TUMEURS SOLIDES DE L'ORBITE

Celte compression peut se faire au moyen d'appareils spéciaux, mais il est préférable de l'exercer à l'aide des doigts, selon la méthode de Vanzetti. La compression doit, dans les premiers moments, être incomplète, puis de plus en plus complète, si on veut éviter la syncope à laquelle elle peut donner lieu. Chaque séance de compression a une durée moyenne de vingt à trente minutes, selon la tolérance du malade, et doit être renouvelée, si c'est possible, trois ou quatre fois par jour, pendant plusieurs semaines^ jusqu'à disparition du bruit de souffle. Nous avons rapporté au Congrès d'ophthalmologie de Londres en 1872 un cas de guérison obtenue par la compression de la carotide.

Les injections de perchlorure de fer ont aussi parfois donné des succès, mais elles sont trop dangereuses et nous ne les conseillons point.

Une dernière ressource que l'on possède est la ligature de la carotide primitive. Pour permettre d'en apprécier la valeur, nous ne saurions mieux faire que de rappeler la statistique de Delens, oii sur trente-trois cas il y eut vingtdeux succès complets, cinq succès partiels, un insuccès et cinq morts.

Enfin, un dernier mode de traitement est applicable aux tumeurs érectiles enkystées, ou autrement dit aux angiomes caverneux capsulés dont nous avons parlé. La membrane d'enveloppe qui les isole permet d'en pratiquer l'énucléation complète, opération qui serecommande d'autant plus qu'elle n'est jamais suivie de récidive.

TUMEURS SOLIDES DE l'oRBITE.

On rencontre dans l'orbite un certain nombre de tumeurs

fl040 . AFFECTIONS DE L'ORBITE.

solides qui prennent naissance, soit dans les divers tissus contenus dans cette cavité, soit dans ses parois, soit enfin dans les régions voisines. Parmi ces tumeurs, nous citerons principalement : les lipomes, les exostoses et les différentes variétés de carcinomes.

Lipomes. — Malgré la grande quantité de tissu adipeux contenu dans l'orbite, le lipome ne s'y rencontre que très exceptionnellement.

Il se présente sous la forme d'une tumeur indolente, mollasse, demi-tluctuante, sans battement ni bruit de souffle. Il n'amène généralement aucun trouble fonctionnel, ne compromet pas la vision, et existe d'un seul côté ou des deux côtés à la fois, comme dans un cas signalé par Bow- ;man.

Les caractères de cette tumeur sont en général assez tranchés, mais le phénomène de fausse fluctuation auquel elle donne lieu est de nature à la faire confondre avec un kyste, de sorte qu'il faut souvent pratiquer une ponction exploratrice pour assurer le diagnostic.

Lorsque la tumeur devient trop volumineuse, il est indiqué de procéder à son ablation, mais à la condition de n'enlever que la portion exubérante, car si on exerçait une certaine traction, on attirerait en dehors tout le tissu cellulaire de l'orbite et on s'exposerait aux plus graves accidents.

Exostoses. — Parmi les exostoses de l'orbite, les unes ;présentent les mêmes caractères que dans d'autres régions; d'autres ont une origine toute spéciale et des caractères tout particuliers, surtout intéressants à connaître au point de vue du traitement.

Cette dernière variété d'exostose, dite exostose éburnée, est remarquable par sa dureté considérable, par sa grande

TUMEURS SOLIDES DE l.'ORBITE. 1041

pesanteur spécifique, et prend presque toujours naissance dans les sinus frontaux ou les cellules ethmoïdales. On sait, en effet, que ces cavités sont tapissées par une membrane fibro-muqueuse qui se confond avec le périoste, et qui est susceptible de s'ossifier et de donner lieu à des tumeurs osseuses d'un très grand volume, envahissant l'orbite, chassant l'œil de sa cavilé et produisant tous les désordres des tumeurs de l'orbite en général.

Ainsi formées, ces tumeurs s'enclavent dans les os, mais enrestentindépendanles,etpeuvent être enlevées toutd'une pièce et sans de trop grands efforts, à la condition de leur ouvrir une voie suffisante (Dolbeau). Mais si c'est là ce que l'on observe d'habitude, il n'en est pas moins vrai qu'elles adhèrent parfois d'une façon tellement intime à l'os sousjacent, qu'on est obligé d'avoir recours à la gouge et au maillet poui' les extirper.

