Mac Leod. British Medical journal, 1891, t. 2, p

2, Dans ces cas d’abcès à fleur de peau, l'ouverture au bistour1 s'impose et ce n’est vraiment pas une méthode chirurgicale que l’incision d’un abcès dont l'ouverture spontanée est presque imminente. C'est du reste ce que font les nègres du Soudan qui

après une ponction exploratrice on fait uneincision verticale, longue de 4 à 5 centimètres de longueur, et inté-

ressant la peau et le tissu cellulaire. pe coupe les tissus Re par couche, en diminuant peu à peu l'étendue de l'incision à mesure qu’on enfonce le bistouri. Parvenu sur l’abcès, il faut s'assurer de l’immobilité de la tumeur qui indique la formation d’adhérences, et dans ce cas plonger perpendiculairement le bistouri et agrandir un peu l'ouverture en le retirant. Mais, si l’on a des doutes sur les adhérences, l’auteur veut qu'on s’en tienne là et qu’on attende; le pus, dit-il, se 5. jour sans tarder (1). C'est précisément alors revenir à la méthode lente, en deux temps, déjà signalée, méthode inspirée par la crainte du manque d’adhérences.

Le mépris des adhérences, l’incision aveugle et ide de tous les téguments jusques et y compris l'abcès luimême, ce fut l'originalité de la méthode suivante et le le point de départ des progrès réalisés dans le traitement des abcès du foie. C’est la méthode de Stromeyer-Lilile.

Avant le médecin de Shangaï, déjà Ralfe (1874) et Dickson Hunter (1876) avaient opéré de cette façon, mais sans insister sur les avantages de leur procédé. Little, le premier, entrevit nettement les résultats possibles. Voici, du reste, la description de cette méthode faite par le premier opéré de Little, le D' Ayme (2) : l'opération doit être faite de bonne heure ; aussi dès qu’on peut présumer l'existence d’un abcès il le faut chercher avec une aiguille exploratrice de fort calibre (3 mm. de diamètre). La région sur laquelle doit porter l’instrument est lavée avec une solution phéniquée à 5 pour 100. L'aiguille préalablement trempée dans l'huile antiseptique est alors

s'ouvrent eux-mêmes les abcès proéminents de l’hypochondre avec un instrument spécial à double tranchant (Mabboux. Revue de Chirurgie, 1887, p. 357).

1. Dutrouleau. Maladies des Européens, p. 645. me. Archives de médecine navale, 1880, t. XXXIV, p. 525.

enfoncée jusqu'à la profondeur nécessaire. Il faut souvent pénétrer à 7 ou 8 centim. et il est souvent nécessaire de faire plusieurs ponctions avant de rencontrer le pus ou de constater son absence. Ces ponctions sont absolument inoffensives.

Lorsque la présence du pus s'est révélée, il faut, sans essayer de vider le foyer avec l'aspirateur, louvrir largement à l’aide d’un long bistouri conduit sur un des côlés de l'aiguille. L’incision doit comprendre du même coup toute l'épaisseur des parois. Le pus jaillit alors, et pour faciliter son évacuation complète, on introduit dans la plaie une forte pince dont on écarte les mors. On exerce en même temps des pressions sur la face inférieure du foie à travers les parois abdominales.

Où lave la cavité de l’abcès avec une solution phéniquée à 1/100, et on continue le lavage jusqu’à ce que le liquide sorte limpide, sans renfermer ni pus, ni gru: meaux, ni lambeaux sphacélés. Où introduit alors jusqu’au fond de la cavité un tube à drainage du plus fort calibre, qu'on fixe et qu'on coupe au ras de la plaie. Le pansement de Lister est alors appliqué dans toute sa rigueur, et renouvelé chaque jour, deux fois si c'est nécessaire.

L'auteur guérit par celte méthode, et son observalion jointe à deux autres fut l’objet d’une communication de M. Rochard à l’Académie de médecine (octobre 1880).

