DIAGNOSTIC DU PALUDISME

De toutes les maladies des pays chauds, il n’en est pas dont le diagnostic soit plus important et souvent plus difficile que celui du paludisme, tant est grande sa fréquence, tant sont nombreuses et variées les formes cliniques qu'il peut revêtir.

Nous allons donner un résumé rapide des différenles formes cliniques du paludisme avant de passer au diagnostic.

Afin de classer les différents symptômes du paludisme, on les a groupés et rapportés à divers types dont les démarcations n'ont rien d’absolu et qui se succèdent ou même peuvent empiéter les uns sur les autres.

Cependant, si dans beaucoup de cas on ne retrouve pas, dans le paludisme, l’accès à forme typique lel qu'il est décrit classiquement, une bonne classification comprenant les types que l’on observe le plus souvent, plus ou moins modifiés, sera indispensable pour mettre un peu d’ordre dans l’étude des symptômes multiples du paludisme.

Presque tous les auteurs ont adopté la division indiquée par Laveran et ont décrit les formes suivantes :

Fièvre intermittente ;

Fièvre continue;

Accès pernicieux ;

Accès à forme larvée ;

Anémie et cachexie paludéennes.

Laveran ne classe pas à part la fièvre rémil tente paludéenne; il en fait une fièvre continue, remarquant très judicieusement que la fièvre typhoïde, quoique à forme rémittente, n’a jamais été séparée des fièvres à forme continue.

Fièvre intermittente. — La fièvre intermittente a été divisée en trois types bien distincts : fièvre tierce, fièvre quarte et fièvre quotidienne.

Dans la fièvre tierce, l’accès revient tous les deux jours; dans la fièvre quarte, il revient tous les trois jours; dans la fièvre quotidienne, il revient tous les jours.

A côté de ces types à intermittence régulière et bien déterminée, il convient de signaler d’autres types plus ou moins irréguliers, marquant tous les degrés de passage entre la fièvre continue et la fièvre intermittente, ou semblant résulter du redoublement d'un accès à intermittence régulière.

La tierce maligne des auteurs anglais, allemands et italiens,

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qu'il faut bien se garder de confondre avec une véritable tierce, est une forme de l’estivo-automnale des Italiens et de la tropicale de Kocli, que nous rattacherons aux formes quotidiennes ou irrégulières; elle est caractérisée par deux jours de lièvre continue, suivis d'une défervescence à la fin du deuxième jour. C’est une forme intermédiaire entre la continue et la quotidienne et on doit même à notre avis la considérer comme une quotidienne dans laquelle il manque une défervescence sur deux.

Il y a également confusion entre la quotidienne et la tierce au sujet de la forme que certains auteurs ont appelée la double tierce (1).

La double quotidienne est caractérisée par U existence dans les vingt-quatre heures de deux accès séparés par une défervescence complète; elle peut être considérée comme une forme intermédiaire entre la continue et la quotidienne.

Un a décrit également d’autres formes d’accès intermittents, telles que : double quarte, quintane, sextane, septimane, etc., et même mensuelle. Ces accès sont dus d’après Laveran à l’interruption, soit naturelle, soit occasionnée par quelques doses de quinine, de l’intermittence normale.

La fièvre tierce et la fièvre quarte se rencontrent plutôt dans les régions tempérées et dans la zone prétropicale. La fièvre sous la forme quotidienne ou irrégulière est la plus fréquente dans la zone tropicale.

S’agit-il là de maladies distinctes causées par des parasites différents, ainsi que la plupart des auteurs étrangers. semblent vouloir l’admettre à l’heure actuelle? Nous ne le pensons pas. En effet, il n’est pas rare de voir les différents types se transformer l’un dans l'autre, et cela principalement lorsque les malades passent d’une zone dans l’autre.

C’est ainsi que Manson fait remarquer que, tandis que dans les hôpitaux coloniaux on observe surtout des fièvres quoti-

(1) Les corps en croissant caractéristiques de la fièvre quotidienne se retrouvent dans ces pseudo-tierces (tierce maligne et double tierce).

