GOITRE EXOPHTOALMIQUE. MALADIE DE GRAVES

les premiers, on peut signaler un certain degré de photophobie et une légère paresse de l'accommodation avec ou sans mydriase. Parmi les seconds, on a cité la diplopie, l'amblyopie et, chose plus étrange, une myopie survenue dans des yeux primitivement emmétropes.

4° Examen ophthalmoscopique . — L'ophthalmoscope ne nous a jamais dévoilé aucune altération du fond de l'œil. Nombre d'auteurs affirment également son intégrité, tandis que d'autres ont noté l'injection de la papille variant avec l'exophthalmie et même la pulsation de l'artère centrale de la rétine (Otto Becker).

Quelques observateurs signalent aussi comme possible l'existence d'une choroïdite ou d'une névrite optique ; mais ces faits sont tellement exceptionnels que leur relation avec le goitre exophthalmique ne peut encore être que difficilement acceptée.

5° Troubles de nutrition. — Dans les cas rares oii l'exophthalmie est très prononcée, oii l'occlusion des paupières est devenue impossible, la cornée souffre dans sa nutrition, perd sa transparence et s'altère. On voit alors se développer tous les symptômes d'une kératite neuro-paralytique, qui amène la destruction rapide du globe.

Tels sont les phénomènes oculaires les plus saillants qu'on rencontre dans le goitre exophthalmique, véritable névrose qui se développe à la suite de l'anémie ou de violents chagrins et qui paraît résulter d'une irritation du grand sympathique, amenant les palpitations de cœur par excitation des filets cardiaques et la dilatation des vaisseaux par excitation des nerfs vaso-dilatateurs.

Les phénomènes oculaires du goitre exophthalmique réclament le même traitement que cette névrose elle-même, c'est-à-dire les toniques (fer, arsenic),

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l'ergol de seigle et surtout l'hydrothérapie, ainsi qu'une bonne hygiène. Cependant, lorsque l'exophlhalmie est très considérable, il est nécessaire de diriger contre elle des moyens spéciaux, afin de la modérer ou de s'opposer aux conséquences graves qu'elle peut avoir sur la nutrition de la cornée. Une légère compression exercée sur les yeux, pendant la nuit, au moyen d'un coussinet d'ouate, produit quelquefois de bons résultats. L'emploi local de la glace, ainsi que les courants continus, le pôle positif sur les yeux, le pôle négatif sur la région cervicale, ont aussi été vantés; mais, dans les degrés extrêmes, on est obligé d'avoir recours à la suture des paupières. C'est là une ressource très efficace pour protéger la cornée, mais qui peut cependant rester insuffisante, lorsque la propulsion de l'œil est telle qu'elle rompt les sutures. D'autre part, cette opération n'est pas toujours acceptée par le malade, de sorte qu'on est alors obligé de lui recouvrir les yeux de compresses trempées dans une solution légèrement antiseptique, jusqu'à ce que la poussée aiguë d'exophthalmie soit passée.

TUMEURS DE l'oRBITE.

Les tumeurs de l'orbite peuvent provenir de trois sources différentes. On les voit, en effet, prendre naissance, tantôt dans les organes de la cavité orbitaire, tantôt dans ses parois et quelquefois, enfin, dans les régions voisines, ainsi que les fongus de la dure-mère, les polypes naso-pharyngiens et les cancers des os maxillaires ou del'ethmoïde nous en offrent des exemples.

Quelles que soient leur origine et leur nature, ces tumeurs présentent un certain nombre de symptômes communs, qui résultent principalement des phénomènes de compression

'qu'elles exercent sur les divers organes avec lesquels elles sont en rapport, c'est-à-dire sur le globe oculaire, sur les uerfs et sur les vaisseaux.

i" Exopht/ialmie. — Du côté du globe oculaire, le premier symptôme qu'elles déterminent est une exophlhalmie, en rapport avec le volume et le siège du néoplasme. Celui-ci occupe-t-il le fond de la cavité orbitaire, le globe est repoussé directement en avant et peut même être luxé; se développe-t-il au contraire sur les parois, l'œil est dévié latéralement, ce qui a pour résultat d'entraîner la diplopie.

2» Changement de forme de VœiL — En même temps que le globe est repoussé ou déplacé, il change souvent de forme. Comprimé directement d'arrière en avant, il tend à devenir plus court, ce qui se traduit par une hypermétropie acquise; comprimé latéralement, il devient plus long, de sorte que la myopie en est la conséquence.

3° Diminution ou perte de mobilité du globe. — La présence d'une tumeur gêne nécessairement la mobilité du globe, soit en s'opposant directement à ses mouvements, soit en amenant la paralysie de certains nerfs moteurs. Le défaut de mobilité dans telle ou telle direction peut ainsi renseigner sur le siège d'implantation de la tumeur.

