ESTOMAC

On peut dire que l'acclimatement, dans une région située entre les tropiques, est fonction de l’estomac et de ses annexes. Le rôle capital que joue le tube digestif, au point de vue de la santé, est peut-être encore plus important dans les pays chauds que dans les pays tempérés. Il n’existe pas, il est vrai, de maladies exotiques de l’estomac; les troubles de fonctionnement de cet organe se révèlent, d’une façon uniforme, sur toute la surface du globe : nous n’avons doncpas à nous en occuper ici d’une façon spéciale, et nous nous bornerons à indiquer celles des maladies tropicales qui s’accompagnent le plus fréquemment de troubles dyspeptiques.

On peut considérer le tube digestif comme une des voies d infection les plus communes, dans les régions tropicales. La quantité prodigieuse de parasites animaux et végétaux propres à ces régions le fait aisément comprendre. Franchissant l’estomac, ces parasites pénètrent dans l’intestin où ils trouvent un milieu plus propice à leur développement. Ils y vivent, s’y multiplient, ou se répandent, soit dans certains viscères, soit dans la circulation générale.

En dehors de ces causes d’infection, il est extrêmement

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fréquent de rencontrer aux colonies des dyspepsies, des gastralgies, aussi bien que des dilatations stomacales. Ces maladies de l’estomac sont la cause de nombreux rapatriements, et leur connaissance devra être familière au médecin tropical.

Ce sont les écarts de régime qui, dans presque tous les cas, ont, occasionné le mal. Manson a excellemment décrit dans son traité des maladies tropicales comment les nouveaux arrivés dans les pays chauds se laissent entraîner à ces écarts.

Les aliments excitants, pris bien souvent pour combattre la fatigue duc à la grande chaleur, l’abus des amers, des boissons glacées, des alcools, des condiments, auxquels le nouvel acclimaté a recours pour combattre le manque d’appétit, déterminent dans l’estomac et dans l’intestin des troubles sécrétoires et, par suite, de la dyspepsie. — Lorsque le foie est touché, ce qui est la règle chez les individus impaludés depuis quelque temps, les troubles de fonctionnement de cet organe retentissent en outre sur l’estomac, et c’est, dans les pays chauds, une des causes les plus fréquentes de la dyspepsie, qui se manifeste au début par de la flatulence, de la diarrhée séreuse, etc.

Gastralgie. — Les lésions stomacales, principalement les lésions de la muqueuse, sont toujours accompagnées de symptômes douloureux. La douleur est plus ou moins vive, brûlante; le malade a une sensation de torsion ou d'arrachement viscéral.

Dans la fièvre bilieuse paludéenne, la lièvre bilieuse liémoglobinurique, la fièvre jaune et quelquefois dans le choléra et l’accès pernicieux cholériforme, la douleur épigastrique est intense, exagérée par la pression, et surtout par les efforts incessants d’un estomac qui se contracte à vide. Dans la lièvre jaune, l’estomac est toujours très congestionné et l’on peut souvent voir à l’œil nu les battements du tronc cœliaque dans le creux hypogastrique.

Dans la béribéri cl. l'accès pernicieux gastralgique, l’épigas-

tralgie est également 1res intense; elle s’accentue par la pression, mais les vomissements sont moins fréquents que dans les affections précédentes.

Dans la lièvre de Malte, la lièvre japonaise de rivière, dans 1 ankylostomiase et le coup de chaleur, on observe également de la douleur épigastrique s’exagérant par la pression, et souvent liée à un (Hat congestif plus ou moins intense des premières voies digestives.

Dans la lièvre Naslia et dans le typhus exanthématique, 1rs malades se plaignent souvent de nausées.

Vomissements. — Ils sont fréquents dans les affections tropicales. Un distingue :

1° Les vomissements alimentaires, que l'on observe dans l’embarras gastrique, le. coup de chaleur, l’hydropisie épidémique, le béribéri et au début des accès paludéens.

Les vomissements de la grossesse, qui sont en général plus fréquents dans les pays chauds que dans les régions tempérées et qui, sous les tropiques, prennent plus souvent le caractère de vomissements incoercibles, sont aussi alimentaires et muqueux.

2° Les vomissements bilieux peuvent être jaune d’or, mais ils sonl le plus souvent d’une teinte verdâtre, plus ou moins foncée, allant jusqu’au vert noirâtre: ils ont une saveur amère, due à la bile qu'ils contiennent.

Ils s’observent quelquefois dans le choléra et la fièvre jaune au début, dans la congestion et l'abcès du foie. Ils sonl constants dans l’embarras gastrique, le coup de chaleur, l’accès bilieux paludéen, l’accès pernicieux cholériforme et la fièvre bilieuse hémoglobinurique.

En ce qui concerne l’accès bilieux el la lièvre bilieuse hémoglobinurique, le vomissement apparaît de bonne heure, au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures; les premiers vomissements sont toujours alimentaires, les suivants sonl composés en partie des liquides ingérés par le malade, en par-

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lie de mucosités sécrétées par la muqueuse stomacale rl de bile.

Ces vomissements ont le caractère de retour périodique douloureux des vomissements de la fièvre jaune.

3° Les vomissements muqueux sont composés d’un liquide muqueux, analogue à de la salive, quelquefois très acide. Ce liquide peut Pire rejeté en plus ou moins grande abondance; sa saveur est brûlante dans les cas d’hyperchlorhydrie.

