TRAITEMENT IKTERSE ET GÉNÉRAL
Nous utilisons fort peu le traitement interne, et nous lui Bdonnons toujours un rôle très secondaire dans le traitement ■ de la blenuorrhagia. Dans quelques cas que nous citerons l^lus loin, nous donnons quelques capsules de santal, mais 8 cas sont rares. Nous proscrivons totalement l'usage du Jhicarbonate de soude et des eaux minérales qui ne servent ■qu'à déterminer la précipitation des sels dans l'urine, ren- Edent les examens difficiles, irritent l'urèthre en le semant fde cristaux salins et peut-Stre facilitent l'infection vésieale en alcalinisant l'urine.
Nous insistons au contraire beaucoup sur le traitement général, qui présente une importance prépondérante dans le traitement de la blennorrhagie. et nous continuons pendant toute la durée de notre traitement le traitement dit antiphlogiatique, tout en le rendant moins sévfere que celui Lqui est ordinairement prescrit pendant la période aiguë de rla chaudepisse.
Nous recommandons à nos malades de Jprendre des bains (fréquents, de boire quelques tasses de tisanes émollientes, fde s'abstenir de bière, de café, de vin pur, de mets épicés, et surtout de coït. Ces recommandations deviennent de moins en moins sévères à mesure que l'état local s'améliore, sauf au point de vue de la bière et |du coït, que nous ne
Eittons que quand la guérison nous semble complète. ;ore exigeons-nous de nos malades que les premiers
46 TRAITEMENT DE L DflÉTHBlTË
coïts soient exécutés sous l'égide d'un condom et avec dee soins extrômes d'asepsie consécutive.
Ces notions préliminaires étant établies, nous pouvonsl aborder maintenant l'étude du traitement rationnel de la* blonnorrhagie. Ce traitement que nous proposons aujourd'hui est basé sur de longues et patientes recherches faites sur un très grand nombre do malades de la policlinique de J l'hôpital Necker et sur les malades de notre consultations particulière. L'espace qui nous est réservé est trop restreint! pour que nous puissions donner môme un résumé de ûofl^ observations. Nous ne pourrons qu'esquisser ici les con-J clusions auxquelles elles nous ont conduit, nous réservants de Caire bientôt sur ce sujet un travail plus complet.
THAITEMENT liE LA B I.ESN IIHHAGIE
Pour arriver à vous résumer en quelques mots ce trat4 tement assez complexe, nous prendrons successivemeafl les principales variétés de cette affection en étudiant It^ thérapeutique qui convient à chacune d'elles.
D'après les notions que nous avons précédemment acquises, il devient évident que le traitement de la blennor-J rhagio doit être avant tout étiologique ; quels que soient le; symptômes présentés, il faut remonter à leurs causes < s'attaquer directement à elles. Cette manière de voir nouai conduit à attribuer beaucoup moins d'importance qu'on ne*l l'a fait jusqu'à co jour à l'ancienne classification de la blennorrhagie en aiguë et chronique. Cette classification, basée uniquement sur les caractères extérieurs de la maladie, ne repose sur aucune base étiologique sérieuse et ne con-i duit à aucune notion utile pour le traitement de c tion; nous verrons, en effet, bientôt que le traitement de la'l bleimorrhagie dite chronique ne diffère en rien du traitement de la blennorrhagie dite aigui\, à condition qu'elle ne présente pas de complications, auquel cas naturellement | ces complications méritent un traitement spécial
ORRHAGIQUE.
^^Ol
Abandonnons donc l'ancienne classification de la blenlorrhagie en blennorrhagie aiguë et chronique, et classons lu contraire ses phases d'après les données étiologiques que nous avons appris à connaître.
Ainsi envisagée, la blennorrhagie comprend trois périodes :
i° La période de l'invasion gonococcique;
La période aseptique correspondant aux lésions ana-
miques, qui subsistent après la disparition des infections uréthrales;
3° La période des infections secondaires.
Chacune de ses phases a son autonomie et mérite un traitement spécial :
Tant qu'un malade porte des gonocoques dans son urfethre, c'est tout d'abord à ces parasites qu'il faut s'attaquer; que la blennorrhagie soit aiguP, chronique ou latente, tant que le gonocoque persiste, il faut lo poursuivre, où qu'il soit. Tel doit être le but du traitement de la phase gonococcique.
Quand le gonocoque a disparu, nous savons que les lésions anatomiques qu'il a déterminées persistent encore pendant longtemps, entretenues ou même exagérées par l'état constitutionnel du sujet (lymphatisme ou arthritisme) ou par les irritations chimiques et mécaniques produites par les excès alimentaires ou vénériens. Cette phase, caractérisée par un écoulement muqueux, muco-purulent ou
lème purulent, peut présenter un état d'acuité des plus 'ariables, mais elle conserve toujours son caractère primorkl d'asepsie. Comme la phase précédente, cette phase
leptique mérite son traitement spécial.
A la suite de cette phase aseptique en cas d'infections recondaires tardives, ou immédiatement après la phase
inococcique en cas d'infections secondaires précoces l'u-
thre est, nous l'avons vu, fréquemment envahi par des
icrobes secondaires dont le plus fréquent semble être le
ili-bacille. Ces microbes proviennent de l'organisme lui-
48 TRAITEMENT DE l/uBÉTHRITE
même ou de l'extérieur (infections secondaires eudogèni ou exogènes), il faut les poursuivre avec autant d' que le gonocoque et, une fois l'urèthre débarrassé do ci parasites, il faut le mettre en garde contre leur retour sera le but que devra se proposer le traitement des inf( Uons secondaires de la biennorrhagie.
Etudions donc successivement le traitement rationnel' applicable à chacune de ces trois phases.
Un semblable traitement ne peut être évidemment fait qu'en s'appuyant sur des examens histoiogîques répétés; il nous semble, en effet, absolument illusoire de cherchi à guérir une biennorrhagie sans le secours du microscope,
NOCOCCIQUE
Bien que cette phase soit justiciable d'un traitement] unique et toujours semblable, elle exige néanmoins desi procédés différents suivant son état d'acuité.
