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abcès voisin qu'on ouvrirait avec le trocart ou la pince da Lister.

Puis deux gros drains, qu'on peut rouler préalablement dans le salol, ou mieux deux tubes dont on disposera soimême les trous (1) sont introduits côte à côte le plus exactement possible dans l'ouverture de l'abcès : on en essaiera le bon fonctionnement, puis ils seront fixés par deux fils lâchement serrés à la plaie cutanée. Les épingle? de sûreté, qu'on emploie d'ordinaire pour retenir les tubes, les empêchent bien de se perdre dans la poche, mais les laissent s'expulser sous les efforts de toux ou de vomissements.

Quant au mode de pansement, chacun a ses préférences ; la plupart des chirurgiens emploient Fiodoforme, et M. Périer le salol sous forme de poudre, de gaze et d'ouate salolées.

Le tout est maintenu par un bandage de flanelle qui permet une compression méthodique et donne au malade une immobilisation absolue, comme après une laparotomie.

Si la fièvre persiste encore le lendemain ou que les pièces de pansement soient traversées par le pus, on renouvellera les lavages et l'on fera ainsi chaque fois que l'une ou l'autre éventualité se présentera. Les injections, surtout poussées fortement, seront évitées le plus possible, elles distendent la cavité purulente et s'opposent par leur fréquence à la rétraction rapide des parois : on les supprimera complètement dès que le lavage ne ramène plus de débris hépatiques.

Les drains seront peu à peu diminués de longueur, de nombre, et de volume suivant la marche favorable de la

1. Cette pratique que recommande M. Périer est préférable, car elle ne fait de trous que sur la partie du tube incluse dans l'abcès; la portion extérieure à l'abcès n'ayant pas d'orifices latéraux a moins de chances d'infecter secondairement les lèvres de la plaie abdominale,

cicalrisalion, mais il ne faudra supprimer le drainage que si l'écoulement a presque disparu et que la guérison complète approche. Quand cet écoulement est assez peu abondant pour ne pas exiger un pansement fréquent, celui-ci sera fixé au coUodion : c'est le meilleur moyen d'obtenir une occlusion absolue, en môme temps qu'une légère compression locale, non pénible pour le malade; le coUodion est toujours facilement toléré lorsqu'il est bien fait et surtout quand il n'est point acide.

La guérison dêfinilive se fait généralement en trois ou quatre semaines.

2° Abcès du foie thomciques. Incision méthodique couche par couche, et ouverture de l'abcès après suture du foie à la paroi ihoracique.

Il est toute une classe d'abcès du foie que leur siège ne laisse aborder que par une incision thoracique. On a vu plus haut comment Little opérait dans ces cas, à quels périls exposait sa méthode et comment, pour les éviter, on faisait encore l'ouverture en deux temps : inciser couche par couche jusqu'à la plèvre, bourrer la plaie de gaze antiseptique, attendre deux ou trois jours et plus, s'il le faut, avant défendre ensemble plèvre, diaphragme, péritoine sus-hépatique et collection purulente. Certes, quand il est bien prouvé qu'un abcès volumineux siège au lobe droit, qu'il est superficiel (on s'en assure par le peu de profondeur où. se trouve le pus), que sa formation fut lente et que les premiers symptômes sont lointains, quand on est en présence de toutes ces conditions (comme dans notre ob.servation) on peut sans rrainte espérer que des adhérences existent entre les deux feuillets pleuraux, entre le diaphragme, le péritoine sous-jacent et le foie, et inciser largement et d'emblée toutes ces couches sans introduire de l'air ou du pus dans le péritoine ou la plèvre.

Mais ce péritoine manque souvent dans cette région du foie, circonscrite par les ligaments coronaires et latéraux ; de plus la plèvre est souvent refoulée , et ses feuillets, déjà normalement accollés l'un à Tautre au niveau du cul-de-sac, le sont encore plus sûrement s'il existe au voisinage une collection purulente. Enfin le diaphragme sous-jacent monte, adossé à la paroi du thorax et d'autant mieux appliqué contre elle qu'il est repoussé en haut par la tumeur.

Cependant ce défaut d'adhérences n'a même pas les inconvénients que l'on pourrait redouter, et malgré leur absence M. Segond n'a pas vu de pneumothorax dans trois opérations de kyste hydatique. Il est vrai que leur existence n'est pas toujours une sauvegarde, lémoin"le cas de Maunoury où elles ont cédé et le malade mourut de pyo-pneumothorax (1).

En tout cas, que l'on emploie la méthode de Little ou la suivante il faut souvent réséquer vne ou deux côtes, pour se donner du jour (2). Si l'espace intercostal où porte l'incision est large et laisse le doigt y entrer à l'aise, la résection n'est pas nécessaire : une grande incision suffira, capable de recevoir deux gros drains côte à côte. La résection est une opération aisée et simple avec le costolome de Colin : un fragment de 5 à 6 centimètres sera enlevé, en évitant de blesser l'artère intercostale, du reste facile à pincer et à tordre ou à lier. Zancarol dit même qu'il suffit de détacher. le fragment costal et d'ouvrir l'abcès pour que l'hémorrhagie s'arrête.

D'après Chauvel, on peut voir quelque temps après

1. Pour ne blesser ni plèvre ni péritoine, Bœckel recommande d'tnlever un fragment de la septième ou de la huitième côte, pris entre la ligne axUlaire et la ligne mamelonnaire {Gaz. hebdomadaire, 1889, p. 89).

2. Kartulis conseille la résection costale dans tous les cas {Deutsche méclic. Woch., 1886, p. 444). Ainsi fait Garcia Rijo. (C^'on. med. quirurg. de la Habana, 1892, xvin).

l'opéraLion les côLes lellcment se rapprocher que Touverlure du foyer devient insuffisante; alors les drains sont aplatis et comprimés, le pus est retenu dans la pocho et les accidents fébriles reparaissent. La résection costale est alors urgente.

Elle f-st également indispensable dans la méthode suivante, à cause de la difficulté qu'il y aurait à passer par un espace intercostal des points de suture plus ou moins profonds jusqu'au foie.

Mais si l'on veut agir vite et prudemment, on usera pour inciser le foie par le thorax des mêmes précautions que par la voie abdominale. Le manuel opératoire est plus compliqué que dans la laparotomie, à cause des deux séreuses qu'il faut souvent traverser.

Il a été inspiré par le traitement des kystes hydatit^ucs suppures ; l'incision transpleurale, ou mieux transpleuro péritonéale fut imaginée en 1879, par Israël (1) de Berlin qui la fit en trois temps par intervalles de 8 jours ; depuis elle a été employée en France par Segond, Maunoury (2), Bœckel (3), qui la firent eu une séance.

Pour le traitement des abcès du foie, c'est Thornton qui le premier proposa cette méthode au Congrès de Brighton (4) : depuis cette époque, elle a donné deux succès à Zancarol (5), puis à Hunsner, à Schede (ô) et à M. Terrier (7).

Thornton recommande une incision intercostale de 8 à 10 centimètres de longueur, puis la résection de 7 à 8 centimètres de côte: on incise ensuite la plèvre pariétale, puis la plèvre diaphragmatique qu'on suture à la précé-

\. Israël. y//e Congrès des chirurgiens allemands, 1879.