Temp. m. 38°. P

Pansement et lavages. Injection de naphtol camphré.

Le soir 47581" P°.119,

Le 45.— On fait dans la poche une injection chaude de liqueur de Van Swieten dédoublée : les drains enlevés et lavés sont remis en place avec facilité.

Le lendemain le pansement est souillé d’un liquide jaune-verdâtre, ayant l'apparence de la bile presque pure.

17. — Même coloration biliaire du contenu de l’abcès : légère ascension de la température, qui monte à 38°,4, après avoir été normale depuis 3 jours. L'un des drains est supprimé, et l’autre raccourci ne mesure plus que 10 centimètres de longueur: il est facilement introduit, sans être comprimé dans l’espace intercostal.

On continue le régime lacté, la Jimonade lactique, l’opium et le bismuth. L'urine, dont la quantité ne dépasse pas 700 grammes en 24 heures, renferme une dose d’urée, variant de 15 à 20 gram mes par litre.

18. — L'écoulement biliaire de la plaie semble plus abondant ; il persiste une légère fièvre (38°) malgré les lavages et l’évacuation facile du pus par un large tube : le foie est bien diminué de volume.

Leblond 18

Chaque jour, une selle liquide, presque involontaire.

19. — Aujourd’hui le pansement est à peine taché de bile; la température devient normale, l'appétit semble revenir, mais le malade tousse sans que l’auscultation dénote rien d’anormal dans sa poitrine.

Le 25 mai. — L’appétit est presque revenu et le malade demande à s’alimenter ; la fièvre a cessé, il n’y a plus de diarrhée, mais la toux persiste et l’amaigrissement augmente.

2 septembre. — Pas de fièvre ; la toux s’accompagne de crachats abondants jaune-verdâtres, parfois striés de sang, qui ne renferment ni bacilles de Koch ni débris de cellules hépatiques, ni pigments biliaires. La diarrhée a reparu, incessante et involontaire, résistant à l’opium, au bismuth, au ratanhia et au aitrate d'argent.

Dans la poitrine, à l’auscultation, râles ronflants et sibilants des deux côtés ; foyers de râles sous-crépitants à la base gauche. Pas de signes cavitaires en aucun point.

5 septembre. — La région hépatique n’est pas douloureuse, le foie est petit, sa cavité se comble de mieux en mieux ; les pansements renouvelés tous les 3 ou 4 jours ne donnent que très peu de débris de parenchyme : le drain est peu à peu raccourci et la plaie intercostale a bel aspect.

Rien r’annonce l’existence d’un autre abcès, pourtant la diarrhée persiste et aggrave la situation.

Température normale. — Urines rares (500 gr.), foncées et ne contenant que 10 grammes d’urée par litre en moyenne.

Peu à peu, la toux est plus fatigante ; la diarrhée est continuelle, avec tenesme, sans coliques, et le malade maigrit de jour en jour. En même temps l’appétit se perd et les forces déclinent.

20 septembre. — On entend à la base droite quelques râles souscrépitants sans gargouillement ; mais la respiration et la toux sont trop faibles sans doute pour donner des signes cavitaires. Matité dans la moiué inférieure du poumon droit, aussi bien en avant qu’en arrière; on pense à.une tuberculisation progressive de la moitié inférieure de ce poumon ; l'examen des crachats démontre l'absence de bacilles de Koch et de cellules du foie. L’abcès hépa- - ique ne donne plus qu'un peu de pus jaunûâtre ; le drain n’y est plus oblique, mais horizontal, car le foie s’est rétracté, et l’orifice intercostal se resserre chaque jour davantage.

Eschare sacrée.

Malheureusement la diarrhée continuelle, abondante, félide et involontaire, la toux persistante et l’expectoration puriforme achèvent la cachexie et la ruine du malade qui s'éteint doucement le > octobre.

Autopsie le surlendemain. Pas d’épanchement pleural ni ascitique. La fistule intercostale conduit à un abcès situé dans la portion convexe du lobe droit du foie, et qui peut à peine admettre une petite pomme : il contient encore une cuillerée de pus Jaune, crémeux, sans odeur. La paroi supérieure de cette poche est extrêmement amincie et adhérente au diaphragme. Nombreuses adhérences de ce lobe droit à la paroi costale. Tout le lobe inférieur du poumon droit est uni intimement au diaphragme et par conséquent au foie : on ne peut les enlever l’un sans l'autre. La cavité pleurale est comblée au niveau de l’ancienne incision intercostale et les feuillets de la séreuse très adhérents sur une étendue de huit ou dix centimètres.

