ULCÈRE RONGEANT. - TRAITEMENT

Utile application, ainsi que les badigeonnages de l'ulcère, avec une solution concentrée d'acide borique :

Acide borique Eau distillée. .

Toutefois, si ces moyens ne réussissent pas rapidement, il ne faut pas trop s'y arrêter et c'est au traitement chirurgical qu'il faut avoir recours.

Ici deux opérations principales se présentent au choix de l'opérateur : la kératotomie et la cautérisation ignée.

La kératotomie (opération de Saemish) consiste à fendre l'ulcère selon son grand diamètre en deux parties égales. Pour cela, les paupières étant écartées par un aide ou par le blépharostat, et l'œil étant fixé au moyen d'une pince, le chirurgien opère la section de la cornée avec un couteau de Gvddîe, en faisant la ponction et la contre-ponction à 1 millimètre environ des bords de l'ulcère, c'est-à-dire dans le tissu sain.

Cette section doit être faite lentement. Elle donne issue à l'humeur aqueuse et au pus de l'hypopion. On retire celui-ci avec une pince, s'il ne sort pas librement par l'ouverture de la plaie. L'opération une fois terminée, on s'assure de l'état de l'iris, afin de le refouler avec la curette s'il fait prolapsus, et on applique le bandage compressif, après avoir instillé quelques gouttes de collyre d'ésérine.

Telle est l'opération dont Saemish a eu l'heureuse inspiration et qu'il a substituée à la simple paracentèse. L'auteur a donné le conseil d'entr'ouvrir les lèvres de la plaie avec un stylet, les jours qui suivent l'opération, afin de provoquer un nouvel écoulement de l'humeur aqueuse et de nettoyer les bords de l'ulcère, mais on peut se passer souvent

5 gr.

de ces attouchements pénibles pour le malade^ car l'ulcère largement débridé ne tarde pas à entrer en voie de réparation .

La kératotomie, telle que nous venons de l'indiquer, est surtout favorable dans les ulcères rongeants de peu d'étendue et n'atteignant pas la longueur d'un rayon de la cornée. Est-elle applicable dans les cas où l'ulcère contourne les bords de cette membrane, sous forme d'un très long arc de cercle? La réponse doit être affirmative et nous conseillons d'agir alors de la façon suivante: dans une première séance, on sectionne l'une des extrémités de l'ulcère dans le sens de son grand axe et dans une étendue de cinq à six millimètres, puis le lendemain ou lorsque l'humeur aqueuse s'est reformée, on renouvelle la même opération sur l'autre extrémité, outéiisa- Une autre opération qui trouve aussi ici ^on indication

liou ignée. i • • i

est la cautérisation Ignée, dont nous avons eu déjà occasion de parler à propos de la kératite suppurative. Deux ou trois légers attouchements de l'ulcère avec uneaiguilleà tricoter chauffée au rouge ou avec le thermo-cautère de Paquelin peuvent être très efficaces pour arrêter la marche de la maladie. Quelle est la valeur de cette opération, comparée à celle de la kératotomie ? Nous préférons cette dernière qui a fait ses preuves et dont les résultats favorables sont établis par de nombreuses statistiques ; mais dans les cas où elle n'amène pas tous les effets désirés, on peut, au lieu de la renouveler, la remplacer par la cautérisation ignée.

Ce n'est pas là le seul traitement chirurgical que l'on ait proposé contre l'ulcère rongeant. Certains auteurs ont vanté les simples paracentèses, la sclérotomie, l'iridectomie. Sans contester la valeur que peuvent avoir ici ces opérations, nous les considérons comme inférieures à l'opération de Saemish, et c'est à elle seule que nous cou-

KÉRATITE NEUR0-PAHALYT1QUE. 203

seillons d'avoir recours dans la grande majorité des cas.

Lorsque sous l'influence du Irailement l'ulcère rongeant s'est modifié et a pris les caractères d'un ulcère s.mp e en voie de réparation, on peut hâter celle-ci par l'usage de la pommade à l'oxyde jaune.

