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celle qui se trouve le plus en arrière est presque supprimé.

Cest en ce point que se trouve l'insuffisance. L’orifice aortiqu a un périmètre de 7 centimètres 1/2.

La milrale est suffisante à l'épreuve de l’eau, elle ne présente

aucune lésion, non plus que les appareils valvulaires du cœur

Les ponmons sont emphysémateux sans autre lésion.

L’aorte thoracique ne présente aucune altération.

Les reins sont l’un et l’autre assez durs pour que l’ongle pénètre difficilement dans le tissu. Les capsules se détachent un peu difficilement. |

Le foie présente l'aspect du foie muscade.

Ce malade chéz lequel l’autopsie n’a Hibntee qu'une insuffi-

sance aortique pure avec intégrité ahsolue de lorifice mitral

avait été considéré lors de son entrée à l'hôpital comme affecté

de rétrécissement mitral pur. Les motifs de ce diagnostic avaient été l'existence à la région précordiale d’un roulement diastolique terminé par un renforcement présystolique el la réunion des signes rationnels qui semblaient se rapporter beaucoup plutôt à une lésion mitrale qu'a une insuffisance aortique.

Début de la maladie à un âge ou les lésions mitrales sont beaucoup plus fréquentes que les insuffisances aorliques ïsolées. Dyspnée d'effort presque constante, œdème des membres inférieurs, légère atbuminurie, pression artérielle très basse, Tout cela semblait concorder très bien avec les résullats de Pauseultation. Il est vrai que le dédoublement du second bruit. faisait défaut. Mais à un cerlain degré de la sténose ce dédoublement manque habituellement. Il est vrai encore que le premier bruit ne présentait pas la dureté spéciale qu'il a {oujours

avec le rétréci sement mitral pur, Mais celle dureté peut être

a — fort difficile à apprécier quand le ventricule droit considérablement dilaté comme il l’est parfois au cours de la sténose mitrale masque complètement le ventricule gauche rejeté en arrière et alténue plus ou moins considérablement les bruits Le qui ont leur origine dans ce dernier. Or, le très grand volume à qu'avait le cœur dans ce cas particulier permettait bien de roireà une influence de cegenre. Il est vrai enfin qu’on enten- x dait aucune trace de claquement d’ouverture.-Mais son absence pouvait s'expliquer par l'asystolie relative dans laquelle ce

malade semblait être et par la dilatation cardiaque elle-même. x” SUR signe aurait pu être décisif et redresser l’erreur commise, # C’eut été l'absence de dilatation de l'oreillette gauche. Mais ce signe n’était point recherché à l'époque ou l'observation ac- 3

tuelle fut recueillie et on voit déjà par là quelle importance il

Lé

peut prendre dans le diagnostic différentiek.

Cette observation montre bien toute la délicatesse du É diagnostic et quel soin on doit apporter dans la recherche de tous ses éléments.

Siles malades offrantdetelles difficultés sont très rares, ils ne le sont pas ceux chez lesquels on peutaffirmer sans hésitation l'existence de la lésion aortique et chez qui il faut également affirmer l'absence du rétrécissement mi- TE tral non pas pour le plaisir de Pesprit mais pour la portée du pronostic.

Quand on a acquis la certitude de Pexistence de linsuffisance aortique, si on ne trouve comme indice probable de rétrécissement mitral que le roulement présystolique sus-apexien, on peut affirmer que cette lésion n’existe

pas.

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La présence du frémissement cataire n’a pas plus de valeur s’il n’est pas associé à d’autres manifestations de sténose. |

Si on constate en plus un dédoublement du second

bruit, il yalieu de se demander si c’est un dédoublément normal, physiologique, survenant à la fin de linspiration et au début de l'expiration, auquel cas rien n’est

changé au diagnostic ; ou bien si c’est un dédoublement

pathologique et constant, Il faut, dans ce dernier cas,

avant de le considérer comme signe de certitude de rétrécissement mitral, éliminer la symphyse du péricarde. qui peut en être la cause exceptiounelle.

Regardons la question à un autre point de vue.

Etant donnés un roulement diastolique avec renforcement présystohque sus-apexien et un frémissement ca-

taire avec peu ou pas de signes périphériques d’insuffisance aortique, peut-on dire de quoi il s’agit ? Oui, au moyen du signe dont parle le professeur Potain dans Pobservation ci-dessus, c’est-a-dire la constatation par la percussion de la présence ou de labsence de la dilatation de l'oreillette gauche. Ce signe qui acquiert dans ces cas, ainsi qu’on le voit, une importance capitale, mérite notre attention.

Piorry (1) percutait bien l'oreillette gauche en arrière, mais il faisait tant de choses par la seule percussion que l’on se méfia quelque peude ses nombreuses découvertes, et l’on ne garda pas mémoire de celle-ci.

Dans ces derniers temps, Germe (d'Arras), s’appliqua

4. Piorry. De la percussion médiate 1823, p. 132, et Traute de méd. pratique, 1842 p. 96, note 1.

à cette percussion et, exagérant sa valeur sans doute pour mieux y attirer l'attention, en faisait le meilleur des signes du rétrécissement mitral.

M. Duroziez s’en occupa aussi et le recommanda comme un utile auxiliaire de nos moyens d’exploration.

Nous voyons notre maître, le professeur Potain, la pratiquer tous les jours et avec des résultats constants. Il nous dit souvent au cours de la visite journalière qu’il considère que cette percussion est plus facile que la délimitation du bord droit du cœur sur la paroi thoracique en avant.

L’oreillette gauche est en rapport intime avec le rachis et la paroi thoracique postérieure au niveau des troisième et quatrième vertèbres dorsales.-

A l’état normal, cliniquement, la percussion ne la révèle pas en cet endroit, ou bien elle ne déborde pas le bord du rachis d’une façon appréciable; dilatée, hypertrophiée on décèle son extrémité gauche à quatre, cinq ou six centimètres à qauche du sommet des apophyses épineuses.

On percute de dehors en dedans. Il ne faut pas s’attendre à rencontrer de la matité; on est averti par une légère diminution de la sonorité et surtout par une élévation soudaine de la tonalité avec une sensation d’une augmentation de résistance sous le doigt. |

Des deux affections qui nous occupent, le rétrécissement mitral seul produit une dilatation de l'oreillette gauche, qu'il soit pur ou associé à une lésion aortique. L'insuffisance aortique sans lésion mitrale ne produit pas de dilatation de l'oreillette.

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