Arch. de médecine, aout-novembre

pie

déborde de trois à quatre centimètres. Quant à la fièvre, elle affecte les allures d’une fièvre intermittente quotidienne, mais il semble au dire du malade, qu'il n’aurait jamais eu de fièvre paludéenne et que les mouvements fébriles auraient loujours coïncidé avec les crises hépatiques : d’ailleurs la régularité des exacerbations vespérales qui ne sont jamais retardées ni influencées par le sulfate de quinine, et le caractère Spécial de cette hyperthermie qui ressemble à la fièvre hectique, font supposer que c'est bien une fièvre de suppuration. Le malade, interrogé avec insistance sur ce point important, assure que ni en Indo-Chine ni en France il n’a eu de dysentérie, ni de diarrhée, il est habituellement constipé, et ses selles en ce moment sont normales.

1e janvier. — Le malade semble de plus en plus présenter tous les symptômes d’un abcès du foie : on trouve un peu d’æœdème de la paroi thoracique en arrière ; la percussion fait constater à ce niveau une douleur localisée très vive; de plus la matité remonte jusqu’au neuvième espace intercostal. Le signe de frottement périhépatique n’est pas perçu.

Opération le 6 janvier. — Trois ponctions sont faites : la première en avant de la ligne mamelonnaire dans le huitième espace intercostal; la deuxième sur la ligne axillaire, dans ce même espace ; la troisième en arrière de la ligne axillaire, dans le neuvième. Cette dernière seule donne du pus phlegmoneux, teinté de rouge : sur la canule du trocart comme guide on fait une large ouverture, en incisant en même temps peau, museles intercostaux et parenchyme hépatique. Par l'ouverture large de huit à neuf centimètres, il s'écoule 500 grammes de pus épais.

Avec le doigt on constate que les parois sont constitués par le tissu hépatique, non ramolli et sans irrégularités ni trajets fistuleux périphériques. La cavité se vide facilement et lon en fait le lavage avec deux litres de liqueur de Van Swieten, puis un litre d’eau boriquée : triple drain en caoutchouc. Pansement.

Le lendemain la fièvre a disparu aussi bien que les douieurs hépatiques : mais il y a des vomissements, des coliques avec ténesme, de la stomatite avec salivation : ces symptômes d'intoxication mercurielle durent 9 jours. Les jours suivants les lavages sont faits avec l'eau boriquée. Le dernier drain est enlevé le 19 Janvier.

Exeat le 14 mars.

UMTS

Os. IV (résumée). — Abcès du foie. — Gallard. Clinique médicale de la Pitié, 1877, p. 301.

Un homme de 44 ans, alcoolique, fut pris en octobre 1868 de coliques vives et de diarrhée, qui fut suivie, quelques jours après, de selles sanguinolentes avec ténesme anal: il présenta, en un mot, tous les signes de ta dysentérie. Il se plaignait d’un malaise général, avait de la fièvre, parfois des frissons, et l'appétit perdu : on avait d'abord diagnostiqué un épanchement pleurétique pour lequel on lui prescrivit l'application d’un vésicatoire. Quelque temps après, en mars 1869, il entra à l'hôpital.

A l’examen on était frappé dé l’aspect particulier qu’il présentait: il était amaigri et sa physionomie portait les traces d’une longue souffrance : sa peau offrait une teinte jaunâtre, anémique. Il avait le pouls petit et fréquent ; son appélit élait perdu, et sa langue couverte d’un enduit saburral; son ventre était souple, mais un peu douloureux, il avait des selles liquides, fréquentes et peu abondantes. L'examen de la poitrine ne révélait l'existence d'aucune altération siégeant du côté gauche : à droite on constatait par la percussion une malité remontant jusqu’au milieu de la fosse sous-épineuse: l’auscultation permettait d'entendre quelques râles sous-crépitants disséminés, avec un léger bruit de frottement, mais on n’obtenait que des résultats négatifs quand on faisait parler ou tousser le malade. Le symptôme sur lequel il appelait particulièrement l'attention était une douleur vive, profonde, qu'il éprouvait au niveau de l’hypochondre: cette douleur s'irradiait jusqu'au-dessous de l’omoplate. Ea explorant la région de l’hypochondre on constatait qu’elle était manifestement déformée et que la saillie qui existait à son niveau avait effacé la trace des espaces inlercostaux inférieurs. Cette saillie ne s’étendait pas en haut, au-delà du mamelon , en bas elle descendait jusqu’à la dernière fausse côle. La tumeur que formait cette saillie était mate à la percussion, elle était rénitente ; et lorsqu’à sa surface on exerçait une pression même légère, on déterminait une douleur vive qui s'irradiait vers l'épaule, le long de la paroi thoracique et surtout du côté de l’épigastre.

En présence de tels symptômes le diagnostic fut d’abord indécis. Il existait bien quelques signes de pleurésie, mais ils ne présentaient pas un ensemble complet, mais une allure anormale. Ce

qui frappait surtout l’altention, c'était la douleur, développée par la pression de l’hypochondre droit, et plus particulièrement la saillie formée par l'élévation des fausses côtes, qui étaient déjetées en dehors et déterminaient une augmentation notable de la demi-circonférence du côté thoracique droit, supérieur de 4 centimètres à celle du côté gauche.

En présence de la dysentérie qui avait marqué le début des accidents, et persistait encore, on songea à la possibilité d'un abcès du foie. Quelques jours après, l’hypothèse devint certitude quand en examinant la Lumeur on la trouva augmentée de volume, plus sallante et manifestement fluctuante.

