Le tintement métallique

« Je désigne sous le nom de tintement métallique, « écrit Laënnec, un phénomène singulier qui consiste « en un bruit parfaitement semblable à celui que « rend une coupe de métal ou de verre ou de porce- « laine que l’on frappe légèrement avec une épingle, « ou dans laquelle on laisse tomber un grain de « sable. » (Traité de l’auscultation médiate, tome IT, p. 110 et suivantes).

C'était pour lui déjà un signe de fissuration de la plèvre dans les hydro-thorax et il lattribuait aux bulles d’air qui, de la fistule pleurobronchique, viennent crever à la surface du liquide.

Pour Raciborski et Debove, ce serait « un bruit de flot léger produit par les mouvements du diaphragme et prenant un timbre argentin dans la cavité résonnante de la plèvre ».

Cette hypothèse, de même que celle de Laënnec qui exigeait la présence d’un épanchement, nous semble insuffisante, puisque le tintement métallique est perçu dans les pneumothorax secs.

Arnaud, dans sa thèse, admet les idées de Skoda et Béhier, selon lesquelles le tintement métallique serait «< un râle laryngo-bronchique transmis à travers la « couche gazeuse. »

Bernou se demande alors pourquoi tous les râles pleuro-corticaux qui prennent d’ailleurs fréquemment une vague résonnance métallique au voisinage immédiat du moignon, ne se propagent pas au loin

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dans la cavité du pneumothorax avec ce caractère si particulier que possède le tintement métallique. Il faut sans doute, à l’origine de ce tintement, des dispositions anatomiques spéciales qui ne se rencontrent pas à l’origine de tous les râles corticopleuraux.

Stoichitza (Revue de la Tuberculose, déc. 1930) ayant remarqué que le tintement métallique apparaissait dans certaines positions et non dans toutes, émet l'opinion que la résonnance métallique de ce bruit dépend de certaines conditions de pression. intrapleurale. Ce facteur joue un rôle certain, c’est vrai, mais l’auteur semble avoir confondu les bruits variés issus du moignon pulmonaire ou de son voisinage, transmis avec une vague résonnance métallique, avec le véritable tintement métallique « bruit unique ou successif qui se transmettrait assez loin dans la cavité pleurale ».

« Il n’explique pas non plus comment l’on constate lapparition ou la transformation du débit des bulles de tintement métallique pendant les exsufflations indépendamment des variations de pression ».

Bernou reprenant la thèse de Castelnau en 1884 et de Guérard se raille aux données de Laënnec avec cette restriction toutefois que la présence de liquide n'intervient pas dans la production de ce bruit.

Le tintement métallique, d’après nous, aurait bien son origine et là seulement au niveau même de la fissure. L’un de nos arguments est que chez les malades atteints d’hydropneumothorax le tintement métal-

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lique peut disparaître dans les positions qui amènent le liquide au-dessus du niveau présumé de la fissure. Il faut évidemment s’être assuré avant l’apparition du liquide que les changements de position étaient sans influence sur le tintement métallique.

M. d'A. Pneumo-

Obs. 1 (clinique des Fougerays).

thorax gauche créé en 1923.

En juillet 1928, évolution dans le moignon pulmonaire et fissuration, se traduisant par une expectoration huileuse caractéristique. Pression pleurale = 0; tintement métallique net et foyer de râles consonnants à la partie moyenne du moignon pulmonaire.

Le 18 janvier 1929, le. liquide a sensiblement augmenté et arrive au niveau du foyer évolutif du moignon. Le tintement métallique qui jusqu'alors était entendu dans toutes les positions au niveau de l’aisselle est encore entendu quand le malade est dans le décubitus dorsal ; il disparaît en position verticale, alors que le niveau liquide recouvre en partie le moignon pulmonaire et masque, semble-t-il, la fissure.

L’aucultation du tintement métallique avant, pendant, et après les insufflations ou aspirations du gaz du pneumothorax nous apporte un argument très important, comme le prouve l'observation suivante :

Obs. 2. —— Mme C...

Pneumothorax gauche réalisé le 12 juillet 1927, sur une tuberculose caséeuse à ulcérations multiples et à marche rapide du lobe antéro-supérieur gauche, malgré la présence d’un léger ensemencement infra-claviculaire

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droit. Atténuation des symptômes évolutifs, mais au mois de novembre, pleurésie séro-fibrineuse, qui comble rapidement la presque totalité de la cavité pleurale : la réaction fébrile se maintient jusqu’en février 1928, puis diminue, l’état général du malade a été fortement atteint par cette évolution pleurale.

