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tantes, continues, peu abondantes au début, puis augmentant peu à peu d'importance. Fréquemment accompagnées d’un écoulement muco-purulent, elles résistent à tout repos, à toute thérapeutique autre que le traitement anti-syphilitique qu'on ne pense que trop rarement à indiquer. Les douleurs ne sont pas rares, et ce tableau : pertes rouges, pertes purulentes, fétides, douleurs, ressemblent, à s’y méprendre, à celui du cancer utérin. En fait, si la notion de syphilis n’est pas, au préalable, dûment établie, s’il n'existe pas de signes nerveux évidents, le diagnostic est impossible autrement que par un curettage explorateur, suivi d'examens histologiques. D'autant plus que les deux maladies, cancer et syphilis, peuvent coexister, comme dans une observation classique de P.-E. Weïll citée dans la thèse de Bisch, et qu’alors le seul moyen de diagnostic précis est fourni par l'examen d'anatomie pathologique, comme y insistent Gaïfami, Windell. Ce sera la seule façon d'établir l’origine des pertes et de faire une thérapeutique efficace, de préserver les malades d’une opération inutile et mettant leur vie en danger.

b) La sclérose utérine. — Les métrorragies, après la ménopause, dues à une sclérose des vaisseaux utérins, paraissent’ avoir également une place particulière parmi les causes médicales d’hémorragie (Moiroud, Dalché).

Il s’agit de gros utérus dont les parois sont considérablement épaissies, elles sont cependant régulières, ne présentent pas d’ulcération. Les lésions se voient surtout au niveau des vaisseaux. Les artères coupées

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sont béantes ; l’histologie montre que leur tunique moyennes est épaissie, l’adventice hypertrophiée et que les fibres élastiques tendent à se substituer aux fibres musculaires de la couche moyenne (Cornil). Tout le système vasculaire est dilaté, les capillaires sont distendus. Le muscle est envahi par le développement du tissu conjonctif périvasculaire. La muqueuse ne présente que des lésions discrètes. En tous cas il n’y a pas d’hyperplasie glandulaire.

Cliniquement, les hémorragies représentent le signe le plus important de l’affection. Ce sont des métrorragies rebelles et tenaces, persistantes malgré le repos au lit et les agents hémostatiques.

La leucohrrée, les douleurs lombaires sont assez rares. Au toucher, l’utérus est un peu gros et mobile. Le curettage montre une cavité utérine normale, les débris de muqueuse sont normaux; seule une biopsie, comprenant la muqueuse et des fragments sous-muqueux peut permettre de faire le diagnostic.

Là encore, seule l’histologie permet de faire un diagnostic et d'établir le traitement approprié.

Nous en avons une observation très nette dans notre statistique de lésions bénignes (obs. XX). Il s'agissait d’une femme de 65 ans qui était venue consulter pour des petites pertes roussâtres, des pertes blanches et des douleurs dans le ventre et dans les reins. Le toucher n’ayant rien montré, une hystérectomie d'emblée fut décidée. L’utérus n’était pas cancéreux, mais on trouvait à l’examen histologique des lésions localisées surtout au niveau des artères d’endo et péri vascularite.

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II. DIAGNOSTIC DIFFÉRENTIEL ENTRE LE CANCER UTÉRIN ET LES AUTRES AFFECTIONS GYNÉCO- LOGIQUES CHIRURGICALES.

Ayant éliminé les causes médicales d’hémorragies et les causes chirurgicales évidentes (cancer du col, gros fibrome, prolapsus, kyste de l’ovaire de volume important), nous nous trouvons encore en face d’un diagnostic extrêmement difficile à établir par la simple clinique.

Pratiquement, le diagnostic hésite entre cinq affections qui simulent à s’y méprendre le néoplasme. Ce sont :

la salpingite,

les tumeurs bénignes ou malignes de l’ovaire de petit volume,

les petits fibromes sous-muqueux,

la métrite et les polypes.

La complexité du problème ne s’arrête pas à la multiplication des causes d’erreurs, mais surtout à la possibilité de leur coexistence avec un néoplasme.

Fibrome et cancer, tumeur ovarienne et cancer, polype et même salpingite, peuvent être juxtaposés, et le tableau clinique du néoplasme disparaître derrière celui de ces différentes affections.

N’étant plus guidé par cette notion de fréquence qui imposait, presque à coup sûr, le diagnostic, trompé pour les symptômes il faudra cependant prendre une grave décision thérapeutique.