A. Dèliut de la phase i/o?iococciçtie.
TEMENT AUOKTIF LE LA BLENNO RItUA 61 E
Les premiers symptômes de l'urétbrite blennorrhagique se manifestent en général cinq jours après le coït infectant, quelquefois un peu plus tard; mais, dans bien des cas, le malade ne s'aperi;oit pas immédiatement de son écoulement, et il est bien difficile d'établir exactement l'heure de la première goutte. Du reste, cette constatation nous semble indifférente. Il nous parait impossible de fixer uue limite dans laquelle le traitement abortif est possible et d'affirmer par exemple qu'on ne doit le tenter que dans les 12, les 24 ou les 48 premières heures après l'apparition de la première goutte. Cette distinction est illusoire; bien des malades no s'aperçoivent de leur écoulement que 24 heures après son début, et d'autre part telle biennorrhagie est
BLENKORIlHAr. IQLE. 4H
leouvent plus active après 12 heures d'écoulement que telle Ktutre après 48. C'est au médecin à apprécier, d'après l'état î l'urfethre, si le traitement aborlif est ou non possible; * pour nous, il faut toujours le tenter avant la période phlegmoneuse. Tant que les parois uréthrales ne sont pas tuméfiées jusqu'au bulbe, tant que le méat n'est pas en ectropion, tant que l'écoulement n'est pas extrêmement abondant, il faut essayer de faire avorter la bleiinorrliagie, quel que soit son âge.
Ceci étant établi, passons au choix de notre procédé abortif. Nous ne parlerons pas des procédés d'abortîon parlescautérisatious endoscopiques etparl'écouvillonnage de l'urèthre, qui ne nous semblent pas appelés à un grand avenir, mais nous insisterons sur trois autres méthodes abortîves qui sont connues depuis longtemps, mais qui ont subi des fortunes diverses : le procédé d'abortion par le nitrate d'argent à doses fortes, le procédé d'abortion par les I solutions antiseptiques à doses faibles et le procédé d'abortion par le permanganate de potasse.
De ces trois méthodes, les deux premières sont les moins BÛres, et pourtant ce sont elles qui sont devenues classiques; nous allons cherclier k réhabiliter la troisième, qui nous semble présenter des avantages considérables, surtout quand on l'applique d'après la méthode rigoureuse gue de nombreu.^ tâtonnements nous ont permis de formuler.
L'ancien traitement abortif par le nitrate d'argent à fortes doses attribué à Debeney, admis par Hicord, Diday, Mauriac, Pousson, ïhiéry, consiste à attaquer la portion envahie de l'urèthre par une ou plusieurs injections ou instillations de nitrate d'argent en solution variant de 1/30 à 1/100- A la suite de la première séance, il se produit ausr sitôt une réaction purulente intense qui doit disparaître I rapidement si le traitement a réussi et qui, au contraire, Y se perpétue si le traitement a échoué; en cas d'échec, ou Ifaitune seconde tentative, peut-être d'autres encore, jusqu'à
TBAITEMKNT
DR L CRÉTHRITE
ce que l'hyperacuité de l'uréthrite rende manifestemeni' illusoire toute tentative d'abortion.
L'oEficacité de ce traitement est réelle et nous sommes loin de la nier {il n'aurait évidemment pas vécu si longtemps s'ilétait absolument mauvais), mais malheureusement elle n'est pas constante. M. le Docteur Pousson, qui l'a utilisé un assez grand nombre de fois, a bien voulu nous communiquer le résultat de sa statistique qui ne dénote qu'un succès sur quatre, ce qui est peu, surtout si Ton tient compte des souffrances considérables que l'on a ainsi iou* tîlemcnt infligées aux trois patients malheureux.
La cause de ces fréquents insuccès noussembleètre la suivante : les gonocoques au début de lableunorrhagie enva-^ hissentune portionpius ou moins étendue de l'urèthre antérieur, ils sont superficiels évidemment, mais ils peuvent être logés dans les plis, dans les cryptes de la muqueuse ; on peut évidemment tous les atteindre par une injection antiseptique; mais ou ne peut être sûr de ce résultat, le fond des plis peut rester à l'abri de la cautérisation, un certûn nombre de gonocoques peut y échapper à l'action mîcrobicide du nitrate d'argent, quelle que soit sa puissance. Que cherche-t-on en utilisant des doses si considérables nitrate, alors que Ton sait parfaitement qu'il est antiseptique à une dose beaucoup plus faible? C'est à décaper la muqueuse de ses couches épithéliales superlicielles et à entraîner avec elles les microbes qui les habitent; mais ce décapage, s'il peut réussir, peut aussi bien rester incomplet, et c'est ce qui arrive trois fois sur quatre. Dans ces ca9 malheureux, les gonocoques épargnés trouvent un excellent milieu de culture dans le pus provoqué parla réaction de l'injection, et se développent avec une intensité nouvelle. Il nous semble bien illusoire de songer à lutter contre eux par une seconde ou une troisième séances qui deviennent horriblement douloureuses pour le malade, pour l'intégrité ultérieure de sa muqueuse et qui, encore moins que la première, sont capables d'atteindre effi-
BLENSOBRHAGIQUE. SI
sacement tous les gonocoques contenus dans le canal. La constatation de ces insuccès de l'ancien traitement I abortif de la blennorrhagie devait évidemment conduire f les chirurgiens à d'autres tentatives. La première qui se ! présentait à l'idée était de remplacer les injections de nitrate d'argent à doses fortes par de larges lavages faits avec différents antiseptiques employés à doses faibles et répétés plus fréquemment; c'est ainsi qu'ont été employés successivement le nitrate d'argent, le sublimé, le salicylate de I mercure. Nous admettons parfaitement ces essais et nous les trouvons très logiques; en fait, nous acceptons ' qu'ils puissent réussir s'ils arrivent, grâce à leur action puissamment antiseptique, à stériliser absolument la 1 muqueuse des microbes qu'elle contient; mais malheureu- I sèment ce n'est pas toujours ce qui se passe : dans bien des cas que nous avons eu l'occasion d'observer, même après répétés toutes les cinq beures de sublimé à I 1/SOOO, nous avons vu les gonocoques repulluler avec énergie entre chaque lavage et remporter finalement la victoire. Nous avons vu des traitements abortifs essayés à la dose formidable de 1/700 de sublimé échouer misérablement. A quoi tiennent ces insuccès? A la même cause qui produit ceux de la méthode abortive par le nitrate ' d'argent à doses fortes. Ces antiseptiques n'atteignent pas I tous les gonocoques et ils déterminent une réaction suppu- I rative favorable aux gonocoques épargnés qui repullulent I entre tes lavages et rendent inutiles ces efforts successifs I de désinfection forcément limités par l'irritation urétlirale I qui va toujours croissant.