Tumeurs cancéreuses. — Nous ne parlerons des tumeurs cancéreuses de l'orbite que pour en signaler la grande malignité. Indépendamment de la tendance qu'elles ont à se propager et à se généraliser, elles empruntent une partie de leur gravité à leur voisinage avec l'encéphale, où on les voit quelquefois se propager, par le trou optique, par la fente sphénoïdale ou à travers la voûte orbitaire perforée et détruite.

Les principales variétés de cancer que l'on rencontie sont les sarcomes, les mélano-sarcomes et en général les cancers colorés ou riches en pigment, ceux-ci étant plus fréquents dans l'orbite ou autour de l'orbite que dans toute autre région. L'encéphaloïde n'est également pas rare : on sait qu'il peut être très riche en vaisseaux et présenter des pulsations et même un bruit de souffle, de sorte qu'il faut avoir grand soin de ne pas la confondre avec une simple tumeur vasculaire.

GaLEZOW.SKI ot DagUENET. en

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA CONJONCTIVE, DE LA CORNÉE. — CORPS ÉTRANGERS DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE. — LÉSIONS TRAUMA- TIQUES DE L'IRIS, DU CRISTALLIN ET DE LA SCLÉROTIQUE. — CORPS ÉTRANGERS DE L'HUMEUR VITRÉE. — TRAUMATISME DES MEMBRANES PROFONDES ET DU NERF OPTIQUE. — BLESSURES DES PAUPIÈRES ET DE l'ORBITE.

Les blessures de l'œil constituent un chapitre à part dans la pathologie oculaire; c'est pourquoi il nous a paru utile de les réunir dans un groupe spécial, afin d'en donner une vue d'ensemble et d'en facihter l'étude.

Ces blessures empruntent leur importance à la déhcatesse de l'organe et à leur grande fréquence. A ce propos, il est intéressant de savoir qu'elles constituent environ les 5 ou 6 pour 100 des affections oculaires et que ce sont les hommes qui en sont le plus souvent atteints, à cause de leur genre de vie et des professions industrielles qu'ils exercent. Ce qui ajoute aussi à leur intérêt, c'est qu'elles sont fort variées, ainsi que nous allons le voir en les étudiantdans chaque membrane de l'œil séparément.

Par sa position superficielle et par sa situation au-devant de l'hémisphère antérieur du globe, la conjonctive avec la cornée sont les membranes de l'œil les plus exposées aux

lésions traiimatiques. Ces lésions sont fort diverses et comprennent : 1° les contusions; 2° les plaies proprement dites; 3° les brûlures; 4° les corps étrangers.

l" Contusions. — Les contusions de la conjonctive sont produites, tantôt par des corps d'un certain volume, exerçant leur action à travers l'épaisseur des paupières instinctivement fermées au moment de l'accident (coup de poing sur l'œil, chute sur un corps dur) ; tantôt par de petits corps vulnérants frappant directement la conjonctive (coups d'ongles, éclats de fer ou de bois, etc.).

Quel que soit leur mode de production, elles se révèlent par deux phénomènes principaux qui sont : une irritation plus ou moins vive de la muqueuse et souvent une ecchymose sous-conjonctivale.

L'irritation de la muqueuse se borne quelquefois à une simple hypérémie passagère, mais se traduit, dans certains cas, par une véritable conjonctivite Iraumatique, ne se différenciant de la conjonctivite catarrhale que par son origine, par sa localisation dans l'œil atteint et par sa bénignité relative.

L'ecchymose sous-conjonctivale ne s'observe que sur le globe. En effet, tandis que la muqueuse palpébrale est tellement adhérente aux tissus sous-jacents, qu'elle ne peut être soulevée par le sang, la muqueuse bulbaire est au contraire assez faiblement unie à la sclérotique, pour se laisser distendre par le plus léger épanchement sanguin. L'ecchymose qu'on y remarque est du reste fort variable, tantôt très légère, tantôt constituée par de larges plaques rougeâtres, et môme par un véritable bourrelet sanguin, entourant la cornée dans une étendue plus ou moins grande. Plus elle est abondante, plus elle est longue à se résorber ce qui est généralement l'affaire de quelques -ours ou de quel-

Trailcnient

des contusions.

ques semaines, temps pendant lequel elle passe par toutes les séries de teintes qui sont propres aux épanchements de sang en général.

