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est mise en évidence par injection de lipiodol. Cette fistule ne semble s'ouvrir que sous l'influence d’une
ER Radiographie de M. Gar...
pression pleurale positive. Elle ne gêne pas le maintien d’une dépression pleurale.
Pression pleurale abaissée rapidement à 200 cm3 et injection « décapante » hebdomadaire, avec la solution de nitrate d’argent à 1/50°. Rapide accolement des feuillets pleuraux : il ne persiste plus qu’un petit trajet broncho-cutané, traité par introduction d’un crayon de nitrate d'argent dans le trajet. Au départ du malade, le 12 avril 1937, la communication bronchopariétale est obstruée, il ne reste plus qu’un petit trajet pariétal superficiel dont la guérison complète est obtenue peu après (Docteur Connan). (Voir fig. 1).
Il s’agit ici d’un pyothorax amélioré par une thoracoplastie qui a laissé une petite cavité résiduelle avec fistule pleuro-pariétale, en dépit d’une reprise opératoire faite un an après la première intervention. L’aspiration a pu être réalisée chez ce malade, malgré la présence d’une perforation pleuro-pulmonaire qui fut confirmée par le passage de lipiodol dans les bronches, au cours d’une injection intrapleurale sous pression légèrement positive.
Obs. 19 (Clinique des Fougerays). — M. Ar.…., 20 ans.
Infiltration nodulaire bilatérale avec grosse prédominance à droite.
Le pneumo droit est institué aux Fougerays le 1° février 1934 : bon décollement malgré quelques adhérences.
En juin 1934, après une insufflation d’importance habituelle (650 cm3), la température s'élève à 39-39°3, apparition d’un niveau liquide.
Le malade s’améliore cependant et quitte la clinique le 10 octobre 1935.
Le 15 octobre 1937, brusquement après une insuffla-
LS te
tion la température monte à 38°-38°8; réapparition du liquide.
15 novembre : Une ponction pleurale pratiquée montre la présence d’un liquide clair, qui devient puriforme le 20 décembre.
Le malade entre à la clinique des Fougerays, le 22 décembre 1937. Une ponction est pratiquée qui ramène du pus (B.K. à l’homogénéisation) ; ponctions répétées les 24, 27, 30 décembre ; lavages iodés. |
19 mai 1938 : Pleurotomie suivie de mise en aspiration continue ; le liquide ne coule pas.
23 mai : Injection de lipiodol par le drain. Le lipiodol va dans une petite poche pleurale antérieure ; la poche principale est plus postérieure et contient du liquide (il doit exister une cloison entre les deux). On met le drain plus en arrière, et le liquide coule.
15 février 1939 : Une injection de lipiodo! dans la
cavité pleurale résiduelle passe dans les bronches, confir- mant l’existence d’une perforation ; celle-ci n'empêche pas la reprise de l’aspiration.
21 février : Pleurectomie (docteur Fruchaud). Celle-ci montre une petite fistule ponctiforme siégeant sur une zone sphacélée, siégeant sur la plèvre viscérale à nu.
Amélioration rapide. En avril 1939, la guérison est presque achevée.
Citons enfin l’observation publiée tout récemment par Mme Boquet-Jésinsky et A. Lemanissier, et que nous résumons :
Obs. 20. —— Mme J..., 34 ans.
Lobite supérieure droite largement excavée. Bacilloscopie positive.
Le 29 août, un pneumo droit est entrepris à l’Hôtel-
ie
Dieu, entretenu jusqu’au 21 octobre, date de l’arrivée de la malade à Brévannes. La malade est très fatiguée : 37°5, 37°9, bacilloscopie toujours positive, néanmoins, insufflation de 200 cm3 sans difficulté. Pression terminale 0 + 6.
Huit jours après, on insuffle 500 cm? sans peine. Le décollement a toujours été invisible à la radio et reste encore invisible. Pour essayer de le découvrir, une injection intra-pleurale de 20 cm° de lipiodol est pratiquée et on a la surprise de constater que l’ombre de lipiodol fixe exactement le dessin de l’interlobe qui apparaît dilaté en ampoule au niveau de l’extrémité externe.