En est-il de même des larges lavages au permanga-
I nate de potasse à doses faibles? Eh bien! non, et nous
I croyons avoir aujourd'hui définitivement établi que c'est
k cette substance que doit Sire désormais demandée
l'abortion de la chaudepisse. Nous ne sommes évidemment
pas le premier à l'avoir utilisée ; depuis bien longtemps elle
I est renommée pour son effet rapide dans les périodes aiguës
52 TllAITËMEXT DE L IRÉTIIIIITH
et subaiguës de la blcnnorrhagie. Paquet, de Lille, a mêmâ^ cité des véritables cas d'abortiou obtenus grâce à elle, maîsfl jusqu'à présent son emploi méthodique comme procédâ.l abortif a'était pas connu. Nous revendiquons le mérite defl cette innovation, d'autant plus que le traitement abortifl par le permanganate n'est pas absolument simple ; s'il n'est 1 pas couduit suivant certaines règles que des longs tâton-f nement ont seuls pu nous permettre d'établir, il échouol misérablement comme les autres procédés antiseptiquesa cités plus haut, tandis qu'au contraire, si ces règles sontfl exactement suivies, nous croyons pouvoir affirmer qu'aucune blennorrhagie prise au début ne peut résister à c procédé d'abortion.
Le mode d'action du permanganate de potasse sur IttI muqueuse uréthrale est en effet tout spécial. Outre soal action antiseptique incontestable quoique inférieure à celle! des antiseptiques précédemment cités, il possède la propriété de déterminer par son contact avec la muqueuse de l'urfethre une réaction séreuse relativement abondante. Loin de déterminer une réaction purulente comme le nitrate d'argent, et les différents sels de mercure, l'injection de permanganate de potasse à la dose de 1/4000 â 1/1000 est suivie d'un écoulement séreux transparent qui tient en suspension un nombre tri!is restreint d'éléments anatomiques et qu'il est facile d'entretenir pendant plusieurs jours par la répétition des injections.
La muqueuse uréthrale elle-même s'œdématie sous cette influence comme si cette réaction séreuse se produisait également dans sa profondeur.
Cet abondant écoulement de sérosité doit évidemment balayer les microbes qui ont pénétré dans les plis et les glandes de l'urèthre; mais n'agil-il pas autrement? J'avoue qu'en considérant cet écoulement si différent do la sécrétion habituelle de la blennorrhagie, je ne puis me défendre de supposer qu'il se produit là un changement si profond du milieu de culture qu'il devient absolument impropre au
I BLENNORBHAGIQUE, 53
[ développeraeut dos gonocoques épargnés par l'action anlihseplique des lavages.
I L'élude microbiologique des sécrétions desmaladeslraités 1 d'après celte mélhode semble confirmer cette hypolhfese. |. En effel, dans tous les cas que j'ai observés et sur lesquels [ j'avais netlemeut constaté la présence an gonocoque avant L de commencer le traitement, ce qui est indispensable en l'inalière de traitement aboi'tif. j'ai pu constater qu'un sen! * lavage au permanganate faisait disparaître totalement le gonocoque de l'écoulement nréthral pendant tout le temps que durait la réaction séreuse caractéristique de celte substance. Deux heures après le premier lavage il est impossible de retrouver aucun gonocoque dans le minime écoulement séreux que l'on peut constater alors. Dans le cas où j'ai trop espacé les lavages, j'ai vu l'écoulement devenir d'abord muqueux, puis opalin, et j'y ai retrouvé quelques gonocoques déformés se divisant avec peine, comme le ^dénonçait la forme en huit de chiffre de chacun des élé- Baents du diplocoque. Si on espace encore plus les lavages i ou les interrompt, l'écoulement devient franchement ^^rulent et les gonocoques reprennent leur forme caractéristique et réapparaissent en grand nombre. Tant que l'on ne peut retrouver dans l'écoulement que quelques rares gonocoques, ce qui correspond à une sécrétion mura-purulente relativement minime, il est encore temps de rattraper le temps perdu et de poursuivi-e efficacement le traitement abortif par des lavages plus rapprochés ; mais si on se laisse déborder au point de laisser reparaître lo gonocoque en grand nombre dans un écoulement purulent abondant, il est illusoire de poursuivre le traitement abortif, car la muqueuse uréthralo ne pourrait plus supporter les lavages répétés nécessités par cet étal; on arriverait bientôt à un tel œdème de la muqueuse souvent accompagné d'hémorrhagies qu'on serait bientôt forcé d'abandonner tout trai-
Itement local. J'ai rencontré dans le cours de mes essais thérapeutiques tous ces contretemps. Mes lavages ont été
AIÏEBENT DE L CBETHfilTli
d'abord trop rapprochés et trop élevés comme doses, ce qui m'a exposé h des œdèmes considérables du méat et à d< hémorrhagies uréthrales; puis ils ont été trop espacés e) trop faibles, ce qui a permis aux gonocoques de prendre d( l'avance sur moi et de rendre impuissantes mes tentative! d'abortion ; enfin je me suis arrôté à un juste milieu qui ne! m'a pas encore trompé toutes les fois que je l'ai appliqtii sévèrement et sans expérimentation nouvelle.
Ma statistique comprend donc plusieurs échecs dus à m* tentatives elles-mêmes; je croîs logique de m'abstenïr de publier encore ces essais thérapeutiques qui auraient l'inconvénient d'assombrir injustement le pronostic de cette méthode. Il me semble scientifique de faire partir l'étude statistique du traitement ahortif que je propose du moment où j'ai pu établir défmitivement la hase de ce traitement. Or, jusqu'à ce jour, je n'ai encore appliqué ce traitement théorique qu'à cinq malades qui ont du reste tous les cinq guéri d'une façon si identique que j'ose espérer continuer dorénavant cette série heureuse. L'avenir prouvera si jeij m'abuse.