Une application de pâte de Vienne fut faite au point culminant de la tumeur, à la partie externe du seplième espace intercostal.

Une ponction exploratrice faite peu à peu sur l’eschare donna issue à du pus, bien lié, mêlé d’un peu de sang. +

La peau et les couches sous-jacentes étant incisées, on ponctionna l’abcès avec un gros trocart à paracentèse abdominale. Il s’écoula au moins 250 grammes de pus phlegmoneux, de couleur lie de vin. Une sonde en gomme élastique fut introduite à travers la canule du trocart, qui fut ensuite retirée pour laisser la sonde à demeure. Les jours suivants, il y eut moins de fièvre et la tumeur s'était affaissée en partie. Les douleurs de l’hypochondre sont devenues plus sourdes, la diarrhée ne persiste plus. L’appétit est revenu, l’état général est meilleur. Au bout de 8 jours, on remplace la sonde par un tube à drainage pour rendre plus facile le lavage du foyer à l’eau tiède.

A partir de cette époque, l'amélioration continue et peu à peu le malade reprit ses forces ; mais une fistule persisla pendant toute une année.

OBs. V (résumée). — Abcès du foie pris pour une pleurésie. — Vedel. Tribune médicale, 1880, p. 245.

En 1869 entrait à l'hôpital de Médéah un homme de 35 ans, acclimaté en Algérie depuis 5 ans, sans antécédents alcooliques, syphilitiques ou paludéens. Depuis longtemps il souffrait d'une vive douleur à l’'hypochondre droit, au niveau de la dixième côte ; de là elle s’irradiait à la clavicule. En même temps toux opiniâtre, quinteuse ; expectoration abondante ; pas de réaction fébrile ; appétit conservé et forces non modifiées. Au bout d’un

mois les douleurs avaient cessé et la toux était calmée. Exeat.

Eu février 1880, un mois et demi après sa sortie, le malade revenait.

Ses douleurs avaient reparu, toujours vives à la dixième côte ; la respiration était difficile, la toux fréquente et par quintes; mauvais état général.

Amaigrissement, teinte subictérique, anorexie, pas de fièvre.

Rien d’anormal a la percussion et à l’auscultation.

Sur Ja paroi abdominale, entre l’appendice xiphoïde et le pubis, sur la ligne médiane, existe un réseau à larges mailles de veines dilatées.

Le ventre est ballonné, sans ascite. T. 37. L’urine, de quantité et densité normales renferme 34 grammes d’urée par litre.

La localisation de la douleur, l’aspect subictérique du malade, la dilatation des veines superficielles de l’abdomen, l’absenee de tout autre symplôme, pouvaient faire croire à une cirrhose atrophique.

Après quelques jours, apparaissait une tumeur quasi fluctuante du volume d’une noix, occupant les cinquième el sixième espaces intercostaux.

La douleur de l'hypochondre et de la clavicule étaient moins vives, mais réveillées par la pression.

En percutant le thorax à droite, on trouvait en avant une exagéralion de la sonorité dans toute l'étendue du poumon, en arrière une submatité en haut et une matité complète en bas.

À l’auscultation, à gauche, on entend en avant et en arrière dans tout le poumon des râles fins et humides : expiration prolongée ; à droite avec ces rales existent aux deux temps de la respiration des craquements fins et nombreux, percus dans les 2/3 du poumon.

Aux deux tiers supérieurs du poumon, souffle léger et absence presque complète de murmure vésiculaire, au tiers inférieur, celui-ci disparaît compièlement.

L'aspect généralest mauvais, et l’amaigrissement considérable. Insomaie, dyspnée, expectoralion purulente, appétit nul. Pas de fièvre, ni diarrhée.

On pouvait diagnostiquer une pleurésie diaphragmatique, avec épanchement purulent, enkysté par des fausses membranes et dont le pus tendait à se frayer une voie à travers les cinquième et

sixième espaces intercostaux. Les râles humides et fins entendus à gauche, sont dus à une congestion pulmonaire : les craquements seraient des bruits pleurétiques. Les râles simulant ces gargouillements se passeraient dans une cavité close, enkystée dans la plèvre, et l'absence de murmure vésiculaire à droite et en bas serait la conséquence forcée de l’épanchement. L’autopsie prouva comme celle opinion était juste et non celle de tuberculose vers laquelle penchaient quelques médecins.

Le diagnostic ainsi posé, on fait l’empyème, en pratiquant une ouverture au niveau de la tumeur, et disséquant couche par couche : il s’écoule 1 litre 1/2 de pus blanc verdâtre, crémeux. Le diagnostic était donc confirmé, ou du moins semblait l'être. Un drain est laissé à demeure, et la cavité lavée chaque jour au chloral.

Mais l’état général reste mauvais, et 4 jours après le malade meurt.

A l’autopsie, au niveau du point ponctionné, on trouve une cavité pleine de pus, de la grosseur d’un œuf d’oie et limitée par de fausses membranes. Au niveau de la colonne vertébrale, quelques adhérences ; dans tout le reste de son étendue la plèvre est sans altération. Les poumons sont sains. La paroi abdominale enlevée, on voit que la convexité culminante du foie, ainsi que sa grosse extrémité, sont intimement unies à la voûte du diaphragme, de sorte que pour isoler l'organe il faut une vraie dissection ; celle-ci faite, on tombe sur un abcès énorme de forme sphéroïdale, creusé entièrement au-dessus et aux dépens du lobe droit. La portion correspondante du diaphragme a disparu. L’abcès, après s'être frayé une voie à travers la paroi costo-diaphragmatique, est venu déboucher supérieurement contre la plèvre pariétale entre la cinquième et la sixième côtes. Ainsi limité l’abcès occupe verticalement l’espace compris entre les cinquième et neuvième côles : il mesure verticalement 12 centimètres et 11 centimètres horizontalement.

