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Une autre variation de l'insuffisance aortique avec roulement présystolique qui peut causer quelque embarras, est la co-existence d’un rétrécissement de lorifice aortique. On se demande si ce rétrécissement est suffisant pour expliquer l'absence des signes périphériques de l’insuffisance, double souffle crural de Duroziez, pouls de Corrigan, etc...

Dans ce cas la constatation du double souffle aortique à la base met déjà en garde contre un rétrécissement mitral possible et, si on ne découvre aucun autre signe de ce rétrécissement on peut, comme auparavant, affirmer son absence.

- En voici un exemple dans cette observation du professeur Potain. C’est un type de rétrécissement et insuffisance aortique avec roulement présystolique, sans rétrécissement mitral et qui présente une symptomatologie des

plus instructives.

T..., François 41 aus, maréchal-ferrant entre à la Charité salle Bouillaud. n° 8, le 24 janvier 1894 pour des douleurs thoraciques qu’il éprouve depuis un an.

son père est mort d’apoplexie à 72 ans; sa mère dans un accès d'asthme à 71 ans. De ses frères el sœurs il ne lui en reste qu’un seul à cette époque, bien portant.

Il aeu la fièvre typhoïde à 18 ans et la syphilis à 21 ans; mais aucune autre maladie et notamment aucune affection rhumatismale. Depuis un an il est sujet à des crises douloureuses occupant la rtgion précordiale avec irradialions dans l'épaule et le bras du côté gauche. Ces crises sont très violentes. Elles surviennent presque exclusivement la nuit, très rarement le jour à la suite d’une fatigue. Elles se reproduisent

presque chaque nuit et durent une à deux heures,

Il n’a d’ailleurs ni palpitations, ni essoufflement même quand il marche vite ou fait un effort JL n’a jamais eu d'œdème. H

est la nuit souvent obligé de se lever pour uriner et il a eu

assez souvent de fortes douleurs dans les reins. Il est sujet en -

outre à des céphalées intenses. Sa vue est souvent trouble, Son .

appétit est bon, mais il a souvent la diarrhée. 11 tousse de temps en temps et crache un peu.

Grand buveur autrefois il a présenté quelques accidents d’alcoolisme. 2 =

Le jour de son entrée on constate l’état suivant : Apyrexie. Température axillaire, 36°,4. Pouls à 96°.

Pression radiale, 19 1/2. Cœur volumineux à La matité mr sure 146 cc. La poinfe bat dans le sixième espace à » centimètres au-dessous du mamelon, ne le dépasse en dehors que d’un cen-timètre el demi. L’oreillette droite déborde à peine le sternum à droite ; non plus la crosse aorlique. :

‘ + He T ;

A la base, à la partie interne du deuxième espace intercostal

droit et sous le sternum à ce niveau, double souffle. Le souffle systolique plus fort, plus rude, se propage vers la clavicule, le diastolique plus doux, aspiratif, se propage jusqu’à la poin'e : Au-dessus de la pointe, dans la région du mamelon, on entend à Ja fin du souffle diastolique un renforcement présyslolique très distinct, de tonalité plus basse. :

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Ne

- Frémissement très marqué au, niveau de la sous-clavière. Double souffle crural faible, mais manifeste, Sonorité pulmo-

naäire et respiration normales. Le foie ne déborde point le

rebord costal.

On prescrit trinitine XII gouttes. Vésicatoire à la région pré-

cordiale. Le lendemain ou ajoute deux granules d'extrait de

strophantus.

Le 28, à 5 heures du matin, le malade est éveillé par une crise violente accompagnée de sueur froide et qui dure une heure. Au moment de la visite, il ne ressent plus aucune douleur, n’a

ni palpitation, ni même la sensation des battements de son

- cœur. Le pouls est encore à 96. La pression artérielle, 23 c. Hg.

Même état du cœur, même souffle, même renforcement présystolique sus-apexien.

L'exploration” cardiographique donne le tracé suivant avec les caractères habituels dans l'insuffisance aortique et le retard normal sur le début de la systole ventriculaire d'environ 0,09.

Le pouls radial a surtout ceux de l’athérome et du rétrécisment aortique.

” Le 30 janvier. — Comme les crises se renouvellent on porte la dose de la trinitine à XX gouttes.

- LeS8 février. — On constate dansle côté droit dela poitrine en errière un grand nombre de râles fins sans malité, sans fièvre.

Dans la nuit du 13 au 44 nouvelle crise semblable aux précé-

dentes et qui dure une heure, Le lendemain cependant il n'é-

ÉD prouve aucun malaise nouveau ; se lève, joue aux dominos avec

ses voisins et se couche sans souffrance.

À 10 heures il est éveillé brusquement par une crise de dou-.

leur précordiale qui se propage au côté gauche du cou. La douleur était atroce. . Aucune position ne la pouvait soulager. La face était d’une pâleur extrême et les extrémités froides ; mais le malade ne semblait éprouver aucune gêne de la respi-

ration.

