SUCRE

d'après la méthode de Simon : le poids du lait retiré ensuite de la vessie était de 17 onces ; il était donc évident par ce résultat qu’il n'y avait pas d'ouverture dans la vessie. Restait encore la possibilité d'une ouverture de l'abcès dans le bassinet ou l’uretère.

Le 2 mars. — Le malade se sentait mieux ; ses douleurs hépatiques avaient bien diminué, même à l'inspiration profonde. En même temps, l’augmentalion de volume de la région disparut peu à peu ; seule persistait une malité plus étendue du foie.

Ainsi jusqu’au 19 mars du pus fut évacué par les urines.

16 avril. — Le malade commence à se lever, mais les globules de pus sont plus nombreux dans l’urine, et le malade souffre un peu de la région rénale droite.

5 mai. — 1l quitte l'hôpital, mais la matité du foie est toujours augmentée.

Au mois de septembre, il ressentit de nouvelles douleurs dans la région hépatique et entra de nouveau à l'hôpital: cette fois la voussure de l’hypochondre n’était pas si considérable : depuis quelques jours l'urine renfermait du pus. Après cette nouvelle évacuation purulente, survint une diminution considérable de la matité hépatique ; l'amélioration se fit rapidement et le malade sortit le 25 septembre. Depuis cette époque j'ai eu de ses nouvelles ; il est aujourd’hui complètement guéri.

Cet abcès se trouvait sans doute à la partie postérieure et inférieure du foie.

OBS. XVII. — Abcès du foie, évacué par vomique. Guérison. — Pimser. Wiener medizin. Wochensch., 1883, p. 1954.

À la fin de mai 1883, un garçon de 21 ans, malade de dysentérie, fut amené à l'hôpital de Cattaro. Les selles muqueuses et sanglantes étaient involontaires ; en même temps le malade se plaignait de toux violente et de vives douleurs dans la portion inférieure de la cage thoracique droite. Fièvre et sueurs nocurnes.

A son entrée à l'hôpital, le malade, très amaigri, a un teint terreux et se plaint de grandes souffrances dans la région du foie. La matté hépatique s'étend, sur la ligne parasternale et mamillaire, de la quatrième côte jusqu’à trois travers de doigt audessous du rebord coslal : en arrière la matilé n'existait que dans

DRPINS ST RES les parties les plus inférieures du thorax. Dans toute la zône mate, absence de respiration. Rate augmentée de volume : estomac et abdomen un peu dilalés, Chaque jour, 3 ou 4 selles liquides, brunâtres. Les douleurs du foie, perforantes et déchirantes, augmentèrent de plus en plus, et s’irradièrent bientôt dans l'épaule droite: elles étaient si intenses pendant la nuit, que le injections de morphine produisaient: à peine une amélioration: passagère.

En juillet elles diminuèrent de durée et d'intensité et cessèrent enfin au commencement d'août, en même temps que la fièvre qui durait déjà depuis 51 jours, avec le Lype rémittent irrégulier.

Le 927 août, dans l’après-midi, le malade ressentit en s'éveillant quelque chose de chaud dans la poitrine, puis il fut pris d’une violente quinte de toux avec douleur hépatique, et expulsa un crachoir entier de pus chocolat, la moitié de cette quantité fut encore rejelée dans la soirée. L'examen du thorax fait après celte évacuation montra dans les parties postérieure et inférieure une respiration faible, avec nombreux râles sous-crépitants, et en avant sous le mamelon une respiration bronchique. T. 39°,2. P. 120. Le soir à 10 heures, T. 380,5. Collapsus assez marqué.

28 août. — T.le matin 37. P. 90. Le malade très affaibli a encore rendu pendant la nuit un crachoir du pus rouge brique, avec quintes de toux et vive douleur hépatique. Le lendemain des crachats analogues, mais en moindre quantité, furent encore expulsés.

29 août. — Une seule expectoration muco-purulente plus rosée.

Les jours suivants, l’appétil revient un peu. Sur le côté droit du thorax, en avant et en arrière, a la base, respiration faible avec râles sous-crépitants. La toux et l’expectoration diminuent, puis disparaissent. Un régime reconstituant améliora rapidement l’état du malade.

Le 2 octobre, la matité du foie ne s’étendait plus que de la cinquième côte à un travers de doigt sous le rebord costal: à droite et en arrière, il restait dans la zône la plus inférieure du thorax une matité encore nette, et une respiration toujours affaiblie.

Guérison du malade après 158 jours de séjour à l'hôpital.

O8s. XVIII (résumée). — Abcès du foie en parlie évacué par vomique et dans la plèvre el ouvert par la méthode de Little. — Rozemont-Malbot. Archives de médecine et pharm. milit., 1889, p. 209.