Enfin dans une maladie de nature infectieuse et qui se manifeste souvent chez les personnes débilitées, il est de règle de nepas oublier le traitement général . Celui-ci doit consister en toniques et en fortifiants de toutes sortes (quinquina, fer). On s'abstiendra surtout de toute médication antiplilogistique, car elle n'aurait d'autre résultat que d'aggraver le mal.

Tr.iilemcnl général.

KÉRATITE NEURO-PARALYTIQUE

La kératite neuro-paralytique est une variété rare de kératite suppurative, qui se développe à la suite de la paralysie de la cinquième paire.

On sait que Magendie et Cl. Bernard ont démontré l'influence considérable que le trijumeau possède sur la nutrition de l'œil. En coupant ce nerf soit en avant, soit en arrière du ganglion de Casser, on voit la cornée devenir insensible, s'ulcérer et se nécroser. Laborde et Duval ont fait voir aussi dans ces derniers temps, qu'en déchirant le trijumeau à ses origines, on provoque les mêmes accidents, en même temps qu'une iritis suppurative.

Snellen, ayant repris les expériences de Cl. Bernard, a observé qu'en suturant l'oreille de l'animal au-devant de l'œil aneslhésié par la section du trijumeau, on empêche les lésions de la cornée de se produire. Il en conclut que ces altérations ne sont pas dues à des troubles trophiques, mais à l'influence de Iraumatismes ou de petits corps étrangers qui irritent l'œil, et dont la cornée anesthésiée ne sait pins

204 MALADlliS UE LA COHNÉli.

se défendre. C'est à celte môme conclusion qu'est an iv6 Ranvier, après de nouvelles expériences entreprises sur ce sujet.

Quoi qu'il en soit, on retrouve en pathologie une variété de kératite qui rappelle tous les caractères de la kératite expérimentale, développée chez les animaux par la section de la cinquième paire.

Cette kératite se déclare dans les fièvres typhoïdes, dans les encéphalites chroniques et surtout à la suite des maladies de la base du cerveau (méningite, tubercules, lésions syphilitiques, traumatismes). Nous l'avons vu survenir chez un enfant qui, à la suite d'une chute d'un lieu élevé, a été atteint de paralysie faciale et d'une anesthésie complète de la cinquième paire. La cornée s'est nécrosée et la sensibilité est revenue dans les branches du trijumeau, en même temps que le nerf facial récupérait lui-même ses fonctions.

La kératite neuro-paralytique débute et progresse sans causer de douleur. La cornée se trouble au niveau de ses parties découvertes, s'infiltre depus et se détruit souvent complètement, sans que le malade ait conscience de tels désordres. Dans d'autres cas, la maladie se révèle sous forme d'un ulcère étendu, plus souvent central que périphérique, qui gagne peu à peu en profondeur et amène la perforation, uiagiostic. Quelle que soit la forme de la maladie, ce qui la caractérise essentiellement, c'est son indolence, sa marche envahissante et l'anesthésie de la cornée. Cette membrane qui, à l'état normal, est si sensible, ne révèle aucune douleur quand on la touche avec le doigt ou avec le corps le plus dur; toutefois cette insensibilité n'est pas toujours complète et peut n'être qu'émoussée.

Ces phénomènes d'insensibilité ne se hmitent pas toujours à la cornée et peuvent s'étendresur tout le territoire delacinquième paire. Lorsqu'ils sont très accusés, il suffit de piquer

KÉRATITE NEURO-PARALYTIQUE. 203

la peau avec une épingle, pour les mellre en évidence ; s'ils sontmoinsprononcés,ondoitexplorerlasensibilité cutanée,

au moyen de l'écarlement des deux branches d'un compas.

Une variété de kératite neuro-paralytique se déclare parfois chez les enfants pendant les trois ou quatre premiers mois de la vie. De Graefe, qui en a donné une description complète, la rapporte à une encéphalite chronique. Cette affection frappe ordinairement les deux yeux à court intervalle et intéresse peu la thérapeutique oculaire, car les malades ne tardent pas à succomber.

Le diagnostic de la kératite neuro-paralytique ne présente aucune difficulté, grâce àl'anesthésie de la cinquième paire ou tout au moins de la cornée. Ce caractère la distingue nettement delà kératite asthénique, remarquable également par son indolence et sa marche souvent progressive: mais la cornée conserve ici sa sensibihté et réagit vivement quand on la touche, ce qui permet d'éviter toute méprise.

