DIAGNOSTIC DE LA PESTE

S’il est une maladie dont le diagnostic doive être fait d’une' façon aussi précoce, aussi rapide que possible, c’esl à coup sur la peste, à cause des conséquences immenses que peut entraîner, au point de vue social et économique, la non-constatation, dans une agglomération, d’un premier cas de peste: aussi y insisterons-nous quelque peu.

La peste débute brusquement, sans prodromes, par un grand frisson suivi d’une élévation brusque de température (39° à 41").

Le malade est pris de vertiges, il éprouve de la lassitude et de la céphalalgie, il a la démarche d’un homme ivre', son visage a l’aspect hagard et terrifié, les conjonctives sont injectées, la respiration et le pouls sont accélérés. On observe enfin quelquefois de la constipation et des vomissements, qui peuvent être muqueux, bilieux ou même hémorragiques, semblables au vomilo negro.

Lorsque l’état général s’aggrave, on observe île la stupeur, du coma ou du délire avec tendance des malades à se rejeter en dehors de leur lit. Dans les derniers moments, on remarque souvent une sorte de tic nerveux consistant en un hochement perpétuel de la tête, assez caractéristique.

Le foie et la rate sont augmentés de volume, et il se produit quelquefois des hémorragies intestinales ou stomacales, ou une hématurie d’origine rénale.

Le bacille de Yersin se rencontre dans les ganglions de tous les malades atteints de peste.

La maladie, dont nous venons de résumer rapidement les symptômes généraux, présente trois formes : la forme bubonique, la plus bénigne ; la forme septicémique et la forme pneumonique , toutes les deux beaucoup plus graves.

Forme bubonique. — Dans la forme bubonique, le bubon apparaît dès les premières heures, avec les premiers symptômes;

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il est toujours très douloureux et les malades sursautent quand on les examine parla palpation. Couchés, ils occupent dans leur lil une position telle que la région douloureuse soit dans le relâchement musculaire le plus complet possible.

Les bubons sont généralement uniques, mais ils peuvent aussi être multiples; ils sont, par ordre de fréquence, comme

Fig. I. — Bubon pesteux cervical chez un enfant (Collection des planches de

l’Institut Pasteur).

par ordre inverse de gravité, inguinaux ou inguino-cruraux, axillaires et cervicaux (fig. 1), les bubons inguinaux étant les plus fréquents et les moins graves.

Dans les cas à évolution rapide, le malade meurt avant que l'adénite ait eu le temps de grossir; mais, dans les cas moyens ou bénins, le bubon peut atteindre le volume d’un œuf de poule ; il devient alors moins douloureux. Un second ganglion peut s’infecter, et il n’est pas rare de voir plusieurs bubons dans le même pli inguino-crural. Lorsque l’on a

affaire à un bubon inguinal, il arrive très souvent en ellèl que, secondairement, un ganglion crural s’infecte et que le malade présente deux ganglions en forme de bissac séparés par le ligament de Poupart.

Lorsque F affection évolue vers la guérison, il peut y avoir résorption, mais le plus fréquemment les bubons s'abcèdent, ou plutôt subissent une sorte de nécrose. Le pus des abcès est grisâtre et le ganglion s’élimine petit à petit par spliacèle. Les suppurations sont longues et quelquefois accompagnées d’un mauvais état général et d’une cachexie se terminant fatalement, alors que le bacille de Yersin a déjà disparu.

Nous devons signaler parmi les formes buboniques de la peste les formes ambulatoires, dans lesquelles le bubon est relativement peu douloureux et la réaction générale peu intense; le malade, légèrement courbaturé, s'étend simplement sur une chaise longue. Ces cas, difficiles à différencier des adénites non pesteuses, doivent être examinés avec soin par les méthodes bactériologiques; ils se terminent ordinairement par la suppuration.