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1. La salpingite. — La salpingite de la femme âgée est rare, sans cependant être une exception. Il semblerait que sa symptomatologie soit suffisamment nette pour éviter une erreur, mais il n’en est rien. L'observation de Petit-Dutaillis en fait foi, rapportant le cas d’une salpingite bilatérale, ne se traduisant que par des hémorragies survenant sept après la ménopause et un utérus bloqué dans le petit bassin, pas de douleurs, pas de température. L’intervention montra une salpingite bi-latérale au lieu du cancer inopérable qui avait été diagnostiqué.

Il ne faut donc compter, dans certains cas, rares sans doute, de salpingite de la femme âgée, ni sur la douleur ni sur la température, ni sur le toucher. Mais, de plus, l’on peut rencontrer la salpingite au cours de l’évolution d’un petit fibrome ou du cancer utérin. Nous en avons deux observations (obs. 55, 65). Cette association est facilement explicable, attendu que l'infection accompagne presque toujours l’évolution des épithéliômas du corps. Elle paraît aggraver d’ailleurs beaucoup le pronostic opératoire de l’affection ; nos deux malades, qui furent opérées pour néoplasme du corps et qui présentaient deux pyosalpynx, moururent de péritonite.

2. Le fibrome. — Évidemment, le gros fibrome ne peut prêter à confusion. Mais l'erreur est très facile après la ménopause avec le petit fibrome sous-muqueux, ou encore avec l'utérus fibromateux.

On met très facilement en cause l'utérus fibromateux. L'hystérectomie faite et ayant montré un

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gros utérus, lourd, on étiquette ainsi un organe où manquent assez souvent tous les signes du fibrome, où ne se trouve pas le moindre nodule fibreux (Moulonguet). Par contre, fréquemment, rencontre-t-on, au niveau de la muqueuse, des lésions très nettes d’hyperplasie glandulaire.

Faire le diagnostic clinique entre un cancer utérin et un petit fibrome sous-muqueux est, après la ménopause, cliniquement impossible (obs. XXVI, XXVII, XLI). Les pertes, les douleurs, l’hydrorrhée se rencontrent dans les deux affections ; les signes physiques ne sont d'aucun secours.

Cependant, dépister le cancer à une importance capitale, maintenant surtout où, très fréquemment, les fibromes sont traités par les agents physiques ; traitement qui peut amener une catastrophe si un néoplasme est passé inaperçu. Certains auteurs ont écrit, qu’en fait, faire la différenciation avait peu d'importance, les deux affections relevant de l’hystérectomie. Il est difficile d'admettre cette façon de voir, on à toujours intérêt à faire un diagnostic exact avant d’entreprendre une intervention ; d’ailleurs, certains petits fibromes hémorragiques, chez des femmes âgées, relèvent beaucoup plus des rayons X que de l’hystérectomie.

Une de nos malades (obs. XXVI), âgée de 54 ans, ménopausée depuis sept ans, vint à la consultation pour de petites pertes rouges, apparues depuis quatre mois. Le toucher ne donnant aucun renseignement utile, l’hystérectomie montra un petit fibrome sous-péritonal d’une corne et une hyperplasie de la muqueuse.

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L'observation XLI de la même série montre encore plus nettement l'impossibilité d’un diagnostic précis. Il s’agit d’une femme de 57 ans, venue consulter pour des méfrorragies persistantes, des pertes fétides, des douleurs dans les reins et dans le bas-ventre. Le col est un peu entr'ouvert, l’utérus un peu gros. On fait le diagnostic de cancer du corps. On pratique néanmoins un curettage, avant l’opération, qui montre un polype fibreux intra-cavitaire. Enlevé, le polype est envoyé à l’histologie qui répond : pas trace de cancer, polype fibreux de l'utérus.

Il est d’autant plus important de faire un diagnostic précis, que le cancer utérin peut s'associer au fibrome.

Nous avons noté deux fois cette coexistence. Ducuing, sur neuf fibromes après la ménopause, a trouvé et opéré trois cancers du corps utérin. Munro Kehr estime cette coexistence à 5 pour cent des cas, d’après l'étude de 200 fibromes enlevés par hystérectomie. C’est pourquoi, étant donné que le diagnostic est à peu près impossible, que la différence entre les deux affections, surtout en cas de polype fibreux infecté, est à peu près insaisissable, et que la coexistence peut se voir, il est indispensable d’avoir recours à un prélèvement et à un examen histologique. Et, récemment, Guyot, à la Société de Chirurgie de Bordeaux, demandait que le curettage biopsique soit la règle dans la conduite du traitement des fibromes utérins.