Voici, après bien des tâtonnements, le mode opératoira que je crois pouvoir conseiller comme à peu près déiînitif,
Après avoir constaté sur mon malade une uréthrite blennorrhagique à ses débuts encore peu intense, après avoir conslaté la présence du gonocoque, je fais uriner le malade, puis je lui fais un premier lavage avec un litre d'une solution de permanganate de potasse à 1/2000.
Ce premier lavage est fait progressivement d'avant eit arrière : je lave d'abord le méat, puis l'urèthre pénien, ea comprimant la verge au niveau de l'angle pénio-scrotal» puis l'urèthre pénio-scrolal en comprimant le canal en arrière du scrotum; je m'abstiens dans ce premier lavage d'aller jusqu'au bulbe. Ce premier lavage est totalement indolore. Dès qu'il est terminé, je fais un pansement occlusif du méat avec un petit fragment de ouate hydrophile trempé dans la solution de peimanganate à t/3000 et je
recommande au malade de changer de linge de jour et de nuit, pour éviter toute chance de réinfection par les taches précédentes. Je poursuis du reste le pansement occlusif du méat pendant toute la durée du traitement.
Deux heures aprës le premier lavage, se manifeste une
►légère sécrétion séreuse presque incolore, dans laquelle
Ion ne rencontre que quelques leucocytes, les gonocoques
f sont totalement absenta et, si le traitement est bien conduit,
■ on ne doit dorénavant jamais les retrouver. On ne trouve
d'autre part, dans cet écoulement comme dans celui qui
E produira plus tard, quedetrfes rares cellules épithéliales,
e qui indique que ce traitement n'a pas d'action nuisible
sur la vitalité de la muqueuse.
Cinq heures après le premier lavage, je revois le malade, r je fais une préparation de sa sécrétion qui présente tou- I jours les mêmes caractères; je le fais uriner, cette miction I est peu douloureuse. Je fais un second lavage avec un demilitre d'une solution de permanganate à 1/1500 en prenant les mêmes précautions que pour le premier lavage, mais, cette fois, en allant jusqu'au bulbe. Ce second lavage com-
Pmence à déterminer une légère douleur qui se calme aussitôt après.
Cinq heures [après le second lavage, je revois encore le malade, je refais une préparation, je le fais uriner ; cette miction commence à devenir cuisante, et je fais un troisième lavage avec un demi-litre d'une solution de permanganate à 1/1000. Ce lavage est douloureux, mais très supportable .
Je laisse ensuite le malade pendant douze heures au repos de tout traitement. Dans certains cas, je fais prendre au malade du bromure de potassium pour éviter les érections nocturnes qui prédisposent aux hémorrhagies. Pendant ce laps de temps, les mictions sont réellement très douloureuses; il faut recommander au malade d'uriner
I presque goutte à goutte pour éviter de distendre la mu- |aeu9e œdématiée, ce qui pourrait amener de petites hémor-
TRAITEMKN
/UIIÉTHRITE
rhagies capillaires, d'ailleurs insignifiantes, qui se maniJ festeiit sous la forme d'une goutte rosée à la fin de la' miction.
Au bout de ces douze heures, je revois le malade méat est gonflé, l'urfethre tuméfié, l'écoulement séreuj abondant, il présente du reste toujours les mêmes ca tères histologiques avec quelques globules rouges en plui Je fais uriner le malade par petits jets, cette miction excessivement douloureuse, elle s'accompagne presqi toujours de l'issue de quelques gouttes de sang qui teinteni les dernières gouttes de l'urine. Je fais ensuite un q trième lavage de l'urèthre antérieur, sans compression préalable de l'urètbre, jusqu'au bulbe. Ce lavage, fait avei un demi-litre d'une solution de permanganate à 1/2000, déjà beaucoup moins douloureux que le précédent.
Douze heures après je fais un cinquième lavage exactement dans les mêmes conditions. A partir de ce moment, les lavages et les mictions cessent d'être douloureux, l'écoulement séreux persiste toujours mais il est minii i'œdfeme du méat diminue, l'urèthre reprend sa souple! Je continue le même traitement pendant quatre jours encore à raison d'un lavage à 1/2000 toutes les douai heures, et, en cas de besoin je fais encore un lavage pi jour les deux jours suivants.
Tel est le traitement qui me semble, dans l'immeni majorité des cas, devoir convenir aux blennorrhagii récentes; suivant la réaction produite, on peut évidemment' être amené à diminuer ou à augmenter les doses, mais il nous semblerait imprudent de changer la répartition des lavages que nous proposons. Il suffit, en effet, d'omettre un de ces lavages pour voir reparaître bientôt les gonocoques. Si ce cas se présente, il ne faut nullement désespérer, mais rétablir rapidement la sécrétion séreuse par des lavages plus répétés; le traitement devient plus long, mais n'échoue pas pour cela.
Ce traitement comprend donc en résumé trois lavages
BLE?JNORBHAGIl.lTiE. ni
•S (le cinq heures pendant le premier jour, à doses progressivement croissantes de 1/2000 à 1/1000, puis deux lavages par jour à 1/2000 pendant cinq jours.
En cas de réapparition du gonocoque, ce qui, nous le répétons, ne doit pas avoir lieu si l'on suit scrupuleusement nos indications, on peut être amené à faire encoi-e pendant quelques jours un ou doux lavages à 1/2 000 et être conduîL de temps en temps à utiliser la solution h 1/1 000.
Ce procédé est évidemment lon^ et assujettissant, il peut conduire, pendant les premières vingt-quaire heures, à des lavages nocturnes éminemment désagréables pour le patient et pour le médecin; on évite cet inconvénient pour les jours suivants en faisant de parti pris les deux lavages au commencement et à la fin de la journée. Il cause évidemment quelques douleurs au malade, mais il présente de sérieux avantages qui sont de supprimer tout écoulement purulent d^s l'instant où il est appliqué et surtout de réussir (nous croyons pouvoir le dire) à coup sûr, surtout si, en cas de réapparition de quelques rares gonocoques, on n'hésite pas à reprendre immédiatement le traitement et à le prolonger jusqu'à la guériaon complfete, qui ne se fait pas attendre.