Maladies tropicales. 6

diennes, irrégulières ou continues, les quartes et les tierces se rencontrent fréquemment dans les hôpitaux anglais, où les mêmes malades coloniaux sont soignés à leur retour en Europe.

De même Lavera n rapporte une observation du Dr Catrin, dans laquelle un malade rapatrié de Madagascar présenta des accès d’abord quotidiens, puis des accès tierces et des accès quartes.

Dans la lièvre intermittente, l’accès débute par de la céphalalgie et de la rachialgie, la langue est saburrale, et il existe le plus souvent de l’embarras gastrique. Après l’apparition de ces. symptômes, on observe successivement les trois stades de l’accès paludéen classique : frisson, chaleur et sueurs. Ces trois stades se retrouvent assez régulièrement dans les accès à forme tierce et à forme quarte.

Le frisson manque souvent dans les accès à forme quotidienne et dans les lièvres tropicales à forme irrégulière.

Les enfants, d’après J. Simon, présentent, au-dessous de deux ans, exclusivement la forme quotidienne ou biquotidienne. Chez eux le stade de frisson est très court, mais très intense, caractérisé par de la pâleur ou par un état cyanotique des extrémités. L'accès peut même être constitué uniquement par ce stade de refroidissement, accompagné ou suivi de malaises et quelquefois de convulsions; cependant, dans la plupart des cas, on observe à la suite le stade de chaleur, qui dure en général de deux à trois heures. On devra faire bien attention à ce fait, c’est que souvent chez l’enfant la fièvre est de forme biquotidienne; il ne faudra pas' prendre, à la suite de la constatation d’une température élevée le matin et d’une température élevée le soir, une biquotidienne pour une fièvre continue.

11 peut arriver aussi que.la période hyperthermique ne soit précédée, chez l’enfant, par aucun frisson. Enfin, le stade diaphonique est beaucoup moins marqué en général que chez l’adulte, et l’on observe seulement une légère moiteur de la peau. L’accès intermittent est en somme accompagné

DIAGNOSTIC Dll PALUDISME.

d’une réaction moins apparente chez l’enfant que chez l’adulte, et il est plus particulièrement difficile à déceler au-dessous de six ans (Laveran).

Les premiers accès du paludisme sont rarement accompagnés de douleur dans la région splénique et d’hypertrophie de la rate; mais, au fur et à mesure que les accès se reproduisent, cette hypertrophie s’accentue et la douleur apparaît dans l'hypocondre gauche.

Entre les fièvres intermittentes et la lièvre continue, nous trouvons, ainsi que nous l’avons vu, tous les degrés de transition, fièvre quotidienne ou irrégulière, biquotidienne et rémittente. La rémittente paludéenne est, nous le répétons avec Laveran, une continue ; elle en a les symptômes, et se caractérise par une rémission quotidienne n'arrivant pas à la défervescence complète.

Fièvre continue. — La fièvre continue est souvent une lièvre de première invasion. Elle marque en quelque sorte l’introduction dans l’organisme de Y Ifœmamœba, qui pourra plus tard manifester sa présence par des accès intermittents.

Elle débute brusquement, sans frisson initial très caractéristique, par une température élevée, accompagnée de céphalalgie, de rachialgie et d’embarras gastrique, avec état saburral de la langue. On peut observer des épistaxis, de l’insomnie et même du délire.

La rate est généralement peu augmentée de volume, la continue étant le plus souvent une fièvre d’infection récente. Mais elle est quelquefois légèrement douloureuse à la pression.

Lorsque les symptômes généraux s’aggravent et qu’il s’y ajoute un état typhoïde ou bilieux, la continue devient un accès pernicieux, à forme typhoïde ou bilieuse.

Accès pernicieux. — Ils se produisent toujours chez des malades impaludés depuis un certain temps et surtout chez

les cachectiques, à P exception cependant de l’accès à forme typhoïde, qui est le plus souvent un accès de première invasion.

On distingue :

L’accès à forme typhoïde , caractérisé par de la stupeur, de l’adynamie, la présence de fuliginosités sur les lèvres, de la constipation ou de la diarrhée.

