OPACITÉS. TACHES DE LA CORNÉE

Envisagées d'une façon générale, les opacités de la cornée sont de natures très diverses. C'est ainsi qu'on peut distinguer sous ce nom : 1° les opacités de nature cicatricielle; 2° les opacités glaucomateuses; 3° les dégénérescences calcaires de l'épithélium ; 4° les taches métalliques ; S"* le gérontoxon.

1° TAIES, LEUCOMES.

Les opacités cicatricielles de la cornée, c'est-à-dire celles qui arrivent h la suite des abcès, des ulcères ou des lésions traumatiques, sont désignées sous le nom de laies ou de leucomes.

On se servait autrefois des mots de néphélion et d'albugo, pour indiquer celles de ces taches qui sont les plus superficielles et les moins apparentes ; mais il est sans intérêt pratique de conserver ces dénominations. Ce qu'il importe surtout, c'est de savoir si le leucome est central ou périphérique, partiel ou total, adhérent ou non adhérent à l'iris, car ce sont là les bases de nos principales indications thérapeutiques.

Les leucomes appai aissent ordinairement sous forme de sympôtmcs taches grisâtres et opaques, tantôt très fines et à peine apparentes, tantôt assez marquées pour constituer une difformité choquante, qui est l'objet des principales plaintes du malade.

Lorsque ces lâches sont très fines, elles peuvent passer inaperçues à un examen superficiel. Pour mieux les voir, nous conseillons la pratique suivante : on tait mouvoir l'œil dans tous les sens," de façon que la tache vienne, à un moment donné, se placer directement en face de la pupille; elle tranche alors par sa coloration grisâtre sur la teinte noire du fond de l'œil et se laisse facilement reconnaître.

T Un moyi^n plus parfait encore consiste à projeter sur la cornée la lumière d'une lampe, au moyen d'une loupe (éclairage oblique) ; les moindres taches deviennent alors très apparentes.

3° L'ophlhalmoscope peut aussi être ici d'une certaine utilité. Quand on éclaire l'œil avec le miroir (image droite), on voit le fond de cet œil miroiter d'une façon toute particulière, ce qui tient à l'ombre projetée par la tache et aux déplacements qu'elle subit, sous l'influence des moindres mouvements du globe, sympiômcs j^^g sYmplômes fonctionnels dépendent surtout de la

fonction- J 1

situation de la tache, de son épaisseur et de son étendue plus ou moins grande.

Relativement à sa situation, il est évident qu'une tache même très épaisse située à la périphérie n'apporte aucune gêne à la vision, tandis que celle-ci est profondément troublée par la moindre opacité recouvrant le champ pupillaire.

L'épaisseur de la tache a aussi une influence considérable. Si elle est très épaisse et ne recouvre qu'une partie de la pupille, elle gêne beaucoup moins la vision que si elle est à demi transparente. Dans le premier cas, en effet, elle met obstacle au passage des rayons lumineux, et le malade -continue à voir parla partie restée libre de son champ pupillaire; dans le second, elle se laisse traverser parles rayons lumineux mais les réfracte irrégulièrement, de sorte

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qu'il en résulte pour le malade une image diffuse, peu nette, qni compromet la vision d'une façon très notable.

Le diagnostic du leucome ne peut présenter de difficulté oiagnoaic. que lorsqu'il s'agitde le différencier de ces résidas de kératite interstitielle, apparaissant sur la cornée sous forme de taches et qui sont dus à une résorption incomplète des produits infiltrés.

Si on a affaire à un leucome adhérent, la question ne se pose même pas, car l'origine cicatricielle du leucome est alors évidente. Dans le cas contraire^ on doit prendre en considération la nature de la maladie qui a préexisté à la tache et l'aspect de l'opacité. En général, l'opacité due à une cicatrice est mieux circonscrite, a une teinte plus uniforme que celle des produits infiltrés ; en outre, ceux-ci sont susceptibles de disparaître à la longue ou de diminuer d'une façon notable, caractères qui manquent aux taches complètement cicatricielles.

