CORPS ÉTRANGERS DE LA CHAMBRE ANTÉRIEURE
Les corps étrangers de la chambre antérieure y pénètrent es uns après avoir séjourné plus ou moins long, Lps dans les parties profondes de la cornée dont ils se dé.a heM soit spontanément, soit lorsqu'on cherche à les extraire.' les autres, après s'être d'abord logés dans le cristallin q
1060 BLESSURDS DIS L'ŒIL.
abandonnent à la suite de la résorption des masses corticales ou dans les manœuvres nécessaires pour leur extraction; plusieurs tombent dans la chambre antérieure, après avoir épuisé leur force de projection en traversant la cornée ; quelques-uns enfin s'y introduisent pendant les opérations d'iridectomie ou de cataracte, ainsi que cela a lieu pour des cils ou quelquefois pour des débris épithéliaux qui viennent ensuite se greffer sur l'iris et sont une des origines (les kysles de cette membrane.
Une fois arrivés dans la chambre antérieure, ces divers corps étrangers tombent généralement dans ses parties les plus déclives. On les voit tantôt rester hbres de toute adhérence, tantôt être maintenus en place entre la cornée et l'iris, tantôt enfin s'entourer d'une couche de lymphe plastique et s'enkyster. Sous ces trois états, ils peuvent être tolérés et rester inoffensifs pendant fort longtemps, surtout lorsqu'ils sont enkystés, mais ce n'est pas là la règle, et le plus souvent ils déterminent soit une iritis simple, soit une iritis suppurative, soit une irido-cyclite qui peut amener l'atrophie du globe et des accidents sympathiques.
La menace d'accidents aussi graves rend nécessaire leur prompte extraction. Pour cela, on pratique une ponction de la chambre antérieure, de 3 ou 4 milhmètres d'étendue, dans le point le plus rapproché possible du corps étranger. La sortie brusque de l'humeur aqueuse l'entraîne souvent au dehors; dans le cas contraire, il faut aller à sa recherche avec une pince ou une curette, ou au besoin enlever la portion d'iris à laquelle il adhère. S'il s'agit d'une particule de fer ou d'acier, il est bon d'avoir à sa disposition une pince ou une sonde aimantée, comme cela est recommandé par llirschberg.
LÉSIONS TRAUMATIQUES DE l'iRIS.
Les blessures de l'iris, moins fréquentes que celles de la cornée, comprennent : i° les contusions; 2° les plaies par instruments tranchants ; 3° et enfin les corps étrangers.
Contusions. — Une forte contusion du globe peut retentir principalement sur l'iris et produire son décollement, sa déchirure, ou quelquefois son renversement partiel en arrière de façon à simuler une pupille artificielle. Elle peut également provoquer, comme nous avons déjà eu occasion de le dire, la paralysie du sphincter de la pupille et du muscle accommodateur, et dans certains cas, une véritable iritis ; mais, à ce sujet, il ne faut pas oubher l'influence qu'ont les tranmatismes pour réveiller les états diathésiques, de sorte qu'il ne faut accepter le diagnostic d'iritis Iraumatique que par exclusion, c'est-àdire lorsqu'aucun état constitutionnel ne peut en expliquer la formation.
Dans un autre ordre de faits, on voit aussi la contusion de l'iris survenir à la suite de plaies dilacérant le globe de l'œil, ou dans l'opération de la cataracte, lorsque l'orifice pupillaire se prête mal à la sortie du cristaHin très volumineux. C'est dans ces sortes de cas que l'on voit se déclarer des iritis très graves et même des irido-choroïdites, dont la perte de l'œil n'est que trop souvent la conséquence.
Décolleme7it de Piris. — Un des principaux accidents que peut déterminer la contusion de l'iris est le décollement plus ou moins étendu de cette membrane, décollement que l'on voit quelquefois survenir à la suite d'un coup direct reçu sur l'œil, ou d'un choc de la région orbitaire. Là ne se borne généralement pas l'action du traumatisme, car il
est souvent assez violent pour occasionner en même temps la luxation du cristallin et de graves désordres du côté des membranes profondes.
On voit aussi le décollement de l'iris se produire dans l'opération de l'iridorrliéxis, lorsque les attaches de celte membrane ont perdu leur résistance normale. L'iris tout entier peut alors être enlevé de l'œil, sans qu'il en résulte d'autre accident que des éblouissements plus ou moins gênants pour le malade, ce qui a engagé le D' Guignet à proposer cet arrachement dans les iritis plastiques suivies d'occlusion pupillaire.