L’accès à forme délirante , caractérisé par du délire bruyant avec mouvements impulsifs; les malades peuvent se jeter par les fenêtres, ou se jeter à la mer. Nous avons vu le cas se produire en mer Rouge chez un soldat d’infanterie coloniale, rapatrié et atteint depuis quelques jours d’accès quotidiens.

L’accès délirant, lorsqu’il doit être fatal, aboutit au coma.

L’accès comateux peut succéder à l’accès délirant ou à l'accès à forme typhoïde, mais le coma peut aussi s’établir d’emblée au cours d’un accès intermittent.

L’accès algide est souvent précédé d'un stade hyperthermique, mais ce stade peut aussi, d’après certains auteurs, manquer complètement. 11 est caractérisé par le refroidissement et l’état cyanotique des extrémités, la décoloration des muqueuses, la présence d'une sueur visqueuse recouvrant tout le tégument, et la petitesse du pouls.

L’accès diaphorétique est caractérisé par une exagération du stade de sueur qui succède à l’hyperthermie. Ce stade de sueur, au lieu de marquer la fin de l’accès et d’être accompagné d’une sensation de bien-être, est, dans l’accès diaphorétique, accompagné de refroidissement des extrémités, d’algidité et de petitesse du pouls.

L’accès cholérique est caractérisé par des selles abondantes séro-sanguinolentes, vineuses, mélangées de mucosités grisâtres ou spumeuses, mais ces selles ne deviennent jamais riziformes. On observe assez fréquemment des crampes, de l’algidité et des sueurs visqueuses.

L’accès bilieux est une des formes les plus fréquentes des

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accès pernicieux; il est accompagné de vomissements bilieux, d’ictère et de constipation ou de diarrhée bilieuse. Les urines renferment des pigments biliaires. C’est une des formes les plus bénignes des accès dits pernicieux.

On a également décrit comme accès pernicieux des accès gastralgiques , cardialgiques et dyspnéiques, caractérisés par des crises douloureuses ou dyspnéiques, sans lésions organiques apparentes.

L’accès convulsif est fréquent chez l’enfant ; chez l’adulte, il est rare et prend plutôt le caractère épileptiforme. Laveran, Maurel, Raynaud en ont observé quelques cas, et nousmêmes avons pu en observer un cas au Soudan pendant la campagne de 1892.

Fièvre bilieuse hémoglobinurique. — L’accès bilieux bémoglobinurique est une des formes les plus communes de l’accès pernicieux dans la zone intertropicale. On a longtemps discuté sur la nature paludéenne de cet accès; il paraît bien établi, à l’heure actuelle, que l'accès bilieux hémoglobinurique est une manifestation du paludisme. On retrouve en effet d’une façon presque constante 1 ’ Hæmamœba dans le sang des malades qui en sont atteints (Yoy. Technique de l’examen du sang), et, d’autre part, l’hémoglobinurie paludéenne se distingue facilement de l’hémoglobinurie quinique, ainsi que nous le verrons plus loin.

L’accès bilieux hémoglobinurique est caractérisé par de la fièvre, de l’ictère, des vomissements bilieux et des urines colorées en rouge ou en rouge brun; il débute par de l’anorexie, une céphalalgie et une rachialgie très violentes et par une température très élevée dès le début (39°-40°). L’ictère est constant et toujours précoce, la peau a une teinte jaune ou plutôt terreuse, les conjonctives sont également jaunes.

Il se produit dès le début des vomissements bilieux, presque incessants.

Il peut y avoir de la diarrhée bilieuse, mais la constipation est le plus souvent la règle.

Les urines prennent une teinte caractéristique, qu’on a comparée au vin de Malaga ou au bitter.

Dans les cas graves, on observe un étal typhoïde, caractérisé par de la stupeur, de l’adynamie; il peut y avoir des fuliginosités sur les lèvres. L’anurie est fréquente.

Fièvres larvées. — On a rattaché sous ce nom au paludisme un certain nombre d’affections qui n’ont rien de paludéen, car en pays palustre on a une tendance à tout rapporter à la fièvre intermittente ; néanmoins, certaines névralgies non accompagnées d’hyperthermie, se reproduisant à intervalles réguliers et influencées par la quinine, sont réellement des manifestations paludéennes. Nous avons remarqué que, quoique justiciables de la quinine, ces formes étaient tout particulièrement tenaces.