Ces vomissements se rencontrent fréquemment dans 1rs pays chauds, dans la grossesse, dans la verruga, dans l’hydropysie épidémique et le béribéri, ainsi que dans la fièvre jaune au début.

Dans celte dernière alfection, ils apparaissent de bonne heure, s’établissant d’emblée au bout de vingt-quatre à quarante-huit heures, ou succédant à des vomissements alimentaires ou bilieux. Ils sont incessants, ne s'arrêtent pas lorsque l’estomac a été complètement vidé. Le malade ne rejette plus rien, mais son estomac continue à se contracter. Ces contractions sont continuelles, douloureuses, se reproduisant nuit et jour, toutes les deux ou I rois minutes. La glace et les boissons gazeuses ne réussissent pas à calmer cet étal nauséeux; les injections (h* morphine seules en ont raison pour quelques heures.

Certains auteurs proscrivent absolument cette médication dans la fièvre jaune à cause de son action congestionnante sur le rein. Employée avec prudence, elle peut néanmoins rendre des services et apporter un peu de calme et de repos au malade.

4° Le vomissement séreux succède, dans le choléra, au vomissement alimentaire op bilieux du début ; c’est l’analogue du 11 ii x intestinal que l’on observe dans cette affection. Il suit en général ce flux intestinal, le précède très rarement. Il peut être indolore ou accompagné de crampes stomacales.

Le vomissement séreux, moins visqueux que h* vomissement muqueux, esL composé d’une sérosité analogue à celle

qui osl éliminée par l’intestin, contenant quelques sels, de l’urée et une petite quantité d'albumine, avec une grande proportion d’eau (1).

Comme les selles, dont, nous le verrons plus loin, il prend parfois les caractères, il peut être abondant et fréquent, et compter pour une large part dans la déperdition due au llux cholérique.

Le vomissement cholérique, qu’il soit séreux ou riziforme, ne donne jamais la réaction de l’indol (Choiera Roth). (Voy. Diagnostic bactériologique du choléra).

5° Le vomissement riziforme est caractéristique du choléra. Il succède au vomissement séreux; il est composé d’un liquide muqueux ou séreux, toujours nettement acide, renfermant de petits flocons grisâtres, que l’on a comparés, ainsique ceux que renferment les selles des mêmes malades, à de petits grains de riz. Le vomissement riziforme peut être plus ou moins fréquent; de même que les selles, il peut être presque incessant; il peut se produire sans effort, principalement lorsque la quantité de matières rejetées est abondante, mais d’autres fois on observe des crampes douloureuses.

La glace et les boissons gazeuses semblent être mieux tolérées que dans la fièvre jaune et calmer quelquefois les vomissements ; les boissons chaudes sont immédiatement rejetées.

6° Les vomissements hématiques peuvent être constitués par du sang pur rutilant : hémorragies stomacales présentant un caractère de rapidité et d’abondance qui ne permet pas au sang d’être digéré. Ils peuvent être dus à la rupture d’un anévrysme dans l’estomac, à la chute d’une escarre (ulcère de l’estomac), ou à des hémorragies soudaines se produisant au cours d’infections diverses.

Ces hématémèses se rencontrent comme symptômes ou

(1) La quantité do sels contenue dans les vomissements est moins grande que celle contenue dans les selles cholériques ; par contre, ces vomissements renferment une quantité d’urée plus considérable.

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comme complications dans un 1res grand nombre de maladies infectieuses ; on les observe dans la fièvre jaune, la peste , le typhus, la verruga, la spottecl fever. Dans la dengue, les hématémèses se produisent plutôt chez les enfants; elles sont chez eux tout particulièrement graves et peuvent mémo amener rapidement un dénouement fatal.

Lorsque les hémorragies se produisent lentement dans l’estomac : fines hémorragies capillaires, le sang peut avoir le temps d'y être digéré en partie; sa chute dans l’estomac, en petite quantité, favorisant par ailleurs l’action du suc gastrique. C’est ce qui se passe pour les vomissements caractéristiques du cancer stomacal et de la fièvre jaune (vomilo negro).

Vomissements noirs. — Ces vomissements sont composés de deux parties bien distinctes :

a. Une partie brun foncé, gris ardoisé, ou noirâtre, que l’on a comparée à du marc de café ou à de la suie délayée, au point de vue de la couleur. Sa consistance et son aspect rapprocheraient plutôt, àpartla couleur, celle partie, composée de légères particules écailleuses, de la pâte à papier mise en suspension ou plutôt entrain de se précipiter dans l’eau.

b. La seconde partie est composée du liquide dans lequel nagent les particules décrites plus haut; ce liquide est très souvent, principalement au début, absolument clair; lorsque le vomissement devient plus épais et renferme en plus grande quantité une matière plus foncée, il se teinte légèrement en brun, tout en restant translucide, et forme sur les linges des taches semblables à celles que feraient des gouttes d’infusion de thé.

Dans la fièvre jaune, les vomissements hématiques succèdent, la plupart du temps à des vomissements muqueux. Ces derniers commencent, à la fin de la première période, ou pendant la seconde, à présenter de finies stries noirâtres, que l'on a comparées à des ailes de mouches nageant dans un liquide clair. Ces stries deviennent de plus en plus nombreuses, et le vomissement devient franchement noir. Le

SEMEIOLOGIE DES MALADIES TUOPICALES.

changement, se produit, aussi quelquefois tout d’un coup, par suite de brusques hémorragies capillaires. Il arrive aussi, quoique rarement, que les vomissements alimentaires, bilieux ou muqueux manquent presque complètement et passent inaperçus, le vomissement noir s’établissant ainsi presque d’emblée.