Un Arabe de Philippeville, âgé de 30 ans, avait chaque année depuis son enfance des accès de fièvre paludéenne.

Il présentait l’aspect classique du cachectique paludéen: le teint terreux, les muqueuses décolorées, presque jaunes, l’amaigrissement et la faiblesse, la rate hypertrophiée, dépassant de deux doigts le rebord costal, mais nou douloureuse.

Le malade entre à l'hôpital à la fin de décembre 1888 pour une toux opiniâtre et, de vives douleurs dans le côté droit, dont le début date de 15 jours. Dans la région postérieure de la base du poumon droit, on trouve une submatité bien nette, sans déformation appréciable, des frottements ou des râles sous-crépitants fins, difficiles à percevoir, car la respiration est très superficielle à cause de la douleur. Cette douleur, partie du foie, s’irradie dans toute la moitié droite du thorax jusqu’à la clavicule; toux quinteuse, sans crachats. Le foie déborde les cotes de un travers de doigt; il ne semble pas augmenté de volume. Symptômes d’embarras gastrique sans diarrhée, ni dysentérie. T. le soir 39°7.

Les atteintes antérieures de paludisme et l'état général font penser d’abord à une fièvre rémnittente; peut-être y a-t-il en même temps une pleurésie diaphragmatique : mais on réserve le diagnostic de la lésion thoracique.

On donne un vomitif, puis du sulfate de quinine, en y ajoutant de l’ergotine comme correctif contre les bourdonnements d'oreille et les éblouissements produits par les fortes doses de quinine (Schilling).

23 décembre. — Pendant la nuit, le malade fut pris d’une violente quinte de toux, et il eut une vomique abondante de pus gris Jaunâtre, épais, d’odeur fade, avec mucosités spumeuses. A la base droite, après cette vomique, la matité est à peu près complète, elle a augmenté d’étendue et dépasse en arrière l’angle inférieur de l'omoplate et en avant un peu le mamelon. Dans toute la zone mate on entend des râles muqueux assez nombreux et quelques frottements pleuraux. Le bord inférieur du foie s'est déplacé ; il est presque horizontal, et le lobe gauche débordant

les côles a envahi la région épigastrique: sur la ligne axillaire la limite de la malité ne semble pas avoir varié. Peau saine sans œdème. Pression du foie indolore,

Pendant la journée, deux crachats de pus sont évacués.

24. — Une première ponction exploratrice est faite dans le lobe gauche; la grosse aiguille de l'appareil Potain enfoncée horizontalement sous le rebord costal ne donne rien. Une seconde ponction, faite dans le huitième espace intercostal, de droite à gauche sur la ligne axillaire, donne du pus à 4 centimètres de profondeur : il est en tout semblable à celui que crache le malade. Il y a donc un abcès de la convexité du foie, abcès qui s'est frayé une voie au dehors par le diaphragme et le poumon.

L’expectoration pnrulente continue les jours suivants, et le 29 le malade vomit encore 250 grammes de pus.

Jusqu'au 2 janvier, la toux est continuelle avec crachats purulents.

Une nouvelle ponction, le 2 janvier, fournit 300 grammes de pus et donne Ja preuve que l’abcès n’est pas complètement vide ; donc l'intervention a encore sa raison d’être.

3 janvier. — Sur le prolongement vertical de l'aisselle, et prenant pour centre la ponction de la veille, on fait dans le huitième espace une incision de sept centimètres, couche par couche, et l’on tombe sur du pus jaunâtre et grumeleux. Le doigt introduit dans la plaie rencontre aussitôt vers la partie inférieure une cloison résistante qui s’insère aux côtes, tandis qu'aucun obstacle ‘ ne l’arrête dans la partie supérieure.

On continue l’exploration avec une sonde pour faire les mêmes constatations qu'avec le doigt; c'est bien dans la cavité pleurale que l'on a pénétré, et ilest même impossible de trouver l’orifice du diaphragme qui fait communiquer l’abcès hépatique avec la cavité thoracique. Pendant ces manœuvres il est sorti la plèvre 250 à 300 grammes de pus. On reprend alors le bistouri et partant de l’angle antérieur de la plaie on fait au diaphragme une incision qu'on prolonge en arrière et vers la gauche aussi loin que possible. Cette nouvelle incision mesure environ douze centimètres de longueur ; cette fois, la cavité de l’abcès est bien ouverte, car il sort aussitôt une assez grande quantité de puset quelques bulles d’air. Le tissu h ipatique sain a dû être aussi sérieusement entamé, car il s'en suivit une abondante hémorrhagie.