Les inconvénients que je viens de citer me semblent de beaucoup inférieurs aux dangers d'une blennorrhagie que l'on laisse évoluer, sans compter les douleurs et les soucis qu'elle procure à son porteur.
B. Période aiguë et suhaiguë de la phase goiioeocciqfie.
Les excellents résultats que nous avons obtenus du peruganate de potasse dans le traitement des débuts delà ohaae gonococcique nous ont encouragé à employer égale- Eient cette substance dans les stades ultérieurs de cette ifaase, dans la période aiguë et subaiguë de l'invasion goloccique. Les résultats que nous avons obtenus dans cette boie ont dépassé notre attente et nous avons constaté que,
50 TRAITEMENT DE L URÉTHRITE
quel que soîl l'état d'acuité de l'affection, quelle que soi la répartition du gonocoque dans l'urëllire, le permanganate conserve toujours sur lui son action spécifique, d'autant plus énergique même que l'invasion est plus ancienne,
L'acuité de la blennorrhagie et sa répartition n'interviei nent que pour régler les doses et la forme de l'injection
Dans la blennorrhagie suraiguë accompagnée de phénomènes inflammatoires considérables, nous conseillons, suï'vanten cela l'ancienne école, d'astreindre le malade à subir untraitementpréparatoiroantiphlogistique de quelques jours parce que, dans ce cas, l'irritation mécanique et chimique du lavage s'ajoutant à l'irritation actuelle de la muqueuse uréthrale pourrait, au bout de fort peu de temps, amener quelques complications fâcheuses telles qu'un œdème con-,< sidérable du méat, ou des hémorrhagies uréthrales qui conduiraient à cesser brusquement le traitement local e^l feraient ainsi perdre le bénéfice déjà obtenu.
Dans la blennorrhagie aiguë, il n'en est plus de mê; et nous n'hésitons pas dans ce cas à instituer immédiatement le traitement local. Ce traitement consiste en lavages: de l'urèthre antérieur on cas d'uréthrilc antérieure, des deux urèthres en cas d'uréthrite antérieure et postérieure avec une solution de permanganate d'autant plus faible' que l'uréthrite est plus aiguë; nous utilisons dans ce caS' au début la dose de 1/4000 et nous arrivons rapidement à la dose de 1/2000 à mesure que l'état local s'améliore. En général il n'est pas utile de répéter ces lavages plu?' d'une fois par 24 heures. Néanmoins, c'est dans ces cas' d'oréthrites aiguës que l'on peut êlre conduit à les répéter' deux fois par 24 heures.
Dès le commencement de ce traitement, l'écoulement devient séreux, peu abondant, on n'y retrouve que quelques rares gonocoques déformés et incomplètement divisés; dans bien dos cas même, il e.?t impossible dès le premier lavage de trouver un gonocoque dans les préparations ultérieures. La difficulté spéciale du traitement de la phase
BLENNORBHAGIQUE. a9
aigiii? par le permanganate consiste à régler les doses et le nombre des lavages de manière à maintenir la réaction séreuse sans arriver à créer une irritation chimique trop considérable; si l'on est trop prudenl,récoulement ne tarde pas à redevenir purulent et k cultiver de nouveau le gonocoque; si l'on est trop hardi, on arrive à créer un œdème considérable de la muqueuse et souvent des hémorrhagies uréthrales. Le juste milieu ne peut s'acquérir que par une grande habitude. Si l'on veut s'éviter ces difficultés , il suffit de poursuivre le traitement anliphlogistique assez longtemps pour permettre à la muqueuse uréthrale de supporter facilement l'irritation mécanique et chimique des lavages, ce qui se produit toujours dans la période subaiguë de la phase gonococcique.
Dans la blennorrhagie subaiguë, un lavage de permanganateà 1/2000 répété toutes les 24 heures suffît toujours pour faire disparaître le gonocoque. Dans certains cas, on peut être conduit à augmenter ou diminuer la dose suivant la tolérance du sujet. Ces lavages sont du reste toujours indolores.
^■C. Période chronique et latente de la phase ijonococcique.
Dans la période chronique et latente de la phase gonococcique, le traitement est exactement le même et encore plus rapidement efficace. L'état de l'urètlire permet d'employer des doses de permanganate plus fortes de 1/3ÛÛ0 à 1/1000. Elles doivent être employées en lavages espacés de vingt-quatre heures, et porter naturellement sur l'urèthre antérieur seul ou sur les deux urèthres suivant la répartition de l'aiïection. En cas d'uréthrite postérieure, nous dépassons rarement la dose de 1/2000 pour les injections uréthro-vésicales .
La grande difficulté de ces dilïérents traitements consiste à savoir s'arrêter à temps, à faire un nombre suffisant de lavages pour assurer la disparition complète du gonocoque.
00 TUAIÏEMENT DE L URliTHRITE
Nous sommes forcé d'avouer que nous n'avous iiucun guidaj à cet égard; les gonocoques disparaissant totalement ÔéT l'écoulement dès le premier lavage, on n'a aucune raisom valable pour continuer ou cesser !e traitement. Or l'expéJ rieuce prouve que, si l'on cesse trop tôt, les gonocoques n tardent pas à repullulcr et que, d'autre part, si l'on poursuitl pendant trop longtemps les lavages, on peut déterminer dfii désordres anatomiques inutiles. Le procédé qui nous seni'^ ble le plus pratique dans ce cas, consiste à faire six lavageftf consécutifs, espacés de 24 heures, que l'on ait affaire à Isj phase aigu?, subaiguë ou chroniq ue; après le sisième lavage 1 on met le malade en observation, et on examine fréquemment les sécrétions de son urMhre; si les gonocoques ne I reparaissent pas, on cesse les lavages de permanganate; s'ils reparaissent au contraire, on reprend immédiatement i une nouvelle série de lavages qui ne larde pas à assurer la ' disparition complfete des gonocoques.