La malade meurt dans un tableau de cachexie tuberculeuse et d'insuffisance cardiaque, sans avoir fait de vomique huileuse.
À lautopsie, les auteurs constatent la présence d’une communication broncho-pleurale par laquelle s’échappait l'air insufflé. Le lipiodol trop lourd s'était amassé au point déclive sans passer par les bronches, mais on conçoit que sans la mort de la malade, la méthode eût permis de faire le diagnostic de perforation pleuro-pulmonaire et d'appliquer le traitement convenable.
La tomographie
Le schéma ci-dessous emprunté à l'ouvrage de M. Chaoul permet de se faire une idée sur l’infidélité de la radiographie en pathologie pulmonaire. On voit en effet que des images situées dans des plans tout à fait différents, peuvent s'ajouter, se confondre, se
SOG ES
prolonger, donnant ainsi des superpositions tout à fait erronées.
Des nodules indépendants, situés à des profondeurs
F1G. 2. — Schéma emprunté au mémoire de M. Chaoul. Ce schéma montre que des formations anatomiques situées à des profondeurs différentes additionnent et confondent leurs ombres en un seul plan de projection.
variables, s'unissent sur le cliché en une ombre unique et homogène.
Des images concentriques de vaisseaux ou de bron-
RErO7 ILE
ches sclérosées peuvent, en s’ajoutant, en imposer pour une image cavitaire.
Une caverne pourra être masquée par un processus fibreux ou un épanchement situés en un plan antérieur à elle.
Ces causes d’erreurs sont depuis longtemps connues des radiologues qui essaient de les éviter au moyen des incidences variées, mais là encore, l’observateur est considérablement gêné dans ses appréciations par les ombres médiastinales du cœur et des gros vaisseaux surtout à l’état supérieur du thorax.
La radiostéréoscopie, d’un usage très délicat, a été pratiquement abandonnée.
C’est M. Bocage qui, en 1921, eut le premier l’idée de la radio par plans, de la section optique ou tomographie.
Son idée devait être reprise par Diester Desplantes qui l’appliqua surtout à l’exploration radiologique du crâne, et c’est Grossman qui eut le mérite d’en
faire bénéficier la pathologie pulmonaire.
Nous ne nous étendrons pas sur les détails du principe, ni de la réalisation pratique de la tomographie, qui sont très bien exposés dans les ouvrages spécialisés ; il nous suffit pour la compréhension succincte de reproduire le lumineux schéma que nous empruntons au mémoire de Chaoul.
Si le tube et le film sont déplacés simultanément et en sens inverse, la flèche C. D. sera constamment projetée tandis que les intersections K. et P. projetées sur des plans différents, seront constamment défor-
DEZAUNAY 7
2 Pigier
mées. Par un réglage de l’appareil, on peut réaliser des sections de corps de quelques millimètres à quelques centimètres d'épaisseur.
Cette méthode, appliquée à l’exploration pulmonaire, a donné de très bons résultats. Gilbert (Genève)
Fig. 3. — Schéma emprunté au mémoire de M. Chaoul.
et J. Morin (Leysin) ont présenté des tomographies de cavernes qui, invisibles à la radio frontale, apparaissent nettement par ce procédé, et dans un article récent (Journal Médical de Leysin, octobre 1938), ils indiquent les applications nombreuses de la tomogra-
ip pes phie à la tuberculose pulmonaire. Signalons en France les travaux de E. Bernard et P. Bourgeois.
Pour être utile et intéressante, la tomographie doit être très sélective, c’est-à-dire ne pas laisser apparaître sur le film les lésions ou images situées dans les plans voisins.
Si l’on veut appliquer cette méthode à l’étude des perforations pulmonaires, cette sélectivité est encore plus indispensable. On ne devra pas faire des coupes tomographiques au petit bonheur, à quelques centimètres les unes des autres, mais elles seront recherchées méthodiquement dans la zone où l’on suppose exister la perforation, et parfois être prises très proches les unes des autres, pour qu’on ait quelques chances d’obtenir la reproduction de la perforation (Cardis).