Une autre cause d'erreur est la suivante : Lorsqu'un leucome existe sur une cornée qui est le siège d'un état vasculaire récent, on peut facilement le prendre pour un produit inflammatoire dû à la maladie qui vient de se développer. Mais, comme nous l'avons déjà dit, sa coloration est moins diffuse que celle d'une tache d'infiltration ; ses bords sont mieux hmités, et il n'est pas le point de concentration de l'injection vasculaire, comme l'est un produit inflammatoire de nouvelle formation.

Dans le traitement des leucomes, on peut avoir à se pro- Traitement, poser plusieurs buts, tels que : i° Rétablir ou améliorer la fonction visuelle; 2 corriger la difformité produite par le leucome ; 3° remédier aux complications inflammatoires qu'il entraîne et aux accidents divers qu'il détermine : de là un traitement différent, selon l'indication à remplir.

1° Si un leucome était tout entier formé de tissu cicatriciel, il faudrait renoncer à l'idée d'en obtenir la résolution. Mais on sait qu'une certaine quantité de tissu infiltré entre souvent dans sa formation, de sorte qu'en agissant sur ce dernier sur lequel on a prise, oh peut diminuer dans une certaine mesure l'étendue de la tache leucomateuse.

Les meilleurs moyens à employer pour cela consistent en des excitants légers, destinés à amener un travail résolutif, sans provoquer une irritation trop grande. Ici des poudres, des solutions et des pommades s'offrent à notre choix.

Parmi les poudres, celle qui est le plus en vogue est la suivante :

Calomel à la vapeur S gr.

On en projette chaque jour une petite quantité dans l'œil avec un pinceau. La conjonctive la supporte facilement, mais à la condition, comme nous l'avons déjà vu, que le malade ne prenne pas d'iodure de potassium à l'intérieur.

D'autres poudres peuvent également être employées: ce sont celles qui ne sont pas trop irritantes et peuvent être obtenues très finement pulvérisées. De ce nombre est le sulfate de soude porphyrisé et effleuri, que l'on met eu usage de la même façon que le calomel.

A côté des poudres, se placent certaines solutions, telles que les solutions de chlorure ou d'iodure de sodium et le laudanum.

Le D' Rothmund (de Munich) a préconisé autrefois les injections sous la conjonctive, à quelques millimètres de a cornée, d'eau tiède contenant 5 ou 10 p. 100 de chlorure de sodium. Les résultats avantageux qu'il eu a tirés n'ont pas été confirmés par d'autres expérimentateurs et ce procédé est aujourd'hui abandonné. Mieux vaut se contenter d'instiller

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une ou deux fois par jour dans l'œil quelques gouttes des solutions suivantes :

lodure de sodium 1 gr. Laudanum de Rousseau. S gr.

Eau distillée 10 gr. Eau distillée S gr.

Les pommades sont à leur tour des moyens résolutifs très utiles pour éclaircir les leucomes. Une des plus efficaces est la pommade à l'oxyde jaune dont on fait chaque soir une application entre les paupières et que l'on formule de la façon suivante :

Oxyde jaune d'hydrargyre OB'jOS à Qsf.lO

Vaseline 10 grammes.

Les divers agents thérapeutiques que nous venons de passer en revue doivent en général être employés pendant longtemps, tant que l'acuité visuelle semble en bénéficier. Il est bon de savoir qu'ils donnent des résultats d'autant plus favorables que le leucome est non adhérent, peu épais, de date récente et que le malade est plus jeune. Chez les nouveau-nés on voit même dispai^aître, en quelque sorte spontanément, des taches consécutives à une perforation de la cornée, qui, à un âge plus avancé, demeureraient indélébiles. De là l'indication de ne pas intei^venir alors d'une façon trop active et de ne pas attribuer aux médicaments le mérite d'une action curative, qui revient aux seules forces de la nature.