Quand le malade, après deux ou trois jours de suspension d de traitement, ne présente plus de gonocoques dans sagouttB'l ou dans ses filaments, on peut considérer la phase j cocciquB comme terminée; maïs, pour en être absolument sûr, il faut avoir alors recours à la réaction par le nitrate d'argent pour éviter d'abandonner son malade dans un étal latent d'infection gonococcique,
A cet effet, on fait dans Turôthre antérieur du malade uâJ lavage avec une solution de nitrate d'argent à i/1000 ; s'ill restait quelques gonocoques, dans l'ur^thre, on les voit ' repulluler lo lendemain ou le surlendemain; dans ce cas on revient au permanganate, et ainsi de suite jusqu'à ce J que la preuve par le uilrale d'argent demeure négative.
Cetlo preuve du nitrate d'argent doit toujours être cm--! ployéepourl'urèthre antérieur seul, même quand on traite i une urcthrite postérieure, car il est totalement inutile i déterminer une recrudescence dans l'urèthre postérieur.
Quelques-uns de mes malades ont préféré utiliser la ■ bière comme moyen de réaction. Ce procédé réussit admi-
BLKNNOItmiAGH!i:ï. CI
rablemeiiLbien, quelques verres de bière pris le soir déterminent une repullulation caractéristique du gonocoque le lendemain matin, quand les lavages au permanganate n'ont I pas atteint leur but; maisje n'aime pas ce procédé de réac- I Uon qui agit sur les deux urfelhres alors qu'une injection ' de nitrate d'argent limite la recrudescence artificielle à l'urfethre antérieur. Ces recrudescences provoquées artificiellement n'ont aucune importatice fâcheuse, car un lavage de permanganate les arrête instantanément dans leur cours; mais il ne faudrait pas tarder à faire ce lavage 18 peine devoir la bietmorrhagie revenir rapidement à [ l'état aigu.
Ce traitement des phases aiguës, subaiguës ou chroni- I ques de l'invasion gonoeoccique est en généra) rapide ; dans I le cas heureux, quatre lavages m'ont suffi à obtenir la dis- I parition totale du gonocoque; néanmoins, dans la majorité cas, il est nécessaire d'en faire six ou sept pour arriver \ àce résultat, nous vous conseillons de vous en tenir à ces I derniers chiffres, car il est peu important de faire quelques I lavages en trop et il est au contraire pénible de s'arrêter • ■trop tôt, alors qu'on est près de toucher au but : au bout de six ou sept lavages, vous laisserezreposer pendant 36 ou I 48 heures votre malade, en observant sa goutte et ses flla- J ments, prêts à reprendre les lavages au permanganate, si I les gonocoques reparaissent.
Dans quelques cas rebelles j'ai été conduit aussi à faire P jusqu'à trois ou quatre séries do lavages, et même quelquef fois d'en faire deux par jour ; mais ces cas sont rares dans s blennorrhagies non compliquées d'abcès périuréthraux. Dans les blennorrhagies compliquées d'abcès périuréthraux visibles, il est inutile de songera désinfecter l'urèthre I du gonocoque avant d'avoir détruit ces abcès ; il faut donc I dans tous les cas, et surtout chez les hypospades, visiter BoigneusemenI le gland et le périnée et découvrir les moin- I dres petits diverticules, les moindres petits trajets fistuleux, {faire l'ablation de ces trajets ou, s'ils sont courts et larges,
C2 TBAITEMEST DE l'uHÉTEIUTE
les obstruer complètement par des cautérisations galvanî; ques ou caustiques. Le crayon de nitrate d'argent m'a soi vent rendu service en pareil cas dans les larges diverticulei des hypospades. En cas de longs trajets fistuleux, l'atlatioi chirurgicale complète du trajet est seule efficace.
Ce premier temps du traitement étant terminé, on paas ensuite à la désinfection de l'urèthre par les procédés pri cédents.
Quand au contraire ces petits abcès glandulaires soni invisibles à l'extérieurj logés dans les parois mômes de la muqueuse et quand ils s'ouvrent directement dans Turèthre, leur recherche, même eudoscopique, est très difficile et leur destruction très hypothétique. Ce sont là de très mauvais cas, heureusement rares, dans lesquels les lavages de permanganate n'aboutissent pas à désinfectée l'urêthre, car les gonocoques reparaissent dès qu'on lei cesse. Je n'ai encore rencontré qu'un malade de ce genre^ j'ai été forcé de l'abandonner sans avoir pu lo débarrasse! de ses gonocoques. Nous croyons que, dan:
pourrait ôtre utile, faute de mieux, de recourir au traitemeni interne par le santal ; après un traitement antiphlogistiqui prolongé.
Si nous éliminons le traitement abortif de la blennoi rhagie qui présente des exigences spéciales, le traitement des autres périodes de la phase gonococcique peut être ainsirésumé : suppressiondes complications périuréthralea, lavages de l'urêthre au permanganate de potasse à dosai variables suivant l'acuité du processus, cessation du traitf lement pour s'assurer delà disparition du gonocoque enfin réaction argentique pour faire la preuve absolue di cette disparition.
Ajoutons néanmoins quelques recommandations complémentaires pour l'intelligence de ce traitement. Les lavages doivent porter sur toutes les parties malades, être intérieurs pour l'uréthrite antérieure et porter sur les deux: urèthres en cas d'uréthrite postérieure. Une désin:
les deux|^^H nfectiol^^H
RLENNOIIRHAGIQCE. (i3
partielle de l'urètlire étant, nous le savons déjà, encore plus i nuisible que l'absten'.ion de tout traitement. Eu cas d'uré- * ihrite antérieure et postérieure, l'urèthre postérieur se guérit ' généralement le premier, on peut alors se contenter de faire leslavagesantérieurs, en surveillant toujours avec soin le second verre, prûtàropvondrc le lavage des deux urèthres, dès qu'on y voit reparaître un trouble ou des filaments. Entre les lavages, comme dans le traitement abortif, il estimportant d'éviter la réinfoctîon venant du dehors, et par conséquent il faut conseiller nu malade de cbanger de linge après le premier lavage et de porter sur son méat, retenu par le
I prépuce, un petit tampon de ouate imbibé de permanganate.
