OBSERVATIONS
OBs. I (personnelle). — Abcès dysentérique : incision par la méthode de Little. Abcès secondaire du poumon; diarrhée persistante. Mort.
Duj... Sévère, âgé de 43 ans, entra le 7 août dernier, à 1 hôpital Saint-Antoine, dans le service de mon excellent maître, M. le D' Merklen.
Sans autres antécédents qu’une fièvre typhoïde à l'âge de 20 ans, il à joui d’une excellente santé jusqu’au commencement de cette année. Employé de commerce à Lisbonne depuis 2 ans et demi, il fut atteint de dysentérie au mois de janvier et entra bientot à l'hôpital Saint-Louis-des-Français. Une diarrhée abondante (10 à 12 selles par jour), claire et jaunâtre, avec coliques, tenesme, puis anorexie, nausées et vomissements bilieux devint peu à peu sanglante et presque continue. Le malade eut un peu de fièvre, de légers frissons le soir, maigrit rapidement el prit ce teint jaune-cire qui persiste encore. Cependant, après un mois de traitement par le lait, le sous-nitrate de bismuth et les lavements laudanisés, on peut atténuer ces accidents et permettre au malade son retour en France.
Il quitta Lisbonne fin février, en meilleure santé, mais la dyseutérie reparut pendant la traversée.
Rentré à Paris, il souffre encore de diarrhée sanguinolente et surtout de ténesme intolérable : l’amaigrissement fait de rapides progrès et le teint de jour en jour devient plus jaunâtre. Pas de douleurs abdominales ni hépatiques.
Peu à peu les accidents semblèrent s’amender et le malade essaya de reprendre ses occupations, mais ce répit ne dura guère : la diarrhée reparnt, douloureuse, contiauelle et sanguinolente; puis en avril survint une douleur au niveau des dernières côtes droites. Cette douleur, sourde et profonde, encore très supportable et localisée sous le sein droit, n’apparaissait d’abord que sous une pression locale, par les efforts ou les mouvements; peu à peu elle fut spontanée, et, après un mois de fixité, irradiée au
mo‘gnon de l’épaule droite. Puis le moindre attouchement devint pénible, aussi bien que la marche ou la simple élévation du bras.
Le malade ne pouvait désormais rester couché qu’en décubitus dorsal ; l’appétiti se perdait, les forces diminuaient, l’insomnie était persistante, la douleur continue, la diarrhée fréquente et la Situation misérable. Cependant un médecin avait fait appliquer plusieurs vésicatoires sur la région hépatique sans suspendre le cours de la maladie.
Mon excellent collègue Jayle vit alors le malade et soupconna un abcès du foie qu’il voulut bien me confier.
À son entrée (7 août) le malade a leteint jaune-pâle, sans ictère, le facies amaigri et la voix faible :il dit avoir fait en Portugal quelques excès alcooliques, n’y a jamais souffert de fièvres paludéennes. Il habita fort longtemps avec un chien, sans ressentir jamais de dégoût spécial d'aliments, de régurgitations de matières grasses ou de démangeaisons. La langue est sèche, un peu blanchâtre ; ses papilles sonttoutes hérissées. Le caractère a beaucoup changé : jadis rieur et joueur et chantant toujours, il est mélanco'ique, hypochondriaque et même enclin au suicide. Il ne tousse point et ne crache pas davantage, mais se plaint d’insomnie, d'anorexie, de diarrhée avec épreintes et surtout d’une douleur persistante au côté droit.