Le 25 juin 1928, ponction d’un litre de liquide louche pour atténuer l’oppression et le refoulement du médiastin. Insufflation consécutive de 300 cm3 pour étudier la position du moignon. Pression aérienne terminale à 0.

Le 6 septembre, on trouve au-dessus de la plèvre une pression de + 2. Le liquide ne paraissant pas avoir augmenté, on suspecte la présence d’une fissure. Extraction de 50 cm de gaz, qui réduit la pression à — 8.

La malade n’est revue que le 19 octobre. Elle nous déclare avoir fait une vomique de liquide dont elle évalue la quantité approximativement à deux grands verres. -

La pression de gaz est à + 4; après extraction de

150 cm elle se maintient à —8.

Le 6 novembre, avant, +4; après extraction de 75 cm3 de gaz, — 4. On remarque que la pression agrienne a augmenté malgré la diminution très sensible du niveau liquide depuis le dernier examen (liquide à 12 cent. 5 du bord inférieur de la clavioule), ce qui, après la vomique, vient confirmer la présence de la fissure pleuro-pulmonaire.

Le 8 janvier 1929, liquide très abaïssé, mais pression augmentée à + 4; après extraction de 150 cm? de gaz, la pression se maintient à — 6.

Le 20 février, il reste peu de liquide dans la plèvre.

La pression oscille de + 2 à + 8, s’abaisse après

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l'extraction de 300 cm3 à — 7. On note que le bord du poumon s’est peu déplacé à la suite de cette aspiration. Pendant l'extraction de gaz, et seulement pendant l’aspiration, on entend à l’auscultation des tintements métalliques.

Le 12 mars, la malade déclare avoir eu à nouveau le 28 février une petite vomique.

On constate que le médiastin est très fortement refoulé à droite.

Avant, pression oscillant de — 2 à + 4, et après extraction de 275-cm% 16 à —="10:

Avant l'aspiration, on entendait en décubitus latéral quelques rares tintements métalliques à timbre un peu assourdi. Ceux-ci augmentent très nettement pendant l'extraction ; après aspiration de 75 cm de gaz, on en précipite l'extraction jusqu’à 250 cmÿ. Les tintements deviennent alors plus nets, plus caractéristiques et s’entendent aux deux temps respiratoires ; ils persistent après l’aspiration. On réinsuffle 276 cm3 de gaz; les tintements sont progressivement assourdis et réduits. Une nouvelle extraction de 275 cm° de gaz ne les modifient plus. Au bout d’un instant, après une forte quinte de toux, les tintements reparaissent très nets.

Le 28 mars, pas de tintements métalliques en aucune position, ni après la toux, médiastin refoulé à nouveau. Avant, pression oscillant de — 4 à + 2; après extraction de 200 cm, pression oscillant de — 8 à + 12 ; pas de tintements consécutifs.

Le 22 avril, pas de tintements en aucune position, pression = + 2 à — 2; après-extraction de quelques dizaines de centimètres cubes de gaz intrapleural, apparilion de tintements métalliques. Ceux-ci cessent peu après l’arrêt de l’aspiration de 75 em$ de gaz. L’aspira-

tion étant reprise, le tintement réapparaît et cesse cette fois sitôt l’arrêt de l'aspiration (75 cm donnant une pression oscillant de — 2 à — 6).

On constate à l’écran que le poumon a été moins décomposé qu'après les extractions de gaz précédentes.

Le 24 mai, pression oscillant —4 à +6. Tintement métallitque intermittent à peine perceptible. 1 à 2 tintements inspiratoires successifs à timbre assourdi, un peu plus nets à la toux. Pas de changement apparent à l'écran à la position du moignon avant et après l’insufflation.

27 juin: très rares tintements. Médiastin fortement refoulé à droite.

Pression : 0 à + 6.

Extraction de. 550 emÿ de gaz qui ne modifie pas sensiblement la fréquence des*tintements.

Après, pression oscillant de —6 à —16.

6 août: pas de tintements métalliques.

Pression : + 4 à + 7.

Sitôt l’extraction de gaz commencée, les tintements apparaissent. d’autant plus nombreux et serrés que Paspiration est plus rapide. 4 fois on arrête l’aspiration et chaque fois les tintements disparaissent aussitôt pour reparaître avec l’aspiration du gaz pleural.

Après l’extraction de 175 cm de gaz, pression oscillant de —4 à —6.

26 septembre : pas de tintements.

Pression moyenne = +3; dès l’aspiration, quelques tintements rythmés par la vitesse d’aspiration ; disparition des tintements pendant les arrêts d'aspiration.

Extraction de 275 cmÿ de gaz; pression — 7.