Leblond 22

Irrigations phéniquées à 1/100 dans la cavité pleurale et dans celle de l’abcès du foie : il ne sort que peu de débris hépatiques. Deux gros drains longs de vingt centimètres sont introduits, l’un dans la plèvre, l’autre dans le foie, ce dernier non sans peine, Pansement.

Le lendemain on renouvelle le pansement souillé de pus et de détritus hépatiques. La matité de la région a bien diminué en avant et sur le côté; la sonorité pulmonaire est revenue presque complètement jusqu’à deux doigts au-dessous du mamelon, et sur le côté jusqu’au niveau de l’incision. Quelques râles sous-crépitants. Les suites opératoires furent régulières ; on continua encore quelque temps les irrigations intrapleurales et intrahépatiques, avec ménagement par crainte d’accès de toux.

95 janvier. — La fistule pleurale est fermée.

Le 10 février le malade se lève. Le bord du foie ne s’est pas déplacé d’une façon sensible ; le lobe gauche empiète encore sur la région épigastrique et le lobe droit dépasse toujours d’un travers de doigt le rebord des fausses côtes. En revanche, la sonorité pulmonaire est revenue en avant jusqu’à deux doigts au-dessous du mamelon ; sur le côté jusqu’à la cicatrice opératoire ; mais en arrière il reste une zône de submalité qui s’étend jusqu’à l angle inférieur de l’omoplate, et au niveau de laquelle on perçoit nelte+" ment des frottements.

Le 26 février. — Submatité de la base droite et frottement. L'état général est bon, et le malade quitte l'hôpital.

OBS. XIX. — Abcès du foie ouvert successivement dans la plèvre, le poumon, le rein et le colon. Guérison. — Roughton .Lancel, LS VOL DIE TT,

Le 11 janvier 1889, un homme de 93 ans fut pris de frissons violents à Kandey, île de Ceylan ; il ressentit bientôt de vives douleurs dans la région hépatique, et peu après une saillie proéminant sous le rebord costai indiqua la présence d’un abcès du foie.

Il fut ouvert le 1e' février et 12 onces de pus furent évacuées : le drainage parut rester sans eflet apparent, car la température resta toujours élevée entre 101 et 102° F. Cependant le 1% mars l’abcès était guéri, encore que la température se maintint au-dessus de la normale. Alors l’examen de la poitrine fit reconnaître les

signes physiques d'un épanchement pleural à droite, sans toux, ni dyspnée.

Le 16 mars, 27 onces de sérosité claire furent retirés de la plèvre droite par une ponction faite au niveau de l'angle de l’omoplate.

Dix jours après, même opération, même résultat. Les signes physiques restant les mêmes, on fit de nouvelles ponctions le 4 avril, le 8, le 12 toujours à la même place. Dans tous ces cas aucun liquide ne fut retiré.

Le malade revint le 13 avril en Angleterre. C'était alors un homme amaigri, au teint jaunâtre, qui avait conservé un bon appétit et présentait une cicatrice sur la ligne mamelonnaire, au-dessous du rebord costal. En examinant cette région, on constatait que la matité du foie s’étendait du mamelon à un pouce au dessous du rebord costal et jusqu’en arrière du bord antérieur de l’aisselle. Au niveau de la surface de matité, absence de murmure vésiculaire, pas de vibrations vocales. Cœur non déplacé ; poumon gauche normal. Toux saccadée avec expectoration verdâtre.

L'opinion de l’auteur élait que ces signes physiques dénotaient un épanchement pleural dû à l'extension de l’inflammation du foie à travers le diaphragme.

Le 18 avril au soir T. 101°,2 ; sueurs profuses durant la nuit.

Le 21. — T. 1020,2. Le lendemain une ponction exploratrice donna du pus dans l’aiselle droite ; alors une incision fut faite sous chloroforme, près du bord postérieur de l’aisselle, et l'on réséqua un pouce de la sixième côte. Ainsi furent évacuées 25 onces de pus ; le doigt introduit par l'ouverture découvrit deux cavités : l’une qui s’étendait en avant vers le mamelon, l’autre en bas vers le rebord costlal, séparées l’une de l’autre par un septum. L’incision semblait avoir largement ouvert cette cavité, on ne fit pas de contre-ouverture. Large tube à drainage. Résultats immédiats satisfaisants : la température devint normale et resta telle jusqu’au 98 avril. Ce jour-là, sans cause connue, elle s’éleva à 101°,2. Pensant qu'il y avait rétention ou altération de pus, j'explorai la cavité, et lavai avec une solution phéniquée faible, Peu à peu, la température descendit jusqu'à la normale.