Un autre caractère de cette ecchymose est de survenir immédiatement après la blessure de la conjonctive, caractère qui est très important, car il sert à la différencier de l'eccbymose tardive, qui est un des symptômes de la fraclure de la base du crâne. Cette dernière n'apparaît, en efl'et, que deux ou trois jours après l'accident, et envahit d'abord la conjonctive oculaire, avant de se manifester sur la|surface cutanée des paupières, marche qui indique son siège profond et qui a une grande valeur diagnostique.

A côté des ecchymoses produites par la contusion de la conjonctive, nous devons rapprocher celles qui surviennent à la suite d'un effort violent, d'un accès, d'une toux, d'un éternument et même sans cause appréciable. On les observe à tout âge, mais si elles se répètent chez les vieillards, il y a heu de voir là un indice de la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux, ce qui est de nature à inspirer des craintes sur l'avenir cérébral du malade.

Le traitement des contusions de. la conjonctive est très simple. L'application d'un bandage compressif et de quelques compresses d'eau fraîche ou trempées dans une solution étendue d'arnica suffit en général pour faire disparaître tous les accidents. Comme l'ecchymose sous-conjonclivale se résorbe facilement, il n'est presque jamais nécessaire de pratiquer des mouchetures ou d'inciser la muqueuse pour en obtenir la guérison. L'instillation de quelques gouttes d'atropine peut quelquefois être avantageuse.

r Plaies de la conjonctive. - Les plaies de la conjonctive varient depuis une simple piqûre jusqu'à de larges de-

chirures, avec lambeaux plus ou moins étendus et perte de substance, ce qui fait comprendre que leur pronostic est fort variable, quoiqu'il ne soit le plus souvent jamais bien grave.

Leur symptomalologie se résume dans la solution de continuité que présente la muqueuse, dans la petite hémorrhagie qui les accompagne et enfin dans la dénudation de la sclérotique, lorsque les bords de la plaie ne restent pas coaptés et s'écartent.

Rien de plus simple que leur traitement. La plaie est-elle Tiaitemem linéaire, il suffit d'arrêter le sang en la lavant avec de l'eau pi^'es. froide et d'appliquer un bandage légèrement compressif. Présente-t-elle des lambeaux plus ou moins étendus, il faut les débarrasser du sang qu'ils contiennent, les nettoyer avec une solution antiseptique et les réappliquer exactement sur la surface dont ils ont été séparés, en pratiquant la suture de leurs bords avec de la soie très fine.

Lorsqu'il existe une perte de substance, la guérison est plus longue à obtenir. On voit la plaie donner lieu à une abondante sécrétion de muco-pus et se recouvrir d'une exsudation blanchâtre, sur laquelle se développent des bourgeons charnus, dont il faut parfois réprimer l'exubérance par des cautérisations avec le crayon de nitrate d'argent miligé, ou qu'il est nécessaire d'exciser, s'ils sont pédiculés.

Une attention toute particulière est réclamée par les plaies qui intéressent à la fois la muqueuse palpébrale et la muqueuse bulbaire, afin qu'elles ne se soudent pas entre elles, ce qui constituerait un symblépharon dont nous avons fait voir la gravité.

3° Brûlures. — Les brûlures de la conjonctive sont produites, tantôt par des corps en ignilion ou en fusion (fer

rouge, métaux en fusion, eau bouillante, bouts de cigares allumés, phosphore des allumettes enflammées); tantôt par des agents chimiques (acide sulfurique, acide acétique, acide azotique); quelquefois par de la chaux vive ou du mortier, etc. Certaines substances irritantes, employées dans un but thérapeutique, peuvent aussi parfois déterminer de véritables brûlures delà muqueuse : telles sont, par exemple, les cautérisations profondes avec le crayon de nitrate d'argent pur, et les insufflations de poudre de calomel, chez les individus qui font usage de l'iodure de potassium à l'intérieur, ce qui donne lieu à la formation d'un bi-iodure de mercure qui est très caustique et irrite vivement la conjonctive.

Les brûlures produisent des effets fort variables (1). Dans les cas légers, elles n'occasionnent qu'une conjonctivite plus ou moins intense, dont on a facilement raison par le traitement; dans les cas graves, elles déterminent la mortification delà muqueuse dans une étendue plus ou moins grande.