4 novembre, médiastin très fortement refoulé ; signes

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de condensation et d’activité au sommet droit, plus accusés qu’au précédent examen ; pas de tintements métalliques. ;

Pression intra-pleurale oscillant de 0 à +4.

Dès l’aspiration du gaz intra-pleural, tintements. On précipite l’aspiration, le tintement se transforme en bulles successives et précipitées, puis rapidement en un râle continu à timbre ronflant; en ralentissant l’aspiration, ce râle disparaît laissant reparaître le tintement métallique qui cède lui-même dès la fin de l’aspiration pleurale.

Cette observation nous paraît très instructive. Chez cette malade, la fissure n’est pas douteuse : les vomiques, les surpressions, puis le retour de la pression au zéro constatés à plusieurs examens, en sont les preuves évidentes. À plusieurs reprises, le tintement a été nettement influencé par l’aspiration de gaz pleural et ne s’est produit certains jours que pendant l'extraction de gaz, se multipliant en nombre et en intensité quand l'aspiration était accélérée.

Il nous paraît difficile d’y voir la preuve d’un râle, qui, d’un point particulier du parenchyme pulmonaire, résonne plus fortement parce que la cavité pleurale s’est transformée ou parce que la pression intra-pleurale et la tension des parois s’est modifiée, car, en ce cas, le tintement métallique n’aurait aucune raison de ne pas se maintenir dans les nouveaux rapports donnés au poumon et à la cavité pleurale. Or, dans certains cas, le tintement a disparu sitôt la fin de l’aspiration. D’autres fois, le 12 mars, en parti-

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culier. si le tintement a pu persister après extraction de gaz, c’est peut-être que la décompression du poumon et que l’écartement des parois du trajet bronchopleural, exagéré par le passage accéléré du gaz pendant l'aspiration, a facilité la persistance des échanges de gaz entre la plèvre et les bronches et, par le conflit du gaz et des mucosités qui en est résulté, ont provoqué à ce niveau la persistance des bruits fissuraires que nous voyons à l’origine du tintement.

Le 12 mars, on constatait également qu’une insufflation de 275 cc. atténuait le tintement. Peut-être faut-il y voir la preuve de la disparition du râle pulmonaire, par l’affaissement plus marqué du poumon et la fermeture, ou tout au moins la réduction momentanée du fonctionnement de la fissure, et non pas, croyons-nous, les conséquences des variations de tension intra-pleurale, puisqu’une nouvelle aspiration de-275 ce. ne faisait pas reparaître le tintement.

Ajoutons que chez cette malade, le tintement apparaît ou est exagéré pendant la toux. Nous savons que dans certains cas, et MM. Léon Bernard, Coste et Valtis en ont déjà signalé un exemple, on constate pendant la toux une contraction brusque du moignon pulmonaire qui peut persister si la quantité d’air qui a pu passer dans la plèvre a été assez importante. Le plus souvent le volume d’air qui a ainsi pénétré dans la plèvre ne suffit pas, étant le calibre presque capillaire de cette fissure, à maintenir cet affaissement pulmonaire, mais on comprend aisément qu’il puisse être suffisant pour multiplier pendant la

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toux les bruits fissuraires, et par là, sans doute les tintements métalliques, qui, nous le pensons avec Bernou, trouvent là leur origine. Ces bruits sont alors plus souvent respiratoires (lors de l’inspiration forte qui suit la toux) qu’expiratoires; en ce cas, ils confirment le passage du gaz bronchique dans la plèvre pendant l'expiration. |

Piéchaud partage l’opinion de Bernou. Dans une première observation de cet auteur, une pleurotomie avait mis à jour la surface pulmonaire antérieure gauche juxta-cardiaque à la hauteur du pédicule vasculaire pour l'évacuation d’une collection purulente localisée. Le fond de la poche éclairé par la lampe du pleuroscope laissait voir une fistule de l’orifice de laquelle s’échappaient des bulles à la fin de quelques expirations. De temps à autre une petite explosion gazeuse produisait un léger bruit sec qui, dans un pneumothorax eût sans doute donné l’audition d’un bruit de tintement.

Chez une deuxième malade porteur également d’une fistule, Piéchaud a pu entendre au stéthoscope un son qui rappelle le tintement métallique de Laënnec, avec cette atténuation que le joli timbre cristallin était remplacé par un son plus terne.

Nous pouvons apporter à ce sujet une observation très démonstrative :

Obs. 3 (Docteur BERNOU). — M. J.….

Malade adressé le 1” décembre 1935 par le docteur Mével, pour une tuberculose ulcéro-caséeuse du lobe