Mais le 46 mai, pendant le lavage de la cavité, le malade fut pris subitement d’un violent accès de toux et ressentit dans la bouche un goût d’acide phénique. Le soir du 18, la température fut à

104°,2 et augmenta chaque soir jusqu'au 21, où elle atteignit 103. Le 25. — Violent accès de toux, et goût de pourriture dans la

bouche. L’haleine du malade était fétide, bien que son expecto-

ration fût sans odeur : l'écoulement par la plaie restait clair.

Croyant qu'une portion de la cavité n'élait plus en rapport avec l'extérieur et communiquait sans doute avec le poumon, d’où l'odeur fétide de la toux, j'endormis le malade pour explorer la cavité. Elle s'était rétractée, mais au fond du trajet on trouvait une ouverture assez large pour laisser passer une sonde. Quand celle- ci fut élargie avec la pince à pansement, on se trouva dans une cavité d’un pouce de diamètre, formée probablement aux dépens du poumon et de la plèvre épaissie. Pendant l'opération, il ne sortit pas de pus fétide, mais deux jours après, l'écoulement prit une mauvaise odeur. 11 sembla alors que cette cavité n’était pas celle qui contenait le pus et quai communiquait avec la bronche, mais qu'il y en avait une autre adjacente à celle-ci, et qui peu à peu élait entrée en connexion avec la première. Le pus n'avait pas été infecté par l’orifice de la plaie, car le plus grand soin avait été pris au pansement, et surtout la fétidité s'était montrée dans l’expectoration.

La toux et la fétidité persistèrent. Il sembla que la cavité contenant je pus avait une communication imparfaite avec l'extérieur : on résolut d'établir un meilleur drainage.

Le 12 juin. — La première plaie fut élargie, et un pouce et demi de la septième côte réséqué. Le sinus fut exploré au doigt et à la sonde, mais on ne trouva pas de cavité. Le doigt tomba sur une membrane quise mouvait presque horizontalement, et après avoir détruit des adhérences récentes il put passer au-dessus et au-dessous. Ce septum se mouvait suivant les inspirations du malade et l’on soupconna que c'était le diaphragme.

En cherchant plus loin, on trouva un étroit sinus qui s’étendait dans la direction du mamelon, on le dilata avec la pince à pansement, mais il n’en sortit pas de pus. Toute la cavité fut lavée avec une solution de perchlorure à 1/2000 et un gros drain introduit. Deux jours après l’opération, le malade cracha du muco-pus teinté de sang. Le lendemain un peu de muco-pus analogue s’écoula par le drain et montrait qu’on était bien entré dans la partie malade.

Le 18 — [1 sortit un flot abondant de liquide vert-olive, clair,

paraissant être de la bile. Puis le malade se remit peu à peu et put même sortir de la chambre. Cependant la température variait de 98°,8 le matin à 100°,4 le soir.

. Rien à noter jusqu’au {tr juillet. Mais ce jour-là, douleurs vives dans la région du foie, et élévation de température de 2%, En examinant l'abdomen, je notai une sensation de plénitude et une grande sensibilité dans toute cette région hépatique. Cet état persista jusqu'au 14, où la température redevint normale, après un abondant écoulement de pus par la plaie.

L'amélioration dura ensuite jusqu’en septembre. A cette époque, le malade ayant pris froid se mit à tousser et cracha davantage ; la température monta à 103°, et l’on reconnut tous les signes d’une pneumonie aiguë. Il sembla alors que sous la violence de l'inflammation les nouveaux tissus pulmonaires se désa- ‘grégèrent, car il y eut peu après un flot abondant de pus qui provenait de l’ancien sinus. Cependant les urines étaient foncées, sanguinolentes, et très chargées d’albumine : le malade maigrissait.

L'ancien sinus était tellement resserré que l’abcès nouvellement formé dans la poitrine devait être imparfaitement drainé ; on tenta d'agrandir l'ouverture avec la pince à pansement, mais sans succès. En quelques jours, la cavité communiquait avec une bronche, et une vomique se produisit (5 à 6 onces de pus furent rendues en 24 heures). Ces phénomènes se maintinrent encore pendant quelques semaines : tantôt l’écoulement devenait facile et l'expectoration peu abondante, et tantôt l'écoulement était nul et il y avait grande expectoration.

On résolut alors d'abandonner le malade dans lespoir qu'il viderait sa cavité par vomique : on prit ce parti à cause des urines albumineuses, de la grande faiblesse générale et de la difficulté d'arriver dans la cavité sans une grave opération. On fit bien, car bientôt la température tomba, la toux et l’expectoration cessèrent et l’albumine disparut.