Des hémorragies variées et présentant le caractère intermittent ont été également rattachées au paludisme, ainsi que des éruptions diverses et des troubles dans les fonctions do la respiration et de la digestion.

Certains troubles cardiaques, qui ont été signalés par un petit nombre d’auteurs, se montrent fréquemment sur les plateaux de Madagascar comme une forme larvée du paludisme. Ils se manifestent chez presque tous les arrivants qui subissent l’imprégnation paludéenne et disparaissent par l’usage de la quinine. On a remarqué d’autre part que les maladies de cœur sont fréquentes chez les indigènes malgaches, et la dépression atmosphérique sur ces plateaux, dont l'altitude varie de 1 400 à 2 000 mètres, est probablement une des causes importantes des localisations cardiaques des symptômes paludéens dans les hautes régions de Madagascar.

Cachexie paludéenne. — C’est la résultante des accès répétés. Elle est caractérisée par l’anémie, l’hypertrophie de la rate et du foie, la teinte cireuse ou foncée de la peau. On observe quelquefois dans cette cachexie des épistaxis, des œdèmes et même de l’anasarque.

Les accès paludéens, chez les cachectiques, sont généra-

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lemenl peu bruyants : le frisson manque généralement, l’Iiyperthermie est quelquefois à peine appréciable et la période de sueur peut également faire défaut. Mais les accès pernicieux sont fréquents chez ces malades, qui peuvent même succomber brusquement à la suite d’une syncope. Ils meurent souvent aussi de pneumonie.

Chez les enfants atteints de cachexie palustre, on observe fréquemment une diarrhée tenace que, par suite de l’apyrexie qui est presque constante, on prend pour de la dysenterie. Cette diarrhée palustre guérit avec la quinine ou les préparions de quinquina, alors que toutes les médications antidysentériques ont échoué. La tuméfaction de la rate, qui ne manque jamais dans ce cas, donne de précieuses indications.

Tels sont, rapidement résumés, les signes et les formes du paludisme.

Il existe trois éléments principaux pour reconnaître l'existence du paludisme. Ce sont : la recherche de l’hématozoaire, l’hypertrophie de la rate et l’action de la quinine.

La fréquence des maladies paludéennes dans les pays chauds est cause que bon nombre de praticiens sont disposés à voir le paludisme partout et à considérer la quinine comme le médicament héroïque en toute circonstance. 11 est donc nécessaire, pour tout médecin exerçant sous les tropiques, de connaître à fond la technique de la recherche de l’hématozoaire, qui, dans un très grand nombre de cas, fera faire le diagnostic. Nous renvoyons à ce sujet le lecteur au chapitre Sam/.

En dehors de cette recherche on aura recours aux commémoratifs, dont un certain nombre présentent le plus haut intérêt. On aura soin, en premier lieu, de s’informer avec soin de la provenance du malade, afin de savoir s’il provient d’une localité notoirement paludéenne (1), s’il y a séjourné ou s’il l’a

(I) Le médecin, dans les pays chauds, aura le plus grand intérêt à déterminer avec soin le degré d’infection de chaque localilé, ou index endémique du paludisme, par l’examen du sang d’un certain nombre d’enfants au-dessous de

simplement traversée et s’il y a été exposé à la contagion, en particulier pendant la nuit et pendant la mauvaise saison (saison des pluies coïncidant avec le moment de la pullulation des anophèles).

La profession du malade peut également indiquer si ce dernier est soumis à des causes de contagion fréquentes, ou si des occasions accidentelles l’ont exposé a être contagionne. Les sorties après le coucher du soleil et les services de nuil en plein air favorisent l’inoculation du paludisme par les moustiques.

Les antécédents morbides personnels indiqueront si l’on a affaire à une rechute ou à une affeclion chronique autre que le paludisme, déjà traitée autrefois chez le même malade.