Si le malade ne peut venir tous les jours et surtout deux lois par jourâ ta consultation, on peut lui laisser faire des injections de permanganate avec la seringue urétbrale, après avoir mesuré la capacité de son urèthre antérieur et avoir appris au malade à manier cet instrument. Malheureusement, ce n'est possible que pour les uréthrites antérieures, pour les uréthrites postérieures le traitement local ne peut être confié au malade.
Le traitement à la seringue de l'uréthrite antérieure à gonocoques doit comprendre trois injections de permanganate par jour, autant que possible à 1/1000. On diminue plus tard le nombre des injectioasetdesdosesctl'on continue ce traitement jusqu'à disparition définitive du gonocoque. Si les injections sont bien faites, elles ne présentent aucun danger et conduisent rapidement lo malade à la guérison.
Pendant cette première période de traitement nous nous
Labstenons de toute médication interne, nous ne donnons à
■nos malades nisalol, ni balsamiques; nous nous contentons
Bide leur recommander une bonne hygiène, d'éviter la bière
iièt les mets épicés et de prendre quelques grands bains.
TBAITEMEST DE L UREÏURITE
AITEME.NT DE
PHASE ASEPTIQUE
La phase aseptique do la blennorrhagie, caractérisée,! comme nous l'avons vu, par un écoulement plus ou moins'] abondant de mucus ou de muco-pus sans microbes, auccfede T à la phase gonococcique. Peu intenso et facilement curable J dans les blennorrhagies récentes et bien traitées sur de9.fl sujets vigoureux et sains, elle devient longue et rebeIle,J quand elle succède à une série d'atteintes blenuorrha-l giques, surtout sî ces différentes poussées ont été mail soignées et si le sujet est enclin au lymphatisme ou à l'ar-J tliritisme. Elle est souvent exagérée et entretenue par uai traitement local trop intense.
Le traitement de cette phase varie suivant les cas. Quand J on a affaire il une hlennorrhagîe récente, on en vient facilement â bout par quelques grands lavages au nitrate d'argent de 1/2000 à l/bOO naturellement faits dansTurèthre antérieur ou les deux urîithres, suivant les cas. Au bout de peu de temps (trois ou quatre lavages espacés de vingtquatre heures), l'urine qui était primitivement trouble devient claire, mais contient encore quelques filaments purulents; c'est alors le moment de faire quelques instillations dans l'urèthre antérieur ou les deux uréthres, suivant les cas. Quatre ou cinq instillations de nitrate d'argent de 1 à 2 p. 100, espacées de quarante-huit heures, suffisent bien souvent à rendre les filaments plus petits, plus légers, moins purulents.
Si le résultat n'est pas encore atteint, je laisse reposer le malade pendant deux ou trois jours et je refais une courte série d'instillations ou de lavages au nitrate d'argent.
En général, à ce moment l'urèthre postérieur est totalement guéri et il ne reste plus qu'un très léger suintement
DLKSNOBtllIAfilQtE. H:,
de l'urèthre antérieur se tnaDifestant par quelques fiiaments lauco-épithi^lio-puru lents dans le premier verre. Je me contenle alors de faire faire au malade quelques injections avec une solution légèrement astringente telle que le sozoiodol de zinc de 1 à 2 p. 100 ou de tannin de 1/2 à 1 p. 100. Au bout de peu de jours, si la blennorrhagie est récente et le terrain favorable, le malade est entièrement
' Si, au contraire, on a affaire à un malade qui a subi des traitements nombreux et variés et en particulier de très langues séries d'inslillations argentiques; si sa blennorrhagie dure depuis plusieurs mois ou plusieurs années, le résultat n'est pas si brillant. Après avoir débarrassé l'urôthre de ses gonocoques, on arrive à une phase aseptique extrêmement rebelle au traitement local, souvent aggravée par lui. Dans ce cas, je commence par appliquer le même traitement que celui que nous venons d'exposer, mais en . insistant un peu plus sur les instillations qui peuvent alors I être faites par séries de cinq à six, espacées par une I semaine ou quinze jours de repos. On peut utiliser pour ce traitement, comme le recommande M. Guyon, les instillations de nitrate d'argent de i p. 100 à 1/30 et de sulfate de cuivre de i p. 100 à 10 p. 100. Dans certains cas, on peut utiliser dans cette période les balsamiques qui peuvent alors donner de bons résultats.
On obtient ainsi souvent la guérîson, mais dans quelques . cas il persiste pendant longtemps encore un écoulement i muco-purulent ou simplement muqueux qu'il ne faut pas l poursuivre indéfiniment. Il nous semble que, dans ce cas, e bonne hygiène générale, le séjour à la campagne ou aux ' eaux, les grandes courses suivies de transpirations abon- I dantes, les bains de vapeur sèche rendent souvent plus de services que les traitements locaux indéfiniment pro- I longés. Ce sont ces variétés de chaudepisse que les malades guérissent le jour ou, de guerre lasse, ils abandonnent tout traitement et vont se reposer à la campagne.
66 thaitkment de l rnF.TiiuriB
En résiim(!', celle phase aseptique de la blennorrhagM demande d'abord, tant que les urines sont troubles, grands lavages de nitrate d'argent faible; quand les urinq sont devenues claires avec filaments, des instillations d trate d'argent et de sulfate de cuivre, et enfin, quand l'ur^ thre postérieur est guéri, et les filaments légers et plu| abondants, quelques injections tannantes de l'urèthre ant^ rieur. Une bonne hygiène, le traitement général et un pej de patience achèvent la guérison.