Le poumon est creusé d’une énorme caverne, anfractueuse, à parois irrégulières, où flottent quelques débris rougeâtres de tissu pulmonaire, et qui renferme un pus jaune-crémeux, en tout semblable à celui de l’abcès hépatique : on y voit encore quelques ramifications bronchiques et vasculaires que le pus y a disséquées. En un point, la poche a tellement aminci la coque pulmonaire saine qui la limite qu'elle est près de se rompre dans la cavité pleurale.

Quelques granulations tuberculeuses aux deux sommets.

Congestion du poumon gauche.

li a été impossible, malgré les recherches les plus attentives, de trouver un orifice de communication diaphragmatique entre l’abcès du foie et celui du poumon.

Le reste du foie paraît sain; on n’y voit pas traces d’autres abcès.

Son poids est de 1900 grammes. Rate saine pesant 200 grammes. 2

L'intestin grêle laisse voir à sa terminaison quelques ulcérations, mais celles-ci sont en nombre considérable et très volumineuses dans tout le gros inteslin, presque confluentes dans l’S iliaque et le rectum.

Cœur et cerveau sains.

L'examen microscopique montre qu’au niveau des parois de

l’abcès les cellules hépatiques sont très atrophiées et aplaties par du tissu embryonnaire: ce tissu est d'autant plus abondant qu’on se rapproche davantage des parois. Au niveau des espaces-portes prolifération considérable da tissu conjonctif : les vaisseaux sanguins sont oblitérés par péri et endartérite : même oblitération des vaisseaux biliaires.

En résumé, c'est une observation d’akcès du foie, dysentérique, siégeant à la face convexe du lobe droit, développé lentement, avec les signes et les symptômes classiques, mais qui a déterminé entre le foie, le diaphragme et le poumon des adhérences si intimes que la suppuralion a envahi le poumon insidieusement, sans fracas et sans éveiller les soupçons. Tous les signes observés (lenteur de l'évolution, siège superficiel de l’abcès, stérilité du pus, frottement périhépatique, indice d’adhérences probables) excusaient une simple intervention par la méthode de Little. L’operation en fut aisée et les suites immédiates excellentes; mais une lente suppuration pulmonaire et une diarrhée incoercible brisèrent la résistance du malade et ancantirent les heureux effets de l'intervention chirurgicale. Si l’on avait pu soupçonner l'existence de cette caverne pulmonaire, une pneumotomie était possible, qui offrait au malade quelque chance de guérison.

OBs. II. — Pleurésie diaphragmatique suppurée, abcès sousphrénique ou abcès du foie. — Difficultés du diagnostic.

M... (Emilia), 33 ans, a longtemps habité Saint-Pierre, de l’île d'Oléron, pays de marais salants où la malaria est endémique. De 10 à 15 ans elle eut de fréquents accès de fièvre intermittente; ses parents sont paludiques. A 20 ans une fièvre typhoïde Ja tnt au lit pendant deux mois. Bien portante depuis celte époque, elle fut prise l’an dernier de pertes blanches, parfois verdâtres, de mictions douloureuses et fréquentes ; elle a conservé encore un utérus volumineux et sensible avec pertes jaunâtres et douloureuses, et salpingo-ovarite droite. |

Elle habite Paris depuis quelques mois.

Le 5 avril dernier, la malade sentit subitement une lourde gêne dans le côté droit, vers la région du foie, puis ce fut une douleur - aiguë, par instants lancinante, dont le maximum était au niveau des dernières côtes, parfois au mamelon, avec irradiations dans l'abdomen, à l'épaule et à l’omoplate droites, et qui s’accompagnait bientôt d’oppression épigastrique, de nausées, d’anorexie et de constipation.

Un peu de fièvre chaque soir, insomnies, sueurs nocturnes.

Huit ou dix jours après le début de ces accidents survint une toux sèche, opiniâtre, plus fréquente la nuit que le jour, dont chaque accès réveillait ou augmentait la douleur de côté, et se terminait par des vomissements bilieux : la malade se décidait alors à entrer à l'hôpital Saint-Antoine, dans le service de M. Merklen (17 avril).