Cette mortification de la muqueuse se révèle par la transformation de la partie lésée en une plaque saillante, grisâtre, d'aspect diphlhéritique^ entourée d'un bourrelet inflammatoire et quelquefois d'un piqueté hémorrhagique, surtout au voisinage de la cornée (Arlt).

La partie sphacélée se détache par lambeaux et donne lieu à une perte de substance qui se recouvre de bourgeons

(i) À propos de la projeclion dans larmes et par le passage du liquide

l'œil des matières en fusion, M. Fer- lacrymal à l'état de vapeur, préser-

rier (de Bordeaux) a publié une in- -vant les tissus du contact direct du

téressanteobservationdanslaquelle métal en fusion. Quoi qu'il en soit,

du plomb fondu était arrivé au con- de tels faits sont rares, et, en pa-

lact de la conjonctive, en ne pro- reille circonstance, on voit presque

duisant que des désordres insi- toujours se produire de très graves

gnifiants. L'auteur explique cette et très profondes brûlures, immunité par l'hypersécrétion des

charnus, et dont Ja cicatrisation défectueuse amène souvent un symblôpharon ou quelquefois un ptérygion traumatique, si le bord de la cornée a été intéressé en même temps que la conjonctive.

Ce qui fait aussi le danger des brûlures de la conjonctive, c'est que la sclérotique sous-jacente ainsi que la cornée peuvent être atteintes, ce qui rend possible la perforation du globe et la perte complète de cet organe.

En cas de brûlure, le premier soin à prendre est de laver à grande eau la conjonctive et ses culs-de-sac, afin d'enlever au plus vite toute la substance caustique qui peut encore y adhérer. Cette indication est surtout impérieuse pour les agents chimiques liquides, afin de les diluer autant que possible et de diminuer leur causticité. On peut aussi chercher à neutraliser leur action, en se servant pour les acides de lotions alcalines (eau de Vichy), et pour les alcalis de lotions acidulées. Les brûlures par de la chaux vive diffèrent toutefois des précédentes, en ce qu'il faut éviter l'emploi de l'eau qui désagrégerait l'agent caustique et le répandrait au loin, de sorte qu'on doit l'enlever avec une pince ou une curette.

Lorsque la muqueuse est ainsi nettoyée, il est bon d'interposer sur sa surface un agent onctueux qui rende le contact des paupières moins douloureux. Celui auquel nous donnons la préférence est la vasehne neutre, qui a l'avantage d'être antiseptique et à laquelle nous associons l'atropine, dans la proportion suivante :

Sulfate neutre d'atropine O^^jOS

Vaseline neutre 10 gr.

En même temps, des compresses d'eau glacée sont

tenues en permanence sur les paupières, pour calmer la douleur et modérer la réaction inflammatoire. Si on a à craindre la formation d'un symblépharon, on rompt chaque jour les adhérences qui s'établissent entre les paupières et le globe, et au besoin on a recours à la greffe conjonctivale.

4° Corps étrangers. — La conjonctive est fréquemment le siège de corps étrangers, soit que ceux-ci reposent simplement sur sa surface, soit qu'ils s'implantent dans son tissu, soit enfin qu'ils se logent dans les culs-de-sac conjonctivaux et principalement dans celui de la paupière supérieure qui est leur lieu de prédilection.

Ces corps étrangers sont le plus souvent : des grains de poussière ou de charbon, des paillettes métalliques, des fragments de verre ou de bois, des grains de poudre, des cendres de cigare, des mouches, des barbes d'épis de blé, etc.

Les phénomènes de réaction qu'ils déterminent sont variables : tanlôt l'œil est injecté, larmoyant, sensible à la lumière, gêné dans ses mouvements et le malade ne cesse de le frotter pour déplacer le corps étranger et en obtenir du soulagement; tantôt les phénomènes sont plus accentués et on voit survenir une violente photophobie avec blépharospasme et même, chez les personnes nerveuses et chez les enfants, de véritables attaques convulsives ou épileptiformes : dans d'autres cas, enfin, il se développe une inflammation de la muqueuse, prenant quelquefois les proportions d'une véritable conjonctivite purulente.

