B. LE CURETTAGE EST-IL DANGEREUX

Tel est le deuxième argument que nous allons réfuter.

Les dangers auxquels il exposerait les malades sont nombreux et de tous genres.

Double intervention chez des femmes âgées, risque de dissémination du néoplasme, retard apporté à l'intervention, infection possible, enfin, cette fameuse perforation de l'utérus cancéreux que, sans cesse, l’on agite comme un épouvantail.

Voyons ce qu'il faut retenir de ces critiques.

a) Évidemment, il est regrettable de faire subir une intervention supplémentaire, même minime, à une femme déjà âgée. Mais on ne peut s'arrêter raisonnablement à ce reproche, même le curettage serait-il à recommencer, quand il s’agit d'éviter à une malade une hystérectomie qui a 50 chances pour 100 d’éfre inutile, si elle est faite systématiquement. Même en admettant le pourcentage de J.-L. Faure, il reste encore dix femmes qu’il ne faut pas opérer.

b) Le retard que les examens histologiques apportent à l’intervention n’est pas un argument sérieux et vaut à peine le besoin d'être discuté. Il tombe sous le sens qu’un examen (ou même deux au pis

aller) ne peuvent durer plus d’une semaine. Pendant huit ou dix jours le cancer ne peut évoluer de façon dangereuse. Combien il est plus grave, à notre avis, de mettre en observation une malade qui a présenté une hémorragie après la ménopause et d'attendre que d’autres pertes se reproduisent pour fixer la conduite à tenir.

c) Le risque de dissémination cancéreuse doit-il empêcher la biopsie ? Nous ne le croyons pas. Nous pensons, avec J. Quénu, que c’est un reproche purement théorique. Le plus souvent, lorsqu'il y a un néoplasme, la cavité utérine est remplie par un gros chou-fleur, dont on n’a qu’à enlever quelques fragments. D'ailleurs le néoplasme évolue en surface pendant très longtemps. Les deux observations, publiées par Pauchet et le Professeur Tixier, étaient dues à des perforations méconnues, elles auraient été sûrement évitées par une hystérectomie immédiate. Les cas que rapportent Duval dans sa thèse ne sont guère plus convaincants puisqu'il publie six néoplasmes avec métastase, mais quatre d’entre eux n’avaient pas été curettés. Nous n’avons pu constater que six cas de métastases sur nos 72 cancers (obs. 2, 3, 18, 33, 24, 48). Aucun ne peut être imputé aux curettages ; nous avons déjà vu qu'aucune de nos récidives vaginales n’avait été curettée.

d) Les risques d'infection sont également bien rares, surtout si on prend soin de respecter les contreindications du curettage, c’est-à-dire la présence

d'une salpingite à l'examen clinique. Nous n’en avons pas trouvé un seul dans nos observations. A. Bisch n'en à pas pas d'exemple dans sa thèse. Un grand nombre de chirurgiens déclarent n'avoir jamais eu un seul ennui. Nous citerons Mériel, Siredey, Muret, Reeb, Keller en France et cette liste de noms pourrait indéfiniment s’allonger. J. Quénu a observé une poussée salpingienne qui a guéri avec le repos et la glace. Aucun des reproches fait jusqu'ici à l'exploration intra-utérine ne mérite donc d’être retenu.

e) Reste le danger de la perforation par la curette.

On a beaucoup parlé de ce danger de crever la paroi utérine d’un coup malheureux ou trop appuyé de l’instrument. On en a même beaucoup trop parlé, et on en a exagéré considérablement la fréquence. En réalité, ces faits sont rares.

De deux choses l’une : ou d'emblée on est en présence d’un utérus rempli de fongosités néoplasiques — on &a alors qu’à les cueillir dans la curette en les détachant doucement en plusieurs endroits, etilne peut être question d’une perforation ; ou le cancer est limité (ce qui est rare, nous connaissons là beaucoup plus grande fréquence des formes en chou-fleur), et il se développe en surface, la paroi utérine est intacte, elle a gardé toute sa résistance à moins d’être à une période d’évolution de la tumeur extrémement avancée. Elle est même souvent épaissie. A. Bisch, dans sa thèse reproduisant de belles pièces opératoires, écrit que «le plus souvent, le muscle utérin semble subir une sorte de réaction

contre la lésion qui l’envahit. Sur certaines pièces, l'hypertrophie des parois est très nette. Elles apparaissent à la coupe sensiblement augmentées d’épaisseur ».

D'ailleurs, ces perforations sont bien rarement signalées ; si les adversaires du curettage en connaissaient beaucoup, elles auraient été publiées. Or, il en existe très peu dans la littérature chirurgicale. Nous connaissons les cas du Professeur Tixier, de Pauchet, de Lefevre, de Bardon et Matey-Cornat, de Rouville. Dans les pièces anatomiques de la collection de notre maître, il en existe un superbe exemple datant d’avant guerre.

Begoin, à la Société d’obstétrique et de gynécologie de Bordeaux, a déclaré, sans donner de chiffres, qu’il en connaissait quelques cas.

Mériel, dans un article récent, a recherché les cas de perforation d’utérus néoplasique publiés en France depuis dix ans. Il a trouvé cinq perforations de 1923 à 1933.

Citer les chirurgiens qui ont fait des séries de curettage sans incidents, serait fastidieux. Nous avons recherché dans la littérature étrangère, allemande et américaine. Nous n’avons pas rencontré d’observations de perforation d’utérus cancéreux ces dernières années, nous même, dans notre statistique, nous n’en avons pas d’exemple.

Il nous semble qu’il doit exister cependant plus de cinq cas de perforation utérine en dix ans, étant donné le nombre considérable de curettages qui se font en France par année. Mais ces perforations, dont on ne

parle pas ne sont très souvent pas le fait de chirurgtens, qui les publieraient, mais de médecins opérant quelquefois dans des conditions matérielles extrêmement défectueuses. Il semble que si les curettages étaient faits par le chirurgien qui doit opérer ensuite la malade s’il y a lieu, on verrait disparaître les perforations ou, tout au moins, le chiffre de cinq en dix ans correspondre beaucoup plus à la vérité.