CHAPITRE II

Valeur du curettage

Le prélèvement intra-utérin, suivi d’un examen anatomo-pathologique, est donc l’aboutissant normal de l’examen clinique. Nous lui reconnaissons une valeur primordiale. Il n’existe pas de méthode infaillible, mais il existe des procédés qui donnent le maximum de garantie ; celui que nous préconisons nous paraît être de ceux-là. Le chirurgien peut, dans une très large mesure, compter sur ces résultats.

Les cas où l’histologie ne peut affirmer d’une façon absolue l’absence de malignité parce qu’il n’y avait pas de fragments musculaires dans le prélèvement sont rares (2 % et 10 % dans notre statistique), mais d’après certains chirurgiens, et nous sommes de leur avis, ils ne doivent pas faire hésiter sur le diagnostic, ni sur la conduite à tenir.

J. Quénu considère ces cas comme bénins, l'expérience lui a montré que, lorsque le curettage avait été fait soigneusement, bien que la réponse du laboratoire laisse planer un doute, les malades, cliniquement, étaient indemnes de cancer et, sans avoir été opérées, guérissaient simplement. Quénu n’est pas seul de cet avis. Novak de Baltimore, estime

mire

également que le nombre des cas suspects est important, et que la très grande majorité de ces malades sont facilement curables par le traitement conservateur.

D'ailleurs, ces faits ne devraient plus se voir, ils sont dus à des prélèvements trop timides. La fameuse menace de la perforation incite les chirurgiens à une telle prudence qu’elle peut rendre ces curettages en partie inutilisables. Pour que l’on puisse tabler sur un résultat précis, il faut une biopsie correcte, prélevant la muqueuse et un lambeau sous-muqueux.

En somme, nous proposons de substituer à la règle qui impose l’hystérectomie immédiate aux femmes atteintes de métrorragie après la ménopause, une règle différente et opposée qui se résume ainsi :

Toute femme atteinte d’hémorragie post climatérique, de causes non évidentes, est suspecte d’avoir un cancer du corps utérin. Cependant, cinquante pour cent en sont indemnes et l'examen histologique seul peut nous le prouver et nous dicter la conduite à tenir.

Le nombre de chirurgiens qui pensent comme nous est considérable. Le Professeur Villard, dans une discussion de la Société de Chirurgie de Lyon, plaide cette thèse. De Rouville, Violet, Mériel, Lecène, Walther, Reeb, Mouchotte, Moulonguet, Petit-Dutaillis, G. Leclerc... en France ; Muret, Babès, Schiffmann, Lahm, Novak, Taylor, Ladin, Davis, Micku lickz... à l’étranger, défendent le curettage systématique contre les attaques récentes qui lui ont été faites.

Il nous paraît dangereux de s’écarter de cette façon

de voir, le chirurgien agissant alors en aveugle, et s’exposant par trop à enlever un utérus qui n’a que des lésions sans gravité.

On trouve très peu, dans l’abondante littérature qu’a suscité la question du cancer utérin, d'observations d’hystérectomie inutile. Mériel, défendant la biopsie dans un travail récent, écrit qu’au cours de sa carrière il a certainement enlevé des utérus « qui n’avaient que bien peu de chose». J. Quénu publie six hystérectomies pour lésions bénignes.

J.-L. Faure écrit que, dans les quelques rares cas ou cela a pu se produire, il se console aisément d’avoir enlevé un organe devenu inutile, plutôt que d’avoir laisser passer un néoplasme. De mortalité opératoire, dans ces opérations qui auraient pu et dû être évitées, on ne parle jamais.

Nous pensons que certains chirurgiens qui connaissent parfaitement la question de l’épithélioma glandulaire ne doivent, en effet, que rarement se tromper et peuvent se passer de la biopsie. Le Professeur Tixier n’a jamais fait de ces interventionsinutiles.

Mais du fait que quelques chirurgiens, particulièrement avertis, ne se trompent jamais, peut-on tirer une règle de conduite valable pour tous en toutes circonstances ? Certainement pas, et nous pouvons le prouver de façon péremptoire.

Au laboratoire d'anatomie pathologique, nous nous sommes attaché à analyser les réponses histologiques, non pas seulement des curettages, mais des pièces prélevées après hystérectomie.

Nous avons trouvé 49 interventions faites pour

néoplasme du corps probable, dont les pièces examinées au laboratoire ne montraient que des lésions de métrite. Deux utérus enlevés présentaient une muqueuse normale à l'examen microscopique.

Voilà donc, en quatre ans, 51 femmes qui, à Lyon et dans la région lyonnaise, ont été opérées inutilement.

Il est certain, d’autre part, que l’hyperplasie ressemblant beaucoup à l’œil nu au cancer, tous les utérus enlevés ne sont pas envoyés à l’histologiste. Si cela était, le nombre des hystérectomies blanches serait sûrement plus important, et ces cas se chiffreraient par centaines.

Ce chiffre ne nous paraît cependant pas extraordinaire, si on opère les malades sur un simple diagnostic clinique.