Quelle que soit l'opinion qu'on se fasse de la nature de la maladie, qu'on la considère comme due à un trouble trophique ou comme le résultat d'un traumatisme survenant sur une cornée anesthésiée, le fait expérimental qui domine en thérapeutique est la nécessité d'obtenir l'occlusion de l'œil, ainsi que cela résulte des expériences de Snellen. La première indication à remplir consiste donc à appliquer un bandeau compVessif, que l'on maintiendra en permanence sur l'œil malade.

Tous les moyens propres à activer la nutrition de la cornée et à réveiller la sensibilité dans les branches de la cinquième paire seront ensuite mis en usage. Les plus habituellement employés sont les fomentations chaudes et les instillations fréquentes des collyres d'atropine et d'ésérine, répétées alternativement.

206 MALADIES DE LA GOUNÉE. j

On a aussi vanté dans ces sorles de cas l'électricilé sous ■ forme de courants continus, le pôle positif étant placé à la

nuque et le pôle négatif sur l'œil. Enfin une ressource \

qu'il ne faut pas oublier, ce sont les vésicatoires -volants, ]

promenés autour de l'orbite et renouvelés tous les quatre i

ou cinq jours. En dernier lieu on fera la kératotomie. i

Le traitement général doit s'inspirer des causes de la ' maladie (traumatisme, inflammation des méninges ou du cerveau, syphilis cérébrale). L'iodure de potassium est in- ' diqué dans toutes ces sorles de cas, à la dose de 1 à 2 grammes par jour. On doit y joindre les frictions hydrargyriques, ■ si on a lieu de soupçonner une cause spécifique. ^

On sait que la cornée a une forme qu'on peut considérer ,

comme à peu près sphérique. Pour que cette forme se con- !

serve, il est nécessaire que la cornée conserve elle-même |

sa densité normale, sa consistance physiologique. Si celle- i

ci vient à diminuer à la suite des diverses altérations que I

nous venons d'étudier, elle n'offre plus une résistance suf- |

fisante à la pression intra-oculaire et à celle que les mus- |

des droits exercent sur le globe, de sorte que la cornée se !

distend dans des proportions plus ou moins grandes. j

Tel est le mode de production des staphylômes que l'on j

peut définir, des saillies ou des proéminences de la cornée, I par suite de sa déformation et d'un changement considérable

de sa courbure. ■-

On distingue deux grandes variétés de staphylômes, aussi I

différentes d'origine que de coloration : le staphylôme opa- j que et le straphylôme pellucide ou kératocône.

STAPllYLOME OPAQUE.

r STAPllYLOME OPAQUE

Lorsque la cornée a subi une vaste perforation, l'iris s'y engage, y contracte des adhérences et perd bientôt ses caractères pour prendre ceux d'un véritable tissu cicatriciel. C'est ce nouveau tissu, dont la résistance est trop faible pour contre-balancer la pression intra-oculaire, qui cède, se distend et constitue le stapliylôme. Son défaut de résistance s'explique d'autant plus facilement que la tension intra-oculaire est souvent en excès, et constitue ainsi un facteur important dans la pathogénie de cette affection.

Le staphylôme est total ou partiel, selon que la cornée tout entière, ou une partie seulement de celte membrane, prend part à sa formation. C'est sur cette division que repose le pronostic de la maladie, ainsi que ses principales indications thérapeutiques.

Le staphylôme total se présente sous la forme d'une saillie considérable, assez prononcée quelquefois pour ne plus permettre aux paupières de la recouvrir complètement. Il a un aspect blanc-grisâtre, sur lequel tranchent çà et là quelques taches noirâtres dues à des amas de pigment que l'iris y dépose; de nombreux vaisseaux tortueux, variqueux, venus delà conjonctive, en sillonnent souvent la surface. Sa base va d'ordinaire jusqu'à la sclérotique dont elle reste séparée par une bande étroite du tissu cornéen, resté sain en apparence; d'autres fois, la sclérotique participe ellemême à la distension staphylomateuse, circonstance dont nous aurons, dans certains cas, à tirer parti pour juger de l'opportunité de l'énucléation.