Diagnostic. Les siguBs du décollement partiel de l'iris (iridodialyse) sont très caractéristiques :
i° Ou voit une nouvelle pupille se former au niveau du grand cercle de l'iris, pupille qui permet de voir à l'ophthalmoscope le retlet rouge du fond de l'œil et qui peut être ainsi facilement reconnue, quelle que soit son étroitesse.
2° L'ancienne pupille perd sa forme arrondie, les fibres radiées, correspondantes à là partie décollée, n'offrant plus à l'action du sphiticler une résistance normale.
3° La partie de l'iris détachée n'a plus sa coloration habituelle, et flotte quelquefois dans l'humeur aqueuse, sous l'apparence d'une membrane terne et grisâtre.
4° A ces différenls signes, nous devons ajouler que le décollement de l'iris s'accompagne toujours d'un hyphèma plus ou moins abondant et très souvent de lésions graves du fond (le l'œil, et surtout d'une luxation du cristallin.
5° Enfin les troubles fonctionnels ont aussi une certaine importance pour le diagnostic, car il est intéressant de savoir que la double pupille dont l'œil est pourvu donne quelquefois heu à une diplopie monoculaire, dans la vision
LÉSIONS TRAUMATIQUES DE L'IIUS. 1063
desobjetspourlesquelsl'œil n'est pas exactemontciccommodé.
Comme traitement, on est désarmé contre le décollement de l'iris lui-même, car sa réunion est impossil)le à obtenir et on ne peut que porter remède à l'hyphèma et aux autres complications qui peuvent se présenler en appliquant un bandage compressif, des compresses d'eau fraîche et en pratiquant des instillations d'atropine.
Déchirure de F iris, — La déchirure de l'iris par contusion du globe est très rare. Cette déchirure porte habituellement sur le sphincter et s'accompagne généralement de dilatation de la pupille, d'hyphéma et d'une iritis ordinairement très grave.
Comme la contusion nécessaire pour déchirer l'iris est le plus souvent très violente, il faut se rappeler qu'elle ne se limite généralement pas à cette membrane, mais produit également d'autres désordres qu'on a à rechercher et à traiter.
Plaies de Piris. — Les piqûres de Tiris sont généralement déterminées par des aiguilles, des plumes métalliques, des canifs, des ciseaux, etc.
Les principaux symptômes observés sont : une douleur très vive, le resserrement de la pupille et quelquefois un épanchement de sang dans la chambre antérieure. Lorsque l'agent vulnérant a un certain volume, il détermine dans l'iris un Irou qui joue le rôle d'une nouvelle pupille et permet de voir à l'ophlhalmoscope la coloration normale du fond de l'œil.
^ Il est rare que ces plaies déterminent une iritis traumatique, et, si elles présentent toujours une certaine gravité, c'est parce qu'elles sont presque constamment accompagnées d'une lésion de la lentille qui donne lieu à la formalion d'une cataracte traumatique.
t0t)4 I1LI'>SURIÎS DE h'iVAL.
Les plaies de l'ii'is par iustrumenls Iranchanls emprmilent aussi leur principale gravité à la blessure du cristallin qui les accompagne habituellement. Quand elles sont simples et régulières, elles guérissent en général avec la plus grande facilité, ainsi que l'opération de l'iridectomie nous en donne journellement des preuves. Quand elles ont, au contraire, des bords déchirés, irréguliers, confus, comme celles qui succèdent, par exemple, à la pénétration dans l'œil d'un éclat de verre ou d'un fragment de bois, elles sont beaucoup plus graves et fréquemment suivies d'iritis suppurative.
Il peut arriver que la solution de continuité de l'iris occupe toute la hauteur de cette membrane et simule un coloboma congénital, mais il est toujours facile de l'en différencier, en se rappelant que celui-ci siège constamment à la partie inférieure de l'iris et occupe le plus souvent les deux yeux à la fois.
Les plaies de l'iris réclament, comme traitement, l'application sur l'œil de compresses d'eau fraîche pendant les premières vingt-quatre heures et l'instillation du coUjre d'atropine. Si elles déterminent une violente inflammation, il faut recourir aux anliphlogistiques et particulièrement aux sangsues (voir/nVw traumatique).
