C. LE CURETTAGE EST-IL INFIDÈLE ET LES RÉSULTATS SONT-ILS TROMPEURS

Nous arrivons aux griefs les plus sérieux que l’on ait fait aux explorations intra-utérines suivies de biopsie.

Infidèle. — Les fragments, prélevés par curettage, sont souvent inutilisables. Soit qu'ils soient insuffsants, soit que la curette n’ait ramené que des débris que le microscope ne peut interpréter.

Trompeur. — Les débris examinés peuvent être de la muqueuse saine ou métritique et un cancer — en particulier d’une des cornes — passer inaperçu.

a) Le premier argument nous a paru aisément réfutable. Dans nos recherches au laboratoire d’anatomie pathologique, nous avons rencontré 321 examens histologiques faits sur des débris de muqueuse et de muscle utérin. Nous n’avons trouvé que quatre fois la réponse : débris inutilisables, prière d’envoyer d’autres fragments.

Vingt-huit fois il avait été répondu : lésions de métrite hyperplasique au niveau de la muqueuse. Prélèvement fait trop en surface, n’intéressant pas le muscle, impossible de nier la malignité.

Soit 287 réponses positives contre quatre Cas inutilisables et 28 réponses douteuses. Autrement dit, sur 321 prélèvements, nous en avons trouvé dix pour cent sur lesquels on ne pouvait compter.

Les examens ont été pratiqués par M. le Professeur agrégé J.-F. Martin. Les réponses, nous a-t-il dit, offraient une complète sécurité; ont été étiquetés douteux des prélèvements qui étaient très probablement faits sur des muqueuses non cancéreuses, mais, étant donné la responsabilité que porte l'histologiste en cette matière, lorsque foutes les conditions ne sont pas rassemblées pour nier la malignité, la règle du laboratoire est de répondre : prélèvement douteux. Rosenstein présente 300 comptes-rendus histologiques après prélèvement intra-utérin. Elle ne trouve que sept prélèvements inutilisables, soit 2,3 pour cent. Dans le service de J. Quénu, 73 curettages furent pratiqués. Il n’y en eut aucun qui soient inutiles. Tourneux pratique 40 biopsies, toutes sont nettement positives. Mériel, sur 88 prélèvements, obtient 88 réponses utilisables. Noriss, dans un travail sur la comparaison du diagnostic clinique et du diagnostic microscopique du cancer utérin, signale, sur 58 curettages, 43 réponses nettes et 15 réponses douteuses ou erronnées, chiffre qui nous paraît bien important. De même celui de Ducuing qui pratique 82 prélèvements pour affection du corps utérin et qui ne publie

que 95 réponses nettes pour deux douteuses et 25 curettages infructueux.

Dans nos observations, sur 72 cancers, il ne fut pratiqué que 33 prélèvements. En effet, dans le service de notre père, dans une première période, on ne pratiquait pas de biopsie, suivant en cela les idées en cours. À la suite d’une série d'erreurs, le curettage devint la règle.

Quoiqu'il en soit, sur 33 prèlèvements, il n’y eut jamais de réponses douteuses, ni de curettages inutiles, mais nous devons noter une erreur sur laquelle nous reviendrons plus loin.

En somme, nous pouvons conclure que les cas ou l’on ne ramène avec la curette que des fragments ininterprétables par l’histologiste, sont extrêmement rares. En tous cas, la faute en est, non pas à la méthode, mais à la façon dont elle est exécutée. Les réponses douteuses sont rares également et elles ne devraient pas exister si les prélèvements étaient corrects.

Seule, la statistique de Ducuing, avec son pourcentage assez élevé de curettages infructueux, pourrait permettre de n’être pas entièrement de notre avis. Nous pensons que c’est le fait de la loi des séries, car toutes les autres statistiques confirment notre manière de voir.