Il y a une importance considérable à ne pas méconnaître la cause de la maladie; aussi, pour éviter une semblable méprise, faut-il s'enquérir auprès du malade des conditions oii il se trouvait au moment oti la sensation

du corps étranger s'est manifestée. Était-il en chemin de fer, au \oisinage d'une maison en construction, ou exposé au vent et à la poussière? Ces questions ne manquent pas d'intérêt, mais il est surtout nécessaire d'examiner avec soin toute la surface delà conjonctive, en s'armant d'une loupe et en retournant la paupière supérieure. Il peut arriver qu'un corps étranger même assez volumineux se dérobe aux regards, en se cachant dans le repli le plus profond du cul-de-sac conjonctival supérieur; d'oii la nécessité d'explorer cette région avec une curette, dans les cas douteux.

Ce n'est pas seulement dans le cas de conjonctivite récente qu'on a à se préoccuper de la présence d'un corps étranger, mais aussi dans les conjonctivites anciennes, surtout dans celles qui sont localisées dans un seul œil et qui se montrent rebelles à tout traitement topique. En retournant k paupière, on trouve souvent la cause du mal dans un corps étranger enchâssé dans un repH de la muqueuse ou entouré de gros bourgeons charnus, comme cela se voit surtout lorsqu'il s'agit de barbes de blé ou de fragments de bois.

L'extraction des corps étrangers de la conjonctive est facile, mais une remarque importante à faire, c'est que quand ils sont très nombreux, ce qui a surtout lieu lorsqu'il s'agit de grains de poudre, il est préférable de ne pas chercher à les enlever tous dans la même séance, de peur d'amener une irritation trop considérable de la muqueuse.

Après leur extraction, on applique sur les paupières un bandage compressif et quelques compresses d'eau froide, en même temps qu'on instille de l'atropine, si l'œil se montre vivement irrité.

Les blessures de la cornée peuvent, comme celles de la conjonctive, se ranger dans les quatre classes suivantes : i° contusions; 2" plaies proprement dites ; 3" brûlures; 4° corps étrangers.

1° Co7itiisio)2s. — Si les blessures de la cornée sont en général fréquentes, les contusions de cette membrane sans érosion et sans solution de continuité sont assez rares, et les accidents produits très variables. Une faible contusion n'occasionne souvent qu'une légère irritation de l'œil de courte durée : à un degré de plus, elle peut déterminer en quelques heures une infiltration de la substance cornéenne, plus ou moins étendue et plus ou moins saturée, selon le nombre des couches envahies, infiltration qui est susceptible de se résorber complètement.

Mais des phénomènes bien plus sérieux peuvent se présenter, et on voit quelquefois une simple contusion de la cornée amener un abcès, soit superficiel, soit profond, et même le sphacèle de cette membrane avec ses redoutables conséquences.

Les apphcations d'eau froide conviennent immédiatement après l'accident, mais si, après quelques heures, elles n'ont pas suffi à faire disparaître la douleur et si la cornée se trouble, elles doivent être remplacées par des fomentations chaudes, auxquelles on adjoindra des instillations d'atropine et un bandeau légèrement compressif.

2° Plaies de la cornée. — Les plaies de la cornée se divisent en plaies non pénétrantes et en plaies pénétrantes.

Plaies non pénétrantes. — Les plaies non pénétrantes sont habituellement occasionnées par des éclats de pierre.

des parcelles métalliques, des coups d'ongle, des brins de paille, des épis de blé, des griffes de chat, etc. Elles se traduisent par une érosion plus ou moins profonde, que l'on peut toujours apercevoir à la loupe ou à l'éclairage latéral. Quant à leurs symptômes fonctionnels, rien n'est plus variable, car les unes sont en quelque sorte indolentes, tandis que les autres, et principalement celles qui résultent d'un coup d'ongle, se distinguent par la photophobie très vive qui les accompagne.

Ces érosions guérissent en général très facilement, mais nous devons attirer l'attention sur le grand danger qu'elles présentent, lorsqu'elles sont mal soignées ou surviennent chez des individus âgés, anémiés et atteints de dacryocystile. Sous l'influence de la sécrétion conjonctivale altérée, on voit, en effet, les plus simples égratignures de la cornée se transformer en ulcère rongeant, et amener la perforation de cette membrane. Ce genre d'affection est surtout fréquent chez les moissonneurs, exposés à des piqûres de la cornée par des barbes d'épis de blé, ainsi que nous avons déjà eu occasion de le signaler (Voy. Ulcère rongeant).