O8s. IV (résumé). — Abcès du foie avec abcès sous-phrénique pris pour pleurésie purulente. — Rabaine. Journal de médecine de Bordeaux, 1884, p. 264.

Un homme de 26 ans, entre à l'hôpital Saint-André, le 11 avril 1884: il n’a jamais quitté Bordeaux et ne fut jamais malade. Il

y a déjà 8 mois il ressentit dans la région lombaire des douleurs sourdes qui depuis ne l’ont point quitté. Puis survint un point de côté localisé aux septième et huitième espaces inlercostaux ; en même temps petits frissons et diarrhée. Ces frissons ont cessé 3 semaines avant son entrée, mais la dyspnée et le point de côté ont persisté.

À son entrée, amaigrissement, faciès jaunâtre ayant le teint cachectique des cancéreux ; inappétence, céphalalgie, lumbago et point de côté à la septième côte. A l'inspection du thorax, les espaces intercostaux à droite sont voussurés, à gauche excavés : pendant la respiration la moitié droite du diaphragme est immobilisée. Sur la partie latérale droite de la poitrine, au niveau des cinquième, sixième et septième côtes, tumeur acuminée, violacée, à fluctuation profonde, et dont le sommet est au sixième espace, à grand diamètre horizontal.

Au cordeau la mensuration du thorax donne au niveau de la partie la plus saillante 47 centimètres à droite et 42 à gauche; à 4 doigts au-dessous des mamelons 42 centimètres à droite et 40 à gauche. A la palpation œdème considérable des parois thoraciques jusqu’à la deuxième côle en haut, jusqu’au rebord inférieur des côtes en bas.

Vibrations thoraciques abolies à droite. La percussion du côté droit donne en avant une matité qui s'étend d’une horizontale passant par le mamelon jusqu’à une horizontale menée par l’ombilic. Da mamelon, la ligne supérieure de matité descend obliquement jusqu’à un doigt au-dessus de l’appendice xiphoïde pour se confondre avec la matité du foie qui s'étend dans l’hypochondre gauche à 3 doigts au-delà de la ligne médiane. Puis cette ligne de matité descend obliquement de gauche à droite pour rejoindre la limite inférieure, à { centimètre en dehors de l’ombilic, en passant à 1 doigt au-dessus de ce dernier. En arrière, à droite, la matité est plus intense sur la ligne axillaire, et s’étend de la sixième côte à une horizontale menée par la deuxième vertèbre lombaire. À gauche sonorité normale. À l’auscultation silence en bas et à droite ; agophonie en avant et en arrière à la limite supérieure de matité. Pas de pectoriloquie aphone. Respiration soufflante dans le reste du poumon droit.

Le bord antérieur du foie est au niveau de la ligne inférieure de matité.

T. 39 0. Mauvais état général. Selles noires et fétides. Urines sans albumine.

12 avril. — Frissons répétés. Dyspnée ; point de côté.

Une ponction faite au sommet de la tumeur du sixième espace intercostal donne 3 litres d’un liquide purulent, couleur chocolat.

Amélioration notable ; la douleur et la dyspnée ont presque disparu. L’étendue de la matité a considérablement diminué.

20 avril. — Nouvelle ponction avec le trocart courbe, dont la canule est laissée en place : lavage avec siphon de Potain.

28. — Malgré les lavages répétés, la canule est fréquemment obstruée, la fièvre a reparu (39°), avec sueurs fréquentes ; dyspnée et diarrhée.

Mort le 17 mai.

A l’autopsie, les parois thoraciques sont infiltrées de pus :il y a de la nécrose des sixième, septième, huitième et neuvième côtes droites. Les cavités pleurales sont libres et vides à gauche et dans la partie supérieure droite.

Du côté droit, le diaphragme est intimement soudé aux côtes et au poumon par d'épaisses adhérences : le poumon accollé au diaphragme était ainsi refoulé jusqu’à la cinquième côte. Audessous du diaphragme on tombe dans une grande cavité purulente, limitée en haut par ce muscle, en avant par la face antérieure du foie et des adhérences péritonéales, en dehors par la face interne des côtes, et en arrière par le hile du foie et le bord externe du rein droit. La limite intérieure de cette cavité est devenue manifeste quand le foie fut enlevé et laissa voir sur sa face convexe et son bord droit une vaste échancrure purulente, grosse comme une tête de fœtus : cette cavité était limitée par du tissu hépatique, tout déchiqueté, dont quelques lambeaux rougeûtres

flottaient dans le pus.

OBs. VII. — Abcès du foie simulant une tuberculose pulmonaire — Kôliner et Schlossherger. Deulsches Archiv. für Klinische Medicin., 1883, p. 605.

Un aliéné de Saint-Quirin (district de Sarrebourg), fut conduit en mai 1880 à l'asile de Sarreguemines : son état général était excellent. Au bout de 6 mois il perdit ses forces et maigrit rapidement : son poids tomba de 66 à 56 kilogrammes; malgré une toux

Leblond : 20

continuelle et de la fièvre, l'examen des organes, surtout des poumons, ne donna rien.

Après une légère amélioration, en février 1881, l’état redevint mauvais, et le malade expectora des crachals abondants mucopurulents, rougeâlres ; fièvre à exacerbations vespérales : douleurs dans le côté droit.

Repos au lit. Respiration très faible. Râles disséminés.