Nous accordons plus particulièrement de valeur aux statistiques des laboratoires d'anatomie pathologique, où les pièces et les coupes sont minutieusement étudiées en dehors de toutes querelles d'écoles. Les chiffres qu’elles nous ont donnés, 2,3 % et 10 % de

biopsie inutilisable plaident éloquemment notre thèse et montre le peu de valeur du reproche d’infidélité. Nous avons établi la nôtre (avant de connaître le travail de Rosenstein), avec le plus grand souci d'éviter toute erreur, ne tenant compte que des fiches de laboratoire bien faites, laissant de côté toute biopsie où le mot curettage n’était pas écrit en toutes lettres sur l’envoi.

Nous présentons évidemment 28 cas douteux, nous avons déjà exposé le point de vue de M. J.-F. Martin à ce sujet. Nous devons ajouter que toutes les biopsies reçues au laboratoire n’ont pas été faites dans les hôpitaux ou par des chirurgiens dans leurs cliniques. D’après les textes accompagnant les fragments à examiner, nous nous sommes rendu compte qu'un certain nombre de curettages douteux ont été faits non par des chirurgiens, mais quelquefois par des médecins.

b) Nous allons nous attacher à répondre au deuxième argument des chirurgiens hystérectomistes d’emblée : le curettage est trompeur ; un cancer peut passer inaperçu, la curette étant aveugle.

Il est vrai que le résultat de la biopsie dépend de la manière dont elle est faite. Si on ne croit pas à ses données, si l’on sait d’avance que l’on n’en tiendra pas compte, en un mot si elle est pratiquée sans la foi, il y a peu de chance pour que l’on puisse, en effet, compter sur d’intéressants résultats. Au contraire, si l’on connaît toute l'importance du geste que l’on va faire, si le curettage est fait méthodiquement, ne

laissant rien au hasard, nous pensons que sa valeur est considérable.

Il n'existe évidemment aucun moyen d’investigation qui soit parfait, tous, même les plus sûrs, peuvent, de temps à autre, induire en erreur. Mais celui que nous proposons est un des plus fidèles que le clinicien ait à sa disposition, lorsqu'il est correctement exécuté.

Un des moyens de nous en rendre compte consiste à suivre les malades que l’histologie a préservé de l'opération : à rechercher si, dans ces métrites, un cancer ne serait pas passé inaperçu. Ce travail n’a pas été fait fréquemment, mais, cependant, il existe quelques statistiques précises d’une très grande valeur.

Celles de J. Quénu publiées dans les thèses de Butaud et de Picard, ses élèves.

Dans la première, il s’agit de métrites après la ménopause. Les malades ont été revues tous les trois mois, aucune n’a été perdue de vue. Sur 23 malades, treize étaient porteuses de cancer qui furent diagnostiqués et opérés. Dix avaient des métrites. Aucune de ces malades n’a présenté de signes de néoplasme. Le curettage, dix fois, avait donné une réponse correcte, vérifiée par la clinique avec un recul d’au moins deux ans.

Dans la thèse de Picard, il s’agit de métrorragies au moment de la ménopause, ce qui n’a pas d’importance pour étudier la valeur du curettage. Il en publie 57 observations. Trente-huit fois l’histologie ne montra que des lésions bénignes.

Huit malades furent hystérectomisées. Aucune n'élait porteuse de cancer. Vingt-neuf fois les malades ne furent pas opérées, mais suivies jusqu’à guérison complète.

Aucun cancer n'avait échappé au curettage.

Tourneux non plus n’a jamais vu se glisser d’erreurs dans les quinze cas de métrite de sa statistique.

Les statistiques publiées par Rosenstein ne comportent que des malades dont on s’assura de la guérison. Toutes furent suivies de très près. « Sur les centaines de cas de la clinique gynécologique, écritelle, nous n’en n’avons pas trouvé un seul où, soit l’hystérectomie, soit l’évolution ultérieure, soient venues démontrer que le microscope avait laissé échapper un cancer ». Il ne s’agit plus ici de quelques cas, mais de 1.641 curettages.

Quant à la statistique du laboratoire d’anatomie pathologique, Rosenstein à pu également en suivre les malades.

