KYSTES DE L'ORBITE

Les conditions sont encore bien plus défavorables, lorsque dans les cas de cancer, par exemple, on est obligé de recourir à l'évidement complet de tout l'orbite. C'est là une opération fort grave qui est plutôt du ressort de la chirurgie générale que de la chirurgie oculaire.

KYSTES DE l'oRBITE

Les kystes de l'orbite offrent de nombreuses variétés. On y a décrit : des kystes huileux, dont le contenu est analogue à l'huile d'olive et qui siègent habituellement au niveau de l'angle interne de l'œil (Verneuil) ; des kystes dermoïdes congénitaux contenant des matières calcaires, des poils, des germes dentaires; des kystes glandulaires, se développant dans les follicules de la glande lacrymale ou du derme, et s'engageant ensuite profondément dans l'orbite. Mais ceux qu'on observe le plus souvent sont les kystes séreux et les kystes hydatiques.

i° Kystes séreux. — Les kystes séreux, plus fréquents sur le rebord de l'orbite et surtout vers l'angle externe qu'au fond même de cette cavité, prennent naissance soit dans le tissu cellulaire de la région, soit dans les bourses séreuses naturelles ou accidentelles qu'on y rencontre, et dont une des plus remarquables est celle qui existe entre le muscle releveur de la paupière et le droit supérieur.

Leur contenu est un liquide transparent, jaune citrin, parfois noirâtre à la suite d'un épanchement sanguin, parfois puriforme s'il est survenu quelque poussée inflammatoire.

Leur volume fort variable peut acquérir des dimensions énormes, refouler l'œil hors de sa cavité et produire tous les accidents des tumeurs de l'orbite en général.

Le diagnostic repose sur la présence d'une tumeur lisse, arrondie, fluctuante, insensible à la pression. L'absence de pulsation et de bruit de souffle la sépare facilement des tumeurs vasculaires. Sa compression, ne donnant lieu à aucun accident cérébral, la distingue de l'encéphalocèle, et, enfin, la ponction exploratrice empêche toujours de la confondre avec certaines tumeurs lipomateuses, à fluctuation douteuse et incertaine.

2" Kystes hydatiques. — Les kystes hydatiques ont la même symptomatologie que les précédents : le frémissement hydatique n'y a jamais été constaté; aussi ne peut-on les eu distinguer que par une ponction exploratrice et l'analyse chimique et microscopique du hquide (crochets, débris d'hydatides).

Traitetneni. Les liystes de l'orbite ont tous une certaine gravité, à cause du développement qu'ils peuvent acquérir, et doivent être opérés de bonne heure.

Une simple ponction est généralement insuffisante; aussi faut-il chercher à provoquer une inflammation adhésive en y injectant des hquides irritants (teinture d'iode).

L'incision du kyste est préférable et convient notamment aux kystes hydatiques, afin de pouvoir en retirer les cysticerques ou les échinocoques. Quelques tampons de charpie sont ensuite introduits dansla poche, de façon à en déterminer la suppuration et la destruction.

Mais de toutes les méthodes, c'est l'extirpation totale du kyste qui est la plus sûre, à la condition d'avoir soin, lorsqu'on est arrivé sur la tumeur, de la détacher avec le manche du couteau plutôt qu'avec le tranchant, afin de ne pas en ouvrir l'enveloppe, ce qui empêcherait son extirpation complète.

TUMEURS VASGULAIRES.

TUMEURS VASCULAIRËS.

Si l'orbile est riche en vaisseaux, ceux-ci sont de très petit calibre, ce qui explique la rareté des tumeurs vasculaires qu'on y observe. Leurs variétés sont toutefois assez nombreuses, parfois difficiles à distinguer les unes des autres, et constituent : 1° l'anévrysme artérioso -veineux ; 2° l'anévrysme vrai de l'artère ophthalmique ; 3° les tumeurs veineuses ou variqueuses ; 4° les tumeurs érectiles.

Anévrysme artérioso-veineux . — L'anévrysme artériosoveineux résulte de la rupture de l'artère carotide interne à son passage dans le sinus caverneux, rupture qui est presque toujours le résultat d'un traumatisme (contusion, plaie pénétrante, esquille osseuse), mais qui peut aussi survenir spontanément à la suite de la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux, comme un de nous l'a démontré.

Le premier effet de la déchirure de l'artère est le mélange du sang artériel avec le sang veineux du sinus : comme celui-ci a des parois rigides, il résiste facilement à l'excès de tension dont il est l'objet, mais la veine ophthalmique qui s'y déverse se distend, au point d'acquérir le volume du petit doigt et forme une tumeur vasculaire que l'on reconnaît aux caractères suivants.

1° Exophthalmie. — L'exophthalmie est constante et prend en quelques semaines un développement souvent excessif. Elle s'accompagne fréquemment d'un chémosis conjonclival volumineux, de l'œdème des paupières et de la dilatation des nombreuses veinules qui sillonnent leur surface, surtout au voisinage de l'angle externe. A ces caractères, ajoutons qu'elle diminue rapidement par la compression de la carotide primitive, ce qui rend bien compte de son origine vasculaire.