Le vomissement noir est toujours relativement abondant, au point de vue matières rejetées; il peut être aussi fréquent (pie les vomissements muqueux ou bilieux du début; mais il est moins douloureux, l’estomac ne se contractant pas à vide.

L’apparition du vomissement noir est toujours d’un pronostic grave; elle indique que la fièvre jaune ne restera pas limitée à ses deux premiers stades, et elle ouvre la période des accidents hémorragiques.

Ainsi que l’ont démontré les expériences de Reed, Carroll et d’Agramonte, puis de Gu itéras à la Havane (1901), expériences vérifiées par la commission de Sao Paolo au Brésil, le vomissement caractéristique de la lièvre jaune (vomito negro) n’est aucunement contagieux, comme on le croyait autrefois. Les savants américains ont fait coucher pendant très longtemps des personnes de bonne volonté sur des linges souillés de déjections de malades atteints de fièvre jaune, en prenant seulement la précaution de les garantir contre les moustiques; aucune de ces personnes n’a contracté la maladie.

Les récents travaux de la mission française (Simond, Marchoux, Salimbeni) nous apprennent en outre que le sang cesse d’ètre virulent chez les malades à partir du quatrième jour, par conséquent avant la production des vomissements noirs.

Le vomissement noir hématique peut aussi se retrouver dans la forme hémorragique de la peste, et souvent alors il est très difficile de faire le diagnostic de la peste d’avec la fièvre jaune, dans les pays où règne cette dernière affection.

Des cas semblables ont été observés récemment à la Havane et à la côte occidentale d’Afrique.

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L'examen bactériologique, par la détermination de la présence ou de l’absence du bacille de Yersin dans le sang ou les ganglions lymphatiques, porrnoltra d’obl.enir facilemenl un diagnostic certain.

Le vomissement noir s’observe encore dans une affection analogue, mais probablement différente au point de vue ctiologique de la lièvre jaune, désignée sous le nom de vomissement noir des enfants de la Guadeloupe. On l’a également signalé quelquefois dans le coup de chaleur.

7° On peut enfin rencontrer dans les pays chauds des vomissements de pus, et cela en dehors des vomiques éliminées par la voie transpleurale, par suite d’ouverture d’un empyème ou d'un abcès du foie dans l’estomac; dans ce dernier cas, les amibes pourront être recherchées dans le pus.

INTESTI N

En dehors des signes lires de l’examen des selles, l'intestin ne nous fournit que peu de données séméiologiques. Avant d’aborder l’étude des selles, nous devons cependant rappeler certains signes physiques qui renseignent le médecin sur la distension de l’intestin ou son irritation : météorisme, tympanisme, rétraction abdominale, douleurs intestinales ou coliques.

L’examen du ventre et sa palpation devront souvent être pratiqués; ils permettront au médecin de se rendre compte de la plus ou moins grande souplesse de la sangle abdo m inale.

Météorisme, rétraction abdominale. — Le météorisme, lorsqu'il se produit sous forme de crises répétées par suite de fermentations intestinales, peut amener des dilatations de l’intestin, le plus souvent perceptibles à la palpation pendant la crise. La couche musculeuse est alors forcée au bout d’un certain temps; elle s’atrophie, on observe de l’atonie. et

l'intestin présente souvent à l’autopsie une minceur telle, qu’on l’a comparé à une pelure d’oignon. D’autres fois, il y a au contraire rétraction. Cette rétraction est le plus souvent symptomatique d’atrophie et, dans ce cas, la palpation permet quelquefois de suivre le côlon transverse, qui donne l’impression d’une corde tendue en travers de l’abdomen. L’intestin est alors augmenté d’épaisseur et dur; son diamètre intérieur peut être diminué au point de laisser passer à peine un crayon. Par suite de la destruction de sa couche muqueuse et de l’in filtrat ion inflammatoire de sa couche musculaire, il s’y est formé du tissu cicatriciel et du tissu fibreux rétractiles. Ce processus d’atrophie peut être limité à un point de l’intestin, et succéder en ce point à des lésions ulcéreuses limitées. Jl y occasionne alors des rétrécissements et il peut même se produire des occlusions intestinales.

Le météorisme et les lésions qui l’accompagnent s’observent dans presque toutes les affections intestinales des pays chauds.

Dans la dysenterie et la diarrhée chroniques (1), dans l’anémie et la cachexie paludéennes, le ventre est parfois ballonné au-dessus de l’ombilic après les repas, par suite de fermentations putrides, qui se produisent à cause de la diminution des sécrétions du suc gastrique, intestinal, pancréatique, et de la bile. En dehors du moment de la digestion, dans les mêmes affections, l’intestin est souvent, au contraire, rétracté le long de la colonne vertébrale, et l’abdomen rentre1 en bateau est tellement dépressible que l’on peut, au travers, aller palper la colonne vertébrale. Les deux états alternent souvent, et, chez un même sujet à ventre rétracté, les écarts de régime peuvent provoquer une poussée aiguë, avec météorisme.

Le météorisme s’observe presque toujours dans l’entérocolite des pays chauds; par suite de l’insuffisance sécrétoire

(1) Le ventre est généralement souple clans la dysenterie aiguë.

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■du foie, il est plus frequent dans l’entéro-colite que dans la diarrhée el la dysenterie chroniques.