Corps étrangers. — Il est rare que des corps étrangers, après avoir pénétré dans l'œil, viennent se fixer dans l'iris^ membrane très mince dont la résistance n'est généralement pas suffisante pour les arrêter dans leur marche. Toutefois on peut avoir l'occasion d'y rencontrer des parcelles métalhques, des morceaux de bois, des éclats de verre, des grains de poudre ou de plomb, etc.
A propos de leur symplomatologie, ce qu'il faut surtout retenir, c'est que ces corps étrangers sont généralement
très mal supportés. En effet, si ce n'est dans de très rares exceptions oti ils s'enkystent et restent silencieux, le tissu de l'iris se montre intolérant et leur présence donne lieu à une irilis fort grave, qui prend souvent toutes les allures de l'iritis suppuralive, s'étend à la choroïde et amène les plus graves désordres, y compris même l'ophthalmie sympathique.
Le diagnostic de ces corps étrangers est, en général, fa- Diagnostic, cile. Leur porte d'entrée qu'on trouve toujours sur la cornée, leur coloralion particuhère, leur aspect quelquefois luisant, et la saillie qu'ils forment sur l'iris les font aisément reconnaître^ quand on les examine à la loupe et à l'éclairage latéral. Il peut ari'iver que quelques-uus d'entre eux aient une certaine ressemblance avec une tache congénitale de l'iris, mais la présence d'autres taches semblables et l'absence de symptômes d'iritis permetfent d'éviter facilement toute méprise.
Un curieux phénomène à signaler, c'est que lorsque le corps étranger est une parcelle de fer ou d'acier, on peut quelquefois arrivera reconnaître sa présence au moyen d'un aimant. En approchant, en effet, de la cornée un barreau aimanté ou un fort électro-aimant, on voit la portion de l'iris dans laquelle il est implanté, s'avancer vers la cornée et prendre des positions variables, en même temps que la pupille change elle-même de forme, ainsi que Mac-Keown en a rapporté un exemple remarquable.
Dès que la présence d'un corps étranger dans l'iris est iraitemcm reconnue, on doit s'empresser de l'extraire, avant le développement des phénomènes inflammatoires. A cet effet, on pratique dans la cornée une incision convenable, après avoir préalablement instillé de l'ésérine, et on procède à l'extraction , au moyen d'une curette ou de pinces plus ou moins
•"CO ULliSSURES DE L'ŒIL.
fines, mais dont Ja foraie est loin d'être in dilTé rente.
Ainsi, les pinces à dents conviennent pour tous les corps ([ui ne sont pas trop durs, mais ne saisissent pas bien les fragments de verre, de pierre ou de métal; des pinces à cannelures transversales sont alors préférables, et quand il s'agit d'un corps arrondi, tel qu'un grain de plomb, des pinces terminées par des hémisphères creux, sont celles qui sont le mieux disposées pour qu'il puisse s'y loger facilement. Ajoutons que, lorsqu'on a affaire à une parcelle de fer ou d'acier, il est utile d'aimanter l'instrument dont on se sert, afin que la particule métallique ne s'échappe pas.
L'extraction du corps étranger n'estptis toujours possible, sans causer des froissements répétés qui peuvent être dangereux; aussi est-il souvent nécessaire de l'enlever avec la portion de l'iris sur laquelle il est fixé.
Les agents vulnérants qui atteignent le cristallin produisent soit son opacité (cataracte traumalique), soit son déplacement (luxation, subluxation). Nous avons déjà eu occasion de traiter ces différents sujets, et nous n'y reviendrons que pour entrer dans quelques détails, relatifs au traitement de certaines cataractes traumaliques, surtout de celles qui sont compliquées de la présenne d'un corps étranger.
Cataractes Iraumatiqim. — Nous avons divisé les cataractes traumatiques en : 1*» cataracte Iraumatique sans corps étranger; 2° cataractes traumatiques avec corps étranger; 3° cataractes traumaliques compliquées de lésions diverses.
Les premières sont les plus simples, et bien qu'elles exposent à la rupture de la zonule et à la sortie du corps
vitré, plus que toute autre variété de cataracte, leur extractioQ n'est souvent suivie d'aucun accident.