En novembre, il était assez bien portant : les symptômes avaient disparu, sauf quelques traces d'albumine intermittente. A la fin de décembre, il fut repris de fièvre (Lemp. 103°), de toux avec expectoration rouillée, de diarrhée, d’albumine et d’hématurie. Le lendemain de cette nouveile poussée, on trouvait du pus dans les urines et les matières : la collection puruleute s'était

ouverte dans le bassinet et le colon. Alors disparurent les symptômes généraux graves. Les urines purulentes durèrent encore, et produisirent une cyslite qui ne fut soulagée que par des lavages de la vessie. En même temps l’urine devenait rare, et il survint quelques symptômes d’urémie (troubles de la vision, vomissements, céphalalgie).

L'amélioration se fit peu à peu et tout disparut graduellement. En mai suivant, la santé était parfaite.

Seule persista une fistule entretenue par une nécrose d'une extrémilé de côle : on enleva ce fragment osseux malade; le sinus qui persistail fut gratté à la curette, et Ja guérison fut définitive.

Os. XX (résumée). — Abcès du foie, sans adhérences péritonéales. — Méthode de Lille. Guérison. — Ramonet. Archives de méd. et pharm. milil., 1887, p. 321.

C..., soldat de 23 ans, entre en décembre 1886 à l'hôpital militaire de Grenoble. Pas de maladies antérieures. Il se plaint de fièvre, de toux, avec dyspnée, de vomissements et de diarrhée, et d’un violent point de côté à droite, sous le mamelon et au niveau des dernières côtes. Langue saburrale. L’auscultation et la percussion ne révèlent rien d’anormal, sauf un peu d’obscurité respiratoire à droite. On pense à une lésion pleurale ou pulmonaire en voie d'évolution.

Le lendemain, mêmes symptômes ; mêmes résultats négatifs à la percussion et à l’auscultation. La douleur est plus vive dans l’hypochondre droit, mais sans localisation spéciale; elle s’exaspère sous la pression et au moindre mouvement; se propage vers la fosse iliaque droite et vers l’épaule. Le foie augmenté de volume remonte à 3 centimètres plus haut qu’à l’état normal et déborde les fausses côtes d’un large travers de doigt, les sclérotiques sont un peu jaunes, mais la peau est de couleur normale. On pense à une hépalite aiguë.

L’étiologie de la maladie est assez obscure, car le malade n’a eu ni dysentérie ni fièvre intermittente et jamais de traumaüsme; mais 1] faut dire qu'ilest d’un pays chaud (Cannes) où l'hépatite n’est pas rare.

Trailement. — Sangsues, cataplasmes.

Du 9 au 30 les symptômes s’aggravent. Fièvre continue, atteignant 40e le soir. Le foie mesure 25 centimètres de hauteur et vient presque toucher la crête iliaque ; la dyspnée s'accroît et va jusqu’à l’orlhopnée.

Au commencement de janvier, la teinte est cachectique, la fièvre continue toujours avec accès vespéraux. La douleur moins aiguë, cesse d'être diffuse et se Jocalise au-dessous des fausses côtes. La paroi présente en ce point une légère voussure et de l’'empâtement œdémateux, sans fluctuation. La peau de la région n'est pas rouge, ni adhérente.

8 janvier. — Une ponction exploratrice au point le plus douloureux, à trois doigts au-dessous du rebord costal, donne du pus; on retire l'aiguille sans vider l’abcès, et l'on fait couche par couche une incision longitudinale longue de 8 centimètres, partant du rebord des fausses côles et se dirigeant vers la fausse iliaque, à quatre doigts de la ligne médiane.

Arrivé sur le péritoine, on ne trouve pas d’adhérences ; alors on pince le feuillet pariétal de la séreuse pour le soulever et l'isoier du feuillet viscéral. L’incision de l’abcès est ensuite faite, et donne un demi-litre de pus, mêlé de sang et de bile. Lavage à l’eau phéniquée à 1 pour 100; gros drain.

Le 4 février, la plaie était cicatrisée et le 7 le malade quittait l'hôpital.

L'intérêt de cette observation, dit l’auteur, est qu'on a constaté l’absence d’adhérences péritonéales, ce qui n’a pas empêché le succès de l'opération. I n'a pas donné de chlorolorme par crainte üe \omissements.

OBs. XXI (résumée). — Jncision antiseptique pour rechercher l'existence des adhérences. — Churton et Gill. Lancet, 1888, t: 1, 68,

Homme de 30 ans admis à l’hôpilal le 31 mai 1886. Souffrant d’une douleur sourde dans la région hépatique: affaiblissement.

Tumeur en saillie au-dessous du rebord costal droit: dernières côtes repoussées en avant. La tumeur était très douloureuse.

La linite supérieure de la matité hépatique était normale, mais la rigidilé des muscles abdominaux rendait difficile à préci-

ser la limite inférieure. Pas de symptômes, ni de signes d'affection séreuse des autres organes. La douleur avait débuté il y a 15 jours sous le sein droit et fail croire à un début de pleurésie. Depuis cette époque, douleur constante, mais d'intensité variable.