Tel est le traitement de la phase aseptique quand les lésions qui les produisent sont superficielles. Quand, au contraire, ces lésions sont sous-muqueuses, quand le canal présente, en un ou plusieurs de ses points, des zones d'infiltrations embryonnaires sous-muqueuses tendant à la sclérose; en un mot, quand il existe des rétrécissements appréciables à l'explorateur à boule ou à l'uréthromètre, il importe d'ajouter au traitement précédent la dilatation faite le plus largement possible et cherchant aulaot que. faire se peut à ramener le canal k ses dimensions nopJ
Tant que le méat permet l'introduction des sondes, la dilatation doit être faite avec la bougie Béniqué, mais quand on arrive aux bougies 50-S5, le méat en général ne se prête pas à l'introduction de numéros plus élevés. Deux alternatives s'offrent alors, si l'on veut poursuivre la dilatation : ou bien sectionner largement le méat comme le font Otis, Burckhardt, Rcliquet, ou bien se servir des instruments spéciaux de dilatation capables de s'ouvrir largement dans l'urèthre périnéo-scrotal, tout en conservant do faibles dimensions dans l'urèthre pénien et au méat. Nous n'hésj tons pas à préférer cette manière de faire, car, nous lerépi tons, il ne nous semble pas inditférent, au point de vue de l'intégrilé des fonctions génitales, de sectionner si largement le méat, et de plus, même le méat sectionné, l'introduction de très grosses sondes dépassant le 60 de la filière Béniqué n'est pas sans danger pour l'urèthre pénien quit normale-
.Al.
RLICNNOKIUIAGKIUE. 67
ment, atteint à peine ce calibre. IIdous semble do beaucoup préférable d'utiliser pour ces larges dilalations les instruments spéciaux dont nous avons donné plus haut la description et qui dilatent chaque région de l'urèthre proportionnellement h son calibre normal : lo dilatateur d'Oberlànderpar exemple (fig. 4).
Ce traitement par la dilatation large donne de très bons résultats dans les cas d'uréthrites aseptiques à infiltrations embryonnaires 8ous-muqueuses[; il détruit par massage 'ces inflltrats el facilite l'irrigalion vasculaire de la muqueuse. Son succès dans ce cas particulier explique comment il a pu être préconisé comme traitement unique de la blennorrhagie chronique.
Quand enfin le canal présente des lésions anatomiques bien localisées, telles que de grosses granulations, des polypes, des fissures, des lacunites, des lésions du veru montanum, on est autorité à utiliser le traitement endo- Bcopique, qui dans ces cas peut donner d'excellents résultats.
Cette période aseptique de la blennorrhagie n'en reste
pas moins la pierre d'achoppement de la thérapeutique
f -Bréthrale. elle résiste souvent à tous les traitements, elle
'entre en recrudescence sous l'influence du moindre excès,
tramenant ainsi une suppuration abondante que l'on avait
■ «pris beaucoup de peine à tarir. Il nous semble que quand
a combattu les grosses lésions anatomiques de l'urèthre,
rétrécissements, pol5'pes, fissures, et quand on a épuisé tes
moyens topiques que nous avons indiqués, le mieux est de
Qs'en remettre au traÎLement général et à l'hygifeno qui
louvent, avec l'aide du temps, font pins que tous les Iraite-
POients topiques précédemment employés. Mais il ne faut
Jas oublier que cette période est très sujette à passer à la
I suivante, en devenant l'occasion de nombreuses réinfeclions
l' Secondaires; le traitement de celte période nous com-
hjaandedonc également !e devoir de la maintenir à l'état
hâBeptique. Nous étudierons dans le chapitre suivant les
68 TRAITKMIONT BE L UIIÉTHHITK
procédés auxquels on peut avoir recours pour arriver à ce but.
S" TRAITEMSM IIËS INFECTIONS SECONDAIRES
Les infections secondaires qui se greffent sur l'urfethre malade sont relativement nombreuses. Un grand nombre de microbes semblent profiter du terrain que leur prépare le gonocoque pour se développer dans l'urèthre. Le coli bacille semble être un des microbes les plus fréquents de ces infections secondaires; mais il n'est pas le seul, ses congénères sont encore mal connus.
Ces infections secondaires se développent, comme noui l'avons vu, soit pendant le cours de la phase gonococciqueji' soit après la disparition du gonocoque.
En cas d'infections mixtes, c'est-à-dire quand le goni coque est accompagné d'autres éléments microbiens, on doit négliger ces derniers et continuer le traitement au permanganate, comme s'ils n'existaient pas. Quand, sous l'influeuce de ce traitement, le gonocoque a disparu, si ces microbes secondaires persistent, il faut employer contre eux une autre arme qui leur convient infiniment mieux : le sublimé. Le sublimé nous a semblé être par excellence l'agent à opposer aux infections secondaires, à la condition qu'elles ne soient pas associées au gonocoque, car le sublimé détermine, comme le nitrate d'argent, de puissaatei recrudescences, quand on l'emploie pendant la pbase gom cocciquc.
La manière d'opérer est exactement la même pour les infections secondaires précoces ou tardives; elle consiste à laver largement l'urèthre antérieur du malade à l'aide d'une solution de sublimé à 1/20000. Un ou deux lavages de ce genre suffisent la plupart du temps à désinfecter totalement l'urèthre ; mais une fois cette désinfection obtenue, il faut éviter une nouvelle réinfection et prendre
es
llLliXNORKHAr.IOl"!. 69
des précautions en conséquence. C'est dans ce but que nous recommandons k tous ceux de nos malades qui ont atteint la phase aseptique et même à ceux qui sont totalement guéris de tout écoulement, de prendre pendant plusieurs mois des soins tout particuliers de propreté de la verge. Nous leur conseillons de se laver le gland et le méat tous les matins avec une solution de sublimé à 1/3000, le lavage du méat doit ôtre fait en écartant les lèvres de cet orifice et en laissant tomber entre elles une goutte de la solution mercurielle, qu'on y laisse séjourner pendant une minute. En cas de coït, même avec une femme en apparence très saine, nous recommandons des soins de propreté encore plus sévères, car nous sommes persuadé que c'est là la cause lapins fréquente des infections secondaires tardives, les nombreux microbes contenus dans le vagin et l'utérus des femmes, si souvent atteintes de métrite légère, cultivent avec une grande facilité dans l'urèthre qui s'expose à leur contact, quand cet urèthre présente des conditions spéciales de réceptivité à la suite d'une blennorrhagie récente.
Pour éviter ces infections secondaires du fait du coït, nous recommandons à nos malades de se procurerle papier ', au sublimé de Balme, qui est très portatif et qui permet Ld'obtenir instantanément et sur place une solution de Laublimé à 1 /:2000 en en jetant une feuille dans une cnvette I- d'eau.
Si, malgré ces précautions, l'infection secondaire a lieu, I un lavage uréthral de sublimé en a facilement raison.