A ces 51 observations anonymes, nous pouvons ajouter des observations personnelles en nombre proportionnellement aussi impressionnant. Dans le service de notre Maître, 14 hystérectomies ont été pratiquées de 1919 à 1934 pour cancer du corps utérin qui, pièces en main et vérifiées par l’histologie, n'étaient en réalité que des métrites avec ou sans petits kystes ovariens (obs. I à XIV). Nous ne comptons pas dans les malades opérées inutilement notre observation XV de tuberculose utérine. Dans le service de notre père, 13 malades ont été également opérées qui ne présentaient que des lésions bénignes du corps utérin, curables par le traitement conservateur (obs. XVI et XXVIII).

Voyons dans quelles conditions ont été faites ces interventions ?

Dans le service de notre Maître, deux fois l'on pratiqua l’hystérectomie après prélèvement intra-utérin. Dans un premier cas (obs. Il), l'on ne tint pas compte de la réponse histologique qui affirmait : lésions bénignes de métrite. L’on passa outre et la pièce opératoire montra un utérus indemne de tout cancer. Dans l’observation VII le curettage fut bien pratiqué, mais on se fia à l’aspect macroscopique des lésions, on ne fit point d'examen histologique et on enleva immédiatement après un utérus qui n’avait que des lésions d’hyperplasie. Dans les douze autres interventions, l'opération fut décidée par les signes fonctionnels que présentaient les malades. Douze fois, les fameux signes de «quasi certitude » du cancer utérin induisaient en erreur le chirurgien.

Dans le service de notre père, la façon de faire a été un peu différente, en ce sens que, sur les dix malades opérées, huit subirent un curettage qui, sept fois ne fut pas suivi d'examen histologique. Il s’en suivit sept erreurs.

De plus, dans un cas (obs. XXVÏ) l’examen histologique fut bien pratiqué, mais on passa outre et là encore un utérus atteint d’hyperplasie fut enlevé.

En somme, aux 51 cas inutilement opérés que nous connaissons par le laboratoire d'anatomie pathologique, il faut ajouter 26 femmes dont nous connaissons l’histoire clinique qui auraient pu guérir par un traitement conservateur.

Sur ces 26 malades, 19 avaient passé l’âge de la ménopause, trois avaient plus de 47 ans, trois plus de 40 ans, la dernière avait 38 ans.

Nous pensons que ces chiffres se passent de commentaire. Ils représentent la condamnation formelle de l'intervention d'emblée «sans complément d’information » chez les femmes ayant des pertes au moment ou après avoir dépassé l'âge critique.

L'on sait, par ailleurs, que la mortalité opératoire pour néoplasme du corps est loin d’être négligeable. Chez certains chirurgiens même elle est plus élevé que celle du Wertheim (G. Leclerc).

Le Professeur Tixier donne le chiffre de 10,7 pour cent dans la thèse de A. Bisch. Tourneux, 13 %, Ghhécdierc 18% Volracht, 17 "Keller; 11%:

Il est vrai que ces chiffres correspondent à des hystérectomies pour cancer et que l’on peut objecter qu’elle est plus grave que lorsqu'elle est pratiquée pour des lésions bénignes.

Mais la mortalité des hystérectomies pour métrites existe ; les malades dans les deux cas sont âgées, très souvent obèses, (nous en avons une grand nombre dans nos observations), elles ont souvent une santé en équilibre instable.

«Si dans un cas tout à fait exceptionnel, on a le malheur de perdre une malade qui n’avait pas de cancer.-5» écrit J.-L: Faure.

«Tout à fait exceptionnel » se traduit, en réalité, par non publié.

Nous connaissons quatre cas de mort post opératoire après hystérectomie qui auraient pu être évités si on avait fait un examen histologique. Nous en publions deux observations, prises dans le service de notre père (ob. XXIII et XXIV).

Dans l’une (obs. XXIV), il s'agissait d’une femme de 55 ans, ménopausée à 50 ans qui, depuis deux ans, présentait des pertes jaunâtres, entrecoupées de petites hémorragies. Pas de douleurs, signe physique ne donnant pas de renseignement.

On ne fait pas de curettage, mais on décide l’hystérectomie d'emblée avec le diagnostic : cancer du corps utérin.

Hystérectomie vaginale difficile. Pièce : petit utérus normal. Histologie : métrite, pas de lésions cancéreuses. Occlusion post opératoire. Réintervention. Mort au dixième jour.

Nous connaissons de plus un cas semblable dans le service de notre maître (nous n’avons pu retrouver l’observation, mais nous le tenons du chirurgien qui a opéré, le docteur Armanet) ; et nous en avons un identique dans notre entourage.

Nous sommes certain, et il ne peut en être autrement, qu’il existe un grand nombre d’observations d’hystérectomie blanche, semblables aux nôtres. Or d’une façon générale, l’'hystérectomie n’est sûrement pas une opération aussi bénigne que certains le pensent (thèse de Triboulet, Lyon 1997) et n’est-ce pas navrant de perdre des malades pour simplement obéir à une règle de conduite,