Phénomènes résultant de la compression des nerfs. Trouble visuel. — Les phénomènes résultant de la compression des nerfs sont surtout accentués, lorsque la tumeur occupe le fond de l'orbite, c'est-à-dire la région où les différentes paires nerveuses émergent du crâne. Les nerfs de la sensi bihté traduisent alors la compression qu'ils subissent par une sensation de plénitude et de tension dans l'orbite et par des douleurs intra-orbitaires et péri-orbitaires plus ou moms vives. Les nerfs moteurs en témoignent par des symptômes de paralysie et de diplopie; le nerf optique par

Galezowski et Daguenet. ^

une névrite ou une péri-névrite, accompagnée souvent de nombreux épanchements sanguins, d'exsudations blanchâtres disséminées sur la rétine et d'un trouble visuel plus ou moins prononcé. Cette névrite ressemble beaucoup à celle qu'on observe dans les affections cérébrales, mais son existence dans un seul œil et l'exophlbalmie qui l'accompagne permettent de la rapporter facilement à une maladie de l'orbite. Elle se termine fréquemment par l'atrophie de la papille, mais cette atrophie peut aussi, dans certaines tumeurs, se déclarer d'emblée, sans être précédée de névrite.

Lorsque la tumeur siège sur les parois latérales, les phénomènes de compression sont beaucoup plus localisés, et respectent un certain nombre de nerfs, et particulièrement le nerf optique, ce qui rend le pronostic beaucoup moins

grave.

5° Phénomènes résultant de la compression des vaisseaux. — Les vaisseaux de l'orbite à leur tour n'échappent pas à la compression, et c'est surtout la gêne de la circulation en retour dans la veine ophthalmique qui s'accuse par les phénomènes les plus saillants, au nombre desquels nous pouvons citer : l'œdème des paupières, la dilatation des veines sous-cutanées, l'injection de la conjonctive et la formation d'un chémosis plus ou moins volumineux.

Dans certains cas, ce sont les vaisseaux eux-mêmes qui sont le siège de la tumeur (anévrysmes, tumeurs veineuses), ce qui donne lieu à un nouvel ordre de phénomènes extrêmement caractéristiques, consistant en pulsations et

en bruits de souffle.

6" Troubles de nutrition. — A tous ces signes, ajoutons ^ encore les troubles de nutrition qui fmissent quelquefois ^ par se manifester, soit par suite du tiraillement des nerfs ^ xiliaires, soit parce que la saillie trop considérable du globe

TUMEURS DE L'ORBITE. i027

ne permet plus aux paupières de le recouvrir et de le protéger. C'est alors que l'on voit survenir la nécrose de la cornée et la désorganisation complète de l'œil.

Tels sont les principaux phénomènes présentés par les tumeurs de l'orbite, et qui servent à en établir le diagnostic.

1° Existe-t-il une tumeur de l'orbite ; r quelle en est m^gnosiic. la nature ; 3° quelle est son origine et quels sont ses rapports avec les régions voisines (fosses nasales, sinus maxillaires, cavité crânienne) : telles sont les différentes questions qu'on est appelé à résoudre.

Existence de latumeur. -Deux cas principaux peuvent se présenter : ou la tumeur est apparente, ou elle est profondément cachée dans l'orbite. Dans le premier cas, son existence est facilement reconnue par l'inspection et la palpalion de la région orbitaire et des culs-de-sac conjonctivaux; dans le second, il faut, pour la constater, recourir aux différents signes que nous avons rapportés plus haut. Or, de tous ces signes, le plus important est l'exuphthalmie, de sorte qu'il importe de l'étudier avec soin et de bien comprendre sa valeur séméiologique.

L'exophthalmie est en général facilement appréciable surtout lorsqu'elle est unilatérale, car la comparaison d'un œil avec l'autre la fait facilement ressortir. A son début cependant, elle peut être confondue avec l'augmentation' de volume que prend l'œil dans certains cas d'hydrophhalmie ou de myopie. Si on conserve quelques doutes à cet égard 11 est bon de faire tourner l'œil fortement en dedans, afin de pouvoir inspecter la région équatoriale et reconnaître les dimensions exagérées de son volume et'de son axe antéro-postérieur.