Sous celle forme, la peste, appelée pes/is mi/ior, et connue depuis la plus haute antiquité, a été signalée dans ces dernières années, par Koch et par les médecins anglais, comme existant à l'état endémique dans l'Ouganda. En dehors de ces cas endémiques on observe la peste à forme ambulatoire dans toutes les épidémies, el c'est par des cas de ce genre que semble bien avoir débuté la petite épidémie de peste qui a sévi à Naples en 1901 .

Dans la peste à forme bubonique, on peut, quelquefois rencontrer la petite phlyctène initiale qui indique le point où le bacille a été introduit sous la peau. Cotte phlyctène peut être accompagnée d un cordon lymphatique induré conduisant jusqu au bubon caractéristique. Simond, qui le premier a signale cette phlyctène initiale, reconnaît qu’on la rencontre très rarement et plutôt dans les cas moyens ou bénins; dans les cas graves le bacille de Yersin, doué d’une grande viru-

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lence, n’est pas arrêté au point d’inoculation par les phagocytes et il arrive directement au ganglion ou même dans le sang. Les phlyctènes s’ulcèrent, la peau s’œdématie tout autour et les ulcérations prennent l'aspect des charbons, quoique toujours moins étendues.

On appelle charbons des lésions qui débutent par une induration œdémateuse de la peau présentant des dimensions variables, depuis la grandeur d’une pièce de cinq francs jusqu’à celle de la paume delà main et même plus étendue. Celle infiltration œdémateuse est très douloureuse et sa sensibilité peut être comparée à celle des ganglions; elle peul rétrocéder, mais le plus souvent la peau se sphaeèle, et il se produit une escarre qui s’élimine. La réparation des tissus est alors toujours très longue.

Le charbon, quoique caractérisant ce qu’on a appelé la peste noire , est une lésion des formes moyennement graves cl. des formes buboniques de la peste ; dans les formes rapides, en effet, il n’y a jamais localisation cutanée des bacilles de Yersin.

Forme septicémique. — On ne rencontre dans cette forme que les phénomènes généraux décrits plus haut; (die est très rapidement mortelle. Elle est en conséquence assez difficile à diagnostiquerai cause de l’absence des bubons, et il peut être même impossible de faire un diagnostic symptomatologique pendant la vie; aussi, lorsque l’on aura des doutes, on devra examiner le sang et le contenu des ganglions, qui, quoique non augmentés de volume, contiennent toujours le bacille spécifique chez les malades atteints de peste; c’est l’examen bactériologique qui dans ces cas permettra d’établir le diagnostic.

Forme pneumonique . — La forme pneumonique évolue comme une pneumonie simple, grave; les symptômes généraux sont ceux qui ont été déjà décrits; il s’y ajoute une grande anxiété respiratoire.

On trouve à la percussion une zone de matité en général peu étendue, avec suppression à l’auscultation ou diminution du murmure vésiculaire dans la même région.

Lés crachats sont lîbrinoux, épais; ils ne sont pas toujours colorés, comme ceux de la pneumonie; il se produit assez souvent des hémoptysies. L’examen bactériologique des crachats, des ganglions et du sang permettra de faire le diagnostic dans tous les cas douteux.

Forme pustuleuse. — A côté de ces l rois formes principales, Zabolotny a signalé en Mongolie une nouvelle forme très intéressante, caractérisée par la formation sur la peau de peliles vésicules à contenu limpide, entourées d’une zone de peau rouge et dure. Au bout de vingt-quatre heures, les vésicules se troublent, puis il apparaît au centre une tache noire, entourée d’une zone rouge. Le bacille de Yersin se retrouve dans les pustules de celte forme, qui est rare et qui n’a pas été encore très bien étudiée.

On a égalemenl décrit une forme r/àstro-intestinale de peste observée pendant l’épidémie de Hong-Kong de 1890, et caractérisée par des vomissements et des selles muqueuses et sanglantes et par l'absence de bubons.

