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©) STASE PAPILLAIRE.

Troisième signe du trépied classique, il a une importance considérable, mais n’est pas constant à la période de début et ne s’observe que dans la période manifeste de ä l’abcès, nécessitant donc, par conséquent, une évolution relativement longue de la suppuration intracrânienne, avant d’apparaître.

Il n’est pas rare en effet, de voir des abcès cérébraux volumineux ou multiples ne donner lieu à aucune lésion appréciable du fond d'œil. Il s’agit alors d’abcès à évolution rapide. Si au contraire, l’abcès se constitue avec une certaine lenteur, l'examen du fond d'œil montre presque toujours des lésions de stase papillaire. Il faut noter cependant que la fréquence ou l’importance de la stase varient suivant le siège -de l’abcès. Schématiquement on peut dire que la stase est d'autant plus marquée que l’abcès est situé plus en arrière. Ainsi très habituelle et très accentuée dans les abcès cérébelleux, elle est encore la règle dans les abcès temporaux, Sphénoïdaux; par contre : elle est plus rare et du moins plus discrète dans les abcès : frontaux.

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Dans les cas les plus accentués, on peut constater directement le développement de la circulation veineuse collatérale (en particulier, au niveau du front, des paupières supérieures, des tempes, parfois de toute la surface de la calotte crânienne). Dans la majorité des cas, | on observe seulement la dilatation des veines de la papille | contrastant avec le rétrécissement des artérioles: puis la papille forme une saillie anormale avec surélévation du disque et limite imprécise : elle présente un aspect flou caractéristique s’accompagnant ordinairement de petites hémorragies papillaires et péripapillaires : c’est la réu- | nion de la dilatation veineuse et l'œdème papillaire qui | conStitue la stase. Cette stade est ordinairement bilaté- L

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rale, mais elle est toujours beaucoup plus accentuée du côté de l’abcès.

A l’œdème papillaire, peut succéder la sclérose et l’atrophie optique caractérisée par une diminution de la vascularisation de la papille où les artères apparaissent ténues, filiformes, et par l'apparition de plaques blanchàtres atrophiques.

Les troubles de la vision, à peine appréciables au stade d’æœdème papillaire, s’accentuent considérablement quand l’atrophie se constitue et la vision peut être alors irrémédiablement perdue. Mais en général les troubles visuels régressent rapidement après l’ablation de lPabcès et durent tout au plus quelques semaines. Nous en avons personnellement un cas très intéressant dans notre observation n° IX. L’examen oculaire, fait la veille de l’intervention par le Docteur DESCOTTES, était le suivant (14 juillet 1944)

Examen oculaire : il y a 10 jours que la vision a commencé à décliner suite de céphalées sus-orbitaires, droites d’abord, puis gauches; les céphalées ont commencé le 20 avril.

Etat actuel : strabisme convergent ancien de l'œil gauche; les mouvements de l'œil droit sont normaux. A gauche, en raison de la paralysie du droit externe, les mouvements en dehors sont bridés (strabisme concomitant). Les pupilles sont immobiles à la lumière. Examen du fond d'œil : stase papillaire bilatérale importante avec début d’atrophie optique partielle. Les pupilles sont saillantes, étalées (3 fois Le diamètre normal) ; les bords pupillaires se confondent avec le bord de la rétine; ils sont frangés : les vaisseaux sont dilatés sauf les vaisseaux temporaux des deux côtés, qui sont filiformes. Il existe de petites hémorragies intra-pupillaires correspondant avec des zones d’atrophie optique.

Vision : actuellement. le malade ne compte pas les

doigts à 10 centimètres, le champ visuel est impossible à prendre, il n'existe pas de nystagmus spontané.

Conclusion : œdème des papilles avec stase bilatérale et début d’atrophie optique des deux yeux, d’origine hypertensive.

Ainsi chez ce malade, la vision qui n’existait pour ainsi dire plus le matin de l’opération, était déjà revenue presqu’entièrement le lendemain matin: la stase, elle, ayant mis près de quinze jours à disparaître.

En conclusion : il faut donc rappeler que la présence d’une stase papillaire très fréquente dans les abcès un peu anciens, est l’un des signes les meilleurs de l’abcès encéphalique, sans toutefois en conclure que son absence doit éliminer complètement le diagnostic d’abcès cérébral.

Au même titre que la stase, d’ailleurs, mais avec une moindre fréquence, la paralysie du moteur oculaire commun et du moteur oculaire externe peuvent faire partie du syndrome d’hypertension intracrânienne.