On observe quelquefois un peu de tympanisme dans la spotted lever, accompagné, comme dans la fièvre typhoïde, de gargouillements dans la fosse iliaque droite.

La rétraction du ventre s’observe dans le choléra; dans cette •affection ce symptôme, dû à l’affaissement de la masse intestinale, est rendu plus net encore par l'amaigrissement du sujet.

Douleurs intestinales, coliques, épreintes, ténesme. — Dans la dysenterie tropicale âiçjuë, le gros intestin est douloureux à la palpation, principalement dans la fosse iliaque. Les coliques sont moins intenses que dans la dysenterie nostras, et ce n’est que dans les cas graves qu’elles s’étendent jusqu’au côlon.

Les épreintes sont constituées par les sensations de faux besoin aboutissant à des efforts inutiles.

La prédominance des coliques indique une lésion siégeant assez haut dans le gros intestin. Au contraire, la prédominance des épreintes est plutôt caractéristique de lésions voisines du rectum et siégeant ordinairement dans l’S iliaque.

Los évacuations fréquentes de très petites quantités-do matières sont accompagnées de contractions avec bnïlure à l’anus ou ténesme, qui est dû à l'irritation du conduit intestinal.

Dans les cas de dysenterie à Balantidium cnli , les coliques sont fréquentes, et on observe aussi du ténesme ; ce sont d’ailleurs, de par la localisation des lésions, tantôt de véritables dysenteries ou de véritables redites.

Les coliques de la diarrhée chronique des pays chauds et souvent celles de la-dysenterie chronique sont peu intenses, et réparties sur toute la masse intestinale; ce sont plutôt des envies subites d’aller à la selle, qui sont, particulièrement, impérieuses le matin au moment de la fraîcheur. Il y a quelquefois même expulsion involontaire. Les selles ne sont pas douloureuses et n’occasionnent ni épreintes, ni sensation de cuisson à l’anus.

Maladies tropicales. 21

Les coliques siégeant à la partie inférieure du gros intestin et les épreinles se retrouvent dans Xaoeès paludéen dysentén forme.

Dans X entéro-côlite des pays chauds, dans la constipation post-dysentérique, dans X ankylostomiase ou dans X anémie ou la cachexie paludéenne, les coliques sont liées à du inéléorisme; elles siègent dans la région hypogastrique et succèdent généralement à l'ingestion d’aliments ou à des écarts de régime. Ces coliques, qui sont le plus souvent causées par de la constipation accidentelle ou habituelle, au cours des maladies que nous venons d'énumérer, sont quelquefois Irès intenses et calmées par les évacuations alvines.

Dans X accès paludéen à forme entéralgique, on retrouve ces coliques sous forme de coliques sèches, que certains auteurs ont voulu rapporter au saturnisme. Elles sont accompagnées de constipation et s’irradient tout autour de l’ombilic. Elles sont remarquables par leur violence et peuvent être accompagnées de symptômes graves : rareté des urines, ictère, dyspnée, lipothymies, pouls filiforme.

La partie cæcale du gros intestin présente souvent, comme dans la lièvre typhoïde, une. sensibilité plus ou moins grande à la pression dans X accès paludéen à forme typhoïde et la fièvre de Malte.

Dans le choléra, il n’y a pas de douleurs intestinales: les phénomènes douloureux sont localisés à la région épigastrique.

Procidence du rectum. — On observe fréquemment au cours des dysenteries, des redites ou des diarrhées chroniques, de la procidence du rectum. C'est ce que les Brésiliens désignent sous le nom de, Bicho ou Bicho del Culo . Elle est occasionnée par les efforts fréquents que font les malades pour aller à la selle.

Hémorroïdes. — Les hémorroïdes sont très fréquentes dans les pays chauds ; elles sont imputables aux congestions viscérales consécutives aux affections du foie ou de 1 intestin ou aux infections qui retentissent sur ces organes.

A PPA K El L DIGESTIF.

Fistules et fissures à l’anus. — Les fistules et les fissures a l’anus ne sont pas rares; elles oui une étiologie analogue et font fréquemment partie des séquelles, que l'on observe à la suite des affections des voies digestives.

Constipation. — Elle est caractérisée par l’émission de selles peu abondantes, rares et dures. Dans les pays chauds, elle est souvent la conséquence d’une alimentation trop relevée ou de l'inaction. Elle est la règle à bord des bateaux, où elle est occasionnée par les deux raisons que nous venons d'indiquer, et souvent elle influe d'une façon fâcheuse sur la santé de l'Européen qui passe dans la zone tropicale.

On la retrouve dans un certain nombre de maladies des pays chauds, dans lesquelles on peut aussi, laplupart du temps, rencontrer de la diarrhée.

Elle est de règle dans la première période de la fièvre jaune (-1 de la verruga, dans la peste , le béribéri , Xhématochylurie (1 ), la spotted fever, la fièvre japonaise de rivière , la fièvre Nasha, la fièvre de Malte , le coup de chaleur . Dans la fièvre typhoïde , la constipation est, sous les tropiques comme dans les climats tempérés, plus fréquente que la diarrhée, et elle est souvent accompagnée d’hémorragies intestinales. La constipation, dans les accès paludéens simples comme dans les accès pernicieux , alterne avec la diarrhée qui peut prendre les caractères bilieux, cholériforme, dysentérique ou hémorragique.

Dans Y accès gastralgique ou entéralgique , la constipation est particulièrement opiniâtre.