Le staphylôme partiel occupe d'habitude la partie inférieure de la cornée, et offre le même aspect que le sta-

phylôme lolal. Sa base est quelquefois rétrécie par une sorte de collet, ce qui semble indiquer que la maladie va rester stationnaire; plus souvent elle est mal limitée et se continue insensiblement avec le reste de la cornée, symptômes Lcs troublcs fonctionncls sont très variables, car ils dé- 'TciT" pendent tout à la fois de la situation du staphylôme, de son étendue et de la courbure plus ou moins irrégulière que prend la cornée avoisinante.

C'est ainsi que, dans le staphylôme total, la vision est complètement perdue. Dans le staphylôme partiel, elle est à peine compromise si celui-ci est peu développé, siégea la périphérie, et si le reste de la cornée a conservé sa courbure normale; elle est au contraire totalement abolie, si la pupille tout entière est engagée dans la distension staphylomateuse qui la recouvre.

Au point de vue qui nous occupe, les complications du staphylôme doivent surtout nous intéresser.

Une fois celui-ci constitué, il devient en effet le point de départ d'un processus glaucomateux remarquable. Soit que l'iris, tiraillé jusqu'à son point d'atlache, provoque une irritation continuelle de la région cihaire et détermine une hypersécrétion des vaisseaux choroïdiens, soit que les voies lymphatiques de l'œil soient interceptées au niveau de l'angle iridien par l'accolement de l'iris à la cornée, on voit souvent la pression intra-oculaire augmenter, la pupille s'excaver, et tous les phénomènes du glaucome se développer peu à peu. C'est là uu des grands dangers que l'on a à redouter, même dans le staphylôme partiel, danger que l'on ne doit pas perdre de vue dans le traitement et qui exige qu'on renonce à l'emploi de l'atropine, pendant toute la

durée de l'affection.

Une autre complication non moins grave est la possibilité

Complica tions.

STAPIIYLOME OPAQUE. — TRAITEMENT. 209

d'une ophllialmie sympathique. Rossaiicler et Viguaux, onlre autres, en ont rapporté des exemples non douteux; delà, l'indication formelle, dans certains cas, de pratiquer l'énucléation du globe.

L'étude que nous venons de faire du slaphylôme est suffisante pour nous permettre de saisir les principales indications thérapeutiques à remplir.

Tout d'abord nous avons pu nous rendre compte que les conditions les plus favorables à sa production, sont une vaste perforation de la cornée, l'enclavement d'une portion considérable de l'iris et l'augmentation consécutive de la tension intra-oculaire. C'est donc à prévenir de pareils résultats, que doivent tendre tous nos efforts. Pour cela, nous devons nous opposer autant que possible à ce que la perforation de la cornée survienne spontanément, en la pratiquant nous-même, lorsqu'elle est menaçante, au moyen de la kératotomie, afin de la rendre plus régulière et d'en réduire les dimensions. Le bandeau compressif est ensuite appliqué jusqu'à la guérison complète de la plaie. D'un autre côté, lorsque l'iris est enclavé et ne p&ut être réduit, il ne faut pas hésiter à faire la section de la portion herniée, quelle que soit son étendue. Enfin il est nécessaire défaire un abondant usage du collyre d'ésérine, afin de s'opposer à l'augmentation de la tension intra-oculaire.

Telles sont les mesures qui constituent le traitement préventif du staphylôme et qui, dans bon nombre de cas, suffisent à empêcher son développement.

Lorsque ce traitement s'est montré insuffisant ou n'a pas été fait, et qu'on se trouve en présence d'un slaphylôme en pleine formation, quelle conduite doit-on tenir? La réponse est différente, selon que celui-ci est partiel ou général.

Si le slaphylôme est partiel, peu étendu, on peut espérer

Galezowski et Daguenet. , ,

eutravei' sa marche en libérant l'iris, c'est-à-dire en sectionnant son adhérence à la cornée au moyen de la syriéchotomie, opération sur laquelle nous aurons à revenir k propos du traitement du leucôme adhérent. Comme l'iris joue un rôle important dans le développement du staphylôme, par l'augmentation de tension intra-oculaire qu'il occasionne, on comprend que le rétablissement de ses fonctions physiologiques ait une action favorable sur la marche de la maladie.