C’est en recourant à ce procédé que Cardis a pu repérer exactement une perforation pleuro-pulmonaire et en montrer les caractères anatomiques.
La tomographie que nous publions ci-dessous et que nous devons à l’obligeance du Docteur Cardis, est très démonstrative de la valeur de la méthode.
La perforation nous apparaît ici clairement : elle apparaît sous l’aspect d’un long trajet, relativement étroit, s’élargissant à sa partie supérieure au niveau de l’orifice externe du trajet broncho-pleural.
La qualité du cliché tient à ce qu’un seul plan est net : celui dans lequel se trouve la perforation — à l'exclusion de tous les plans antérieurs ou posté-
rieurs.
Nous le répétons, la valeur de la méthode est considérable dans le diagnostic de localisation des per-
FIGE Zomographie de Mlle Cou... (docteur Cardis).
forations pulmonaires, mais à la condition que l’appareil présente une sélectivité parfaite.
Perforation contrôlée après pleurectomie
La pleurectomie ou pleurothoracectomie est une intervention qui consiste à enlever dans les limites anatomiquement raisonnables, la paroi externe de la cavité pleurale résiduelle, constituée par la plèvre épaissie fusionnée avec la paroi thoracique, puis, ce couvercle étant enlevé, d’abattre en pente douce les bords de la cavité pleurale résiduelle, pour permettre aux parties molles superficielles : peau et muscles de s’étaler sur le fossé ainsi créé et dont le fond est représenté par le poumon rétracté recouvert du feuillet viscéral de la plèvre (traitement médico-chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses : Bernou, Fruchaud et D’Hour, Doin 1939).
Parfois, les perforations sont évidentes au cours de cette opération, où on les découvre sans effort : tantôt elles se présentent alors comme une caverne ouverte largement dans la plèvre :
Obs. 21 (Clinique des Fougerays). — M. Ste. Pneumo droit créé le 22 octobre 1932 pour une lobite supérieure excavée ; le pneumo semble efficace, la température baisse.
Décembre 1932: Apparition de liquide qui persiste. Température, 38°5.
Mars 1933 : L’épanchement se résorbe. On pousse le pneumo en pression positive. Il existe deux ponts fibrineux ; un seul persiste.
Juin : Apparition de liquide louche, bacilloscopie négative; examen bactériologique négatif.
Mai 1934 : Le malade entre aux Fougerays. On ponctionne le liquide qui se résorbe peu à peu ; le malade reprend de l’activité. |
Octobre : Reprise de l’expectoration. On pense à un petit foyer développé au niveau de l’adhérence.
11 novembre : Section du pont adhérentiel, le poumon est recollé en arrière, les insufflations sont reprises de plus en plus positives (+35 + 38).
Janvier 1935 : Nouvelle apparition de liquide s’accompagnant d’élévation de température, pendant un mois.
Mai: Bacilloscopie positive. Début de l’oléothorax; ponction tous les huit jours puis de plus en plus espacées.
Novembre : Reprise des insufflations; les pressions positives sont très mal supportées. Bacilloscopie positive, l’épanchement subsiste toujours.
Mai 1936: On vide l’oléothorax. On met le malade en aspiration. Le poumon revient très bien.
25 juillet : Phrénoalcoolisation : le nerf se rompt sous l’écarteur.
14 août : Thoracoplastie; résection des 1", 2°, 3°, 4°, 5°, 6°, 7° côtes. On pousse l'aspiration jusqu’à — 38 c. de mercure.
Novembre : Les deux feuillets paraissent recollés, mais le liquide se reforme et les écarte.
Mai 1937 : Pleurotomie et mise en aspiration continue; les deux feuillets sont à la paroi; tous les jours, on pratique une injection irritative de nitrate d’argent au 1/50, au 1/20°, au 1/10°.