Durant le mois de mars, la fièvre est continue, avec rémissions malinales ; les crachats sont abondants, sans quintes de toux particulières ; ils deviennent bientôt très sanglants, rouge brique, de consistance visqueuse, non fétides, et montrant au microscope des fibres élastiques.

Cependant l'appétit est perdu, les forces diminuent et l’amaigrissement fait de rapides progrès. Sueurs nocturnes.

Diarrhée abondante, avec lambeaux de muqueuse sanguinolents. Les phénomènes pulmonaires sont insignifiants et insuffisants à expliquer les symplômes antérieurs. Rien d’anormal dans les autres organes : cœur, rate et foie normaux en apparence.

Au commencement d'avril, la diarrhée qui devient à peu près constante renferme souvent du sang. Les crachats avaient toujours le même aspect, mais au milieu du mois leur abondance . diminua. Puis tout à coup, dans la nuit du 15 au 16 avril, après une température de 40°, survint une expectoration très abondante de crachats purulents, très fétides, brunâtres : ils restèrent dans la suite plutôt purulents que sanglants, et contenant des fibres élastiques.

Le 25 avril fut constaté un épanchement pleural droit : matité absolue en arrière à partir du milieu de l’omoplate; en avant à partir de la quatrième côte et suppression de la respiration.

Le 29 avril, mort.

À l’autopsie, on trouva un volumineux abcès du lobe droit du foie qui avait perforé le diaphragme et déterminé une grande cavité siégeant à la fois dans le poumon et dans le foie. Dans le poumon l’abcès communiquait avec une bronche du lobe inférieur et par une ouverture de la grosseur de 290 pfennigs avec la cavité pleurale.

La première communication avait dû se faire au moment de la vomique dans la nuit du 15 au 16 avril, et la seconde immédiatement avant l’épanchement pleural découvert le 25.

La cause de cet abcès resta inconnue. Il n’y avait pas d'œdème de la région : dans la plèvre droite deux litres de liquide fétide couleur café au lait, où nagent de nombreux flocons. Le poumon droit est uni à la paroi thoracique par des adhérences nouvelles et faciles à rompre. La base de ce poumon est adhérente au diaphragme, qui est lu:-même intimement uni à la surface supérieure du lobe droit du foie. En cherchant à les séparer, on tombe dans une cavité purulente hépatique, de la grosseur d’une tête d'enfant, qui a perforé le diaphragme et s'étend profondément aussi bien dans le parenchyme du foie que dans le lobe inférieur du poumon.

La cavité est remplie de pus jaune, visqueux ; les parois en sont épaisses, couenneuses, inégales et comme rongées.

Dans le foie, à la limite des lobes droit et gauche, près du bord antérieur se trouve un second abcès, de la grosseur d’une noisette, et rempli de pus jaune, épais.

Sur la muqueuse de l'intestin grêle nombreuses ecchymoses.

L'intérêt de ce cas est dans le début insidieux, presque sans symptômes ni douleurs. La toux avait fait croire à une phthisie sans symptômes objectifs : une fièvre continue avec exacerbations vespérales ne pouvait que confirmer celte opinion, jusqu'à ce que l’attention fût attirée sur un autre organe par le rejet de crachats rougeâtres, qui ne contenaient d’abord aucunes fibres élastiques. L’abondance de cette expectoration et l'origine de la pleurésie droite furent expliquées par l’autopsie.

OBs. VIII (résumée). — Abcès du rein pris pour un abcès du foie. — Gallard. Clinique médicale, p. 298.

Une femme au teint pâle, à la face grippée, souffrait depuis plusieurs mois d’une douleur intense au niveau de l’hypochondre droit. On constatait dans celte région une saillie considérable, douloureuse spontanément et à la pression. Cette tumeur était arrondie, globuleuse, de la grosseur du poing d’un adulte et donnant une sensation nette de fluctuation, elle se continuait avec la matité du foie, et quoiqu'elle fût située un peu bas, du côté de la fosse iliaque, on crut pouvoir l’attribuer à un abcès du foie; en tout cas la présence d’une collection liquide et même purulente était évidente, et l'on fit une ponction au niveau du point le plus saillant de la tumeur. Il s’écoula immédiatement

LA

environ 200 grammes de pus jaunâtre et bien lié, et la malade éprouva un soulagement notable qui se maintint plusieurs jours, au bout desquels il ne sortit plus de pus par la canule laissée à demeure ; puis survinrent des accidents de septicémie qui emportèrent la malade en 10 jours.

A l’autopsie, on trouva un abcès siégeant non dans le foie, mais dans le rein droit, qui avait été complètement détruit par la suppuration, et se trouvait transformé en une vaste poche purulente, anfraclueuse, qui ne contenait pas de calculs.

Cet organe avait contracté des adhérences tellement intimes avec le foie, et l'avait tellement refoulé en bas et en avant, que ce dernier se trouvait aplati et réduit à une mince lame, recouvrant le rein dans ses deux tiers supérieurs. C’est à travers cette lame de tissu hépatique que l’on avait perçu Ja fluctuation, et le trocart l’avait traversée pour arriver jusqu’au foyer purulent.

0Bs. IX (résumée). — Abcés du foie sans cause, ayant simulé une fièvre typhoïde. — Arnaud. Marseille médical, 1887, p. 146.

Le 928 octobre 1885, entrait à l'hôpital de la Conception de Marseille un journalier de 19 ans qui n’avait jamais eu de diarrhée, ni de dysentérie: pas d’impaludisme, pas d’alcoolisme.