En examinant cette région, il est aisé dela voir augmentée de volume et saillante umiformément; le rebord costal est peu apparent, car la voussure de l'hypochondre droit se continue sans ressaut avec celle des dernières côtes. Rénitente au palper, douloureuse à la pression, surtout vers l’épigastre, la région montre un réseau veineux sous-cutané, notamment du mamelon aux fausses côtes et jusqu'à la fosse iliaque. La peau n'y est pas œdématiée, mais seulement plus épaissie qu'au côté gauche : c’est un simple défaut de souplesse. Déjà les derniers espaces intercostaux sont comblés et effacés. La douleur s’exagère à la percussion qui dénote une augmentation considérable du volume du foie. Sur la ligne mamelonnaire, la matité s'étend depuis une ligne transversale passant par l’ombilic jusqu'à deux doigts audessous du mamelon : sa hauteur est de 19 centimètres. Sur le bord droit du sternum la matilé commence à un doigt plus bas que sur Ja ligne précédente et se confond à sa limite supérieure avec celle du ventricule droit : elle finit à deux doigts au-dessus
de l’ombilic : c’est là que la percussion est la plus douloureuse. Sur la ligne axillaire antérieure la limite supérieure de matité est à la hauteur du mamelon, sa limite inférieure au niveau de l'ombilic : elle mesure ainsi verticalement 21 centimètres.
En arrière la sonorité thoracique s’affaiblit déjà à la pointe de l’omoplate, mais le long de la colonne vertébrale elle reparait presque normale. Aussi bien dans cette dernière zone, la respiration est faible, mais encore appréciable, au lieu que dans toute la portion mate du thorax on n’entend plus de murmure vésiculaire : pas de vibrations, ni de souffle, pas d'égophonie ni de pectoriloquie aphone. Seulement, un peu au-dessus du mamelon, dans une zone déjà male, la respiration s'entend encore, mais peu nette et voilée d’un léger bruit de frottement vers la ligne axillaire, au niveau des septième et huitième côtes.
À gauche la respiration est régulière, sauf un pelit foyer de congestion pulmonaire à la base, avec souffle et râles sous-crépitants.
Sommets sains; cœur non déplacé, sans lésions d'orifices. Urine sans albumine.
Température vespérale 3926. Pouls 120. La rate n’est pas sensible à la percussion.
Les antécédents, les symptômes fonctionnels et les signes physiques annoncent l'existence probable d’un abcès du foie.
Lelendemain, un examen du sang pris au bout de l’index dénotait une leucocytose, indice de suppuration (1). Une ponction fut faite avec la seringue de Roux : enfonce dans le huitième espace intercostal, à 10 centimètres au-dessus d'une horizontale passant par le mamelon et à 5 centimètres en dehors de la ligne mamelonnaire, l'aiguille trouva à 3 ou 4 centimètres de profondeur un pus jaunâtre et strié de sang; laissée en place elle suivait les mouvements d’ascension et descente du foie pendant la respiration, c’est-à-dire que son extrémité extérieure montait pendant a descente du foie en inspiration, et suivait ainsi les mouvements 'inverses de lextrémilé intérieure plongée dans le tissu hépatique.
1. Je dois ici remercier de son extrême complaisance mon collègue Thiercelin qui a fait dans le laboratoire de M. le Pro-
fesseur Hayem les examens du sang, du pus et des pièces anatomiques.
Le pus examiné aussitôt contenait des débris de cellules hépatiques, des globules rouges et blancs, sans amibes: ses cultures restèrent stériles.
L’urine brun-foncé, acide (900 cent. c.), renferme 17 grammes d'urée ; densité — 1015.
Huit selles diarrhéiques, brunâtres et fétides, non teintées de sang.
On fait l'épreuve de la glycosurie alimentaire : 200 grammes de sirop de sucre absorbés ne se retrouvent pas dans les urines de 24 heures; ce résultat négatif indiquait sans doute qu’une porlion assez peu considérable du foie était annihilée par la suppuration. |
Température malin 38°,5. — P. — 124. Le soir T. 39,6. P. —
Régime lacté ; limonade lactique (10 gr. par litre), potion avec salicylate de bismuth et extrait thébaïque.
La nuit suivante a été bonne; pour la première fois depuis plusieurs mois le malade dit avoir tranquillement reposé.
9 août. — Température matin 38°,2. P. —108.T. s. 39°,2. P. —126:
M. Carrion, interne en pharmacie, fut assez obligeant pour faire l'analyse complète des urines; en voici le résultat :
Volume des 24 heures. — 620 cc.