Elle précède presque toujours V accès pernicieux à forme hémoglob inurique, qui frappe de préférence les constipés (peut-être à cause d’une action favorisante, due à des toxines résorbées dans l’intestin). Elle accompagne en général les

(1) D'après Crevaux, la constipation serait due, dans la chylurie, à l’élimination par le rein de matières grasses qui entrent dans la constitution de la bile, et à la diminution de la sécrétion de ce liquide. Dans des cas très rares, les malades présentent de la diarrhée (Voy. Diarrhée c/ujleuse).

symptômes du début pour faire place dans la suite à de la •diarrhée bilieuse.

On rencontre également la constipation dans Yankylostomiase, où elle est associée à des irrégularités fréquentes dans le régime desselles et à des débâcles constituées par des matières plus ou moins liquides ou pâteuses, d’aspect jaune vert ou noir et quelquefois muqueuses et gluantes.

Enfin, dans la dysenterie et la diarrhée chronique des pays ■chauds, on remarque parfois pendant la convalescence, ou plutôt après la régression des symptômes diarrhéiques, un ■état habituel de constipation, dû à l’atrophie de la muqueuse intestinale et à la disparition des glandes qu’elle renferme.

Dans l'entéro-colite, la constipation, absolue ou interrompue par des débâcles diarrhéiques, s’observe dès le début. 'C’est dans cette affection que la constipation est la plus opiniâtre ; pendant des années entières, certains malades ne vont à la selle qu’au moyen de lavages intestinaux.

Diarrhée. — La diarrhée s’observe très fréquemment dans les maladies spéciales aux régions tropicales. Dans certaines d’entre elles, telles que le choléra, la diarrhée chronique des pays chauds, la dysenterie, c’esL un symptôme qui occupe le premier rang.

Dans d’autres, au contraire, on n’observe la diarrhée qu’à litre d’épiphénomène ou de complication.

Choléra. — Le choléra débute par une diarrhée dite prémonitoire ; cette diarrhée peut être bilieuse. Sa durée est quelquefois très réduite et les selles prennent alors immédiatement l’aspect séreux. Les selles séreuses sont claires ou opalines, légèrement poisseuses, d’une odeur fade, quelquefois spermatique, et présentent une réaction acide.

Elles peuvent conserver pendant toute la durée de la maladie le caractère séreux, mais souvent apparaissent dans le liquide de petits grains grisâtres, que l’on a comparés à des grains de riz cuit (selles rizi formes) et qui sont composés de. cellules épithéliales agglomérées.

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Les selles séreuses ou riziformes du choléra renferment des cristaux octaédriques allongés, de phosphates calcaires, que l’on désigne sous le nom de cristaux de Charcot- Leyden. Elles ne sont pas très abondantes, elles ne dépassent pas- 40 à 50 centimètres cubes par évacuation; cependant leur répétition peut amener le volume de ces évacuations à une perte totale de liquide de (i à 7 litres en vingt-quatre heures.

Dans certains cas graves, à allure très rapide, le malade meurt avant que les débâcles intestinales se soient produites- (choléra sec) et l’on retrouve;, à l’autopsie, dans l’intestin les matières riziformes caractéristiques.

A la période de réaction, les selles deviennent de nouveau bilieuses; il arrive aussi parfois qu’il se manifeste à celte période des symptômes à forme typhoïde plus ou moins graves; les selles deviennent alors verdâtres ou grises et peuvent contenir une petite quantité de sang.

Diarrhée chronique. — Dans la diarrhée chronique des pays chauds les selles sont en général inatutinales, occasionnées par. Faction stimulante de l’air frais; leur nombre ne dépasse guère 4 à (1 dans les vingt-quatre heures. Elles sont spumeuses, séro-muqueuses, grisâtres ou jaunâtres, ou décolorées, semblables à des purées ou à une bouillie plât reuse ; quelquefois soufflées, elles contiennent souvent dus débris de; muqueuse, quelquefois un peu de pus, rarement du sang.

Dysenterie. — Dans la dysenterie aiguë, la diarrhée est d’abord purement fécaloïde (diarrhée prodromique). Celle période manque fréquemment dans les pays chauds et la seconde période s’établit presque d’emblée. Les selles deviennent de plus en plus fréquentes, se strient de sang et se mélangent de mucosités. Elles deviennent glaireuses et prennent l’aspect caractéristique lavure de chair, en même temps

Fig. 70. — Cristaux de Charcol-Leyden.

qu’e.iles présentent une odeur fétide très accentuée. Ces selles glaireuses renferment quelquefois des lambeaux d’épithélium intestinal, plus ou moins étendus dans les cas que l’on a appelés dysenteries ulcéreuses.

Ces lambeaux sont surtout fréquents dans la dysenterie épidémique et bacillaire qu’on appelle quelquefois aussi pour cela dysenterie diphtèroïde ; ils ne se rencontrent ni dans la dysenterie tropicale ou amibienne, ni dans la dysenterie à Balantidium coli. Dans ces dernières, les parasites se creusent des tunnels au travers de la muqueuse, mais il n’y a pas de lésions entraînant sa mortification en nappe.

Les selles glaireuses de la dysenterie aiguë renferment des cristaux de Charcot-Leiden et souvent de .petites quantités de pus.