Le liquide devient de plus en plus trouble.
Le malade passe un mois à Landerneau : température monte à 39° pendant deux mois; on cesse toute injection,
puis on reprend le nitrate. Un lipiodol pratiqué montre que le poumon est recollé en arrière et en avant au sommet, seule persiste une petite cavité à la base. Aspiration de —20 cm. de mercure que l’on pousse jusqu’à — 50 cm. de mercure.
29 août : Perforation; réapparition de la fente pleu-
rale.
6 septembre : Thoracoplastie — résection des 8° et 9° côtes; résultat négatif. Température 37°5-38° — clocher à 39°
Le malade passe le mois à Landerneau : température 39°-40°.
15 novembre 1937 : Pleurectomie réduite en avant, la symphyse s’est maintenue en arrière et-en haut. On constate alors qu’il existe une caverne ouverte largement dans la plèvre (volume d’une noix) nombreux pertuis à la surface caséeuse de la caverne — nodules disséminés sur la plèvre.
La caverne et les perforations sont traitées avec un crayon au nitrate d'argent. On arrive peu à peu à les détruire toutes et à les cicatriser. Actuellement il persiste une fente pleurale ouverte à la paroi, en vue de régression mais sans perforation.
Tantôt il s’agit de deux ou plusieurs cavernes superficielles accompagnées de nodules perforés.
Obs. 22 (Clinique des Fougerays). -— M. Br... 38 ans.
17 octobre 1936 : Cavernes du lobe supérieur gauche après pleurésie purulente bacillaire de la base droite.
4 décembre 1936 : Pleurotomie postérieure avec large résection costale.
14 janvier 1937 : Le malade consulte le Docteur
Liével qui précise le diagnostic et l’adresse à la clinique des Fougerays.
26 janvier : On met le malade en aspiration à droite, le poumon revient facilement à la paroi, mais s’en éloigne dès qu'on retire le trocart (l’orifice de pleurotomie est trop large et il existe une perforation pleuropulmonaire).
30 janvier : Essai nouveau. Nouvel échec. On renonce à l'aspiration.
4 février : Création d’un pneumothorax gauche, symphise au sommet au niveau de la caverne.
11 mars : Nouvel essai d’apiration à droite, au cours duquel on entend des siflements fissuraires; nouvel échec.
26 mai : Deuxième temps de la thoracoplastie — résection des 7° et 8° côtes.
26 juin: Pleurotomie droite (2° intervention) pour favoriser la fermeture de l’ancien trajet, le pus coule par le drain quand le malade se couche sur le côté droit.
Juillet 1937 : Echec de l’aspiration à droite.
28 septembre : Le malade quitte la clinique. Il revient en novembre. On essaie encore l’aspiration mais sans succès.
20 décembre : L’aspiration ne tient toujours pas.
Par la suite, sifflements fistulaires intermittents; on pratique une pleurectomie à minima qui montre une petite caverne de la cavité pleurale entourée de petites perforations punctiformes.
Ou alors, on se trouve en présence d’une petite fistule punctiforme siégeant sur un placard caséeux :
Obs. 23 (Clinique des Fougerays). — M" Nau.…
Pneumothorax droit pour caverne du sommet du poumon en 1932 (Docteur Labesse). Adhérence du sommet. Injection irritante d'huile goménolée intra-pleurale, dans le but de provoquer un étirement de la bride et une rétraction de la caverne. Réaction liquidienne devenant rapidement purulente. Lavages de plèvre répétés.
En mai 1935, vomique, pleurostomie trois semaines après, suivie d’amélioration; on place une sonde à demeure de Malécot puis de Pezzer ; lavage au sérum, bleu de méthylène, panxylon, injection intra-pleurale d’antigène méthylique; la malade entre aux Fougerays.