Ce travail est plus facile à Strasbourg, où hôpital et faculté sont dans le même bâtiment, qu’à Lyon. Nous avions essayé de le faire avant de lire la thèse de Rosenstein. La dissémination des services hospitaliers lyonnais, les sources très diverses des pièces envoyées à l’examen ne nous ont permis de retrouver, dans les cahiers d’observation des services, qu'une trentaine de cas. Aucune malade n’avait été revue, porteuse de cancers, dans les observations que nous avons retrouvées, mais elles ne sont malheureusement pas suffisamment nombreuses pour que nous puissions en faire état.

Rosenstein a dépouillé en tout 1.349 résultats de biopsie du corps utérin. Toutes les réponses données furent exactes. Aucun néoplasme ne passa inaperçu. Un seul ne fut diagnostiqué qu’au second examen.

Notre statistique clinique, nous l’avons vu, comporte 66 lésions bénignes du corps utérin (métrites hyperplasiques, métrites vraies, polypes), 24 avant la ménopause, 45 après elle.

a) Avant la ménopause, sur 24 malades, dix ou bien ont été opérées ou bien nous ont donné de leur nouvelles. Pas un seul cancer utérin n'avait échappé. quatorze n’ont pu être revues.

b Après la ménopause, sur 44 malades, 36 ont ou été opérées ou ont été suivies et n'étaient porteuses que de lésions cancéreuses. Les 48 autres malades ne sont pas revenues à la consultation. Elles n’ont pu être retrouvées.

Nous avons, dans notre statistique, une erreur d'interprétation histologique (obs. LXXII). Un épithélioma pavimenteux fut étiqueté métrite. La malade a été opérée et le cancer reconnu.

Notre statistique, ajoutée à celles de J. Quénu et de Rosenstein, vient confirmer, de façon éclatante, ce que nous disions au début de ce chapitre : nous ne pouvons accepter la façon de voir des chirurgiens hystérectomistes d'emblée. Nous mettons toute notre confiance dans l’examen histologique.

On nous objectera : 1° nos malades non revues ; 29 notre erreur d'interprétation.

a) Évidemment sur 66 lésions cataloguées bénignes, 22 n'ont pas été contrôlées par la clinique. Nous ne sommes sûr que de 44 cas. Mais les statistiques de Quénu et de Rosenstein viennent compléter nos documents. D'ailleurs, nous pensons, comme nous l’expliquerons plus loin, avec Novak, avec J. Quénu, que ces malades n’étaient pas cancéreuses.

b) Notre erreur d'interprétation ne prouve rien. Seraient-elles plus nombreuses que l’on ne saurait incriminer la méthode. La faute en revient, soit à l’histologiste, soit simplement à celui qui a pratiqué le prélèvement. Si l’on a laissé inexplorée une partie de la cavité utérine, la faute n’en est point à la curette, mais à la main qui la guidait.

D'ailleurs, les erreurs les plus nombreuses consisteraient non pas à laisser passer inaperçu un cancer, mais bien plutôt et plus souvent à dire néoplasme quand, en réalité, c’est d’une métrite qu'il s’agit. Nous n’avons pas d’exemple de ce genre dans nos observations, mais Picard, dans sa thèse, publie cinq interventions faites pour des épithéliomas glandulaires, diagnostiqués par le microscope, qui, pièce en main, et à un nouvel examen histologique, n’étaient pas des cancers. Il en conclut à la nécessité évidente d’une collaboration étroite entre l’histologiste et le chirurgien.

Il faut également signaler que des utérus cancéreux, diagnostiqués par le laboratoire, après l’ablation, étaient macroscopiquement et histologiquement normaux. Babès en a donné une explication, avec des

observations extrêmement précises à l’appui. Il publie, avec Paltinéanu, six cas indubitables de néoplasme ayant disparu après le curettage. Toute possibilité d’erreur a été écartée dans ces six observations très minutieuses. Babès explique ces faits par des tumeurs petites, bien limitées à la muqueuse, encore à un stade de début. La curette enlève toutes les parties cancéreuses, l’hystérectomie et l’histologie n’en retrouvent plus trace. Cependant le premier examen, après curettage, avait raison car les malades, suivies, ont fait plus tard, la preuve de leurs cancers.