Le faciès est souvent plus ou moins terreux chez les paludéens qui ont eu déjà un grand nombre d'accès. Celle teinte est surtout marquée cliez les cachectiques. Elle se rencontre, il est vrai, dans d’autres affections à caractère cachectisanl, telles que le kala-azar et même dans la dysenterie chronique; elle ne peut être considérée comme symptomatique que lorsqu’elle est accompagnée d’autres symptômes caractéristiques, ou de la constatation de l’hématozoaire ou du pigment mélanique dans le sang.

En ce qui concerne la splénomégalie, c’est un excellent signe de diagnostic et elle devra toujours être recherchée chez les malades dans les pays chauds. Cependant, nous devons signaler que la rate est très peu augmentée de volume lors des accès de première invasion et que son hypertrophie n’esl réellement prononcée que chez des paludéens déjà anciens el à plus forte raison chez les cachectiques; en outre, il existe de la splénomégalie dans d’autres affections et en particulier dans le kala-azar. La rate du kala-azar est très semblable

trois ans. Ces enfants, ne présentant le plus souvent que des symptômes malariques mal définis el n’étant pas en général soumis à la médication quinique, indiquent d’une façon très exacte, par .l’examen de leur sang, l’étal d'infection d’une localité.

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à la rate paludéenne et ne peut en être différenciée ; il faut recourir à d’autres signes pour le diagnostic.

Dans les maladies infectieuses, fièvre typhoïde, typhus, dengue, fièvre de Malte, etc., l’hypertrophie de la rate est beaucoup moins marquée que dans le paludisme chronique. De plus, les rates infectieuses, lorsqu’elles sont augmentées de volume, sont en général ramollies et diffïuentes, et n’offrent pas à la palpation la résistance des rates ligneuses du paludisme.

Dans certains cas de cirrhose du foie et dans la leucémie splénique, la rate peut, au contraire, atteindre le volume et la consistance de la rate paludéenne.

Diagnostic différentiel. — On peut conlondrc les différentes formes du paludisme que nous avons étudiées avec * diverses affections.

Les accès à forme nettement périodique, tierce, quarte, ne peuvent qu’ exceptionnellement être confondus avec d'autres manifestations fébriles.

Les accès quotidiens sont d’un diagnostic plus difficile. Ils peuvent être confondus avec des cas atypiques de lièvre typhoïde ou de lièvre de Malte. Dans ces deux affections, on observe quelquefois, en effet, une défervescence matinale complète et la fièvre peut y affecter le type intermittent au lieu du type rémittent. Laveran rapporte qu’il a observé fréquemment des lièvres typhoïdes de ce genre. Le diagnostic de ces formes de fièvre de Malle et de lièvre typhoïde d’avec le paludisme se fera par la constatation de l’action de la quinine, par celle de la présence ou de l'absence de l’hématozoaire ou de l’hyperleucocytose mononucléaire (1) avec prédominance des grands mononucléaires chargés de pigment malarique, par la constatation de la présence ou de l’absence des taches

(1) D’après lloss, la formule leucocytaire permettrait, en l'absence d’hématozoaires, dans les cas où le malade a pris de la quinine, de faire le diagnostic de paludisme. (Voy. Signes .tirés de l'examen du sang.)

rosées lenticulaires et d’une séro-réaclion positive ou négative vis-à-vis du bacille d’Eberth.

La lièvre de Malle se différenciera par les mêmes moyens de diagnostic, et la séro-réaclion sera essayée, dans les cas douteux, avec le Micrococcus melitensis , concurremment avec le bacille d’Eberth.

Dans la tuberculose pulmonaire, la pyohémie et l’abcès du l'oie, on observe fréquemment une légère élévation de température vespérale, la température pouvant retomber à la normale pendant le reste de la journée. Il n’est pas rare de voir des tuberculeux se plaindre d’accès quotidiens qu’ils rapportent au paludisme. L’hyperthermie de la pyohémie, et surtout celle de l’abcès du foie, peuvent affecter une intermittence assez régulière, quoique, en général, les accès soient plutôt irréguliers.

Dans ces affections, on n’observe pas d’hypertrophie de la rate. L’absence de ce symptôme, ainsi que celle des hématozoaires dans le sang, et la constatation de l’inefficacité de la quinine permettront de faire le diagnostic.