Malade depuis 15 jours, il se plaignait de courbature, avec céphalalgie, d’étourdissements et de fièvre avec exacerbations vespérales, sans frissons.

Le visage exprime la stupeur ; la langue est salle, saburrale, un peu rouge sur les bords; le ventre ballonné, surtout au niveau du creux épigastrique ; léger gargouillement dans la fosse illaque droite : selles diarrhéiques à la suite d’un purgatif, plus tard remplacées par de la constipation. On croit apercevoir quelques taches rosées; la rate semble volumineuse, mais ce qui rappe surtout, c’est l'augmentation de la matité hépatique avec une résistance spéciale à la palipation de l’épigastre.

Le foie ne déborde pas les fausses côtes, mais la base de poitrine paraît élargie du côté droit ; les côtes sont un peu portées en dehors et leur obliquité est sensiblement diminuée.

La matité du foie remonte presque jusqu'au mamelon. Pas de traces de fluctuation, pas de douleur spontanée dans la région de l'hypochondre droit; la pression au niveau du foie est à peine sensible,

Pas d’ictère. A l’auscultation, râles de congeslion dans les poumons en arrière et aux bases, un peu plus marqués du côté droit. Le diagnostic fut d’abord hésitant. L’exploration du foie démon trait une augmentation de volume de l'organe; mais le peu de sensibilité à la pression, la date relativement récente de la maladie, la marche de la fièvre continue sans frissons, ni sueurs, l’absence de cause de maladie aiguë du foie, tout cela fait éliminer une affection primitive de cet organe, et l’on pense à une fièvre typhoïde avec légère congestion hépatique.

4 novembre. — Le sixième jour de son entrée, le malade se plaint d’une très vive douleur à la base droite de la poitrine, avec dyspnée intense et exacerbation de la fièvre. À l’auscultation, matité en arrière et à droite jusqu’à l'épine de l’omoplate : disparition du murmure vésiculaire, pas de souffle ni râles ; diminuton des vibrations qui restent pourlant perceptibles dans une assez grande étendue de la matité.

Diagnostic : Pleurésie avec épanchement.

Le lendemain, délire et mort.

À l’autopsie, pas d’ulcérations intestinales.

Abcès du foie siégeant à la face convexe du lobe droit, et contenant environ 500 grammes de pus épais, lie de vin: Foie très adhérent au diaphragme, qui est perforé et a laissé passer dans la plèvre, une partie du pus de l’abcès hépatique. Pas de perforation du poumon. Il n’y a pas d’adhérences péritonéales au devant de l’abcès, entre la paroi thoraco-abdominale et le foie, mais seulement quelques plaques de périhépatite à la face antérieure de la glande. |

Ogs. X (résumée). — Abcès du foie pris pour granulie ou dothiénentérie. — Chevallier. Gaz. médic. de Nantes, 1888, p. 40.

Le 149 novembre 1888, entrait à l’'Hôtel-Dieu, un marin, bien constitué, dont l'état général était satisfaisant : diarrhée depuis huit jours : pas de fièvre, ventre non ballonné, ni douloureux : on crut à une simple entérocolite.

21 novembre. — Violent accès de fièvre : T. 40°,3. P. 110°. A l’auscultation, râles soufflants etsibilants dans toute la poitrine. Les deux jours suivants l’état reste grave : les phénomènes stéthoscopiques se modifient peu.

Le soir, T. 40°, le matin, T. 38°. Diarrhée abondante : 8 à 12 selles par jour, non sanglantes. Pas de vomissements; langue sèche et rouge.

A partir du 25, on n’observe plus les grandes oscillations de température, qui persiste à 39°. À ce moment un nouveau SÿMmptôme survient : c’est une dyspnée très intense. L’auscultation ne révèle pas de modifications pulmonaires; toutefois à la base du poumon droit on entend des râles très nombreux et gros, une espèce de gargouillement. Toute la moitié droite du diaphragme est immobilisée. Quoique le malade n’accuse pas de douleur de ce côté, l'attention est attirée vers le foie. Il est hypertrophié : en haut, ses limites sont difficiles à établir ; en bas, il déborde Îles fausses côtes de quatre à cinq travers de doigt. À la palpation rien d’anormal ; pas de bosselures, ni de fluctuation. Le malade n'en souffre pas spontanément ; seule la pression détermine de la souffrance. Malgré ces symptômes négatifs, on pense à une hépatite, surtout parce que le malade est marin.

Le malade questionné apprend qu’il a eu une violente dysentérie en Cochinchine, en 1869 : il est resté alors plusieurs mois à l'hôpital de Saïgon, pour cette dysentérie et pour une maladie du foie. Depuis lors on ne trouve rien du côté du foie, ni du gros intestin. Pendant 19 ans, santé excellente.

L'importance des lésions que révèle l’auscultation laisse supposer une granulie avec pleurésie diaphragmatique, et en même temps un peu d’hépatite et de périhépatite. A la suite d’application de vésicatoires les signes stétoscopiques s’amendent, surtout dans le poumon gauche et au sommet du poumon droit. À la base de ce dernier, les râles ont persisté jusqu’à la fin.

Le 29. — Les selles du malade devinrent brusquement sanglantes, mais sans caractère dysentérique. On hésite entre granulie et dothiénentérie.

Fièvre rémittente à exaspérations vespérales. Langue sèche, grillée ; anorexie, ventre douloureux dans la fosse iliaque droite et gauche. Diarrhée et hémorrhagies intestinales. Pas de stupeur, pas de céphalalgie, ni épistaxis, ni taches.