Mais cette méthode ne fut pas d’abord accueillie sans objections ; Blot répondit à M. Rochard que « Litile avait été plus heureux que sage, el que le succès de ses opérations aventureuses tenait vraisemblablement à ce qu'il avait rencontré sur le trajet de son bistouri ces adhérences protectrices dont il n’avait pas cru devoir se préoccuper ». Cette explication est vraie pour les abcès anciens, mais il en est où la preuve du manque d’'alhérences fut donnée au cours de l’opération : témoin l’observation de Mabboux, où la cavité péritonéale largement

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ouverte avant l'incision de l’abcès donna issue à une hernie épiploïque ; cet épiploon réduit, le pus fut évacué avec toute liberté de pénétrer dans le péritoine, et il n°y eut pas de péritonite.

Ainsi, ce qui distingue cetle méthode est la hardiesse aveugle qui tranche sur la canule, et d'un coup de bistouri, tout ce qui se rencontre jusqu'au foyer purulent : il faut une incision longue de 5 à 6 centimètres pour permettre une facile issue aux débris hépatiques qui flottent : dans le pus de l’abcès. Little recommande encore d’introduire dans la plaie une forte pince dont on puisse écarter les mors (la pince de Lister, par exemple) : il conseille aussi de fortes pressions méthodiques sur le foie à travers la peroi de l'abdomen. L'écartement forcé des lèvres de la plaie par une pince est critiqué par Mabboux qui repousse également les pressions abdominales un peu brutlales, à son avis, et qui sont un traumatisme nuisible, car une plaie de 6 à 8 centimètres suffit à l'évacuation du pus et des détritus qu’il renferme.

L'introduction d’un gros drain et les lavages antiseptiques par ce drain sont indispensables : il faut seulement que le tube ne soit pas trop volumineux pour obturer complètement la plaie et s'opposer à l’élablissement d’un double courant. Aussi vaut-il mieux introduire dans la poche un double drain, en canon de fusil, qui facilitera mieux le double courant nécessaire à une bonne vidange. On pourra encore dans une certaine mesure, substituer aux lavages une injection dans la poche de naphtol camphré qui, tombant lourdement au fond de la cavité fait remonter à la surface et en chasse au dehors tout le contenu : heureuse pratique que M. Périer met en usage dans l’évacualion de loute cavité purulente.

La crainte d’une rupture des parois du foyer a longtemps fail contester l'utilité de ces irrigations, qui peuvent aussi causer une vive douleur ou des accidents syncopaux, comme ceux qu’on a signalés au cours de lavages

de la plèvre. Mais ils ne s’observent que si l’on pousse avec force une injection de liquide caustique ou toxique. Ces injections antiseptiques et modificatrices, il faut les continuer tant qu'il reste dans la poche ou du pus ou des débris hépatiques. Little recommandait la solution phéniquée au centième, qui fait partie du pansement de Lisler ; aujourd’hui on emploie indifféremment tous les antiseptiques.

Telle est la description sommaire de la méthode de Little. Étudions maintenant ses avantages, ses résullats stalistiques, et ses inconvénients.

Les avantages ont aussitôt frappé les observateurs les plus hostiles : par cette évacuation rapide et large, les sympiômes locaux et généraux disparaissent et la marche régulière de la plaie se fait sans réaction inflammatoire du côté de la séreuse : la cicatrisation est meilleure et moins lente que par les anciennes méthodes (Mabboux).

Ce mode opératoire, a-t-on dit, met à l'abri des récidives ; certes l’incision faite largement et proprement pansée permet l'oblitération la plus rapide du foyer; mais si les accidents reparaissent, comment savoir si l’on a affaire au même foyer qui s’est de nouveau rempli, où bien si un nouvel abcès ne s'est pas formé au voisinage du premier déjà évacué ?

La supériorité de la méthode et ses nombreux succès sont-ils le simple effet d’un heureux hasard et d’adhérences méconnues, comme le voulait Blot, où bien y a-t-il quelque autre cause vraiment réelle de cette supériorité? Or, les adhérences mauquent souvent, quand Pabcès est profond ou s’est développé rapidement : on constale alors l'absence de douleur ou sa faible acuité, et la grande profondeur où l'aiguille rencontre le pus. Que si, au contraire, l’affeclion est ancienne, qu’un traitement médical ait déjà été institué (révulsifs de tout genre, pointes de feu, sangsues, vésicatoires, cautères), que la douleur locale