Les accès paludéens à forme irrégulière, qu’ils soient dus à l’avortement d’accès intermédiaires ou à l’administration de doses de quinine, peuvent être confondus avec de la fièvre due à des suppurations et en particulier, comme nous venons de le voir, à la pyohémie ou à l’abcès du foie. La fièvre qui accompagne les coliques hépatiques, la fièvre de l’endocardite ulcéreuse et celle de l’infection urinaire ont également un type irrégulier, et peuvent dans certains cas être confondues avec des manifestations paludéennes. Il en est de même de la filariose, dans laquelle on observe des accès fébriles à forme irrégulière.

Etce seront toujours les trois moyensde diagnostic indiqués plus haut qui nous serviront à faire le diagnostic : constatation de l’état de la rate, qui n’est pas hypertrophiée dans la colique hépatique, la pyohémie, l’abcès du foie, l’endocardite ulcéreuse, l’infection urinaire ou la filariose; action de la quinine; présence ou absence de l’hématozoaire dans le sang.

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En présence d’accès fébriles irréguliers, non influencés par la quinine, on recherchera si l'on n’a pas affaire à l’une de ces fièvres nouvellement décrites et causées par les parasites récemment découverts : Piroplnsma Donovani et trypanosome de Forde-Du/lon. Les affections causées par ces parasites ont d’ailleurs été longtemps confondues avec le paludisme. La constatation de l’action de la quinine et l’examen du sang pourront permettre de faire un diagnostic certain dans ces cas, dans lesquels on rencontre (en particulier dans le kala-azar ou splénomégalie à P. Donovani) une hypertrophie de la rate très marquée.

Les accès à forme continue pourront être confondus avec presque toutes les pyrexies infectieuses à leur début, mais plus particulièrement avec la fièvre typhoïde. Le diagnostic s’établira dans cette forme, de même que dans le cas d'accès pernicieux à forme typhoïde , par les moyens indiqués plus haut à propos des accès intermittents.

Certains auteurs désignent sous le nom de fièvre typho malarienne une fièvre typhoïde ordinaire survenant chez des individus déjà infectés par X Hœmamœba malaria \ Dans la typho-malarienne, ce sont presque toujours les symptômes de la fièvre typhoïde qui dominent la scène.

La typho-malarienne n’est pas une entité morbide, c’est une infection double, dont le diagnostic, très difficile dans certains cas, se fera par les moyens que nous venons d’indiquer pour les deux maladies, paludisme et fièvre typhoïde.

Pour faire le diagnostic du paludisme d’avec la fièvre récurrente, les spirilles seront recherchés dans le sang pendant la période fébrile; on constatera la présence ou l’absence de X Hœmamœba \ la forme particulière de la courbe donnera aussi, dans la fièvre récurrente, d’utiles renseignements.

Dans le typhus et la spotted-fever, les éruptions caractéristiques permettent de faire facilement le diagnostic. D’après Wilson et Anderson, les hautes doses de quinine (G grammes en vingt-quatre heures) auraient une action très marquée sur

révolution de la spotted-fever ; l’action de ce médicament ne pourrait donc pas servir à faire le diagnostic, si l’éruption n’était pas toujours caractéristique.

Pendant une épidémie de choléra, ou dans une région où le choléra est endémique, Y accès cholériforme sera souvent difficilement distingué d’une atteinte de choléra; néanmoins, on n’observe jamais de selles riziformes dans l’accès cholériforme, dans lequel la quinine a, par contre, une action très nette.

Fièvre bilieuse hémoglobinurique . — L’accès bilieux hémoglobinurique a été et est encore tellement bien confondu avec l’hémoglobinurie quinique, que certains auteurs, avec Koch, n’ admettent pas l’étiologie paludéenne de la bilieuse hémoglobinurique.

Pour nous, qui avons vu l’accès paludéen hémoglobinurique et l’hémoglobinurie toxique de la quinine, non seulement il nous semble difficile de ne pas admettre qu’il y a là deux manifestations morbides, mais encore il nous semble difficile de les confondre.