Dans d’autres cas, on a noté des hémorragies stomacales avec vomissements noirs, des cnlérorragies, du mélæna, des métrorragies, des hémorragies des muqueuses, des pétéchies, du purpura et même des hémorragies cutanées, et Ton a cru devoir créer pour ces cas une forme hémorragique.

Ces deux dernières formes de l’affection rentrent, avec une symptomatologie un peu particulière, dans le cadre de la peste à forme septicémique.

Diagnostic différentiel. — Nous avons vu que la bactériologie seule permettait, dans la plupart des cas, de diagnostiquer les formes septicémiques et les formes pneumoniques de la peste. Il nous reste à établir le diagnostic clinique différentiel de la peste à forme bubonique.

Ln bubon peut être climatique, il peut être provoqué par une suppuration voisine, par la fatigue, ou bien il peut être encore pesteux.

DIAGNOSTIC DE LA PESTE. 25

Le diagnostic du bubon pesteux d’avec le bubon climatique est Facile. Le bubon climatique est, peu douloureux, son apparition n’est pas brusque comme celle du bubon pesteux, il a une marche chronique et s’observe principalement chez des sujets anémiés, lymphatiques ou scrofuleux (1).

Les adénites scrofuleuses ne pourront, pour les mêmes raisons, être confondues avec les bubons pesteux. Néanmoins, dans les cas de pestis mitior , le diagnostic peut être difficile, et le contrôle bactériologique indispensable.

Les bubons dus à une suppuration voisine seront facilement diagnostiqués par la constatation d'un foyer purulent, d'une plaie suppurée ou d’un érisypèle siégeant au voisinage.

Dans la plupart des adénites qui ne relèvent pas du bacille de Yersin, on ne rencontre pas, d’ailleurs, les phénomènes généraux graves qui accompagnent ordinairement l’apparition du bubon pesteux.

L’adénite de fatigue est celle (pii pourrait, dans quelques cas, être h' plus facilement confondue avec l’adénite pesteuse; et il est arrivé à l'un de nous de ramasser sur la route, en pays pesteux, un indigène, porteur de lourds bagages, présenlant une adénite inguinale douloureuse, avec une température élevée et un état adynamique inquiétant. Mais, dans ces cas, lorsque l’on n’a pas affaire à la peste, l’état s’améliore en vingt-quatre heures avec le repos.

On a décrit à la Réunion une maladie spéciale caractérisée par la présence d'un engorgement ganglionnaire douloureux accompagné de phénomènes généraux graves, qui a été appelée lymphangite infectieuse (vulgairement crise de glandes). Le terme de lymphangite est impropre en ce sens que dans celte affection on ne rencontre presque jamais le cordon induré de la lymphangite; le terme vrai serait adénite. Quant

( 1) Certains ailleurs, s’appuyant sur les observations de Koch dans l’Ouganda, rattachent le bubon climatiqueà la peste sévissant sous une forme endémique particulière (J. Cantlic, Brit. meçl. Journ., sept. 1904, p. 670).

au qualificatif A' infectieuse qui lui a été ajouté, il ne signifie rien au point de vue absolu, en ee sens que les adénites les plus vulgaires et les plus diverses, consécutives à des infections streptococciques, staphylococciques ou chancrelleuscs, sont microbiennes cl par conséquent infectieuses.

Le terme de lymphangite infectieuse a servi à désigner une adénite grave à tendance fatale. Le bacille, de Yersin a été retrouvé, ainsi que l'on pouvait s’y attendre, dans ces adénites. Depuis la constatation de ce bacille dans les ganglions des malades atteints de lymphangite infectieuse, celle prétendue entité morbide est appelée à disparaître de la pathologie exotique.

Le diagnostic différentiel de la peste à forme bubonique d’avec le paludisme n’offre aucune difficulté. Dans la majorité des cas, les soi-disant fièvres paludéennes avec bubons, qui ont été décrites, n’étaient autres que la peste.

