le 19 mars, à quatre heures, au moment où il montait dans son lit, le malade s’affaisse tout à coup et meurt en RAUeNEES “instants.
Autopsie. — Le cœur découvert dans une étendue qui mesure
11 centimètres sur le côté droit, 23 sur le côté gauche et 20 sur son bord inférieur. Pas trace de péricardite. Vingt grammes de sérosité dans la cavité du péricarde.
Cœur très hypertrophié. Son bord gauche mesure 21 centimètres, son bord droit 20 centimètres, la base 17 centimètres. |
Le ventricule gauche forme la pointe et les 2/3 de la masse ventriculaire. La paroi ventriculaire gauche mesure 1 centimètre d'épaisseur, celle du droit 1/2 centimètre. :
Les sigmoïdes aortiques sont insuffisantes à l'épreuve de l'eau. . Elles sont épaissies à leur bord libre de telle façon que le bord libre mesure par endroits jusqu’à 3 millimètres d'épaisseur. Les deux lames postérieures sont soudées entre elles au niveau de
--Jeur commissure el rétraciées de telle sorte que le se de