Mais toute exophthalmie n'est pas symplomatique d'une

1028 AFFECTIONS Dlî L'ORBITE.

tumeur, et il est nécessaire de se rappeler qu'elle peut se produire dans les différentes conditions suivantes :

1° Dans le phlegmon de l'œil : elle est alors décelée par les symptômes inflammatoires qui l'accompagnent ;

2° Dans les épanchements de sang de l'orbite, avec ou sans corps étrangers : la brusquerie de son apparition, et les commémoratifs éclairent le diagnostic;

3° Dans l'emphysème du tissu cellulaire : une crépitation caractéristique dissipe tous les doutes ;

4° Dans le goître exophthalmique : la présence du goître et les palpitations cardiaques complètent alors l'ensemble des symptômes de cette bizarre affection;

5' Dans la paralysie des branches de la troisième paire : la légère procidence du globe en avant est très légère et facilement réductible ;

6" Enfin dans la thrombose des sinus caverneux et de la veine ophthalmique : ce sont alors les accidents cérébraux qui dominent la scène et permettent d'étabhr le diagnostic.

Ce n'est qu'après avoir éliminé ces différents cas, que l'exophlhalmie devient un signe pathognomonique, et révèle la présence d'une tumeur ou d'une saiUie quelconque dans la cavité orbitaire, avec d'autant plus de certitude qu elle est accompagnée des autres signes que nous avons exposés.

2" Nature de la tumeur. — La seconde question du diagnostic consiste à rechercher quelle est la nature de la tumeur.

Tant que celle-ci reste profondément cachée, celte question ne peut que difficilement être résolue. Les tumeurs de l'orbite sont, en effet, celles qui donnent lieu aux

plus fréquentes méprises, tant leurs variétés sont nombreuses, ce qui faisait dire à Carron du Villards, qu'on pourrail faire un volume des erreurs qu'elles ont occasionnées. Toutefois elles s'accompagnent quelquefois de caractères spéciaux, tels que bruits de souffle et pulsations, ce qui indique leur origine vasculaire. Dans le cas de syphilis, elles s'entourent également souvent de phénomènes assez caractéristiques, pour ne pouvoir être méconnues.

Aussi, quand on voit, par exemple, une exophthalmie se développer rapidement dans l'espace de une ou deux semaines, s'accompagner pendant plusieurs jours de douleurs péri-orbitaires violentes, ainsi que de la paralysie de la plupart des muscles de l'œil et de névrite optique ; quand surtout on la voit coïncider avec une iritis, ou une choroïdite, avec des accidents syphilitiques divers, avec des exostoses sur les os du crâne ou sur les os des membres, n'est-on pas en droit d'admettre l'existence d'une périostite, ou d'une exostose syphilitique du fond de l'orbite?

Les condilionssont difiérentes, quand la tumeurfait saillie et devient apparente, mais le diagnostic n'en est encore pas moins souvent fort difficile. Quoi qu'il en soit, on cherchera à l'étabhr, en prenant en considération la consistance de la tumeur, l'état de sa surface, son volume, ses rapports avec les parties voisines, sa marche plus ou moins rapide et les conditions diverses qui ont présidé à son développement. On recherchera avec soin si elle est réductible, pulsative, et on trouvera souvent, dans les ponctions exploratrices faites avec un trocart capillaire, un précieux moyen de diagnostic.

3" Origine et rapports de la tumeur. — L'origine de la tumeur ne peut être dévoilée que lorsqu'on a assisté à ses débuts. Quant cà ses rapports avec les régions voisines, c'est

une des questions de diagnostic les plus importantes à résoudre.

On doit, pour cela, explorer avec soin les fosses nasales et le sinus maxillaire. Au moment où la tumeur pénètre dans cette dernière cavité, elle diminue en apparence de volume, ce qui pourrait faire croire à sa guérison, mais on est averti de sa pénétration dans le sinus par les douleurs qui siègent le long du nerf sous-orbitaire, nerf qui, traversant la paroi inférieure de l'orbite, se trouve alors toujours comprimé par le néoplasme. Après un certain temps, survient la déformation de la région, ce qui ne laisse aucun doute sur l'évolution de la tumeur.

Une exploration minutieuse est surtout nécessaire du côté de la cavité crânienne. On recherchera donc attentivement si le malade est sujet à des troubles de l'intelligence, de la sensibilité ou de la motihté, et surtout à des vertiges et à des attaques épileptiformes : on examinera si une pression légère exercée sur la tumeur réveille de pareils accidents. Ces recherches tirent leur principal intérêt, de ce que le moindre prolongement de la tumeur du côté de la cavité crânienne contre-iudique toute opération.

Traitement. Sauf lo cas de tumeur syphilitique, le traitement médical est toujours inefficace, de sorte que c'est au traitement chirurgical qu'il faut avoir recours. Le procédé opératoire dépend alors du siège, de la nature et de l'étendue du néoplasme. C'est surtout dans le traitement des tumeurs des parois latérales qu'on obtient les plus beaux résultats, car il est possible de les extirper sans intéresser le globe, tandis que si le néoplasme siège dans le fond de l'orbite, il est nécessaire de sacrifier l'œil et de procéder à son éuucléation pour arriver jusque sur le siège du mal.