Le 1° décembre et les jours suivants, diarrhée sanguinolente. La fièvre disparaît peu à peu; la température ne dépasse pas 38°,4. P,. 80° à 90.

6 décembre. — Élat général grave : pouls à peine perceptible ;

NT es T. 37°,5, grande faiblesse. Extrémités glacées, selles nombreuses, sanglantes. Mort.

À l’autopsie, le 8. — On trouve dans Ja cavité périlonéale trois litres de liquide citrin. Péritoine sain, un peu épaissi, sans granulations tuberculeuses : pas d’adhérences entre les anses intestinales. Le foie hypertrophié remonte jusqu’au sixième espace inter< costal ; 1] est très adhérent au dianhragme. En essayant de rompre ces adhérences, on crève un volumineux abcès de foie, siégeant à la partie supérieure du lobe droit et à sa face convexe : il s'en écoule environ un demi litre de pus épais, jaunâtre. Le tissu encore sain du foie est très friable : les parois de l’abcès sont anfractueuses et délimitées. Estomac et intestlin grêle sains : muqueuse du gros inteslin très congeslionnée : en de nombreux points, ulcérations étendues et profondes, témoignant de lésions déjà anciennes. Poumons congestionnés, lésions de bronchite, marquées surtout à la base, complètement splénisée et adhérente au diaphragme. Pas de tubercules.

OBs. XI (résumée). — Abcès du foie pris pour un kyste hydatique suppuré. — Autopsie. — Hirtz. Sociélé anatomique, 187, Dr#195

Une femme de 49 ans entrait à l’hôpital Saint-Antoine dans le service de M. Brouardel, le 3 février 1875.

Elle est née à Paris qu’elle n’a jamais quitté : pas de syphilis pas d’alcoolisme. Il y a 13 mois elle fut prise dans la région hepatique d’un point de côté douloureux, sans ictère, ni embarras gastrique.

En décembre 1874, anorexie, digestions pénibles, alternatives de diarrhée et de constipation, le soir accès de fièvre, durant une partie de la nuit. Amaigrissement rapide.

Lors de son entrée, état général mauvais ; traits tirés, abdomen augmenté de volume, parois sillonnées de veines dilatées, la circulation porte paraît gênée. Pas d’hémorrhoïdes.

Par la percussion et la palpation, on reconnaît que le foie forme une tumeur volumineuse qui occupe l'hypochondre droit, la région épigastrique et l'hypochondre gauche. En haut il s’élève au-dessus du rebord costal de 5 centimètres sur la ligne mamemelonnaire : en bas il déborde ce rebord costal de 17 centimèe-

tres. La palpation en est douloureuse ; il n’y a ni frémissement, ni fluctuation. OEdème de la paroi, pas d’ascite. La rate est normale ; rien au cœur. Inappétence ; pas de diarrhée : selles normales. UÜrines un peu biliaires, sans sucre ni albumine. Quantité : 800 grammes avec 8 gr. 82 d’urée.

Les jours suivants la matité du foie remonte sans que la limite inférieure se modifie. Température 38 à 39°,5.L’était général s’aggrave. Cachexie. M. Brouardel pense à un kyste suppuré du foie.

10 février. — Broncho-pneumonie qui empêche de faire une ponction. Mort le 17.

A l’autopsie, au-dessous du ligament coronaire, on voit la surface convexe du foie refoulée par une tumeur fluctuante qui répondait à la face inférieure des fausses côtes. On incise la paroi de la tumeur, et 600 grammes de pus, coloré par de la bile, s'écoulent. Sur toute l’étendue des parois de l’abcès s'ouvrent des orifices de canalicules biliaires qui laissent écouler par la pression une bile muqueuse. M. Cornil a constaté que l’abcès est creusé dans la substance même du foie et qu'il ne saurait être considéré comme un kyste dégénéré. Cette femme n’a Jamais quitté Paris: marchande des quatre-saisons elle appuyaitles brancards de sa charrette sur sa région hépatique ; peut-être pourrait-on dans l’étiologie faire entrer en ligne de compte cette cause d’irritation du foie.

OBs. XII. — Abcès de foie, où l'obscurité des symplômes n'a pas permis le diagnostic pendant la vie. — Chomel. Gazette des hôpilaux, 1842, p. 23.

Une femme de 35 ans, sujette aux douleurs de tête, fut prise subitement de malaise général, de vertiges et de vomissements : grande faiblesse, décubitus dorsal; anurie. On pensa d’abord à une fièvre typhoïde. La langue était sèche, noirâtre, les lèvres recouvertes d’enduit brunâtre avec éruption herpétique. Pouls petit. Pas de gargouillement dans l’abdomen, pas de météorisme, ni d’épistaxis.

L’excrétion si peu abondante de l’urine, sa couleur rouge, le défaut d’albumine appelèrent l'attention du côté des reins et firent soupçonner une néphrite dont les vomissements eussent été sym-

pathiques : on pouvait d'autant mieux le croire qu'il était survenu un œdème graduel des membres et du trone. D'un autre côté, ce phénomène rapproché de l'extrême faiblesse du pouls pouvait inspirer des inquiétudes sur l’état du cœur, et bien que l’auscultation ne püût faire reconnaître de lésion de cet organe, on pouvait craindre la formation dans sa cavité soit de caillots, soit de fausses membranes. On ne peut être fixé pendant la vie.