Les cataractes avec corps étranger présentent des conditions bien plus défavorables. Si la lentille se résorbe spontanément, il y a à craindre que le corps étranger ne reste pas renfermé dans la capsule, mais tombe soit dans la chambre antérieure, soit surtout sur le corps ciliaire, oti il provoquera des phénomènes d'irido-choroïdite et même d'ophlhalmie sympathique. Si on procède à l'extraction d'un tel crislallin, les mêmes craintes se reproduisent, car il n'est pas certain que le corps étranger sorte en même temps que les couches corticales ramollies, de sorte que, dans certains cas, on peut se trouver dans un grand embarras, pour décider si on doit oui ou non intervenir.
La conduite à tenir varie, selon les conditions qui se présentent.
En premier lieu, il ne faut jamais trop se hâter, et on doit toujours attendre pour opérer qwi les accidents inflammatoires, déterminés par la blessure de l'œil, se soient complètement dissipés. L'emploi de compresses d'eau froide, l'instillation de l'atropine, et au besoin l'applicaiion de quelques sangsues à la tempe, sont alors les meilleurs moyens à employer.
Il y a cependant des exceptions à cejtte règle : ainsi, lorsque le corps étranger n'est qu'à moitié logé dans le cristallin, et blesse en même temps l'iris, on ne saurait mettre trop d'empressement à l'extraire. Il en est de même lorsque la lentille, augmentant rapidement de volume sous l'inîluence de l'imbibilion de l'humeur aqueuse qui la pénètre, vient à comprimer l'iris, le corps ciliaire et la grande voie de filtralion antérieure de l'œil et détermine des accidents inllammatoires ou glaucomateux. On ne saurait alors Si^'ir
trop vile, et le moyen caiitiplilogislique le plus puissant que nous possédions consiste à extraire les couches corticales ramollies, et le corps étranger lui-même, en allant à sa recherche avec une curette.
Supposons maintenant le cas où le corps vulnérant est logé dans le cristallin et a déterminé une cataracte, tout en laissant l'œil exempt de toute irritation. Que faire en pareille circonstance? Il est indiqué, selon nous, de régler sa conduite sur les chances plus ou moins favorables que Ton peut avoir d'extraire le corps étranger lui-même. Est-il superficiellement placé dans la lentille et encore visible, on peut espérer l'extraire avec une pince ou une curette, et l'opération est à (enter ; est-il au contraire profondément situé ou invisible, de sorte que sa sortie est jusqu'à un certain point abandonnée au hasard, il est sage de renoncer à toute intervention chirurgicale, au moins chez les personnes dont l'autre œil est indemne et qui peuvent se résigner sans trop de peine à une pareille infirmité.
Quand le corps étranger logé dans le cristallin est une particule de fer ou d'acier, on peut tirer, pour son extraction, un excellent parti des aimants. Dans un cas oh une parcelle de fer était logée dans la partie antérieure du cristalhn, Mac Hardy raconte qu'en approchant de l'œil un fort électro-aimant, le corps étranger abandonna la lentille et tomba dans la chambre antérieure oîi il put facilement être extrait. C'est là une épreuve à tenter ; en tout cas, ce qu'il ne faut jamais oublier, c'est de se servir de pinces aimantées, toutes les fois qu'on doit aller dans la lentille à la recherche des particules métalliques que nous venons de citer.
La troisième variété de cataracte traumatique que nous avons admise est celle qui est compliquée de lésions diverses. Ces complications sont très nombreuses.
Du côté de la cornée, ce sont souvent des plaies irrégulières, des déchirures qui s'étendent quelquefois jusque sur la sclérotique et s'accompagnent de hernie de l'iris. Il en résulte fréquemment des accidents inflammatoires fort graves, aboutissant à la désorganisation du globe. Dans les cas moins défavorables , la plaie de la cornée se cica trise, mais les adhérences que l'iris contracte avec elle prédisposent à la formation d'un staphylome et à des accidents glaucomateux.
Du côté de l'iris, on observe souvent des piqûres, des déchirures, accidents qui déterminent fréquemment l'iritis, la formation de nombreuses synéchies postérieures et même l'occlusion pupillaire.
Les ruptures de la zonule et les luxations de la lentille sont aussi une des complications graves des cataractes traumatiques, par les phénomènes inflammatoires ou glaucomateux qu'elles occasionnent et par les difficultés apportées dans l'opération de l'extraction.
Enfin, les membranes profondes elles-mêmes sont souvent intéressées en même temps que la lentille; de là, des ruptures de la choroïde, des hémorrhagies dans le corps vitré, des décollements de la rétine, etc.