Toutefois, dans la grande majorité des cas, c'est à l'iridectomie qu'il faut avoir recours, car nulle opération ne répond aussi bien aux indications multiples qui peuvent se présenter. C'est la seule, en effet, qui permette de dégager l'iris enclavé, de faire diminuer la tension intra-oculaire et d'obtenir en même temps une nouvelle pupille, lorsque celle-ci est nécessaire au rétablissement ou à l'amélioration de la fonction visuelle.

Si l'iridectomie ne donne pas de bons résultats, il est souvent utile de la renouveler une seconde fois, et si elle se montre encore impuissante, on peut s'attaquer directement au staphylôme soit par la trépanation de la cornée, soit par l'excision d'un petit lambeau cornéen semi-lunaire, opérations sur lesquelles nous aurons à insister dans le traitement du kératocône et dont nous expliquerons alors le

mode d'action. ^

Lorsque le staphylôme est total, il faut renoncer a ont espoir de faire récupérer la vision. Comme l'œil malade est souvent douloureux, gênant, et peut être le point de départ d'une ophthalmie sympathique, il faut se résigner a en faire le sacrifice, et pour cela deux opérations sont en • présence: l'amputation antérieure du globe et l'énucléation L'amputation antérieure du globe s'exécute généralement

STAPIIYLOME OPAQUE. — TRAITEMENT. 211

par le procédé de Crilchetl de la façon suivante : Après avoir chloroformé le malade et écarté les paupières avec le blépbarostat, on passe à quelques millimètres de la base du staphylôme et dans le tissu sclérotical, quatre ou cinq longues aiguilles courbes munies de fil de soie ou de catgut. Ces aiguilles sont destinées pendant l'opération à former une sorte de grillage, qui sert de barrière au corps vitré et l'empêche de se vider.

Le chirurgien fait ensuite, avec le couteau de Graefe, une incision de 4 ou 5 millimètres, en avant de l'insertion du muscle droit interne, et y introduit des ciseaux avec lesquels il excise le staphylôme en donnant à la plaie une forme elliptique. Cela fait, il s'assure que le cristallin est sorti, retire les aiguilles et noue les fils de manière à fermer la plaie aussi exactement que possible: le bandeau compressif est ensuite appliqué, et les fils de soie sont laissés en place pendant huit ou dix jours.

Cette opération a l'avantage de prévenir la sortie du corps vitré et les hémorrhagies' intra-oculaires : elle donne lieu à un moignon très mobile et très apte à supporter un œil artificiel. Dans certains cas nous préférons passer un fil tout autour de la cornée sous la conjonctive, et après avoir excisé le staphylôme, nous serrons légèrement le fil en faisant un nœud.

L'énucléalion est indiquée quand la sclérotique prend part à la distension staphylomateuse, car^e corps vitré est alors très ramoUi. Elle convient également si on a des motifs de craindre une ophthalmie sympathique, et chez les vieillards exempts de toute espèce de coquetterie, car, si elle est moins avantageuse pour la prothèse oculaire que l'amputation de l'hémisphère antérieure du globe, elle est en revanche plus prompte à guérir et moins sujette aux accidents.

2° STAPHYLÔME PELLUCIDE, CONIQUE. — KÉRATOCÔNE

L'élude du slaphylôQie opaque nous conduil à nous occuper du slaphylôme pellucido, bien que celle affection ail une origine complètement différente de la première.

Le staphylôme conique est caractérisé par la distension de la cornée sous forme de saillie conique et transparente; toutefois, à la longue, le sommet du kératocône devient opaque et peut même s'ulcérer.