Couleur jaune rougeâtre.
Aspect louché.
Par l'agitation mousse assez persistante.
Dépôt assezabondant, cristallin.
Odeur faible.
Réaction acide.
Densité corrigée à 15°. 1018° 4.
Acidité (calculée en P2 05). — Par litre 1.633, par 24 heures 1.012.
Chlorures (calculés en Na Cl). — Par litre 9.652, par 24 heures 5.984.
Urée. — Par litre 16,393, par 24 heures 10, 163.
Azote total. — Par litre 20,212; par 24 heures 12,531.
Acide urique. — Par litre 0,405, par 24 heures 0,251.
Acide phosphorique (total). — Par litre 1,400, par 24 heures 0,868.
Indican. — Traces.
Glucose. — 0.
Mucine. — Assez abondante.
Albumine (Sérine, Globuline, Pyine) 0.
Peptones. — 0.
Urobiline, faible bande au spectroscope.
Pigments biliaires, faible quantité.
Acides biliaires, peu.
Examen microscopique :
Eléments cristallins, acide urique, urate de soude.
Eléments figurés, quelques débris cellulaires.
10 août. — L'opération élant décidée, M. Merklen veut bien m'en remettre le soin: J'ai élé vivement touché de cette marque de confiance.
Sous le chloroforme, en se guidant sur un trocart de l’appareil Potain, au point même où la ponction fut enfoncée il y a 3 jours, on fait au bistouri, lentement et couche par couche, une incision longue de 5 centimètres environ. Tous les tissus sont incisés jusqu'à l’aponévrose sous-jacente aux muscles intercostaux : on sent alors avec le doigt le foie qui bombe sous le diaphragme. Comme la ponction exploratrice a montré que l’abcès était superficiel, à 3 ou 4 centimètres environ, à fleur de foie, pour ainsi dire, il est probable, presque certain que des adhérences suffisantes existent entre la plèvre et le diaphragme, entre ce muscle et le foie : de plus, le pus est stérile. Aussi le bistouri est-il enfoncé franchement à 5 ou 6 centimètres de profondeur, pour inciser d’un seul coup, plèvre, diaphragme, péritoine et foie. Du pus s'écoule, épais, rougeâtre, de couleur chocolat, mêlé de grumeaux blancs jaunâtres et d’une petite quantité de sang pur, venant sans doute de la plaie hépatique.
L'index au fond de la plaie,montre que l'incision a porté précisément sur la partie la plus déclive et la moins profonde du foyer: une sonde y pénètre à 7 centimètres et bulte au fondde la poche ; au contraire, introduite obliquement en haut et en arrière vers la cavité thoracique, elle s'enfonce jusqu’à 15 centimètres. Aussi lincision est agrandie au bistouri par la partie supérieure, et du pus s'écoule en abondance, plus d’un demi litre. Recueilli avec soin dans des tubes de gélatine et d'agar, il est encore demeuré stérile.
La poche évacuée fut lavée longuement à l’eau boriquée tiède, jusqu'à ce que le liquide injecté revint à peu près limpide, de nombreux lambeaux sphacélés de tissu hépatique avaient été expulsés. Puis avec la pince de Lister deux gros tubes à drainage furent introduits obliquement, sans difficulté, et le lavage fut repris par ces tubes pour s'assurer de leur bon fonctionnement.
Pansement au salol et gaze salolée. Bandage compressif et immobilisation absolue.
Durant la journée, légères douleurs au niveau de la plaie ; quelques nausées sans vomissements.
Ee soir 38°2. P° 120.
11 août. — Nuit calme. Ce matin T. 37°,6. P. 108.
Pansement souillé : lavages avec solution de chloral à 1 pour 100, sans enlever les drains ; injection de naphtol camphré.
La diarrhée a cessé, et le malade se sent mieux.
Te Soir S2 dep 110;
Urine 700 cc., contenant 16 gr. 40 d’urée par litre.