Elle se plaint de douleurs au creux épigastrique et à l’hypochondre droit, de courbature et de toux opiniâtre. Elle a le facies fatigué, amaigri, les traits tirés, le teint terreux. La langue est saburrale et l’haleine forte : anorexie complète, fréquentes nausées, couslipation depuis quaire jours.

Le ventre n’est pas ballonné, le creux épigastrique et le côté droit sont douloureux, surtout ce dernier : la douleur y est réveillée ou mieux exagérée par les grands mouvements respiratoires, la toux et la pression locale. Le malade est couché sur le flanc droit, ou plutôt le tronc est en décubitus dorsal, avec une légère incurvation à droite, la tête et le membre inférieur droit sont un peu fléchis ; tout le corps est comme peletonné autour du côté malade.

A la percussion le thorax en avant et l'abdomen ne donnent rien de spécial ; la matité hépatique ne déborde pas sensiblement les fausses côtes. En arrière les 2/3 supérieurs du poumon droit ne présentent rien de pathologique : ni souffles, ni froltements, ni râles. Dans le 1/3 inférieur, vers la ligne axillaire, peu de vibrations vocales, percussion douloureuse, submatité, respiration très affaiblie; pas de bruits anormaux.

Le long de la colonne vertébrale, dans la gouttière coslo-ver tébrale, à la base, on note un foyer de râles sous-crépilants. Les bruits du cœur sont normaux, la rate est normale.

On pense à une congestion pleuro-pulmonaire de la base droite,

avec pleurite sèche.

48 avril. — La douleur de l’épaule a disparu mais celle de l’hypocondre droit est plus vive, surtout au bas de la ligne axillaire; Ja matité semble remonter plus haut que la veille, vers la pointe de l'omoplate : même foyer de ràles d’un côté, même diminution des vibrations de l’autre, sans frottement ni souffle. A la partie antérieure de l’hémithorax droit rien d’anormal, sauf une forte douleur qu’exagère une percussion ou même une pression faible des derniers espaces intercostaux. Toux plus fréquente et sèche : anorexie, nausées, douleurs épigastriques.

Un lavement fait cesser la constipation, qui sera remplacée par la diarrhée durant vingt jours consécutifs. Température le matin, 38°,4. P. 100 ; T. 38°, P. 100. Pendant les trois jours suivants l’état reste stationnaire, mais le soir du 20 avril :a température atteint subitement 39°,6 avec 100 pulsations, la respiration est accélérée (40), l'anxiété plus vive et la douleur spontanée plus aiguë dans i’hypocondre droit. Au thorax, les signes physiques persistent sans modification. S'il existe un épanchement pleural, il est sans doute très minime et les symptômes subjectifs ne répondent guère à l’état local du poumon et de la plèvre. — Quantité normale d’urine, un peu albumineuse.

Cependant la situation générale s’aggrave; le faciès est plus altéré, la malade maigril rapidement et se plaint de sueurs nocturnes, la diarrhée est plus abondante, les quintes de toux sont continuelles el les nausées fréquentes. La malade reste en cet état (39° le soir, 380 le matin) jusqu’au 25 avril, où la température monte à 40,5 ; puis le thermomètre oscile entre 39 Le soir et 38° le matin, le pouls entre 160 et 100.

La douleur de l'hypochondre droit augmente de jour en jour, et depuis peu la malade souffre de pertes utérines abondantes et fétides ; des injections phéniquées en ont vite raison.

Le 4 mai apparaît un œdème de la région hépatique et de la portion inférieure droite du thorax : la douleur locale est plus vive et s'irradie encore à l’épigastre et à l'épaule droite, mais on la provoque surtout en pressant la jonction du bord droit du sternum et du prolongement dela dixième côte, ou bien le scalème antérieur entre les deux chefs du sterno-mastoïdien.

La sonorité thoracique en avant se modifie ; au sommet elle est normale, mais au niveau du mamelon on trouve de la submatité qui à deux doigts au-dessous devient de la matité vraie jus-

qu’à deux travers de doigt au-dessous du rebord costal. Il semble donc que le foie, augmenté de volume, soit recouvert d’une zone de liquide moins franchement mate que l’organe lui-même : aussi bien il est difficile de préciser nettement ces limites de tonalité différente. — En arrière, pas de modifications appréciables.

Diarrhée continuelle; douleurs abdominales (épigastriques et ombilicales) ; nausées, langue sale, anorexie. Pas d’ictère ; urines un peu albumineuses.