Il s’éteignit dans la crise au bout d’une heure. Immédiatement.

après la mort la bouche se remplit d'un liquide spumeux. | Autopsie. — Le 16 février 4894. | Symphyse pleurale complète à droite, presque complète à gauche. Les deux poumons emphysémateux à la partie supérieure ;

très œdémateux dans tout le reste de leur'étendue. Dans le.

poumon gauche un.petit tubercule crétacé. Rien de semblable à droite. Les ganglions bronchiques ardoisés. Un des ganglions prétrachéens crétacé. Cœur volumineux comme les deux poings du sujel. Le veutricule gauche constitue la pointe el à peu près les deux tiers de l'organe.

L’orifice mitral ne présente aucun rétrécissement. II laisse passer trois doigts. Sa valvule est légèrement épaissie près de ses bords. Elle est suffisante à l’épreuve de l’eau. La valvule tricuspide est suffisante et sans altération. L'appareil sigmoïdien aorlique est insuffisant. Les lames valvulaires sont épaissies près de leur bord. La lame postérieure est forcée, et s’abaisse au dessous du plan des deux autres,

Entre cette lame et celle placée à sa droite se trouve un bourgeon d’endocardite ancienne et chargée de sels calcaires. Le bord libre des valvules forme un bourrelet, dont l'épaisseur dépasse par place un millimètre. L'ouverture valvulaire mesure 6 cm. 1/2 de périmètre ce qui ne fait qu’une diminution de 1/10 à peine relativement au périmètre norimal.

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L’aorte est très athéromateuse depuis son origine jusqu’à la

naissanée des intercostales. Les orifices des gros vaisseaux ne

sont point rétrécis. Ceux des coronaires en particulier sont très largement ouverts, quoique entourés de plaques calcaires for. mant bourrelet.

A la surface du cœur quelques plaques laiteuses. Le ventrieule gauche à 2 cm. d'épaisseur, le vent. droit O0 cm.5.

Les reins sontde volume normal, leur capsule se détache facilement, leur tissu est rouge, très pénétré de sang, dur et nese laisse que difficilement pénétré par l’ongle.

Uretères et vessie à l’état normal.

L'estomac et les intestins sans lésion aucune.

Le foie gros, très chargé de sang, mais sans altération. Voies biliaires normales.

Rate normale sans infarctus. ;

Système nerveux sans altération.

Ce malade a manifestement succombé à une crise d’ædème pulmonaire aigu comme on en voi! parfois survenir chez les sujets atteints d'aortite et de maladie du cœur. Il est difficile

de ne pas penser que l’état des reins qui étaient scléreux ait pu contribuer à préparer cette terminaison funeste.

L’æœdème pulmonaire était d’ailleurs la phase ullime d’accès qui s'étaient produits souvent sous la forme d’angine de poitrine puisqu'ils consistaient en une douleur préthoracique violente, paroxystique avec propagation au bras et au côté gauche du cou. Ces crises étaient symptomatiques de l'affection aortique sans doute, mais différaient dans leur symptomatologie de celles qui résultent d’un rétrécissement de l’origine des coronaires lequel n'existait à aucun degré. Elles en différaient surtout par ce caractère ici très saillant, que, se produisant

réquemment la nuit, spontanément et avec une grande violen-

ce, elles né survenaient nullement dans la journée alors même

que le malade se livrait à des efforts notables. Si bien que le soir du jour où la crise funeste éclata, au début de la nuit il

allait et venait sans malaise et put accompagner l’interne, pen-

dant toute sa visile du soir, portant une lampe assez lourde à la

main. Les signes de l'insuffisance aortique avaient été assez

précis pour ne laisser aucun doute.

Le souffle diastolique avec Son siège,son icière aspiratif,

sa propagation vers la pointe et le double souffle crural élaient

déjà suffisants. Il s’y ajoutait la direction très nettement ascen- 2

dante du tracé cardiographique dans la période diastolique. Il est vrai que le pouls ne présentait en aucune façon les

caractères du pouls de Corrigan, ni l’amplitude des oscilla- tions du cardiographique, ni le crochet terminal de la ligne ascendante. Mais cela s’expliquait suffisamment par l'existence d’un certain degré de retrécissement de l’orifice, rétrécissement que l’autopsie à montré modéré toutefois puisqu'il ne paraissait pas diminuer de beaucoup plus de 1/10 l’aire de l’ouverlure orificielle. = &

Il était resté à préciser pendant la vie la Sent. du renforce-

ment présystolique que le souffle de la diastole présentait

dans la région de la pointe.

