CHAPITRE III

Technique du curettage et interprétation de ses résultats

a) TECHNIQUE

Ce sera, écrit Bisch, «une véritable intervention chirurgicale » exécutée par le chirurgien qui, plus tard, opérera ou n’opérera pas le malade. Le Professeur Tixier insiste sur ce fait que l’exploration ne doit pas être laissée à des mains non averties ou trop inexpérimentées.

L’anesthésie générale est indispensable pour faire un examen complet et un prélèvement utilisable.

La malade endormie, le toucher vaginal qui ne donnaït que peu de renseignements, chez certaines femmes, peut permettre d'apprécier s’il existe des lésions annexielles et le volume de l'utérus.

La dilatation du col se fait aux bougies d'Hégar Le laminaire doit être abandonné, exposant à des accidents de rétention.

La dilatation, faite progressivement, sans violence, est poursuivie jusqu’à permettre le passage de la

curette. Le passage de l'isthme, comme l'écrit Cotte, peut être difficile, gêné par une sténose qu’il faut franchir. Le col suffisamment dilaté, deux cas se présentent.

10 L’utérus est rempli de fongosités. Il est impossible de se fier aux apparences. «Sans examen histologique il n’y a que confusion et erreur » (Moulonguet). Il faut donc faire un prélèvement, il est alors facile, mais il ne faut pas en faire qu'un seul. En plusieurs endroits, il faut doucement détacher les fongosités.

20 L’utérus que l’hystérométrie (Violet) a montré agrandi paraît cependant normal, on ne rencontre pas à un premier examen de fongosités. Le toucher intrautérin (Cotte) peut parfois guider la curette, mais il est nécessaire d’explorer systématiquement la cavité d’abord les deux faces, le fond très attentivement, les bords, enfin les deux cornes. Il n’est pas un centimètre de l’utérus qui ne doive être visité par l'instrument. Si l’on rencontre une zone suspecte, si la curette ramène des fongosités localisées, il faut, à ce niveau, détacher prudemment un fragment sousmuqueux c’est-à-dire un lambeau musculaire. Fréquemment on trouvera un polype, son ablation sera toujours suivie de prélèvement au niveau de sa base d'implantation et au niveau du reste du corps utérin.

Si le curettage ne ramène aucun débris, aucune fongosité, il faut cependant prélever des fragments de muqueuse et de muscle sur l’organe en apparence sain.

Les débris recueillis seront déposés sur une com-

presse. Picard conseille, pour éliminer les caillots sanguins, de mettre les fragments dans du sérum physiologique avant de les fixer dans le liquide de Bouin ou de Dubosc. Ainsi exécuté prudemment, mais complètement par un chirurgien, avec autant de soins qu’une intervention abdominale, avec la pensée constante que si le curettage est une manœuvre nécessaire, ce n’en est pas moins une intervention délicate, il ne doit pas arriver d’accidents.

Il n’y aura de plus aucune raison pour que quelque chose d’anormal au niveau de l’utérus ait échappé; les réponses douteuses n’existeront plus, certainement, que dans des proportions infimes.

Enfin il doit y avoir une collaboration intime entre le chirurgien et l’histologiste. Ce ne sont pas des lambeaux de tissu anonyme qu'il faut examiner; l’histoire clinique, l’âge de la malade, le diagnostic probable doivent être connus de l’anatomo-pathologiste.

b) COMMENT INTERPRÉTER LES RÉSULTATS DE L'EXAMEN DU LABORATOIRE

1. L'histologie répond : épithélioma glandulaire. Il n’y a aucun doute sur la conduite à tenir. Que la clinique confirme ou contredise cette réponse, il faut opérer.

2. L’épithélioma pavimenteux n'est pas une rareté. Si on en rencontre un cas, il est possible d’essayer, en cas de contre-indication opératoire, le radium.

3. Le curettage a été fait soigneusement, le laboratoire répond : hyperplasie glandulaire. Pas trace

de malignité. Il n’y a aucun doute, il faut s’abstenir. Les hémorragies cesseront après le curettage qui a non seulement une valeur diagnostique, mais thérapeutique. Dans quelques cas, rares, les pertes n'ayant pas disparus, on sera amené soit à faire des rayons, soit à pratiquer un nouveau curettage (J. Quénu).

4. Une dernière éventualité peut se rencontrer la réponse douteuse. Nous avons dit qu’elle ne devait plus se voir. Cependant si le prélèvement est fait correctement et que, cependant la réponse du laboratoire laisse un doute, il est très probable que la malade n’est porteuse que de lésions bénignes.

a) Si l’histoire clinique dément nettement l’hypothèse d’une affection non chirurgicale, il faut recommencer le curettage (Schiffmann, Kamniker, Quénu, G. Leclerc...). La gravité de deux curettages ne se compare pas à celle d’une hystérectomie totale.

b) Si la clinique est plus en faveur d’une lésion bénigne que d’un cancer, nous pensons, avec J. Quénu, qu’il faut surveiller régulièrement ces malades.

Revues tous les trois mois, on ne se déciderait à enlever l'utérus que devant des hémorragies persistantes. L’indication opératoire venant alors plus du fait des hémorragies que de la possibilité d’un néoplasme. Mais nous le répétons, ces cas sont exceptionnels. Ils ne doivent plus se voir. Dans la très grande majorité des examens, la réponse doit être nette, ne laisser place à aucun doute. Entre l'exploration trop timide et le curettage brutal, il y a place pour une technique rationnelle qui doit donner une certitude au chirurgien et à sa malade.