Dans \& dysenterie chronique, après une période aiguë les selles reprennent l’aspect fécaloïde, ou plutôt, l’aspect de purées ; elles sont toujours moins nombreuses que dans la première période. Les coliques deviennent moins douloureuses et souvent les épreintes disparaissent. Les fèces restent décolorées par suite de l’insuffisance sécrétoire du foie; «dles ont souvent aussi l’aspect soufflé, par suite des fermentations intestinales consécutives à l’insuffisance biliaire, et, contiennent fréquemment une petite quantité de sérosité citrine.

Dans les redites p os t-d y sent éricj ues , la diarrhée est en général peu marquée et. elle procède plutôt par rechutes et par débâcles ; mais dans l’intervalle il y a souvent un ténesme très prononcé, dans lequel les efforts sont suivis de l’expulsion d’une petite quantité de mucosités quelquefois sanguinolentes que l’on a comparées à un crachat.

Dans la redite yanyreneu.se épidémique, ces mucosités ont le même aspect, mais elles sont plus abondantes et souvent accompagnées de matières fécales ou de bile; le ténesme est plus violent et l’on constate des symptômes généraux graves.

Les œufs du parasite sanguicole, BUharzia hematobium ,

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de Ja bilharziose causent des phénomènes cle rectite sans diarrhée, caractérisés par l’évacuation de mucosités sanguinolentes renfermant les œufs du parasite.

Le début de la congestion du foie est marqué par de la diarrhée bilieuse; plus lard, lorsque la glande cesse de fonctionner et de sécréter la bile en quantité suffisante, les selles, tout en restant aqueuses, deviennent blanches et fermentées (omelette Soufflée).

La chylurie, ainsi que nous l’avons dit plus haut, est ordinairement accompagnée de constipation; cependant, dans certains cas très rares, on observe delà diarrhée chyleuse. Celle diarrhée est constituée par des matières grisâtres, liquides, d’aspect graisseux, d’où l'on peut extraire par l’éther ou le chloroforme une quantité plus ou moins abondante de graisse.

L’abcès du foie succède presque tou jours à une dysenterie chronique, mais il arrive aussi que les symptômes dysentériques ne se montrent qu'au cours de la suppuration ou même après. On connaît quelques exemples de ces dysenteries consécutives aux abcès hépatiques.

La diarrhée accompagne 1rs accès paludéens , dans lesquels elle est plus fréquente que la constipation.

Dans V accès pernicieux à forme cholérique , 1rs phénomènes généraux rappellent ceux du choléra; cependant les selles ne sonl jamais riziforrnes, elles sont séro-sanguinolenles, vineuses et mélangées dr mucosités grisâtres ou spumeuses. Elles reprennent après la défervescence leur aspect normal; il subsiste néanmoins quelquefois une légère diarrhée bilieuse.

Dans les accès paludéens dysentér if ormes, il se produit d’abord de la diarrhée; à celle diarrhée succède l’évacuation de matières muqueuses sanguinolentes présentant la couleur caractéristique lavure de chair el l’odeur fétide des déjections de dysentériques. Les selles sonl fréquentes pendant plusieurs heures, quelquefois pendant plusieurs jours, avec des paroxysmes ; elles disparaissent avec l'accès et font place à des sueurs abondantes.

Un observe quelquefois, dans l'accès pernicieux à formetyphoïde, la diarrhée typhique avec ses caractères spéciaux : selles liquides fétides jaune-ecre.

Dans les accès bilieux, comme à la fin de X accès bilieux

hêmoglobimiriqae , on observe de la diarrhée bilieuse; c’est d'ailleurs la forme de diarrhée la plus commune dans le paludisme. ,

La diarrhée se retrouve dans la cachexie paludéenne , dans, laquelle elle affecte quelquefois la forme dysentérique.

La diarrhée bilieuse ou dysentérique symptomatique d'une cachexie paludéenne se rencontre fréquemment, surtout chez les enfants, chez lesquels ou l'observe souvent à l'exclusion de tout autre symptôme. C'est ainsi que dans les. pays chauds on guérit très souvent avec la quinine et le quinquina de prétendues dysenteries ou diarrhées chroniques infantiles.

La diarrhée s'observe dans la clenyue , et marque, dans celle alfection, la crise qui se produit à la fin de la première et de la troisième période, au moment où survient la défervescence.

Elle marque également la crise et accompagne la défervescence dans la fièvre japonaise de rivière , mais, dans cette allection, elle peut survenir aussi pendant la période fébrile et être symptomatique d'un état grave; elle est alors accompagnée d'enlérorragies et les matières évacuées prennent l'aspect du mélæna.

Dans X h j/dropisie épidémique , on a signalé, principalement au cours de l’épidémie qui a sévi à Calcutta, des phénomènes dysentériques, diarrhée muqueuse, suivie d'évacuation de matières liquides couleur lavure de chair.

Dans la verruga, la diarrhée, d’abord fécaloïde, puis séreuse ou séro-sanguinolente, succède pendant la période d’étal à la constipation du début.

On peut également l’observer dans la forme gastro-inti s-

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linale delà peste. Dans celle forme grave de pcsle, observée surtout pendant l’épidémie qui a sévi en 1894 à Hong- Kong. elle est accompagnée d’évacuations muqueuses et sanguinolentes.