10 Aspect y,i de face, l'œil atteint de kératocône a un aspect brilllt. lant, éclatant et tout à fait étrange, par suite de la réflexion irrégulière de la lumière sur la cornée. C'est là le premier phénomène qui frappe l'observateur et lui permet de soupçonner la maladie. 11 suffit alors de regarder l'œil de profil, pour constater la saillie conique formée par la cornée et l'agrandissement considérable de la chambre antérieure, phénomènes qui constituent les symptômes les plus caractéristiques de l'affection. *

Mais au début, alors que la déformation de la cornée est à peine apparente ou douteuse, il faut avoir recours aux images réfléchies et à l'éclairage ophthalmoscopique, pour la mettre en évidence.

20 images Pour faire cet examen, on place le malade de façon qu'un objet éclairé, tel qu'une fenêtre, tienne se peindre sur la cornée. On peut alors constater que celte image réfléchie est bien plus petite sur la partie centrale que sur la partie périphérique et prend ainsi une forme triangulaire. Ce fait résulte de ce que le centre de la cornée ayant un rayon de courbure beaucoup plus petit que le reste de celte membrane, les images qui s'y dessinent doivent nécessairement être plus petites (loi des miroirs convexes). De Graefe

réfléchies.

STAPllYLÔME PELLUCIDE, CONIQUE. — KÉRATOCÔNE. 213

rendait saisissantes ces différences de courbure, en disant que le centre de la cornée appartient à une sphère idéale grosse comme un pois, tandis que le reste de sa surface a la circonférence d'une petite pomme de terre.

L'ophlhalmoscope constitue aussi pour le kératocône un procédé d'examen très sensiiile. En effet, en éclairant l'œil avec le miroir, on voit, par suite de la réfraction irrégulière qui se produit, une ombre arrondie se dessiner sur le fond rouge de l'œil, se déplacer au moindre mouvement du globe ou de l'ophthalmoseope et constituer un phénomène de miroitement très remarquable. Cette ombi e donne la sensation d'une tache qui existerait au-devant de la cornée du sujet observé, et constitue un symptôme de haute valeur pour le diagnostic, car l'éclairage oblique permet de constater qu'il n'existe alors pas le moindre trouble de transparence sur la surface cornéenne.

Le procédé du miroir permet aussi de s'assurer que l'œil atteint de kératocône présente toujours un certain degré de myopie, \)av suite de l'allongement de son axe antéropostérieur. On fixe pour cela les vaisseaux rétiniens, et en se déplaçant légèrement à droite ou à gauche, on voit l'image de ces vaisseaux exécuter des mouvements apparents en sens inverse de ceux de l'observateur, ce qui est un des signes caractéristiques de la myopie (Voir Myopie).

L'examen du fond de l'œil à l'image renversée permet de ■4» Examen voir que la papille change de forme, s étale et s allonge aux miioir ctia

1 1 I -n • ■ loupe.

moindres mouvements delà lentille; ses vaisseaux paraissent osciller et trembloter, phénomènes qui sont tous le résultat de l'astigmatisme irrégulier produit par la conicité de la cornée.

Tels sont les signes qui permettent toujours de faire le diagnostic du kératocône dès son début.

2i4 MALADIES DE LA CORNÉE.

^f3tSr y^^^ atteints de kératocône deviennent rapidement

nHs. myopes et astigmates; myopes par suite de l'allongement de leur diamètre antéro-postérieur ; astigmates parce que la courbure conique de la cornée ne permet pas aux rayons lumineux de se réunir en un même point comme une courbure spliérique, mais les réfracte d'une façon tout à fait irrégulière. C'est pourquoi les malades ne voient les objets éloignés que d''une façon très confuse, ne peuvent lire qu'à la condition de tenir le livre très rapproché et inclinent quelquefois la tête à droite ou à gauche en fermant à demi les paupières, pour mettre à profit le méridien de la cornée qui leur est le plus utile.

Avec un pareil vice de réfraction, auquel s'ajoute à un moment donné l'opacité du sommet du kératocône, et des phénomènes de diplopie ou de polyopie causés par la réfraction irréguhère des méridiens de la cornée, la vision est de plus en plus troublée, surtout pour les objets éloignés. Elle s'abaisse quelquefois jusqu'à 1/50, et le malade ne peut en quelque sorte plus se conduire. Il n'est alors pas rare que ses yeux deviennent sensibles à la lumière, et soient le siège d'une photophobie intense, ce qui aggrave encore son état.

ciiuses. Le kératocône est une affection ordinairement congénitale, ou qui se développe dans le jeune âge^ rarement après 25 ou 30 ans, et qui d'habitude atteint successivement les deux yeux.