À l’autopsie on trouva dans le foie, un abcès de volume d’un œuf de poule, situé à la partie supérieure du grand lobe, au voisinage de la veine cave et de la veine porte, dans lesquelles il a laissé couler le pus. Le parenchyme du foie qui l'entoure est partout tapissé d’une fausse membrane. La situation de cet abcès explique qu’il n’ait pu être reconnu pendant la vie. En effet, placé loin de la vésicule et des vaisseaux biliaires, il ne pouvait comprimer ces organes ni apporter aucun trouble dans leurs fonctions. La malade n'avait jamais accusé de douleurs dans l’hypochondre droit. Les phénomènes observés pendant la vie ont dû se manifester quand le pus a commencé d’être versé dans les veines voisines de son foyer.

Ce fait est curieux à cause de l'impossibilité du diagnostic.

Ogs. XIII (résumée). — Abcès du foie par calculs. — Thomas et Reynaud. Archives de médecine navale, 1887, &. 47, p. 229.

Un soldat de Madagascar, ancien dysentérique, entre à l'hôpital en novembre 1886 pour une douleur vive dans la région hépatique, de l’amaigrissement et de la faiblesse : quelques douleurs dans l’épaule droite. Peu à peu une voussure se dessine, douloureuse, au niveau du rebord costal ; les côtes présentent à ce niveau une courbure très marquée et la peau y est adhérente d’une façon remarquable aux tissus sous-jacents. La matité du foie décrit une courbe à convexité supérieure, tangente au mamelon et descendant brusquement à partir de ce point vers la ligne médiane ; enfin le foie déborde les fausses côtes et ses dimensions mesurent douze centimètres sur la ligne médiane et seize sur la ligne mamelonnaire.

11 octobre. Tumeur plus saillante, fait une pointe dans le huitième espace intercostal ; la peau y est adhérente et la fluctuation profonde assez nette. La tumeur a le volume d’une poire moyenne et se détache nettement des parties voisines.

Leblond 21

13. — On fait dans le foie deux ponctions sans résultat. Une troisième ponction faite le 15 donne du pus, de couleur chocolat.

Le 23 — Onincise au bistouri le sommet de la tumeur, parallèlement à l’espace intercostal, le long du bord inférieur de la huitième côte, et sur la ligne mamelonnaire. Il s'écoule un pus jaune en abondance.

Le 25 — On trouve dans le pansement une grande quantilé de calculs biliaires de couleur verdâtre ; deux d’entre eux ont le volume d’un haricot. En pressant la tumeur, on en fait sorlir quelques-uns. Le 26, issue de nouveaux calculs; pus jaunâire. Un stylet pénètre obliquement en bas à une profondeur de six centimètres dans un trajet fistuleux d’où l’on extrait encore quelques petits calculs. Pas de fièvre, pas de douleur locale, pas d'ictère. | 31 décembre. — Le malade jusqu’à ce jour a rendu 41 calculs.

24 janvier. — Guérison ; en tout 115 concrétions biliaires ont été éliminées.

O8s. XIV. — Abcès du foie par traumatisme; formation rapide, sans douleurs. — Sale. The médical Press and Circular, 1891, p. 349.

Le 11 novembre 1890 je fus appelé auprès d’un homme de 45 ans qui avait été volé et rossé 15 jours auparavant: depuis cette époque il avail une toux légère, de la fièvre, une douleur vive dans la région du foie, des nausées et de la constipation. Il racontait qu’il avait d’abord reçu un violent coup de poing sur le nez et la bouche, et que les genoux des voleurs s'étaient fortement appuyés sur sa poitrine.

Diagnostic : Congestion du foie avec bronchite et pneumonie.

Deux jours après, la toux augmentait, ainsi que les nausées et la douleur dans la région du foie. Au toucher pas d'augmentation sensible de la région : pas de frissons, ni de symptômes fébriles "appréciables. Au bout de huit jours, le poumon droit était encore congestion né; mauvais élat général, délire continuel ; foie très dur et augmenté de volume : on conclut à un abcès du foie. Le malade meurl deux jours après.

À l'autopsie, on trouve le foie adhérent à la paroi abdominale sur une largeur de paume de main, et l'on tombe sur un

abcès du foie contenant une pinte de pus épais, non fétide.

Poumon droit congeslionné. Pas de péritonite. Autres organes sains.

OBS. XV. — Sur une suppuration au foie, à la guérison de laquelle il paraît que l'usage des cerises n’a pas peu contribué. Expectorations et selles purulentes. Guérison. — Desperrières. Histoire de la société royale de médecine, Paris, 1780, p- 210.

Le 15 mai 1776, un jeune homme rentré chez lui sans précaution après s’être échauffé à jouer à la longue paume, fut attaqué deux jours après d’une douleur sourde et gravative dans tout l’hypochondre droit, avec difficulté de respirer, toux sèche, peu fréquente, élévation et tension très marquée dans la région du foie, sur laquelle on ne pouvait appuyer sans augmenter l'intensité de la douleur. Les accidents étant accompagnés d’envies de vomir, le ventre élant resserré, les urines fort colorées et peu abondantes, la langue étant sèche, la soif ardente, la joue droite fort rouge et le reste du visage d’un blanc-jaunâtre, je jugeai avec d'autant plus d'assurance que le jeune homme était attaqué d’une inflammation au grand lobe et à la partie moyenne du foie que la douleur s’étendait de l’hypochondre droit jusqu’au milieu de l’épigastre vers le cartilage xiphoïde, et qu’une fièvre vive avec un pouls fort serré et des agitations continuelles formaient une réunion de symplômes qui ne me permettaient plus de méconnaître ni le siège, ni la nature de la maladie; ce fut pour en combattre efficacement les progrès que je prescrivis dans l’espace de 5 jours 9 saignées.