A part ces trois symptômes qui sont les plus courants, il y en a d’autres qui, bien que moins souvent rencontrés, ont aussi leur importance. En tête de cette seconde série, viennent :

a) les troubles psychiques et particulièrement l’obnubilation intellectuelle dont ABOULKER fait même un signe pathognomonique des abcès du cerveau. Elle est caractérisée, au début, par un état de torpeur et d’apathie, de tendance au sommeil, d'indifférence et de lenteur d’esprit que les anglais ont désigné sous le nom de « slow cerebration >». Le malade se tient immobile dans son lit, son regard est vague et à aucun moment il ne fixe son attention sur un objet ou une personne de son entourage; rien ne l’intéresse et la gravité de son état ne l’inquiète pas. Il ne parle pas, mais répond de façon satis-

faisante aux questions qu’on lui pose, mais avec plus ou moins de lenteur et avec une voix morne réclamant le calme : d’ailleurs, aussitôt la réponse faite, il retombe dans sa torpeur comme s’il avait perdu la faculté de penser. Cet.état s’installe progressivement et s'accroît peu à peu pour devenir un état de torpeur plus ou moins profond puis d’abrutissement complet qui est plus typique dans les abcès cérébraux que dans les autres affections cérébrales. Le malade est indifférent à tout ce qui l'entoure, répond de plus en plus mal aux questions qui lui sont adressées, et parfois les laisse sans réponse, si elles ne lui sont pas posées avec beaucoup d’insistance; puis les réponses deviennent inexactes et bientôt apparaît un élat de délire tranquille auquel succède le coma : telle est l’évolution classique et habituelle des troubles psychiques chez les malades atteints d’abcès cérébral. Et cet aspect clinique est tellement typique qu'il suffit à poser le diagnostic. Mais il n’est pas toujours ainsi et l’évolution des symptômes n’est pas toujours aussi caractéristique. Dans certa'ns cas, l’obnubilation s’installe précocement, évolue très vite et aboutit {très rapidement au coma. D’autres fois, elle est plus discrète et consiste plutôt en une sorte d’hébétude avec tendance invincible au sommeil. On peut même voir des crises de narcolepsie à n'importe quel moment de la journée, pendant que le malade se livre à son travail habituel. Entre ces crises, le malade conserve toute sa lucidité. Et il est encore assez fréquent de voir la maladie évoluer sans la moindre atteinte intellectuelle sauf, évidemment, à une période assez avancée.

b) Les troubles du caractère ont aussi été remarqués

assez souvent et méritent une mention spéciale. Ils peu-

vent parfois même être très nets dès la période de début, surtout chez l'enfant, qui abandonne ses jeux et ses études, et fuit ses camarades : l’enfant qui était gai et jovial

devient maussade et agressif. Ces troubles sont moins constants chez l’adulte où on observe plutôt une fatigabilité progressive, de la tendance à l’irritabilité, et dans d’autres cas, une loquacité anormale, voire même une jovialité inaccoutumée.

Reste à signaler l’amnésie, qui peut aussi être un symptôme dominant mais ceci est assez rare et on ne l’observe en général, qu’à une période déjà avancée de l’abcès.

Il en est tout autrement du délire, et plus particulièrement du délire tranquille qui se rencontre assez souvent, surtout dans les abcès métastatiques. Dans cette dernière catégorie d’abcès, sa fréquence est telle qu’il peut être considéré comme faisant partie du tableau clinique. Le délire s'accompagne de. {emps à autres d’un certain degré de confusion mentale.

On peut aussi observer des vertiges dans les abcès du cerveau au même titre que dans ceux du cervelet. Ils sont assez fréquents, mais il n’est pas possible de leur accorder une valeur pour le diagnostic sauf lorsqu'on peut éliminer nettement l’origine labyrinthique de ces troubles. Ils sont fréquemment accompagnés d’hallucinations auditives, de tintements d'oreille, de bourdonnements, et s’accentuent avec la céphalée.

Il nous reste à voir le ralentissement du pouls et la respiration deux signes d'importance capitale quand on soupçonne une infection encéphalique.

c) Le ralentissement du pouls en effet, constitue un excellent élément de diagnostic de l'hypertension intracrânienne provoquée par l'infection de la substance cérébrale. On trouve presque toujours un nombre de pulsations oscillant entre 50 et 60 à la minute, parfois même 45 et moins. Ce ralentissement du pouls manque cependant dans l’encéphalite aiguë et la méningite septique, car dans ces deux cas il y a une certaine accélération, qui

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n'est pas, cependant, en rapport avec l'élévation thermi. que. Néanmoins, on peut dire que l’abcès collecté provoque à peu près constamment un notable ralentissement du pouls. Cette bradycardie s’atténue aussitôt après évacuation de l’abcès et reparaît dès qu’une nouvelle collection suppurée se constitue.

d) La respiration, enfin, se trouve elle aussi modifiée. Le nombre des mouvements respiratoires est toujours diminué et peut même descendre jusqu’à 10 ou 11 à la minute. On peut aussi observer une irrégularité de ces mouvements et parfois même le rythme de Cheyne-Stockes : mais ceci est excessivement rare.