Deux conséquences importantes résultent de ce rapide aperçu. La première, c'est qu'avant d'opérer la cataracte traumatique il faut se préoccuper avec soin de l'état du fond de l'œil et rechercher parlicuhèrement s'il existe un décollement de la réline, ce qui contre-indique toute opération ; la seconde, c'est que si l'œil est tellement désorganisé que la vision ne puisse plus être rétablie, et qu'il soit exposé à des accidents inflammatoires de toutes sortes, il est indiqué d'en pratiquer de suite l'énucléalion.
DLESSURES DE L'ŒIL.
Les plaies de la sclérolique, bien moins fréquenles que celles de la cornée, se divisent en plaies non pénélranles et en plaies pénétrantes, selon qu'elles n'intéressent qu'une partie de l'épaisseur de celle membrane, ou qu'elles perforent la coque oculaire tout entière, y compris la choroïde et la rétine. Nous ne parlerons des premières que pour signaler leur rareté et leur peu de gravité.
Les plaies pénétrantes ont une tout autre signification, car, si elles sont étendues, elles exposent à la sortie du corps vitré et à la phlhisiedu globe, sans compter les nombreuses complications dont elles s'accompagnent et qui les rangent au nombre des plaies les plus graves dont l'œil puisse être atteint.
Les principaux symptômes par lesquels elles se révèlent sont l'issue plus ou moins considérable du corps vitré et la diminution de (ensi(m du globe; mais, commeleurgravité dépend surtout de leur étendue, de leur direction, de l'état plus ou moins irrégulier de leurs bords, de leur siège et de leurs com[)lications, c'est à ces différents points de vue qu'elles sont surtout le plus intéressantes à étudier.
L'élendue de la plaie est un des premiers éléments d'appréciation dont il faut tenir compte. Toute plaie qui est très étroite et qui ne donne issue qu'à une petite quantité de corps vitré guérit en général facilement, et c'est sur son peu de gravité qu'on se base, pour ponctionner le décollement de la rétine, pour débrider la sclérotique et même pour la trépaner dans certains cas de glaucome. Une plaie très étendue est au contraire très grave, car chaque mouvement des paupières ou chaque contraction des muscles de 1 œil amène
PLAIES DE LA SCLÉROTIQUE. Ifi71
le prolapsus du corps vitré. Or, s'il est vrai que cetle humeur se reproduit lacilemenf, il n'en est pas moins certain que sa sortie brusque prédispose au décollement de la réline, à des liémorrhagies inira-oculaires et à l'atrophie du globe.
La direction de la plaie a aussi une grande influence sur son pronostic. Ainsi, les solutions de continuité qui sont parallèles au bord de la cornée intéressent un plus grand nombre de vaisseaux et de nerfs que dans toute autre direction, et ont leurs bords écartés par suite de l'action des muscles droits. Cellhs qui sont au contraire perpendiculaires à ce bord présentent des conditions inverses et le minimum d'écartement possible, de sorte qu'elles olFrent des conditions plus favorables à la guérison.
La linéarité de la plaie ou son irrégularité sont également des points essentiels à considérer. Autant une plaie, dont les bords sont réguliers et prêts à se coapter, offre des chances de prompte cicalrisation, autant une plaie irrégulière, à bords anfraclueux, déchiquetés ou à lambeaux ne peut que difficilement se réparer, ce qui aggrave son pronostic.
Un des principaux éléments de gravité des plaies scléroticales se tire aussi du siège qu'elles occupent, et, à ce point de vue^ il existe une région de la sclérotique où les plaies ont toujours une gravité exceptionnelle : nous voulons parler du cercle ciliaire, qui s'étend du pourtour de la cornée jusqu'à 4 et 5 millimètres au delà. Les plaies de cette région, même si elles ne sont pas compliquées d'enclavement de l'iris, de l'issue du corps \itré ou de blessure de la lentille, se terminent, en effet, presque toujours par l'atrophie du globe et donnent fréquemment heu à l'ophlhalmie sympathique, ce qui s'exphque par l'importance du i ôle que joue le corps ciliaire dans la nutrition de l'œil, et par le
grand nombre de nerfs ciliaires qu'il coiUienl et dont l'irritation se propage à ceux du côté opposé.