Fin novembre 1938: A ce moment on constate une vaste cavité pleurale avec une plèvre pariétale très épaissie. La sonde placée pour réaliser l’aspiration ne peut être poussée jusqu’au fond de la cavité pleurale, en raison de l’existence d’une cloison adhérentielle horizontale. L’aspiration donne rapidement une réduction considérable de la cavité pleurale il ne reste plus en janvier qu’une fente pleurale (partie haute postérieure et externe de l’hémithorax) mal drainée par un fin ‘trajet irrégulier dirigé en avant pour revenir en arrière au niveau de l’orifice de la pleurotomie.
Le 18 février, pleurectomie qui ouvre largement la cavité inférieure de la poche, mais ne peut atteindre sa partie supérieure (en arrière sous l’omoplate). On aperçoit dans le fond, en plus d’une série de placards caséeux, une perforation punctiforme située sur une zone déprimée en forme de cupule.
Amélioration progressive de la partie inférieure de cette cavité, la partie haute ne se fermant pas et suppurant toujours, la malade est revenue en aspiration (directe cette fois) pour chercher à faire disparaître cette cavité résiduelle.
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Dans l’observation suivante, la perforation est encore petite, ponctiforme, mais la plèvre se présente ici comme une large plaque sphacélée.
Obs. 24 (Clinique des Fougerays). — M. Gri..., 26 ans.
Malade depuis 1926, tuberculose du poumon droit révélée par une hémoptysie.
Le 7 août 1933, création d’un pneumothorax droil (Docteur Courcoux), le sommet reste symphysé : épanchement pleural au bout de trois semaines, qui devient rapidement purulent.
Apparition d’abcès froids sous la clavicule et dans la région où l’on faisait des insufflations (partie haute du plan axillaire).
Le malade est dirigé en septembre 1935 aux Fougerays. On constate l’existence d’un pyothorax dans un pneumothorax grand partiel, avec perforation pleuropulmonaire intermittente et large infection de la paroi.
25 janvier 1936 : Pleurotomie suivie de thoracoplastie premier temps, 1°, 2°, 3°, 4°, 5° côtes : résection limitée en avant pour ne pas atteindre les zones de la paroi infectée.
25 mars 1936 : Deuxième temps (cette intervention dût être retardée par suite du mauvais état général du malade), résection des 6°, 7° et 8° côtes) ; grosse infection de la plaie opératoire.
On pratique de nombreux lavages de plèvre; les bacilloscopies deviennent rapidement négatives, mais paroi et plèvre continuent à suppurer abondamment.
7 septembre 1936 : On met le malade en aspiration continue, qui tient en dépit de la perforation contrôlée à plusieurs reprises.
Injection sclérosante et décapante de teinture d’iode. La cavité pleurale se réduit peu à peu : des contrôles au
rio
lipiodol la font apparaître sous l'aspect d’un trajet étroit, qui, de l’orifice de la pleurotomie se dirige jusque sous la clavicule.
Le traitement est continué jusqu’au début de septembre 1937. Pendant toute cette période, une seule bacilloscopie fut positive (après inoculation au cobaye).
9 octobre 1936 : Fistulectomie : très bonne suite opératoire. Température maxima 38°9, qui tombe rapidement à la normale, sur la plaie détergée, on voit le 27 octobre l’orifice de la perforation; celui-ci apparaît sous l’aspect d’un orifice punctiforme au milieu d’une zone fortement anthracosique.
10 décembre : Le malade part pour le sanatorium du Clergé à Thorenc, où il s’améliore progressivement : la pleurectomie s’est épidermisée progressivement; il ne reste plus qu’un petit trajet fistuleux qui paraît aboutir à la perforation, on se propose de traiter celle-ci par un crayon au nitrate d’argent.
Enfin, dans cette dernière observation, il nous a été possible de découvrir de larges placards caséeux superficiels avec multiples orifices punctiformes, laissant sourdre à la toux de petits fragments vermicellés de caséum riches en B. K.
Obs. 25 (Clinique des Fougerays). — M. Bo.., 34 ans.
Pneumothorax gauche créé à Hauteville en 1929; pleurésie purulente. Tentative d’oléothorax abandonnée après une seule injection.