7 mai. — La matité de la région thoracique antérieure s’étend neltement de la 4° côte à l’ombilic: sa limite supérieure semble moins élevée vers la ligne axilaire quesur la ligne mamelonnaire; encore une fois sa tonalité paraît plus franche à partir de la 7° côte ; mais en arrière, à la base droite, la respiration est nette, un peu affaiblie pourtant : là, pas de souffle ni de matité appréciables. La dyspnée est excessive (48 R.) et ne répond guère aux signes que donne l'examen du thorax. La douleur hépatique est toujours vive, avec points épigastrique et chondro-sternal droit au niveau des 6° et 7° côtes.

En présence des symptômes fonctionnels exagérés et des signes physiques peu marqués, M. Merklen pense à une pleurésie diaphragmatique suppurée, sans repousser l’hypothèse d’un abcès du foie ou d’un abcès sous-phrénique (sus-hépalique). Le soir une longue aiguille de la seringue de Pravaz, plongée dans le 5° espace intercostal, sur la ligne mamelonnaire, se remplit d’un pus épais, verdâtre, sans odeur : il en est ainsi dans le 7° espace.

Semblables ponctions, faites en arrière de laligne axillaire, ne donnent rien : la seringue de Roux, parfaitement stérilisée, est plongée soigneusement à deux reprises dans le foie, sans résultat et sans inconvénients.

Le pus, examiné par mon collègue M. Nicolle, ne renferme que des streptocoques, sans débris hépatiques ni crochets hydatiques.

Le surlendemain soir, grand malaise, haleine fétide, la ma- Jade se plaint d’un mauvais goût dans la bouche et expulse à chaque quinte de toux des crachats muco-purulents, T. 390,8. P. 160. R. 38.

Tout annonce une vomique prochaine quise fait la nuit sui-

vante : trois crachats sont remplis de pus verdâtre mêlé d'écume, d'odeur fade. Le lendemain matin, T. 37°. P. 120 ; la malade souffre moins, mais elle est encore très abattue. Malgré la vomique, les signes physiques ne sont pas modifiés : la limite inférieure de la matité hépatique répond encore à une horizontale passant par l’ombilic ; seule la matité supérieure du thorax ne s'élève plus qu'à un doigt au-dessous du mamelon. Même douleur qu’auparavant ; quelques nausées, haleine fétide, expectoration muco-purulente.

Le soir, T. 38°. P. 120. R. 40. Pendant la nuit, une autre vomique moins abondante que la première, n'emplit que la moitié d'un crachoir. L'amélioration qui suivit la vomique pouvait faire espérer la régression des accidents : elle fut momentanée et ne dura que quarante-huil heures. Dès le troisième jour la température s'élevait au-dessus de 38° : une intervention chirurgicale fut décidée.

18 mai. — Veille de l'opération. T. le soir, 380,4. P. 140, R.

L'état général reste mauvais, le facies terreux, un peu bistré ; amaigrissement ; sueurs, nocturnes, Des quintes de toux presque continuelles avec crachats muco-purulents réveillent la douleur de l’hypocondre droit. Langue sale, nausées sans vomissements ni hoquet ; pas de diarrhée. Le ventre est peu douloureux, sauf dans la fosse iliaque droite, sans météorisme ni ascite.

Pas d'œdème des jambes ; urines un peu albumineuses.

La malade est en décubitus dorsal; le moindre mouvement exaspère la douleur de lhypocondre qu’exagère la pression locale, et l’hypéralgésie est si vive aux dernières côtes qu’on peut à peine efleurer la peau sans exciter la souffrance.

De la clavicule à la fosse iliaque l’æœdème est général, mais plus marqué aux fausses côtes et sur la ligne axillaire ; la portion inférieure droite du thorax est voussurée ; la moitié droite (au niveau de l’appendice xiphoïde) mesure 37 centimètres et la moitié gauche 35.

La matité, sur la ligne mamelonnaire, s'étend de la 4° côte à une ligne tranversale passant par l’ombilic, sur la ligne axillaire ne semble pas remonter aussi haut, au creux épigastrique descend jusqu’à 5 centimètres au-dessus de l’ombilic, et derrière

le sternum se confond avec celle du cœur qui n'est pas dévié. Ainsi la ligne de sa démarcation supérieure serait une courbe à convexité supérieure.