Dans la fièvre jaune on peut observer exceptionnellement une légère diarrhée bilieuse au début. Quelquefois, pendant la période de rémission, principalement dans les cas qui doivent être graves, il se produit de la diarrhée d’abord bilieuse, puis mélangée d'un peu de sang; enfin, les matières arrivent à ressembler au vomissement noir (mélama). Souvent aussi, pendant la convalescence, les selles se décolorent par suite de l’absence de sécrétion biliaire : elles deviennent grises ou légèrement brunes, liquides; elles ressemblent à de la boue (selles sablonneuses). Cependant la constipation s'observe, dans la majorité des cas, pendant toute Ja durée de la maladie.

La diarrhée s’observe aussi à la dernière période de la lèpre ; dans cette affection, elle est souvent accompagnée de tuberculose ou d’infiltration lépreuse des viscères.

Elle est également fréquente dans la cachexie ultime du kala-az ar et détermine souvent l’issue fatale dans celle maladie. Elle semble causée dans ce cas par des lésions spéciales de l'intestin dans lequel différents observateurs ont signalé de véritables granulomes ulcérés «le la muqueuse. Dans ces granulomes comme dans les ganglions mésentériques on retrouve le Piroplasma Donovâni.

Entérorragies. — Les entérorragies se manifestent par la présence d’une quantité de sang variable, soit pur, soit mélangé à des mucosités ou à des sérosités. Elles doivent être

soigneusement diagnostiquées d'avec les hémorragies dues à la rupture d’hémorroïdes } en présence de sang rutilant dans les selles, le médecin devra toujours examiner l'étal du rectum de son malade, au point de vue de la présense d'hémorroïdes internes ou externes, et pratiquer, si cela est nécessaire, le toucher rectal.

Dans la dysenterie, à la période la plus aiguë, les hémorragies donnent aux selles leur aspect caractéristique; elles peuvent aussi être constituées par l'écoulement d’une quantité assez abondante de sang presque pur, à la suite d’ulcération d’un gros vaisseau.

Les mucosités sanguinolentes se retrouvent dans Yékiri dysentéri forme du Japon, les redites , la bilharziose et quelquefois dans Y ankylostomiase. Dans celte dernière affection, l’entérorragie, qui se produit très haut dans l’intestin grêle, peut ne se manifester que par une couleur plus ou moins rougeâtre des selles, et cependant l’ankyloslome occasionne l’écoulement d’une très grande quantité de sang, qui ne fait, pour la plus grande partie, que traverser son tube digestif.

Dans la fièvre typhoïde , la fièvre de Malte , le rhumatisme hémorragique et la cachexie paludéenne, les entérorragies, lorsqu’elles se produisent, sont généralement abondantes. 11 en est de même dans la verruga; elles sont provoquées, dans cette affection, par des verrugas intestinales.

Dans la peste à forme gastro-intestinale, les selles renferment souvent des matières muqueuses ou pulrilagineuses mélangées de sang; il peut même se produire, dans celte forme comme dans la forme dite hémorragique , des hémorragies abondantes, et l’on observe quelquefois du mélæna.

Dans la fièvre jaune, les entérorragies, lorsqu’elles se produisent, sont en général assez abondantes ; on les observe à la fin de laseconde période ou période de rémission ; elles donnent lieu à un écoulement de sang quelquefois un peu noirâtre, mais ayant les caractères du sang ; plus tard le sang prend l’aspect du sang digéré, qu’il présente dans les vomissements, et l’on n’observe plus que du mélæna.

Les entérorragies s’observent encore avec des caractères analogues dans les formes graves de la fièvre japonaise derivière. On observe d’abord une hémorragie intestinale plus ou moins abondante avec évacuation de sang pur et facilement

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reconnaissable; plus tard on n’observe plus que du niélæna.

Les entérorragies, lorsqu’elles sont abondantes, peuvent être accompagnées, comme les autres hémorragies, de phénomènes généraux graves : dyspnée, lipothymies, pouls filiforme, asthénie.

TECHNIQUE DE l'eXAMEN DES SELLES.

Au point de vue macroscopique, cet examen doit être pratiqué au moins une fois toutes les vingt-quatre heures chez les malades présentant des affections des voies digestives ou des maladies infectieuses à localisations intestinales.

Les selles doivent être examinées dans les vases où elles ont été émises, non mélangées d'urine. 11 est facile de faire uriner le malade dans un urinai à côté et de combiner des chaises dans ce but.

Afin de ne pas être

i n c o m m o d é par

l’odeur, on a adopté,

principalement dans

Certains hôpitaux an- Fiy. 71. — Vase en verre destiné à recueillir et

à examiner les selles. (Modèle du Seamen’s Hospital, à Londres.)

en verre, d’environ

8 centimètres de profondeur sur 25 de diamètre, recouverts d un couvercle de verre.

Ces boîtes, dans lesquelles les selles peuvent être examinées au travers du couvercle sans incommoder par leur odeur, peuvent se loger dans une chaise percée contenant à côté un urinai permettant de- séparer l’urine.

Les selles recueillies, on doit examiner leurs caractères physiques: couleur, consistance; leur réaction, les produits alimentaires non digérés, les mucosités, le pus, le sang, les parasites qu’elles peuvent renfermer.

Au point de vue couleur, les selles peuvent être :

glais, des vases plats

:ïs-2

1“ De coloration normale;

2° Décolorées (alimentation lactée, ou irrégularité des fonctions du foie) ;

3° Surcolorées par du sang en partie digéré provenant d'hémorragies du tube digestif (moxæna) ;

4° Colorées en jaune d’or ou jaune vert (selles bilieuses).

Au point de vue consistance, on a l’habitude de distinguer :

Les selles dures, moulées, pâteuses et liquides.