Dans la tumeur hépatique on fit une exploration avec l'aiguille aspiratrice, doucement à cause des mouvements rapides de la respiration qui surviennent d'ordinaire quand on ponctionne : au-dessous du rebord costal une seringue de pus fut retirée. L'incision exploratrice fut décidée.

3 juin. — Ethérisation. Mac Gill incise la tumeur sur une longueur de 5 pouces, au-dessous du rebord costal et parallèlement à lui; l’incision commence à 2 pouces en dehors de la ligne médiane.

Les muscles abdominaux divisés, on fit une ouverture large d’un pouce au péritoine, et la cavité abdominale fut ouverte : on vit alors que la surface supérieure du foie était adhérente au diaphragme, le long du rebord costal: une fluctuation nette fut sentie en mettant un doigt sous la surface du foie et un autre à la base du thorax. La plaie péritonéale fut refermée au catgut, el un trocart passé à travers la cavité de l'abcès qui fut ouverte en la dilatant graduellement : 10 onces de pus furent évacuées. La cavité fut lavée avec solution de sublimé à 1/5000, la plaie suturée au catgut et pansée antiseptiquement. La marche ultérieure fut très simple.

La température la plus élevée fut de 100°,4 le soir du second jour. Le troisième jour elle fut normale, et ainsi jusqu'à la guérison.

Le drain, graduellement raccourci, fut supprimé à la fin du mois. Exeat le 19 juillet.

Cette méthode, ajoute l’auteur, est moins dangereuse que l’incision brusque et directe dans la cavité de l’abcès.

OBS. XXII. — Hépalotomie. — Irrigation continue. = Guérison. — Ransohoff. Berliner klinische Wochenschrift., 1882, p. 601.

Femme G..., 32 ans, n’a jamais été malade ; elle commenca à perdre ses forces et à maigrir, 5 mois après un accouchement :

elle dut ensuite garder le lit, et un médecin crut à une fièvre typhoïde.

COUT de

Lors de son entrée à l'hôpital, 7 janvier, la malade est très amaigrie et ses traits expriment la souffrance. L’appétit à disparu et l’on retrouve dans ses selles liquides des parcelles d'aliments à moitié digérés. Elle se plaint d’une douleur constante à l'épigastre et de dyspnée persistante qui va jusqu’à l’orthopnée. Une toux légère lui fait rejeter une faible quantité de crachats spumeux. L'état d’hecticité dans lequel la malade est tombée explique les sueurs nocturnes qui s'accompagnent d’élévation de température, de'3° à 5° Fahrenheit.

L'examen physique dénote un amaigrissement considérable de la poitrine; la percussion et l’auscultation ne montrent aucune lésion nettement perceptible des poumons. Cœur normal. Urines rares, mais non albumineuses. L'épigasire est soulevé par une tumeur unie et ronde que l'on peut suivre le long de Ja courbure des côtes jusqu’à un point éloigné de deux pouces de la ligne axillaire. La tumeur est douloureuse à la pression et donne à la percussion un son mat : sa fluctuation est évidente. Le professeur Wittaker fait le diagnostic d’abcès du foie et le confirme par lV’évacuation d’une petite quantité de pus avec la seringue de Pravaz.

19 janvier. — On retire avec l'appareil de Dieulafoy 11. 1/2 de pus crémeux, renfermant les éléments chimiques de la bile, mais sans cellules hépatiques. Pendant quelque temps la malade fut soulagée; la douleur et la dyspnée diminuèrent, l'appétit devint meilleur et les sueurs nocturnes moins épuisantes. Une semaine après l’opération, il était évident qu’une nouvelle accumulation se faisait, et déjà au bout de 15 jours la tumeur avait retrouvé son volume primitif.

A cette époque (7 février), on remarquait une disparition soudaine de tous les symptômes, et la malade se sentait mieux à tous les points de vue.Un examen des selles révéla la présence d’une certaine quantité de pus; pendant toute une semaine les déjections contenaient du pus; puis la tumeur grossit de nouveau, et l’état général de la malade empira.

29 février. — Un litre de pus fut retiré par l'aspirateur et une quantité égale de solution tiède de teinture d’iode et d’iodure de potassium fut injectée dans la poche de l’abcès, mais retirée presque aussitôt. Cette aspiration ne put vider complètement la poche, et donna peu de soulagement à la patiente. Déjà au bout de 10

Leb'ond 25

jours elle était retombée dans son état antérieur, avec sa dyspnée, sa fièvre etses sueurs nocturnes. À ces symplômes se joignaient encore de violents vomissements et un œdème progressif des membres inférieurs. Comme les aspirations répétées restaient inefficaces, je crus trouver dans l’incision libre la seule chance de guérison pour la malade. Son état était alors presque celui d’un mourant. T. du soir 103-105° F... Pouls 120 el 150.

