Legrand. Loc. cit

les comme les crins de Florence : ils risquent de couper et déchirer le tissu hépatique. Le catgut vaut mieux s'il est bien préparé et aseptique, mais parfois il se résorbe trop vite. On emploiera de préférence la soie bouillie dans le sublimé, de moyenne grosseur (n"^ 2 ou 3), et « surtout la soie plate afin de réduire au minimum les chances de déchirure y> (Segond).

Passer les fils en comprenant le plus de tissu possible en surface, le moins en profondeur, car si l'aiguille pénètre trop dans le foie elle peut rencontrer la paroi de l'abcès et y infecter le fil qu'elle conduit. S'il y a- peu de foie compris dans l'anse du fil, ce dernier risque moins de se desserrer (il est vrai que la soie plate évite cet inconvénient), et l'hémorrhagie sera pour ainsi dire nulle. L'idéal serait donc de ne saisir que la capsula de Glissou et le feuillet viscéral qui lui adhère pour l'accoler et le suturer au feuillet pariétal du péritoine. Dans ce but il convient de ne faire pénétrer les aiguilles qu'à un ou deux millimètres dans le foie et très obliquement pour ressortir quatre millimètres environ de l'orifice d'entrée. La collerette flottante que la paroi abdominale, incisée et légèrement rétractée après l'incision, laisse voir au fond delà plaie, retombe'librement sur le foie auquel elle s'accole naturellement; il suffit de pincer légèrement la capsule de Glisson et son feuillet péritonéal de revêtement pour y suturer minutieusement celte collerette (Defontaine).

Dans ce but, ce chirurgien fait deux rangs de sutures : le premier fixe au foie la base de la collerette du péritoine pariétal pai- des fils passés de centimètre en centimètre, et parallèlement aux lèvres de la plaie : pour cela l'aiguille pique de dehors en dedans le feuillet pariétal de la séreuse, le traverse et pénètre dans le foie le moins possible à un ou deux millimètr.)3 de profondeur, puis en ressort à 4 millimètres plus loin, pour retraverser de dedans en dehors le péritoine pariétal. Cha lue fil est

noué aussitôt que passé; il est très peu serré, assez pour que raffrontoment soit suffisant, pas trop pour que le tissu hépatique ne soit pas coupé.

On fait ainsi tout le tour de la plaie.

Puis un second rang de sutures, dirigées cette fois vers le centre de la plaie, suivant des lignes radiées, est appliqué dans les intervalles des points de la rangée précédente : l'aiguille ne traverse qu'une fois le péritoine pariétal près de son incision, c'est-à-dire près du bord libre de la collerette, pique encore légèrement le tissu du foie et en ressort à 3 ou 4 millimètres de son point d'entrée.

Tous ces fds placés et noués, on voit que ceux d'une, rangée correspondent à l'intervalle des points de l'autre. Ainsi le foie est parfaitement fixé, et cette immobilisation préalable est d'autant plus utile qu'après l'incision et la vidange de l'abcès on est exposé à voir les lèvres -de la section hépatique remonter et s'éloigner de la plaie extérieure.

Dans un cas, M. Peyrot n'a pu que difficilement découvrir et accrocher l'incision hépatique qui était allée se loger dans le flanc droit à 5 ou 6 centimètres de la plaie pariétale.

Il y a plus : les surfaces séreuses étant ainsi accollées, la cavité péritoncale est exactement fermée et toute issue de pus dans le ventre impossible.

Peut-être pourrait-on modifier un peu ce manuel opératoire en le simpU/i,ant : on se contenterait de faire d'abord la rangée de sutures que M. Defontaine applique la seconde : ce sont ces fils qui partis du bord libre de la collerette péritonéale, pariétale, pénètrent dans le foie pour en ressortir aussitôt et être noués. Puis entre ces premiers points de suture superficiels on en appliquerait d'autres, plus^profonds, non pas parce qu'ils prendraient plus de tissu hépatique, mais parce qu'ils comprendraient toute la paroi abdominale et embrasseraient une masse plus considérable de téguments.