Les selles risi formes sont des selles liquides, caractérisées par la présence de petits grains blanchâtres, analogues à des grains de riz cuit; elles sont particulières au choléra.

On appelle selles soufflées des selles de consistance presque pâteuse, dans lesquelles il se produit des fermentations qui leur donnent l’aspect d'une masse de levain ou d’une omelette soufflée.

Réaction des selles. — Les selles normales sont alcalines; dans certains cas pathologiques : choléra, diarrhée chronique des pays chauds (Thin), elles deviennent acides; il est donc quelquefois nécessaire d’en vérifier la réaction. Pour cela, on trompera dans les selles légèrement étendues d’eau, si cela est nécessaire, un petit morceau de papier de tournesol bleu.

La présence de matières non digérées, de sérosité, de mucosités, de pus, de sang, ainsi que des parasites macroscopiquement reconnaissables, sera notée soigneusement dansdes selles.

Recherche des helminthes parasites et de leurs œufs. —

Pour déceler l’existence des œufs de parasites intestinaux ou des voies biliaires, on délayera les selles si elles ne sont pas suffisamment liquides, on laissera déposer dans un verre à expériences conique et on examinera le sédiment au microscope (grossissement moyen, objectif n° G), en insérant une parcelle du dépôt entre lame et lamelle.

On pourra examiner de même, au microscope, avec un grossissement faible (objectif n° 2), les parasites intestinaux, principalement les helminthes de petite taille, les anneaux ou têtes de eestodes, etc.

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Ces parasites peuvent cire examinés entre lame et lamelle, colorés au carmin (solution alcoolique très faible) ou non colorés. Pour obtenir des préparations pouvant se conserver, on montera les pièces dans la gélatine, glycérinée :

Glycérine 1 partie.

Eau distillée.. G parties

Gélatine 7 —

Préparer «à chaud et fondre à une douce chaleur pour l’emploi.

Recherche des amibes. — Pour rechercher les amibes dans les selles dysentériques, on ne doit opérer que sur des selles fraîchement émises, non mélangées d’urine (celle-ci lue les amibes).

On recueillera les selles dans un vase 'préalablement chauffé, et on prélèvera une parcelle de mucosités blanches ou sanguinolentes, ou une pelite quant il é de la sérosité qui surnage h la surface des selles ; on portera, le produit sur une lame, on recouvrira légèrement avec une lamelle en évitant d'écraser les amibes, et on examinera au microscope avec un grossissement moyen (objectif n° 6). Certains auteurs conseillent de maintenir la préparation sur une platine chauffante afin de pouvoir observer plus longtemps le mouvement des amibes dans les préparations. D’autres (Vincent) déclarent cette précaution inutile, les amibes restant mobiles sous le microscope à une température moyenne qui est toujours suffisamment ('levée dans des salles d’hôpitaux ou des laboratoires, et cela pendant dix à trente minutes.

Le même auteur conseille de déposer sur le bord de la lamelle une goutte de solution aqueuse étendue de bleu de méthylène; cette solution colore tous les éléments contenus dans les selles, saufles amibes, dont les mouvements tranchent mieux sur le fond bleu de la préparation.

On peut aussi colorer les amibes de la dysenterie par le procédé suivant : on fait un frottis en promenant sur une

lame une parcelle de mucosités, on sèche rapidement, on lixe à l'alcool absolu un quart d'heure. Un porte ensuite la préparation deux heures dans la solulion suivante :

Alun de fer ammoniacal 2 grammes.

Eau distillée 100 —

On lave légèrement et on porte la préparation dans la solulion colorante suivante :

Hématoxyline de Ilcidenliain 0sr,50

Eau 100 ce.

La solution doit être préparée depuis au moins quinze jours ; on colore deux à trois heures.

La préparation devient noire, encre de Chine.

On décolore cinq minutes environ dans la solution d’alun de fer et on surveille la décoloration sous le microscope.

On lave avec soin à l’eau courante.

On colore le fond à l’éosine à 1 p. 10 000 un quart d’heure environ.

On lave enfin à l’eau courante.

Le même procédé sert à colorer les coupes d’intestin, dans le cas de dysenterie.

Les mucosités sanguinolentes ne sont pas toujours pathognomoniques de la dysenterie amibienne ou de la dysenterie bacillaire que nous étudierons plus loin; on peut y rencontrer aussi :

luUn infusoire cilié [Balantidium coli), causant des dysenteries très graves observées à Porto-Rico, aux Philippines et dans l'Amérique du Nord;

2° Un autre infusoire rencontré par Guiart dans un cas de dysenterie ( Cliilodon dentatus ) ;

3° Les œufs armés d’un éperon très facilement reconnaissables de la Bilharsia hematobium , provenant de la ponte parle parasite, dans les vaisseaux de la région du petit bassin, d’œufs qui sont éliminés par effraction du tissu conjonctif et de la muqueuse.

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Tous ces parasites seront décrits avec les parasites in tes finaux. Les infusoires peuvent être examinés dans les selles fraîches et colorés par les procédés indiqués pour les amibes.

Quant à l’examen des selles au point de vue des parasites microbiens, il n’existe pas de technique générale s’appliquant aux différents bacilles pathogènes de l'intestin (vibrion cholérique, bacille typhique, bacille de la dysenterie, bacille de l’ékiri épidémique du Japon). Nous renvoyons le lecteur, au sujet de l’isolement de ces différents microbes des selles, aux chapitres de diagnostic bactériologique.