2° Mouvement de propulsion de Vœil. — Ea même temps que l'œil est chassé hors de sa cavité, il paraît à chaque instant soulevé par des battements, par un mouvement do propulsion isochrone au pouls artériel et appréciable au toucher aussi bien qu'à la vue.

T Saillie formée par la tumeur. — Un autre caractère important de la maladie, c'est qu'on voit quelquefois la dilatation de la veine ophthalmique se révéler à l'angle interne de l'œil, sous la forme d'une tumeur molle, fluctuante, réductible, pulsatile, dont l'existence est très précieuse pour le diagnostic, mais qui fait souvent défaut.

4° Bruit de souffle. — A l'auscultation, on entend un bruit de souffle continu avec renforcement, comme dans les anévrysmes artérioso-veineux en général. Ce bruit est perceptible, non seulement au niveau du globe oculaire, mais jusque dans les régions voisines, telles que les régions frontale, temporale et pariétale. Il varie, du reste, souvent d'intensité d'un instant à l'autre et devient quelquefois un véritable piaulement (Delens).

Perçu par le malade qui en est fort incommodé et chez lequel il se révèle quelquefois au début par un fort craquement dans la tète, au moment où la rupture se produit, ce bruit diminue notablement ou cesse par la compression de la carotide. ^

5° Phénomènes de compression. — En outre de l'exophthalmie, du chémosis et de la tuméfaction des paupières dont nous venons de parler, la compression exercée par la tumeur et la gêne de la circulation en retour produisent encore d'autres désordres, soit du côté du fond de l'œil, soit du côté des principaux nerfs, soit enfin dans les régions voisines.

TUMEURS VASCULÂIRES.' 1035

Du côté du fond de l'œil, ces désordres sont habituellement peu considérables et se bornent à une simple dilatation des veines rétiniennes, ce qui laisse la vision intacte ou peu modifiée, à l'inverse de ce que pourrait faire craindre le degré prononcé d'exophthalmie qui se manifeste.

Du côté des nerfs, on constate souvent quelques douleurs péri-orbitaires, ainsi que la paralysie de la troisième, de la quatrième ou de la sixième paire, qui sont plus ou moins comprimées à leur passage dans les parois du sinus.

En fin des hémorrhagies nasales abondantes peuvent aussi se déclarer, sous l'influence de la gêne circulatoire et venir compliquer l'affection.

Il n'est pas toujours aussi facile qu'on pourrait le croire de distinguer un anévrysme artérioso-veineux d'un anévrysme vrai et même d'une tumeur veineuse de l'orbite et, ce qui le prouve, ce sont les nombreuses méprises qui ont été commises à ce sujet. Quoi qu'il en soit, c'est le bruit de souffle avec renforcement qui est le signe caractéristique de l'anévrysme artériosoveineux, tandis que ce bruit de souffle est intermittent dans les anévrysmes vrais ou dans les tumeurs veineuses.

Certaines tumeurs solides peuvent aussi jusqu'à un certain point simuler des tumeurs anévrysmales, grâce aux pulsations et aux bruits de souffle dont elles s'accompagnent. Les encéphaloïdes devenus très vasculaires nous en offrent des exemples ; mais la propulsion de l'œil en avant ne cesse pas par la compression de la carotide, et la marche rapide de la maladie et son retentissement sur les ganglions ne laissent pas longtemps place au doute.

Nous ne citerons que pour mémoire l'encéphalocèle, qui constilu'3 une petite tumeur réductible, accompagnée quel-

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quefois de légères pulsations et de bruit de souftle. Mais raffeclion est congénitale ; sa réduction brusque provoque des troubles cérébraux, et il est possible d'apprécier par le toucher l'ouverture plus ou moins étendue de la boîte crânienne, par laquelle s'est produite la hernie du cerveau.

Anévrysme de l'artère ophthalmiqiie. Tumeurs veineuses ou variqueuses. — Nous ne dirons que quelques mots de l'anévrysme de l'artère ophthalmique ou de l'anévrysme vrai, car il est extrêmement rare et c'est à peine si la science en possède une ou deux observations authentiques. On le croyait cependant autrefois assez fréquent, mais l'expérience a appris qu'on le confondait alors, soit avec l'anévrysme artérioso-veineux, soit avec les tumeurs veineuses dont nous allons parler.

Ces tumeurs, constituées par la simple dilatation de la veine ophthalmique ou de ses branches, sont les plus fï-équentes des tumeurs vasculaires de l'orbite, mais leur histoire est encore loin d'être élucidée.

Comme expression symptomatique, elles offrent la plus grande ressemblance avec les anévrysmes artérioso-veineux ou les anévrysmes vrais, car elles donnent lieu à des pulsations et à des bruits de souffle, aussi ont-elles occasionné de fréquentes méprises. Bowmaun, Aubry et d'autres auteurs ont rapporté des faits oii le diagnostic posé avait été anévrysme de l'artère ophthalmique, et où la nécropsie démontra qu'il ne s'agissait que de la dilatation de la veine ophthalmique.

Le diagnostic peut donc être très embarrassant et devra surtout se baser sur ce que dans les tumeurs veineuses Je bruit de souffle est doux, intermittent, sans renforcement et moins prononcé que dans les anévrysmes.