Nous n'avons pas encore épuisé tous les moyens mis en usage pour éclaircir les leucomes. Ainsi on a proposé, sans grand avantage il est vi^ai, l'électricité pour activer leur résolution (Quadri, Fano). On a conseillé aussi l'abrasion de la cicatrice lorsque celle-ci est superficielle, dans l'espoir de faire recouvrer à la cornée sa transparence; mais

ici encore les succès n'ont pas répondu à l'aKente des expérimentateurs et l'abrasion doit être rejetée, si ce n'est lorsqu'il s'agit de taches métalliques ou incrustantes, oii elle peut rendre les plus grands services.

Enfin, sans s'attaquer direclement au leucome, on a cherché à remédier au trouble visuel qu'il occasionne par l'emploi de la lunette sténopéique. Celle-ci évite la dispersion des rayons lumineux qui entrent dans l'œil et permet quelquefois au malade de voir les objets les plus fins; malheureusement, en rétrécissant le champ visuel, elle rend l'orientation pour ainsi dire impossible.

Tel est l'ensemble des moyens thérapeutiques qui répondent à la première indication que nous avons posée. Lorsque ces divers moyens ont échoué, on doit alors agiter la question de savoir si on doit intervenir chirurgicalement et créer par une pupille artificielle une nouvelle voie aux rayons lumineux? Ici c'est l'examen de l'acuité visuelle qui doit servir de guide. Tant que la vision, quoique diminuée, reste suffisante pour permettre au malade de lire même de très près avec ou sans lunettes, il est préférable de ne pratiquer aucune opération, qui a chance d'augmenter les cercles de diffusion et de provoquer des éblouissements. Dans le cas contraire, il est utile de procéder à l'iridectomie, mais ayant soin de ne faire à l'iris qu'une excision aussi étroite que possible.

Où se pratiquera alors la nouvelle pupille? De préférence à la partie interne et un peu inférieure del'irisj si la transparence de la cornée le permet. C'est là le lieu d'élection de la pupille opiique, et la brèche faite à l'iris a non seulement l'avantage de laisser pénétrer les rayons lumineux dans l'œil, mais contribue à éclaircir le leucome, ainsi que Panas l'a démontré..

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Les conditions de traitement sont bien différentes, lorsqu'on est en présence non plus d'un leucome partiel, mais d'un leucome général, qui, sans être slaphylomaleux, occupe la cornée tout entière et ne laisse aucune place pour la création d'une pupille artificielle. Pour le malade, c'est l'abolition complète de la vision, si les deux yeux sont atteints ou si l'un d'eux est déjà perdu : aussi, dans ces cas désespérés, est-on autorisé à recourir à des moyens de traitement véritablement exceptionnels, tels que : la transplantation d'une nouvelle cornée et l'emploi de cornées artificielles en verre ou en écaille.

La transplantation de la cornée animale ou humaine a été exécutée par beaucoup d'auteurs (Plouviez, Power, Durr, Wolfe). La cornée transplantée a pu contiacter des adhérences, mais s'est ensuite opacifiée: toutefois, dans le cas de Durr, elle n'a perdu sa transparence que dans le courant de la deuxième année, alors que le malade avait récupéré assez de vision pour pouvoir se conduire.

Le procédé qui paraît le plus simple pour pratiquer cette sorte de greffe consiste à enlever avec le trépan une rondelle de la cornée et à la remplacer par une portion de cette membrane prise sur un lapin ou sur un œil que l'on vient d'énucléer.

Le D' Nussbaum a eu l'idée d'enlever une portion de la cornée et d'y adapter un verre. Nous ne signalons cette tentative que pour mémoire, caria greffe cornéenne est plus rationnelle et paraît préférable à ce dernier procédé.

r La seconde indication que l'on a souvent à remplir est Tatouage celle de corriger la difformité produite par la présence lacLe. d'un vaste leucome. On arrive à ce résultat par le tatouage.