Nous devons enfin signaler que, dans les cas où l’on observe du vomito negro, on a pu, principalement dans les pays à fièvre jaune, hésiter entre un diagnostic do peste et de lièvre jaune. C’est ce qui est arrivé à la Havane et au Congo; dans ces conditions, surtout si l’on a affaire à une forme septicémique de la peste, le diagnostic bactériologique seul pourra nous indiquer, par la recherche du bacille de Yersin dans les ganglions et dans le sang, si l’on a affaire >à de la peste. Dans le cas contraire, il faudra penser à la fièvre jaune.

Lorsqu’il s’agit de distinguer la peste à forme septicémique, ou même pneumonique, d’autres affections fébriles, le diagnostic, on l’absence de bubons, peut être plus difficile.

C’est ainsi que le typhus exanthématique a été pris parfois pour la peste et réciproquement (épidémie de Vetlianka): le début brusque, la stupeur, le délire sont des symptômes communs aux deux infections. Le diagnostic se fera par la constatation de la présence ou de l’absence de l’éruption caractéristique du typhus et l’examen du sang et de la sérosité des ganglions; cette; sérosité, même dans les cas de peste septicémique dans lesquels l’engorgement ganglion-

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naire fait défaut, renferme toujours le bacille de Yersin.

La peste, principalement sous sa forme septicémique ou pneumonique, a été souvent méconnue, et confondue avec la lièvre récurrente. Lors de l’épidémie qui a débuté à Bombay en 1896, la peste s’est longtemps dissimulée sous le nom de fièvre récurrente (O. Bonneau) (1), et nous pensons que l’épidémie importée en 1804 de Calcutta à la Réunion, où elle fit de nombreuses victimes et où elle fut observée et décrite par Mac Aulille sous le nom de typhus à rechute , avait une grande ressemblance avec la. peste. Nous en dirons autant de celle lièvre de Bombay ou fièvre bilieuse à rechute qui tua à Maurice, d’octobre 1866 à octobre 1867,40097 malades sur une population de 360 000 âmes.

11 y a évidemment dans la peste une grande tendance aux rechutes dans les cas bénins ou de moyenne intensité; néanmoins la confusion qui a pu se produire est peu compréhensible, étant donné le fait que les formes bénignes et de moyenne intensité sont presque toujours des formes buboniques facilement reconnaissables.

Depuis les travaux de ces dernières années, la confusion est devenue impossible, la peste étant mieux connue, et la découverte du bacille de Yersin permettant de faire toujours un diagnostic à l’abri de toute critique.

Les grandes épidémies de charbon ont pu faire croire

l’existence de peste. L’examen microscopique, ici encore, ne permettra aucune confusion.

En dehors des présomptions que pourra fournir l’aspect des crachats, qui, ainsi que nous l’avons vu, ne sont pas complètement semblables dans les deux infections, c’est encore le microscope qui permettra de diagnostiquer la forme pneumonique de la peste d’avec la pneumonie franche.

En résumé, dans tous les cas douteux, et ils sont nombreux, en dehors des périodes épidémiques et en dehors des cas nclte-

(I) Bonneau. Arc h. cle méd. nav., 1897, p. 207.

nient buboniques, l’examen bactériologique des bubons, des crachats et du sang s’impose.

Diagnostic bactériologique de la peste.

Lorsqu’on soupçonne qu’un malade est atteint de peste, on doit rechercher la confirmation du diagnostic dans l’examen bactériologique.

Le bacille pesteux peut être décelé dans les bubons, dans

le sang, et dans les crachats, s’il s’agit de la forme pneumonique.

A. Bubons. — Pour examiner la sérosité contenue dans un bubon, on nettoiera bien la surface de la peau à l’eau do savon, à l’alcool et à l’éther, puis on fera à la partie la plus saillante de la tumeur une piqûre profonde à la lancette et on

étendra sur une lame bien nettoyée la sérosité obtenue. On pourra également aller la chercher à l'intérieur du bubon par aspiration au moyen d une seringue de Pravaz.