Le sixième jour les accidents n’étant que peu diminués, j’annoncai que cette inflammation prendrait malgré mes soins la voie de suppuration. En effet, dès le 15 la fièvre tomba sensiblement, mais le 16 le malade ayant ressenti un frisson qui fut suivi de chaleur et de sueurs, j’assurai alors positivement qu'il y avait suppuralion au foie, et ce qui venait à l'appui de mon assertion, ce fut le retour irrégulier de pareils frissons jusqu'au vingt-etunième jour de la maladie qui fut l’époque où on purgea le malade, sans qu’à la suite des évacuations son élat parut changer du vingt-et-un au vingt-cinquième jour, auquel il ressentit un étouffement qui ne diminua le lendemain que par une expecto-

ration marquée de pus, qui les jours suivants fut plus abondante et plus manifeste, Le 30, une copieuse évacuation de pus par les selles s'étant jointe à l’excrétion qui s'en faisait déjà par les crachats, et ces selles ayant été fréquentes pendant 10 jours, sans que le malade éprouvât un soulagement sensible, il parut à la suite de ces évacuations dans un état de marasme auquel je cherchai à m'opposer, en lui prescrivant une boisson vulnéraire et béchique, et un bol à prendre le matin et le soir, fait avec le baume de Canada et le sucre.

Parvenu au vingt-cinquième jour de la maladie, terme où la suppuration ne paraissait plus si abondante, le malade eut un désir violent de cerises ; il le communiqua à sa garde qui le satisfit. {l y avait déjà 3 jours qu’on lui en donnait une livre tous les matins, lorsque je ie surpris dans le moment qu'il en mangeait. M'ayant avoué ce qu'il m'avait caché jusqu'alors, je lui fis à cet égard des représentations que je croyais fondées ; mais ses instances pour obtenir la permission de manger de ces fruits allant jusqu'aux larmes, je me déterminai d'autant plus aisément à lui en accorder que depuis qu'il en faisait usage son état n'avait pas empiré. Livré à ce régime pendant 15 jours, les selles devinrent moins fréquentes et moins chargées de pus, ainsi que les crachats, et le malade entra dans une convalescence qui fut bientôt suivie d’une santé parfaite.

Le pus formé dans le foie a pu se faire jour et passer au travers du diaphragme jusqu’au poumon, et d’une autre part il a pu sortir par les conduits biliaires et couler dans les intestins par le conduit cholédoque, ou y pénétrer par une ouverture faite au colon dans le lieu d’une adhérence de cet intestin avec le foie.

OBs. XVI. — Abcès du foie. Fausse fluctualion, incision blanche. Evacuation par les urines. Guérison. — Haskimoto (de Tokio, Japon). Archiv. für klinische Chirurgie von Langenbeck, 1885, p. 38.

Un soldat de 24 ans fut reçu le 27 janvier 1878 à l'hôpital militaire de Tokio. Deux ans auparavant, au cours d’une expédiüon, il fut pris de fièvre intermittente : depuis cette époque il se fatiguait rapidement et souffrait souvent de vives douleurs dans la région du foie qui pourlant n’était pas hypertrophié.

A son entrée à l’hôpital, la respiration est pénible, la langue chargée, anorexie absolue, constipation opiniâtre. P. 110. T, 39°,3. L'hypochondre droit est augmenté de volume, et la région du foie douloureuse à la pression. L'hypertrophie du foie présente les dimensions suivantes : le bord supérieur de l'organe s'étend jusqu'à la troisième côte, et la matité s'étend à gauche jusqu'au bord gauche du sternum; en bas elle descend jusqu’à l’épine iliaque antérieure et supérieure ; en arrière, jusqu'aux muscles de la région lombaire : toute la moitié droite de la poitrine et de l'abdomen est soulevée. Les urines sont brunes, sans pigment biliaire appréciable ; peu d’albumine : densité 1009. Selle modérée après un lavement.

12 février. — Grand frisson dans la nuit, après lequel la température atteint 399,7. Ce symplôme et la tumeur presque fluctuante qu’on senti sous le rebord costal me font croire qu'il y a dans le foie un foyer de suppuration : je fis le lendemain une ponction exploratrice sans résultat. Malgré cet insuccès, au point où la fluctuation était appréciable, je fis une incision verticale, longue de 9 centimètres, partant du rebord costal, couche par couche, coupant successivement la peau, le tissu cellulaire sousjacent, le fascia et le muscle droit. Après dissertion du muscle droit, je parvins sur la paroi postérieure de sa gaine.

Je ne sentais plus de fluctuation hépatique : la pseudo-fluctualion parfaitement perceptible avant l'incision avait disparu. Je n’allai pas plus loin. Cette pseudo-fluctuation était probablement due au soulèvement partiel du muscle droit par le foie augmenté de volume. Après lPincision, le malade se sentit assez bien ; la douleur sourde de la région avait diminué, sans doute aussi à cause de la détente survenue dans les muscles de la paroi. Je résolus d'attendre que la fluctualion devint vraiment sensible.

Du 16 au 19 février. — Un grand frisson après lequel la température monta à 39°,3. Même état de fièvre du 20 au 27.

Le 27.— Au matin, on découvrit dans l'urine un précipité bianc, laiteux, formé de globules de pus : la réaction était alcaline. Après un frisson, T. 39°,5. Les globules de pus que contient l'urine peuvent provenir de la rupture de l’abcès hépatique dans le bassinet, dans l’uretère ou dans la vessie.

Pour savoir si cette évacuation du pus se faisait directement dans la vessie, j'y injectai avec un cathéter 20 onces de lait