Enfin les complications diverses qui se présentent constituent souvent le principal danger des plaies scléroticales. Ces complications sont fort nombreuses : l'enclavement de l'iris dans la plaie, l'expulsion complète ou incomplète du cristallin par une large ouverture, la présence d'un corps étranger dans l'intérieur du globe, le décollement de la rétine, sont autant d'accidents qui sont fréquents à la suite des plaies de la sclérotique et en aggravent singulièrement le pronostic. Ajoutons que le même agent vulnérant qui a intéressé la sclérotique peut aussi porter son action sur la cornée, sur l'iris, sur le cristallin et sur les membranes profondes, de sorte qu'on est souvent en présence d'une plaie complexe atteignant presque tous les éléments du globe. L'œil est alors voué à une perle certaine, soit par phlegmon, soit par irido-choroïdite, soit par atrophie, et ce n'est souvent que son énucléation qui peut préserver l'autre œil des accidents sympathiques qui le menacent.
Prévenir l'issue du corps vitré et le développement des
Traitement. *•
phénomènes inflammatoires, telles sont les premières indications à remplir en face d'une plaie de la sclérotique. Les lavages antiseptiques, l'application d'un bandage compressif et l'immobihté la plus complète de l'œil, sont les moyens auxquels on doit avoir immédiatement recours; mais si la plaie est étendue et surtout si ses bords sont déchirés ou irréguliers, il est nécessaire de les suturer. Lawson et Pooley ont vulgarisé ce mode de traitement, qui constitue un progrès important dans la
chirurgie oculaire.
Lawson conseille de pratiquer la suture à l'aide d'un fil
PLAIES DIS U SCLÉnOTlQUE. ,,,73
de soie Irès fia, amié d'une aiguille à chaque extrémité de façon à passer le lil de dedans en dehors dans chaque lèvre de la plaie. Pooley passe au contraire le fil d'un côté de dehors en dedans dans l'épaisseur de la sclérotique, et du coté opposé de dedans en dehors pour le faire ressortir à quelques millimètres au delà. C'est là le procédé que nous avons jusqu à présent suivi, en ayant soin de n'engager l'aiguiHe que dans les parties les pins superficielles de la sclé- .otique de crainte de traverser la choroïde et d'y provoquer des accidents inflammatoires. Lorsque la plaie est étroit
jonclive, ce qu, facilite beaucoup la manœuvre opératoire
réteLrÎetl ™™ "^cessairem'ènt selon
étendue de la plaie, mais le plus souvent un seul point de
:n2::n:T''- '^--'-^«•^^-pioyer.ce!;:!;
aes hls de soie, qu on se procure très facilement, mais qu I fau avoir soin de désinfecter préalablement damTne solution de sublimé à 1 p. 1000. "Jem aans une
L'opération terminée, on instille de l'atropine et on
ST::::':r'!''- ^« ^^'"^ baudrheir
di paru eu^i ?" V\ complètement
mZlTlilt' -ecès, dénli ifs a „n '''''''' •'«■•'ains e
au'-" Il conservation de la vision
"ne plaie cléro, ! T " 1" " "'^'^
craindre, pe lnr T- " ^ « à
' P6n™t un certain temps surtnnf ,
-yopes, un décollement consécutif de' la rét 1 '"^
suite des tiraillements exercés sur cette memljrane par le tissu cicatriciel (de Graefe), soit à cause de la liquéfaction du corps vitré et du processus inflammatoire dont le tissu choroïdien reste le siège.
Les complications qui se présentent exigent aussi un traitement spécial. Si l'iris fait hernie dans la plaie, il faut chercher à la réduire ou à l'exciser; si le cristallin s'engage dans la blessure, on.doit l'extraire; enfin, lorsqu'on a des raisons de soupçonner la présence d'un corps étranger, il est indiqué de sonder la plaie et d'aller à sa recherche, en apportant à ces manœuvres les plus grands ménagements.
Ruptures de la sclérotique. - A coté des plaies de la sclérotique se placent les ruptures de cette membrane, ruptures qui se distinguent des déchirures, en ce qu'elles n'ont pas heu sur le point où a agi directement le corps ^ulnérant, mais dans une direction plus ou moins éloignée Ces ruptures sont presque toujours très voisines du bord de la cornée, auquel elles sont parallèles et dont elles sont distantes de 3 à 4 rnihimètres. Leur siège varie selon le point où a eu heu le choc, mais celui qu elles occupent de préférence est en haut et en dedans, dans l'intervalle qui sépare le muscle droit supérieur du muscle droit interne. Cela s'explique de la façon suivante : lorsqu'un corps contondant vient à heurter le globe, il l'atteint presque toujours du c té où il est le plus découvert, c'est-à-dire en bas et en d hors. L'œil est projeté contre la paroi supé.o-in terne l'orbite en même temps que, pour fuir le choc, il e porte ^àll^Unctivementenhautetend^dansP^s^^
, M (n„,i =1 s'an at r ou a éclaler, et u !>e foices opposées, il tend a s apiau> " .