Ce serait l'analogue des deux plans de sutures (superficiel et profond) usités souvent en laparotomie : c'est le procédé que M.Périer emploie pour isoler un kyste hydatique qu'il veut ouvrir. On pourra nouer les fils de ces dernières sutures au point périphérique de la suture, c'està-dire sur la peau même de la paroi abdominale. Tous ces fils peuvent être abandonnés à eux-mêmes; les derniers seuls peuvent être enlevés au bout de quelques jours.

Si la paroi de l'abcès était aussi mobile et souple que celle d'un kyste, il suffirait de la fixer par deux points de suture: l'un, à l'angle supérieur de la plaie, s'applique en traversant d'abord la lèvre gauche de l'incision, puis la paroi delà poche, puis la lèvre droite; on retire ensuite Taiguille. armée du fil, et l'on noue solidement. Un point semblable est appliquée l'angle inférieur. Mais entre ces deux extrémités les deux feuillets péritonéaux seraient adossés sans doute, mais non assez intimement et solidement pour empêcher entre eux la pénétration du pus : cette manœuvre trop simple serait donc imprudente.

Mais revenons à Vopéralion. — Le foie ainsi fixé et fermée la cavité péritonéale, on dispose autour du point à inciser une zone protectrice de petites éponges ou mieux des compresses'de tarlatane bouillies dans le sublimé, et l'on introduit s'il n'y a plus de trocart conducteur une sonde cannelée dans l'orifice de ponction, ou bien le trocart encore en place sert de guide pour inciser largement et franchement tout le tissu hépatique jusqu'à l'abcès (1). Quelques chirurgiens (Zancarol, Ransohof) craignant une hémorrhagie ont ouvprt au thermocautère (rouge sombre): la plupart se servent du bistouri ; les ciseaux sont excellents contre un danger d'hémorrhagie. Il faut prendre garde que les extrémités supérieure et infé-

1. Pour ses laparotomies, M. Bouilly ne se sert que de ces compresses : elles sont préférables aux éponges, souvent difliciles à préparer, quelquefois impures cl toujours coûteuses.

) ieure de l'incision hépatique ne se rapprochent trop des sutures.

Ensuite on lavera largement, mais doucement la cavité avec un liquide antiseptique tiède, pour évacuer le reste du pus et surtout les lambeaux de tissu hépatique sphacélé. Si, pendant ces manœuvres, quelques fils de la collerette de sutures avaient coupé et lâché, soit que la paroi de l'abcès trop rigide fût impossible à soulever et attirer au dehors, soit que les fils fussent trop superficiels, Userait prudent de les remplacer, ou bien de maintenir avec des écarteurs et d'accoler les lèvres de l'abcès à celles de l'incision cutanée.

Pour les irrigations on use des substances les plus diverses : bi-chlorure et bi-iodure de mercure, eau phéniquée à l/lOO et à l/oO, chlorure de zinc et même eau boriquée et eau bouillie. M. Périer emploie volontiers la solution de chloral à 1/100, puis le naphtol camphré.

Puisque le pus des abcès du foie est souvent peu ou point septique, il vaut peut-être mieux user de substances moins actives et partant moins toxiques, car il faut compter avec la déchéance générale d'un malade épuisé par une longue fièvre et une vieille dysentérie.

Parce que le tissu hépatique est nécrosé et infecté autour de la poche, Fontan a récemment proposé d'en faire le curetlage : cette pratique, courante à Alexandrie, expose à l'hémorrhagie et à l'ouverture de canalicules biliaires.

Avant de terminër et d'introduire les drains, il sera bon de mesurer la profondeur et la capacité de la poche pour éclairer le pronostic et se rendre compte de l'étendue et de la gravité des lésions; l'index y pourra faire, comme disait J.-L. Petit, à propos de la cholécystotomie « une perquisition exacte dans la poche î ; cette délicate exploration permettra de rechercher des calculs, lombrics et toutes causes possibles d'abcès hépatiques, voire un