Sa pathogénie est encore inconnue. On a cherché à rattacher cette affection à un processus glaucomateux, mais cela n'est pas vraisemblable, car la tension intra -oculaire se montre diminuée plutôt qu'exagérée. On est donc forcé d'admettre un vice de nutrition de la cornée, dont on ne connaît ni la cause ni le mécanisme, vice dénutrition qui

STAPllYLÔME PELLUCIDE, CONIQUE. - TRAITEMENT. 215

détermine ramincissement de celte membrane et ne lui permet plus d'opposer à la pression intra-oculaire une

résistance suffisante.

Les symptômes du kératocône arrivé à un certain degré oiagnostic de développement sont tellement nets, que le diagnostic est rendu évident par la seule inspection de l'œil malade.

Au début, les troubles visuels sont eux-mêmes suffisamment caractéristiques, sinon pour faire reconnaître la maladie, du moins pour donner l'éveil et la faire rechercher. S'ils ont en effet une certaine ressemblance avec ceux de la myopie et ceux de Tamblyopie, ils en diffèrent cependant d'une façon essentielle. En effet, dans la myopie, la vision est immédiatement rétablie par les verres concaves ou par les cylindriques concaves, s'il s'y ajoute un astigmatisme régulier; dans l'amblyopie, la lunette sténopéique ne rend pas la vision plus nette, tandis qu'elle l'améliore dans le staphylôme conique. Mis ainsi sur les traces de l'affection par l'analyse de la fonction visuelle, on la découvre facilement par l'ophthalmoscope, les images réfléchies sur la cornée et les autres signes que nous avons exposés.

A mesure que l'affeclion progresse, les autres symptômes deviennent très apparents, et le diagnostic s'impose alors à première vue. Ces symptômes dont nous avons déjà parlé sont : r l'agrandissement considérable de la chambre antérieure; 2° la saillie conique de la cornée; 3° enfin le ramollissement du tissu cornéen, qui cède et plie d'une façon anormale, sous la pression du doigt qui le comprime.

Remédier artificiellement au trouble de la vue occa- iraiiement. sionné par le kératocône, sans s'adresser directement h l'affection elle-même; diriger au contraire tous ses efforts contre la courbure exagérée de la cornée, afin de la faire diminuer, telles sont les deux grandes méthodes, l'une

palliative, l'autre curalive, qui se partagent le traitement du slaphylôme conique.

1 " Traitement palliatif. — Parmi les moyens propres à améliorer la vision, les uns, tels que les verres concaves et les verres cylindriques, sont destinés à cori'iger le vice de réfraction occasionné par le staphylôme. Ils sont toujours insuffisants pour remédier complètement au trouble visuel, puisqu'il s'agit d'une myopie compliquée d'astigmatisme irrégulier, mais ils rendent quelquefois d'assez grands services pour que leur emploi soit justifié.

On a cherché à obtenir des verres correcteurs plus parfaits au moyen de verres spéciaux. Comme la cornée présente dans le kératocône une surface courbe se rapprochant de l'hyperboloïde, on a construit des verres hyperboliques. De cette façon le Râhlman a pu dans certains cas améliorer considérablementla vision, en rendantS= 1 /3 alors qu'avec les ver)'es concaves S n'était que de 1/ 10 ; mais la construction de ces sortes de verres est encore très défectueuse et leur polissage très imparfait, de sorte qu'ils n'ont pu encore entrer dans la pratique courante.

Les autres moyens employés pour augmenter l'acuité visuelle reposent sur la propriété qu'ils ont de diminuer l'ouverture pupillaire et de supprimer les cercles de diffusion: c'est ainsi qu'agissent les instillations d'ésérine et les lunettes sténopéiques.

Les instillations du collyre d'ésérine (0.01 cent, pour 10 gr. d'eau, une fois par jour) ont quelquefois un léger avantage optique. Rien ne s'oppose à ce qu'on eu fasse usage, si le nialade s'en trouve satisfait, et si elles ne déterminent aucune irritation du côté de la conjonctive.