Plaies pénétrantes. — Les plaies pénétrantes de la cornée comprennent les piqûres et les sections de cette membrane.

Les piqûres, surtout fréquentes chez les femmes et chez les enfants, sont généralement produites par des poinçons, des épingles, des aiguilles, des plumes métalliques, etc. Il est rare qu'elles n'atteignent pas en même temps l'iris et le cristallin, et c'est là ce qui en fait la principale gravité. Lorsqu'elles ne font que pénétrer dans la chambre antérieure, sans occasionner d'autres lésions, elles guérissent en général rapidement et souvent sans laisser de trace ap-

parente. Signalons loulelois la gravité relativement plus considérable des piqûres déterminées par des plumes métalliques imbibées d'encre, car cette substance joue le rôle de corps étranger et détermine quelquefois une kératite suppurative.

Les sections ou les coupures de la cornée sont faites tantôt par des instruments très acérés, tels que des ciseaux, des couteaux; tantôt par des corps plus ou moins irréguliers, tels que des fragments de métaux, de bois ou de verre, des éclats de pierre, etc.

Les premiers phénomènes auxquels elles donnent lieu, ou, autrement dit, les signes de la perforation sont les suivants : la chambre antérieure est abolie, l'iris se met en contact avec la cornée et la tension du globe est diminuée. Nous ne parlons pas de la hernie de l'iris qui est aussi un signe certain de perforation, mais qui peut ne pas exister.

Les autres symptômes varient beaucoup selon l'étendue et la forme de la plaie.

Quand l'instrument vulnérant est très tranchant et fait une plaie nette, régulière, dont les bords sont rapprochés et ne contiennent aucun corps étranger, la cicatrisation est en général très rapide. Comme types de pareilles plaies, nous pouvons citer les incisions que l'on pratique journellement sur la cornée, dans un but chirurgical.

Tout autre est le pronostic des plaies irréguhères anfractueuses, de celles dont les bords sont contus, déchirés, disposés de façon à rester écartés. De pareilles plaies sont presque fatalement vouées à la suppuration et donnent souvent lieu à la panophthalmie et à la fonte purulente du globe.

Ce qui constitue aussi un des principaux dangers des

LÉSIONS TRâUMATIQUES UE L\ CORNÉE. 10o3

plaies pénétrantes de la cornée, ce sont leurs complications. Celle qui est la plus fréquente est la hernie de l'iris, hernie que l'on reconnaît à la déformation de la pupille et à une petite tumeur noirâtre qui vient s'interposer entre les lèvres de la plaie. La gravité de cette complication dépend de l'étendue du prolapsus et de son irréductibilité. Le seul accident qui en résulte le plus souvent est un leucome adhérent, gênant plus ou moins la vision, ce qui dépend de sa position; mais il ne faut pas oublier que toutes les fois qu'une notable portion de l'iris reste emprisonnée dans la cornée, surtout au voisinage de l'angle irido-cornéen, on a à redouter des accidents glaucomateux et le développement d'un staphylome.

Une autre complication encore plus fâcheuse est la blessure de l'iris et surtout celle du cristallin, car il se développe alors une cataracte traumatique qui est toujours pour l'œil un danger sérieux.

La première indication à remplir consiste à mettre les bords de la plaie en coaptation aussi exacte que possible, afin d'en obtenir la réunion par première intention. Lorsqu'il existe une hernie de l'iris, il faut donc s'empresser de la réduire^ soit avec un stylet en argent, soit en instillant de l'atropine ou de l'ésérine, selon que la solulion de continuité est centrale ou périphérique.

Celte réduction de l'iris ne peut guère être obtenue que dans les premières vingt-quatre heures qui suivent l'accident : plus tard des adhérences et le boursoutlement de la portion lierniée retiennent cette membrane emprisonnée. Si la hernie est peu considérable et occupe le voisinage de parties centrales, on peut avec avantage procéder à son ablation avec des ciseaux courbes, en ayant soin de n'exercer sur le prolapsus aucune espèce de traction; mais, si

elle se présente sous la forme d'un bourrelet allongé ou muni d'une base relativement large, si elle est périphérique, et surtout si elle empiète sur la région ciliaire, il y aurait danger à l'enlever. Il faut alors se borner à des instillations d'ésérine ou de pilocarpine, pour combattre l'excès de tension inlra-oculaire que l'on a à redouter.