Opération le 9 mars. En présence de plusieurs collègues anesthésie avec l’éther après absorption de quelques onces d’eaude-vie. Au toucher et à l'inspiration, il était clair que l’abcès avait pris une forme irrégulière et semblait en réalité formé de deux tumeurs accolées ensemble.

Sur la partie la plus proéminente de la plus grosse tumeur, je fis une incision au thermocautère pour éviter les chances d’hémorrhagie et d'infection purulente. Cette incision longue de cinq pouces et allant jusqu’au-dessous de l’ombilic était parallèle à la ligne médiane. Après l'ouverture de la cavité abdominale, apparut entre la paroi abdominale et la surface du foie un petit pli du grand épiploon qui fut aussi fendu au thermocautère. Alors le foie apparut, de couleur naturelle et sans traces d’inflammation adhésive. Cet organe fut suturé à la paroi abdominale par six fils d'argent, dont deux furent placés de chaque côté et un à chaque angle de l’incision. Les fils, passés avec une aiguille tubulée, saisirent dans toule son épaisseur la paroi abdominale, le grand épiploon et un pouce de la paroi de l’abcès. Toutes les sutures une fois placées, on avait vu sur la surface du foie un espace libre et découvert, d’une largeur d’un pouce et d’une longueur de trois : la cavité abdominale était absolument fermée contre l'irruption du pus. Au galvano-cautère je fis une ouverture dans le foie, dans toute la longueur de sa surface découverte, et évacuai quatre litres de pus crémeux : il coulait comme d’une fontaine et était par instants mélangé de bile presque pure.

Le pus évacué, la malade se trouva dans une situation très précaire ; elle respirait difficilement, le pouls était à peine sensible, et semblait près de mourir. Un lavement d’eau-de-vie la stimula suffisamment pour permettre l'achèvement de l'opération. La cavité purulente fut lavée avec une solution phéniquée à 5 pour 100 et deux drains furent introduits, de deux pouces de-diamètre el de dix pouces de long. La surface de la plaie pansée à l’iodo-

forme fut recouverte d’une épaisse couche d'ouate : on donna ensuite des stimulants, et l’on placa des boules d’eau chaude le long des membres inférieurs. Dix heures après l’opération, la malade s'était remise, parlait à voix basse, mais ne souffrait plus et prenait avec plaisir l'eau-de-vie qui lui était donnée toutes les demi-heures. Une injection sous-cutanée de morphine la fit reposer pendant la nuit.

10 mars. — Le pansement fut enlevé ce matin, et la cavité purulente lavée avec de l’eau à 120° F. De 9 heures du matin à 5 heures après-midi je fis couler un courant d’eau tiède dans la cavité de l’abcès ; ce courant n'avait pas seulement pour but la propreté, mais il produisait un certain soulagement. Le soir la plaie fut pansée comme après l'opération. Pendant 15 jours ce procédé d'irrigation fut continué avec d'excellents résultats. Une fois la plaie bien propre, je me servis du miroir laryngé pour regarder sa surface à la lumière réfléchie. Grâce à cette méthode je suis parvenu à diverses reprises à tirer trois fragments gangréneux du foie, gros comme une paume de main. L’irrigation permanente elle-même ne suffisait pas à enlever les masses entraînées au fond de l'abcès. A la lumière réfléchie on pouvait voir nettement les pulsations de l’aorte abdominale. En changeant le pansement, on introduisit de l’iodoforme dans la plaie et dans les drains.

Après l'opération, vomissements et dyspnée disparureut, puis l'æœdème des membres et les quintes de toux; l'appétit revint. La diarrhée et les sueurs nocturnes cédèrent à des doses toniques de sulfate de quinine. Peu à peu la sécrétion purulente diminua avec la capacité de la poche ; cela se fit si vite que six semaines après l'opération, les points de suture enlevés, la cavité ne contenait plus qu’une once de liquide. La plaie granula promptement au fond et sur les côtés.

Deux mois après l'opération, il ne restait qu'un petit perluis, profond d’un pouce, qui se cicatrisa bientôt et ne laissa qu'une cicatrice étoilée.

OBs. XXII (résumée). — Abcès du foie par dysentérie sporadique chez un idiot. Aultopsie. — Boutier. Progrès médical, 1883, p'4129:

Bul.….., 14 ans, est entré à Bicêlre le 6 mars 1882, dans le ser-

vice de M. Bourneville. Il est né à Paris qu'il n’a jamais quitte.