La conclusion à laquelle on fut conduit, c’est qu’il ne s’agissait pas d’un bruit de rétrécissement mitral, ni d’un souffle cardio-pulmonaire, et l’autopsie a montré en effet que l’orifice avait des dimensions tout à fait normales et des valvules sus-

ceptibles de s'ouvrir entièrement. On a pensé qu'il ne-s’agissait

point du rétrécissement mitral car il n'y avait ni dureté du

premier bruil, ni dilatation des cavités droites, ni agrandissement de l'oreillette, gauche. On a rejeté la supposition d’un bruil cardio-pulmonaire pour cette raison que le renforcement dont il s’agit, avait son maximum non sur la pointe même

. | so comme il arrive toujours pour le bruit cardio-pulmonaire p'ésystolique de cette région, mais dans la région sus-apexienne et

LÉ à 5 centimètres au-dessus de la pointe, là où se trouve le souffle du rélrécissement mitral.

FLE Et comme celui-ci n’existait manifestement pas on a dû conclure qu’il s'agissait du bruit de Austin Flint. ï F 1 A À

Observation recueillie dans le service du : professeur lPotain.

B.…., 42 ans, mouleur en cuivre, entre à l'hôpital dé la Charité

salle Bouillaud, n° 1, le 21 septembre 1898.

Aucun antécédent héréditaire. A 18 ans, il aeu une blennorrhagie et un chancre mou avec bubon suppuré. Il afait son ser-

Mn vice mililaire em Algérie mais n'a paseu la fièvre intermittente. Ha été opéré d'un kyste hydatide du foie il ya8 ans.Il y a 18 mois ilremarqua qu'il s'essoufflait facilement, et il y a un an en faisant une longue course à bicyclette, il ressentit une douleur, sans irradiation mais avec oppression, dans la région de la pointe du cœur. Getle douleur revint en accès qui devinrent de plus en plus fréquents.

Il y a 10 mois ik fut obligé de cesser son travail et d'entrer dans un hôpital où il resta quinze jours.

En ce moment il entre pour une douleur violente qui débute par l'extrémité des doigts de la main gauche, envahi le bras et l'épaule ei s'arrête à la région précordiale où elle devient cons-

2e trictive ; il Jui semble que sa poitrine est prise dans un étau.

Cela se répète plusieurs fois par jour, même quand le malade

est couché et surtout environ deux àeures après les repas.

A l’exemen on sent le soulèvement de la pointe au sixième espace intercostal dans la ligne du mamelon.

La percussion donne le tracé suivant,

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À l'auscultation on entend un double souffle, systolique et diastolique au 2° espace intercostal droit; le souffle systolique, d'intensité modérée, se propage jusqu'à la clavicule droite ; le souffle diastolique aspiratif, de tonalité plus élevée se propage

le long du stenum et vers la pointe. Au dessts de la pointe. il présente un renforcement présystelique.

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Le premier bruit est sourd.

Double souffle däns les artères crurales et carolides.

Pouls capillaire. Pouls radial, 68, bondissànt et défaillant ; dicrotisme marqué.

Pression artérielle 12.

Le foie déborde le rebord des côles de trois travers de doigts et présente des battements avec soulèvement présysloliques et affaissements systoliques.

Le malade quitte le service le 19 octobre.

Pendant tout le temps qu'il était en observation on a pu constater la présence des mêmes souffles et du renforcement présystolique.

L’oreillette gauche n’est pas dilatée chez ce malade et il ne présente aucun autre signe de rétrécissement mitral que le

roulement présystolique.

2° Insuffisance aortique avec un roulement présystolique dû à un rétrécissement mitral concomitant.

Il est habituellement moins embarrassant de faire un

= “diagnostic positif que de faire un diagnostic négatif, moins difficile de constater la présence d’une lésion que d’affirmer son absence. C’est le cas pour le diagnostic de cette association de l'insuffisance aortique avec le rétrécissement mitral.

Elle n’est pas très rare. M. Duroziez (1) en a recueilli 38 cas et F. J. Smith en fouillant les cahiers d’autopsies du London Hospital a retrouvé 39 cas de lésion aortique et mitrale combinés.

D’après Duroziez onne la rencontre pas chez lies malades âgés de plus de 35 ans parce qu'il ne survivent pas longtemps ; l'insuffisance tricuspidienne s’y ajoute et les malades disparaissent,

La percussion en avant délimite un cœur qui est moyennement gros, car si l'insuffisance aortique tend à l'hyper trophie, la sténose mitrale agit plutôt en sens contraire. |

En arrière on constate la dilatation de l’oreillette qauche. Nous avons déjà dit que l'insuffisance aortique seule ne la dilatait pas.

. À l’auscultation on a le souffle diastolique aspiratif de la base, le roulement diastolique avec renforcement pré- Systolique sus-apexien, ou bien le roulement présystolique seul ; on a la dureté du premier bruit et encore un autre signe d’une grande valeur, le claquement d’ouver-

ture de la mitrale décrit par le professeur Potain (2).

1, Duroziez, Maladies du cœur p. 488.