Une seconde indication à remplir dans toutes les plaies de la cornée, et celle-ci est également capitale, consiste à mettre l'œil au repos le plus complet. Nous nous servons pour cela d'un bandeau compressif ou d'un petit bandage monoculaire à coquille, que nous avons fait construire par M. Collin. Enfin, pour prévenir et modérer la réaction inflammatoire, on peut conseiller avec avantage l'application locale d'eau froide ou de petits sacs de baudruche remplis de glace. ^

Lorsqu'un pareil traitement n'empêche pas les phénomènes d'inflammation et de suppuration de se produire, on aura recours aux antiphlogistiques et particuhèrement aux sangsues appliquées sur la tempe, aux purgatifs et aux frictions mercurielles autour de l'orbite. Les fomentations chaudes remplaceront les compresses d'eau froide, et quelques lavages antiseptiques compléteront le traitement.

3° Brûlures de la cornée. — Les brûlures de la cornée s'associent fréquemment aux brûlures de la conjonctive et sont déterminées par les mêmes agenis.

Elles sont quelquefois assez superficielles pour ne produire qu'une simple desquamation de i'épithéhum, accompagnée d'un trouble diffus plus ou moins étendu qui ne tarde pas à disparaître.

A un degré plus prononcé, elles déterminent une véritable perle de substance, une sorte d'ulcération entourée

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE LA CORNÉE. lOSS

elle-même d'une zone opaque plus ou moins large. Le pronostic doit alors toujours être très réservé, car les cas en apparence les plus bénins peuvent entraîner les accidents les plus graves.

Enfin, la partie atteinte paraît quelquefois comme sphacélée et desséchée sur place et a perdu toute sensibilité. Elle s'élimine alors plus ou moins vite par suppuration et il survient à brève échéance une perforation du globe avec ses redoutables conséquences.

Parmi ces brûlures, celles qui ont entre toutes une gravité considérable sont celles qui sont produites par les acides concentrés, tels que les acides sulfurique et nitrique et qui sont souvent provoquées dans un but criminel. Le plus souvent elles atteignent simultanément une grande partie du visage qu'elles défigurent, les paupières dont elles altèrent la forme par les larges cicatrices qu'elles y laissent, et enfin la conjonctive et la cornée qu'elles sphacèlent, de façon à produire rapidement la perforation du globe. On voit également des brûlures graves de la cornée succéder à l'emploi maladroit du vinaigre projeté sur la figure pour ranimer les malades en syncope, ou à l'introduction dans les yeux de chloroforme, d'huiles essentielles, etc.

Une mention spéciale doit aussi être faite pour les brûlures occasionnées par la chaux éteinte. Elles déterminent une opacité blanchâtre de la cornée qui, d'après les recherches du professeur Gosseliu, est due à l'infiltration de la chaux dans l'épaisseur même de cette membrane: de là, l'indication d'employer contre elles les instillations répétées d'eau sucrée, afin de donner heu à la formation d'un saccharate de chaux soluble qui a l'avantage de s'éliminer sans être irritant.

lObC BLESSURES DE L'ŒIL.

Le Irailement des brûlures de la cornée présente les mêmes indications que celles de la conjonclive, si ce n'est qu'il réclame plus impérieusement encore l'emploi des antiphlogisliques et les instillations d'atropine, à cause de la vive irritation qu'elles déterminent. C'est dans ces cas surtout que nous faisons un abondant usage de la vaseline fondue, que nous faisons verser entre les paupières plusieurs fois par heure.

4" Corps étrangers. — De toutes les membranes de l'œil, c'est la cornée qui est le plus souvent atteinte de corps étrangers. Ceux que l'on rencontre le plus souvent sont des parcelles de fer ou d'acier, des fragments de charbon, de pierre ou de verre, des éclats de bois, des grains de poudre, des barbes d'épis de blé, des coques de rnillet, etc. A cette liste déjà longue, ajoutons encore les incrustations qui peuvent provenir du traitement d'un ulcère cornéen par un collyre à base métallique et surtout à base de plomb.