De nombreux auteurs ont signalé le danger que peut présenter, et que présente en effet, la piqûre d’un ganglion pos leux ; en lésant ainsi cet organe de défense contre l’invasion microbienne, ou peut amener une généralisation plus rapide de 1 infection. Cependant ces pratiques, qui ne seraient pas

Fig. 2. — Bacille de Yersin dans la sérosité ganglionnaire.

justifiées, si elles étaient répétées sur chaque malade au cours d’une épidémie, doivent être recommandées quand on se trouve en face d’un cas isolé, avec la nécessité de faire dans le plus bref délai un diagnostic.

La lame, chargée de sérosité ganglionnaire, est séchée rapidement, puis fixée à la flamme ou à F alcool-éther, et colorée par la méthode suivante :

Colorer une minute avec la solution de. violet d’Ehrlich préparée ainsi qu'il suit :

1° Ajouter à de l’eau distillée une certaine quantité d'huile d'aniline pure, autant que possible incolore. Agiter fortement et longtemps pour saturer.

Laisser reposer et filtrer.

2U A 80 grammes d'eau saturée d'huile d'aniline ajouter la solution suivante :

Violet de gentiane 1 gramme.

Alcool absolu. i 13 grammes.

Le violet d’Ehrlich ne se conservant pas longtemps, quelques auteurs préfèrent le préparer exlemporanéinent. On mélange, au moment de s'en servir, la solution alcoolique de violet de gentiane, laquelle se conserve et peut être préparée à l’avance, aune solution saturée d'Imile d’aniline que I on fait à chaud en faisant bouillir, dans un tube à essai, l’eau et l'huile d'aniline (laisser refroidir et filtrer avant d'ajouter la solution alcoolique de violet).

Après coloration pendant une minute dans le violet, égoutter et traiter la préparation, sans la Awer.par la solution de Gram, pendant deux minutes.

Solution de l Eau distillée 300 grammes.

Gram ) Iode 1 gramme.

ou de Lugol. ( Iodure de potassium. . . 2 grammes.

Egoutter et laver la préparation à l'alcool absolu jusqu’à ce qu’elle ne cède plus de couleur à l'alcool.

Ainsi traité dans les préparations, le bacille de la peste se

Principales propriétés biologiques du bacille de la peste.

colorera d’abord en violet, puis il se décolorera; c’est ce <ju on exprime en disant qu’il se décolore par la méthode de Gram ou qu'il ne prend pas le Gram.

Afin île le voir dans les préparations, on pourra le colorer, après traitement par la méthode de Gram, avec une solution d’éosine à l p. 100, ou, mieux, on fera deux préparations, dont l’une sera examinée aussitôt après coloration au violet d’Ehrlich; tandis que l’autre sera traitée par la solution de Gram et l’alcool.

La sérosité des bubons sera également ensemencée dans les différents milieux et inoculée aux animaux d’expérience. On se servira de préférence de souris, qu’on inoculera sous la peau ou dans la cavité péritonéale.

13. Sang. — La coloration du bacille pesteux dans le sang se fera ainsi qu’il a été indiqué pour la sérosité des bubons. On recueillera aseptiquement le sang du malade (1), on l’examinera, on l’ensemencera et on l’inoculera de même.

G. Crachats. — Les produits d’expectoration, particulièrement lorsque les symptômes pulmonaires sont marqués, seront colorés de la même façon. On peut aussi inoculer les crachats directement dans le péritoine du cobaye.

On peut encore rechercher le bacille de la peste dans la salive et dans les urines; mais c’est dans la sérosité des bubons et même, en 1 absence de ces derniers, dans la sérosité des ganglions non augmentés de volume que l’on aura le plus de chances de le rencontrer, plutôt que dans le sang et dans les exsudais.

On trouvera dans le tableau de la page 30 les données nécessaires et suffisantes pour faire le diagnostic bactériologique de la peste.

(1) Voy. Examen du sang, p. 187.