C'est nn idiot complet qui a de fréquentes convulsions.

A l’auscultation et à la percussion, on trouve tous les signes d’une tuberculose pulmonaire. Appétit médiocre ; pas de vomissements ; le foie et la rate ont leurs dimensions nalurelles ; ventre assez gros ; selles quotidiennes, souvent diarrhéïques. Gâlisme complet. Extrémités cyanosées.

Du 10 au 31 mars.— La température oscille entre 38° et 39,8.

Mai. — Amélioration assez notable ; l'enfant quille l’infirmerie et va à la petite école. Diarrhée assez fréquente, glaireuse, renfermant souvent du sang.

Le 24 août. — La diarrhée est devenue plus abondante, et persisie malgré des doses élevées de bismuth.

4-21 septembre. — La température n’atteint que rarement 38°,8 ; elle se maintient presque toujours entre 38°,2 et 37°,6.

5 novembre. — Les selles sont toujours très fréquentes, mais peu abondantes. Elles contiennent du sang; on en compte une dizaine par Jour; elles ne semblent s'accompagner ni de douleurs ni de ténesme. Pas de vomissements.

25 novembre-16 décembre. — La température oscille entre 37°,8 et 370,6.

1883, 1°"-10 janvier. — Congestion pulmonaire double, sur-

tout marquée à droite ; la température varie entre 37°,6 et 380,4. La diarrhée persiste toujours séreuse et ne contenant plus de sang. L’amaigrissement est extrême; pas d'ictère, pas d’eschares. Mort le 10 janvier.

A l'autopsie on trouve une atrophie simple du cerveau à laquelle on peut rattacher l'arrêt du développement intellectuel.

Dans la cavité thoracique, le poumon gauche présente des granulations miliaires et quelques petites cavernes au sommet. Poumon droit congestionné, partout perméable, sauf à la base et au niveau du foie où la plèvre est épaissie. Pas de liquide pleural.

Dans la cavité abdominale, périhépatite très marquée, surtout vers le bord postérieur et la face supérieure du foie, où l’on trouve une vaste poche purulente se prolongeant vers le lobe gauche et contenant environ un litre de pus granuleux, sans crochets. Dans le cœcum et le gros intestin fausses membranes blanc-grisôtres ; trois ou quatre ulcérations au voisinage de l’appendice iléo-ccæcal.

Ainsi, celle dysentérie chronique, sporadique, ne s'est pas accompagnée de tenesme reclal ou vésical ; les symptômes douloureux ont été nuls comme il arrive toujours chez les idiots ou les déments. C'est par cette réaction à la douleur qu'on peut expliquer l’évolution insidieuse de l’abcès du foie qui ne s’est révélée qu’à l’autopsie.

OBS. XXIV. — Abcès du foie chez un enfant de 13 ans. Cause inconnue. Opération: aulopsie. — Bernhard. Jahrbuch für Kinderheilkun de 1886, &. XXV, p. 35.

Louis Georges, 13 ans, fut amené à la Clinique le 15 décembre 1884. Pas d’antécédents personnels.

Il y a quatre semaines, à la suile d’un refroidissement, il se mit à tousser, eut de la fièvre le soir, sueurs nocturnes, anorexie. Constipation; puis douleur vive dans la moitié droite du thorax.

Le 18 décembre, le malade est très faible, couché sur le dos ; léger œdème de la face, surtout des paupières. Température élevée, peau moite ; pouls petit et fréquent, langue chargée, respiration très accélérée. La moitié droite du thorax semble plus bombante et plus dilatée que la moitié gauche. À l'inspiration la moitié gauche du thorax se soulève, ainsi que la partie correspondante de l'abdomen ; mais à droite immobilité absolue. Les espaces intercostaux, surtout les inférieurs, sont en retrait. Choc de la pointe du cœur dans le cinquième espace sur la ligne mamelonnaire.

A droite, en avant, on trouve sous la clavicule un son affaibli ; à partir de la seconde côte, matité absolue, qui sans interruption se change en matité hépatique et descend jusqu’à la ligne axillaire postérieure à gauche, cette matité s'étend jusqu’au bord gauche du sternum.

A l’auscultation on entend en avant, dans la moitié gauche du thorax, un murmure vésiculaire exagéré. À droite, en avant et sous la ciavicule, respiration bronchique avec râles crépitants. Vibrations vocales augmentées à droite.

En arrière à droite le son est affaibli jusqu'à la pointe de l'omoplate, il est nul depuis cette pointe jusqu'à la base ; cependant la

. matité n’y est pas absolue comme en avant. À lauscultation on entend dans les fosses sus et sous-épineuses une respiration bronchique. OEdème de la paroi abdominale.