rompt, en effet, là où il est le mo,ns ■'é-';" ; ^ bien soutenu et dans u,>e direction à peu près pe,pend>c„
CORPS ÉTRANGERS DE L'HUMEUR VITRÉE. i07o
Jaire à celle qui est suivie par le corps contondant (Arlt).
Ces ruptures empruntent leur principale gravité aux accidents qui les accompagnent. Intéressant le tractus uvéal, elles peuvent donner issue non seulement à l'humeur vitrée, mais à l'iris et au cristallin. Comme la conjonctive échappe souvent à la rupture à cause de sa grande élasticité, elle retient fréquemment sous sa surface le cristallin luxé, ce qui constitue cette curieuse variété de luxation désignée sous le nom de luxation sous-conjonclivale.
CORPS ÉTRANGERS DE l'hUMEUR VITRÉE.
L'humeur vitrée est assez fréquemment le siège de corps étrangers, car la moitié au moins de ceux qui pénètrent dans l'intérieur de l'œil viennent s'y loger.
Ces corps étrangers sont habituellement des corps de petites dimensions, tels que des paillettes métalhques des éclats de capsules, des grains de plomb ou de poudre' des fragments de pierre, etc. Ce sont ceux dont nous nous occuperons spécialement, laissant de côté les corps vulné i-ants d'un certain volume, qui, tout en proéminant dans 1 humeur vitrée, restent enclavés dans la plaie scléroticale Ce qui nous intéresse tout d'abord dans leur étude ce sont es différentes routes qu'ils peuvent suivre pour pénétrer dans ce milieu. ^
Leur principale porte d'entrée est la cornée : de là ils raversent le cristallin, soit en passant par l'orifice pu'pila.re soit en perforant l'iris. Quand ils pénètrent pV la périphérie de la cornée et de l'iris, ils peuvent à la iZueu respecter la lentille, en passant en dehors de son équaCu
Une autre porte d'entrée pour ces corps étrange s est h sclérotique, ils arrivent alors dans le coris vitré, t trave!-
sant la choroïde et la rétine; mais ils peuvent également intéresser la lentille, si leur point de pénétration est au niveau des parties les plus antérieures du tractus uvéal.
Une fois dans le corps vitré, ils ne se comportent pas tous de la même façon. Ceux qui sont les plus légers et qui ont épuisé toute leur vitesse acquise s'arrêtent dans ce milieu et tombent peu k peu dans ses parties déclives. Ceux qui sont les plus denses et qui ont encore conservé une certaine force de propulsion viennent frapper la coque oculaire, d'oii ils ricochent pour tomber à leur tour dans l'humeur vitrée. C'est là ce qui ressort des expériences de Berlin chez les animaux, et c'est ce que l'on peut quelquefois constater chez l'homme, lorsque le corps étranger laisse, comme trace de son passage, une sorte de traînée opaque qui laisse voir le chemin qu'il a parcouru. Enfin, quelquesuns de ces corps, animés d'une vitesse considérable, traversent l'œil de part en part et viennent se loger dans l'orbite. Diagnostic. La pénétration d'un corps étranger dans l'humeur vitrée se révèle habituellement par une douleur plus ou moins vive et par des troubles visuels variables, tels que : mouches volantes, photopsies, affaiblissement de la vision, lacune du champ visuel, etc.; mais c'est l'ophthalmoscope seul qui permet d'étabhr avec certitude le diagnostic. Grâce à l'éclairage du miroir, on reconnaît, en effet, le corps étranger à sa forme, à sa coloration, et cela, d'autant plus facilement que le cristallin, faisant l'office de loupe, en agrandit les dimensions. Plus tard, il est entouré d'opacités circonscrites qui l'emprisonnent, mais qui permettent encore d'apercevoir sa teinte sombre ou brillante. Dans certams cas, enfin, on constate dans l'humeur vitrée une opacité linéaire blanchâtre qui est un signe révélateur important, car il indique le trajet qu'il a suivi.