En août 1934 : poussée d’allure grippale avec expectorations bacillifères. Réouverture d’une cavité.
En septembre 1934 : Frissons, température qui monte à 39°; vomique (de l’huile goménolée est expectorée).
En novembre et en décembre quelques ponctions.
En janvier 1935: Pleurotomie; persistance de Ja température à grandes oscillations.
En mai 1935 : Le malade rentre à la clinique des Fougerays. Un examen radioscopique montre un poumon gauche fortement rétracté, avec plèvres épaissies et cavité pleurale résiduelle contenant un pus septique qu'évacue la pleurotomie; l’état général est franchement mauvais.
Juin 1935 : Thoracoplastie postérieure paravertébrale en deux temps :
Premier temps : côtes 1, 2, 3, 4, 5; deuxième temps : 607:r02 0210:
Infection pariétale grave, à anaérobie.
Le 30 juillet, nouvelle pleurotomie postérieure suivie d’une -certaine chute de la température qui se maintien cependant entre 37° et 38°.
Le 11 août, on commence une série de lavages pleuraux, en utilisant successivement le Dakin, le Lugol, le sérum physiologique et le bleu de méthylène.
Le 1‘ septembre, les lavages sont interrompus à la suite d’une hémorragie pleurale importante: le drain doit être enlevé, l’état général est franchement mauvais, la température monte.
Le 10 octobre, reprise des lavages, d’abord journaliers, puis les 2 ou 3 jours, la température se stabilise entre 36°8 et 37°8. Reprise importante de poids. Expectoration négative. :
En décembre 1935, aspiration intra-pleurale. On utilise pour la faire une ventouse pour suppuration rénale jointe par un raccord de Villandre à un système de deux flacons dénivelés, la dépression est augmentée progressivement à —10, —15, —20 cm. d’eau. On
continue d’y associer les lavages au bleu de méthylène AA:
En février 1936, à la suite d'infiltration œdémateuse de la paroi, on remplace la ventouse par un petit drain à double courant. L’aspiration est portée. à 115-120 cm3 d’eau.
En avril 1936, le liquide pleural est devenu nettement hémorragique, la température est descendue à 36°8-37°5. La fente pleurale est considérablement réduite, mais, si on laisse entrer de l’air dans la plèvre, on s’aperçoit que la symphyse n’est pas encore organisée. On assiste peu à peu à l’organisation progressive de cette symphyse.
Le malade quitte la clinique et continue sa cure chez lui dans ces mêmes conditions.
Revu en août 1937, le malade est très amélioré, meilleur état général, mais il conserve encore un petit trajet fistuleux; on se décide alors à pratiquer une résection de la plèvre pariétale au niveau du trajet persistant. On remarque pour la première fois l’existence au milieu de la surface de la plèvre viscérale à nu, de petites perforations grosses comme une tête d’épingle, à contours nets, difficilement visibles à l'œil nu, au milieu de feuillets caséeux superficiels : elles apparaissent surtout de temps à autre à la toux, car on constate alors à leur niveau, soit l’apparition de petites bulles d’air, soit de gouttelettes de pus, soit de petits fragments vermicellés de caséum, riches en BK.
En mai 1939, le malade doit revenir à la clinique des Fougerays, les perforations ne faisant aucun progrès, pour essais de traitement par cautérisation au crayon au nitrate d’argent.
Dans l'ouvrage récent de Bernou, Fruchaud et d'Hour, Traitement médico-chirurgical des pleurésies purulentes tuberculeuses, on trouvera de belles pho-
tographies de pleurectomie qui mettent bien en évidence quelques aspects de perforations constatées à la suite de cette intervention.
Néanmoins, ces perforations restent parfois invisibles et il faudra les rechercher plus tard dans le fond du prolongement de la cavité pleurale, que l’opérateur n’a pu suivre jusqu’en haut dans l’aisselle ou vers la clavicule. Alexander, pour le découvrir, conseille de badigeonner la plèvre avec un œuf battu sous lequel la sortie de l’air provoque de petites bulles.