L’hémoglobinurie quinique est un phénomène toxique qui n’est pas accompagné du cortège symptomatique alarmant que présente l’hémoglobinurie infectieuse du paludisme.

La céphalalgie et la rachialgie sont beaucoup plus intenses dans la maladie infectieuse que dans la maladie toxique, dans laquelle on ne rencontre jamais la stupeur, l’adynamie el les phénomènes typhoïdes qui accompagnent l’accès bilieux hémoglobinurique. On observe enfin toujours dans ce dernier une température très élevée, tandis que l’hyperthermie de l’intoxication quinique, dans les cas que nous avons rencontrés, ne dépassait jamais 38°, 5-39°.

Les commémoratifs indiqueront si le malade avait l'habitude de faire un usage immodéré de la quinine et s’il est particulièrement sensible à ce médicament. La percussion de la rate indiquera enfin, comme les commémoratifs, si l’on a affaire à un ancien paludéen. Quant au diagnostic différentiel d avec la fièvre jaune, il a été trailé page 35.

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Les accès gastralgiques, cardialgiques, délirants, diaphorétiques, bilieux et comateux sont toujours accompagnés de fièvre; ils surviennent chez des paludéens, souvent au cours d’un accès dont la venue aura même souvent pu être prévue; leur diagnostic est assez facile et, en tout cas, l’hypersplénie que l’on rencontre le plus fréquemment, les commémoratifs et la constatation de la présence de V Hœmamœba dans le sang permettront de se rendre compte si l'on a alfaire à un paludéen. En cas d’impossibilité d’examen bactériologique, c’est l'influence de la quinine qui corroborera le diagnostic et permettra de rattacher d’une façon indiscutable au paludisme les symptômes gastralgiques, cardialgiques, délirants, diaphoniques, bilieux ou comateux.

En ce qui concerne Yaccès cholériforme , Y accès algide , Y accès convulsif, ces accès sont très souvent précédés d’une période hyperthermique qui doit faire penser au paludisme. Lorsque cette période manque, le diagnostic devient plus difficile; l’examen de la rate permettra souvent alors de constater de l'hypcrsplénie, et l’examen du sang deviendra, comme dans tous les cas douteux, le procédé de diagnostic le plus sur. L’action de la quinine pourra encore vérifier d’une façon rétrospective un diagnostic, lorsque l’examen du sang n’aura pu être fait.

Dans les formes larvées du paludisme , c’est presque toujours le caractère intermittent des symptômes qui attire l’attention et fait penser au paludisme, principalement en ce qui regarde les névralgies et les hémorragies. En ce qui concerne les troubles cardiaques, l'intermittence est moins marquée, et le médecin n’est amené à penser au paludisme que par élimination des autres causes étiologiques, à moins qu’un accès intercurrent ne vienne lui indiquer la véritable nature des symptômes observés.

L’état de la rate, l’examen du sang et l’action de la quinine permettent presque toujours de faire le diagnostic dans tous les cas de fièvre larvée.

La cachexie paludéenne peut être confondue avec d’autres affections à allure caehecti santé, kala-azar, dysenterie. En ce qui concerne le kala-azar, la splénomégalie existant dans les deux cas, il est à peu près impossible de faire un diagnostic en dehors de l’élude du sang et de ses parasites.

Cependant la fièvre irrégulière que l’on observe dans le kala-azar n’est pas influencée par la quinine. Mais, malgré ce caractère, des cliniciens expérfmen tés ont, jusqu’à la découverte du P iroplasma Donovani , confondu le kala-azar avec le paludisme.

La cachexie dysentérique sera facilement différenciée de la cachexie paludéenne par l’élude des commémoratifs : cependant, il est des cas ot'i il peut se produire une hésitation, soit que les deux affections se trouvent superposées, soit que l’on ait affaire à une cachexie caractérisée par de la diarrhée. Dans ces conditions, la splénomégalie, qui est toujours très marquée dans la cachexie palustre et en particulier dans cette forme diarrhéique, donnera de précieuses indications. L’examen du sang devra toujours être fait à plusieurs reprises, si cela est nécessaire, et la quinine administrée. Son action, en l’absence de toute possibilité d’examen du sang, jugera la question.