Un autre moyen non moins simple de diminuer l'ouverture pupillaire consiste dans l'emploi de la lunette sténo-

STAPIIYLÔME PELLUGIDE, CONIQUE. — TRAITEMENT. 217

péiqiie de Donders, qui n'est autre chose qu'un écran percé d'un trou ou d'une fente très étroite. Grâce à elle, la vision de près est singulièrement améliorée, au point que les malades peuvent lire et écrire, mais la vision des objets éloignés reste très défectueuse, par suite du manque d'éclairage et du rétrécissement considérable du champ visuel.

Bowman imagina de placer la lunette sténopéique dans l'œil lui-même, en pratiquant l'opération de l'iridodésis, opération qui consiste à enclaver l'iris dans une petite ouverture faite à la cornée, aux deux extrémités de l'un de ses diamètres. La pupille est ainsi transformée en une véritable fente qui supprime les cercles de diffusion, tout en laissant un champ visuel suffisant. Malheureusement l'expérience a appris que l'enclavement de l'iris est toujours chose dangereuse pour l'avenir de l'œil ; aussi cette ingénieuse opération a-t-elle dû être délaissée.

2° Traitement curatif. — C'est à de Graefe que revient l'honneur des premiers essais tentés en vue de remédier au kératocône, en cherchant à faire diminuer la courbure de la cornée. Connaissant les propriétés rétractiles du tissu cicatriciel en général, il eut l'heureuse inspiration d'en faire l'application à la cornée, idée féconde qui a été accueillie favorablement par tous les ophthalmologistes et a servi de base à de nombreux procédés.

Procédé de de Graefe. — Pour obtenir le résultat désiré, de Graefe enlevait sur le sommet du kératocône un petit lambeau cornéen d'environ 2 millimètres, comprenant à peu près les deux tiers de l'épaisseur de la cornée. Il cautérisait ensuite la plaie tous les deux ou trois jours, avec un crayon de nitrate d'argent mitigé, afin de l'irriter et de provoquer la formation d'un tissu cicatriciel épais et abondant; puis, après deux ou trois semaines, il laissait la plaie

se cicatriser d'elle-même. A la suite de cette opération, il y a production d'un tissu cicatriciel qui se rétracte, diminue la courbure de la cornée et améliore la vision, car le leucome central qui résulte de l'opération est assez étroit pour ne pas interdire tout passage aux rayons lumineux. On peut du reste éviter un leucome trop central, en plaçant la plaie un peu au-dessus du sommet du kératocône.

Procédé de Boiuman. — Trépanation de la cornée. — Bowman, rallié aux vues de de Graefe, eut l'idée de trépaner la cornée, atin d'obtenir une perte de substance régulière et bien limitée. A l'aide d'un trépan, il enlève une véritable rondelle de la cornée sur le sommet du staphylôme, applique un bandeau compressif et abandonne la plaie à elle-même. La cicatrisation s'opère en amenant une rétraction dont on cherche à obtenir le bénéfice.

L'un de nous a communiqué au congrès de Londres un autre procédé qui consiste à enlever un petit lambeau de la cornée, de 1 millimètre d'épaisseur et de 2 à 3 millimètres d'étendue, immédiatement au-dessous du sommet du staphylôme. Pour cela, on taille ce lambeau avec un étroit couteau de de Graefe, et, le saisissant avec une pince, on l'excise avec des ciseaux en donnant à cette excision une forme très légèrement elliptique. Après l'opération, on instille quelques gouttes de collyre d'ésérine et on applique un bandage compressif, qui doit rester en place pendant dix jours environ, afin de s'opposer à l'ouverture de la plaie.

Tel est le traitement chirurgical du kératocône. S'il ne donne pas des résultats aussi brillants que beaucoup d'autres opérations de la chirurgie oculaire, il n'en constitue pas moins un progrès important réalisé en thérapeutique, surtout si on considère qu'il s'agit d'une affection dans laquelle

TAIES, LEUCOMES.

nous ne pouvons nous attaquer directement aux causes, puisqu'elles nous sont encore tout à fait inconnues.