En arrière, la sonorité thoracique est seulement affaiblie audessous de la pointe de l’omoplate, surtout vers l'aisselle : elle est aussi un peu diminuée à la base vers la colonne vertébrale. Dans toute la portion inférieure, on trouve une certaine faiblesse de la respiration avee diminution des vibrations thoraciques.

En avant la partie supérieure du thorax a une sonorité normale ; la respiration y est naturelle jusqu’au niveau du mamelon ; en ce point, c’est-à-dire à la limite supérieure de la malité, vers la ligne axillaire, est pereu un léger frottement. Pas d’œgophonie, pas de pectoriloquie aphone, ni en avant ni en arrière. -

Au reste, tout ce côté droit est animé de si faibles mouvements respiratoires qu’il faut une grande attention pour y voir les côtes se soulever.

Le 29 mai l'opération est faite par M. Monod.

Sur une aiguille exploratrice, introduite dans le sixième espace intercostal, à 2 centimètres en dedans de la ligne mamelonnaire, on fait une incision longue de 5 centimètres, cachée dans le sillon sous-mammaire et qui permet d’arriver sur une plèvre épaissie, dont l’ouverture donne un demi litre de pus verdâtre, épais, sans odeur. Au fond de la plaie, vers le bord droit du sternum, se voit une masse gris-rougeâtre ressemblant au foie ce doit être le poumon hépatisé, car l’index introduit dans la plaie peut sentir en bas la paroi de la poche limitée par le diaphragme et en haut une concavité inférieure formée par le poumon recouvert de fausses membranes. Cette cavité mesure 20 centimètres de profondeur verticale. Une fois vidée de ses détritus et grumeaux de pus, elle est badigeonnée sur ses parois avec un long pinceau imbibé de naphtol camphré. — Lavage boriqué, double drain, pansement iodoformé).

Le soir, amélioration de l’état général; T. 38,2.

Le lendemain (T. 37°) la sonorité et la respiration, en avant, restent normales ou sommet, du mamelon au rebord costal, sonorité tympanique ; au-dessous des côles, matité hépatique jusqu’à l’ombilic. En arrière, mêmes signes locaux qu’.vant l’opé= ration.

Leblond 19

Depuis cette époque, lavage boriqué tiède dès que la température atteint ou dépasse 38°. Le sixième jour, les deux drains sont remplacés par un seul.

L'appétit et les forces reviennent rapidement-: la douleur a disparu, mais la toux et les nausées persistent, surtout après chaque lavage, fait pourtant le plus doucement du monde pour éviter tout accident réflexe. Pas de diarrhée, pas d’albumine.

Un mois après, la fièvre a cessé, l’état général est excellent et la malade se lève : elle est en voie de guérison.

Exat le 8 août. La fistule thoracique est fermée.

La malade rentre à l'hôpital le 20 septembre pour de la toux amaigrissement sueurs nocturnes, et réapparition de la fistule pleurale.

Dix jours après elle est prise d'accidents méningitiques, et à l’autopsie on trouve un trajet sinueux, vestige de l’ancienne pleurésie diaphragmatique, les phénomènes méningitiques avaient été causés par un abcès du cerveau droit (1).

Ogs. If (personnelle). — Abcès du foie. — Léo. Archives de médecine navale, 1891, &. 55, p. 265.

J. A.:, 26 ans, sergent-major, entre à l'hôpital de Cherbourg en décembre 1890 : pour des douleurs dans l'hypochondre droit : il a fait campagne au Tonkin de février 1888. à mars 1890. Ses premières douleurs datent du mois d'août 1889, elles s’étendaient d’abord dans tout le côté droit et coïncidaient avec un mouvement fébrile très accentué. Il fut bientôt rapatrié et s’améliora pendant le voyage : mais depuis son retour en France, il a eu plusieurs poussées de fièvre.

À son entrée à l'hôpital, on constate une fièvre intense, continue, à exaspérations vespérales, des . douleurs dans le côté droit avec irradiations jusqu’à l’épaule ; de l’amaigrissement, de l’anorexie sans ictère. Le malade se plaint surtout de ses douleurs qui sont exagérées par les mouvements et principalement par la respiration. Le foie n’est pas hypertrophié, il commence à quatre travers de doigt au-dessous du mamelon et la ligne de matité verticale mesure de sept à huit centimètres de hauteur; il ne déborde pas les fausses côtes, sauf à la région épigastrique où le lobe gauche