Selon leur nature, leur forme et la force avec laquelle ils sont projetés, ces corps étrangers reposent simplement sur la cornée ou péuètrent plus ou moins profondément dans son épaisseur. Le plus souvent ils sont arrêtés par la membrane de Bowmann dans laquelle ils s'implantent : quelquefois ils la traversent et vont s'enfoncer dans les couches profondes : de là, au point de vue du pronostic, une division fort importante des corps étrangers, en corps étrangers superficiels et en corps étrangers profonds.

Quelle que soit leur situation, mais surtout lorsqu'ils sont superliciels, ces corps étrangers s'accompagnent généralement d'une réaction assez vive : l'œil rougit, devient larmoyant, extrêmement sensible à la lumière et souvent le

LÉSIONS TRAUMATIQUES DE Ik CORNÉE. 1037

siège d'une douleur intense et d'un violent blépharospasme. On observe en même temps le rétrécissement delà pupille, puis on voit bientôt se former un abcès soit superficiel, soit profond. Cependant s'il y a des cornées intolérantes, il y en a qui se montrent très peu susceptibles, et l'on voit quelquefois des parcelles métalliques et surtout des grains do poudre n'occasionner ni grande douleur, ni gêne bien sensible pendant un temps assez long. L'indolence des incrustations plombiques de la cornée, et le tatouage de cette membrane avec l'encre de Chine, sont également des preuves de la facilité avec laquelle le tissu cornéen supporte certains corps étrangers.

Le diagnostic d'un corps étranger de la cornée s'établit à l'aide de la loupe et de Téclairage latéral; le plus souvent cependant le petit corps implanté est visible à l'œil nu, surtout si on fait promener l'oeil dans différentes directions. On le voit alors former une saillie opaque qui tranche sur la transparence des parties voisines. On l'aperçoit parfois entouré d'un anneau blanchâtre, dû à un commencement de suppuration, ce qui indique que la date de son implantation remonte déjà à plusieurs jours. Dans d'autres cas, il est environné d'une petite zone brunâtre qui n'est autre chose que de la rouille, quand il s'agit d'une parcelle de fer ou d'acier, et qui est quelquefois constituée par la brûlure du tissu cornéen, lorsque celui-ci a été atteint par une paillette métalhque incandescente.

Certains corps étrangers donnent toutefois lieu à des erreurs surprenantes, et, sous ce rapport, les coques de millet ont acquis une réputation classique. Ces petites coques , de forme hémisphérique, atteignent fréquemment les yeux des personnes qui élèvent des oiseaux et qui ont l'habitude de souffler dans les cages pour en éloigner la pous-

Gai.kïowski et Dagoenkt. a.

sière. Fixées sur la cornc'îe, elles lui adhèrent d'une façon très intime, et simulent si bien un abcès ou une phlyctène, que les observateurs non prévenus risquent presque infailliblement de se tromper.

Les incrustations plombiques sont aussi des corps étrangers dont on a quelquefois à faire le diagnostic. Leur surface est nette et luisante, car ces opacités sont recouvertes d'un véritable revêlement épilhélial, mais elles se distinguent facilement des leucomes, par leur coloration qui esl, non d'un blanc grisâtre, mais d'un blanc crayeux ou nacré, et par leurs contours qui sont très tranchés, jraiiement. Daus lo traitement, la principale indication à remplir est d'extraire le plus tôt possible le corps étranger.

S'il est superficiel, ce qui est le cas le plus fréquent, on procède à son extraction de la manière suivante : le malade est assis, la tête appuyée contre la poitrine de l'aide, qui écarte la paupière supérieure avec l'index, en exerçant une légère pression sur le globe, de façon à le rendre fixe, ce qui lui permet d'extraire facilement le corps étranger au moyen d'une aiguille à cataracte. Deux ou trois instillations de cocaïne rendent l'opération indolore, et dès qu'elle est terminée, quelques compresses d'eau fraîche, ou au besoin une à deux instillations d'atropine et l'emploi du bandeau compressif complètent le traitement.

Dans les cas où le corps étranger est profondément situé, on peut craiudre que les tentatives d'extraction nelefassent tomber dans la chambre antérieure. Pour prévenir cet accident, il est nécessaire de se prémunir d'un aimant, de l'appliquer constamment contre la plaie pendant l'opéralion. L'aimant entraînera la paillette dès qu'elle sera dégagée. Avec un couteau à cataracte, on incise la cornée au devant du coips étranger et on le dégage jusqu'à ce