Cette opération, mise en pratique par de Wecker, Rava et Abadie, consiste à appliquer sur la cornée une pâte

Galezowski et Daguenet.

226 MALADIES DE L\ COUNÉE.

épaisse l'aile avec de i'eiicre de Chine délayée dans de l'eau et à cribler le leucome de petites piqûres, au moyen de nombreuses aiguilles réunies en faisceau. L'encre de Chine s'introduit dans les piqûres, grâce à de légers frottements exercés avec une spatule, et le leucome prend la teinte noirâtre de la pupille. On arrive h ce résultat en une ou deux séances, sans grande douleur pour le malade et sans danger si on a le soin de ne pratiquer que des piqûres superficielles et de n'agir que sur des leucomes n'ayant aucune tendance à s'accompagner de pression intra-oculaire exagérée.

Outre l'avantage que présente le tatouage de faire disparaître une difformité choquante, il contribue aussi à augmenter l'acuité visuelle en transformant en taches opaques les taches demi-transparentes qui réfractent irrégulièrement les rayons lumineux et gênent considérablement la vision. Aussi cette opération trouve-t-elle son indication dans un grand nombre de cas.

3" La troisième indication qui se présente dans le traitement des leucomes consiste à s'opposer aux complications inflammatoires qu'ils entraînent et aux divers accidents dont ils menacent l'œil, lorsqu'ils sont adhérents à l'iris.

On voit en effet des leucomes sortir de leur état d'indolence et donner lieu parfois à des poussées inflammatoires aiguës qui tourmentent considérablement les malades et constituent une variété de kératite que quelques auteurs désignent sous le nom de kératite cicatricielle. Si on recherche quels sont ceux qui se rendent coupables de ces méfaits, on trouve qu'ils peuvent être rangés en deux classes. Les uns sont des leucomes qui ne sont pas complètement cicatrisés et au centre desquels subsistent de petites ulcérations superficielles visibles seulement à la loupe ; les

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autres sont des leucomes adhérents. A chacune de ces espèces convient un traitement différent.

Dans Je cas de leucome incomplètement cicatrisé, il est nécessaire de recourir pendant longtemps à l'emploi de la poudre de calomel, de la pommade à l'oxyde jaune et des douches de vnpeur. Si ces moyens longtemps prolongés se montient insuffisants, nous recommandons la cautérisation ignée de la partie ulcérée, afin d'en obtenir hi cicatrisation complète et définitive.

L'adhérence de l'iris au leucome peut être aussi la cause de ces poussées inflammatoires.

Nous verrons tout à l'heure quel est le traitement qu'il convient de leur opposer, mais auparavant nous devons insister un instant sur les autres dangers qui peuvent naître de cette adhérence et nécessiter à leur tour une intervention chirurgicale.

Tout d'abord il sul'fit que l'iris soit adhérent à un leucome pour que celui-ci ait peu de tendance à s'éclaircir, sous l'influence des moyens que nous avons indiqués. Il est probable que l'enclavement de l'iris agit ici en mettant obstacle à la circulation régulière des liquides nourriciers dans la cornée avoisinante.

En second lieu, cette adhérence est quelquefois le point de départ d'une légère distension de la cornée et d'un certain degré d'astigmatisme irrégulier, de sorte que le malade a la vision plus compromise que ne semblerait l'indiquer l'étendue restée libre de son champ pupillaire.

On l'a aussi accusée, et ceci est plus grave, de pouvoir occasionner un glaucome secondaire, soit par suite du tiraillement de la zone ciliaire et de la choroïde, soit par l'accolement de l'iris avec les voies lymphatiques de l'angle irido-cornéen. Enfin Reclus a pu la signaler comme

une des causes possibles de l'ophlhalmie sympathique.

Tel est l'ensemble des accidents que peuvent présenter les leucomes adhérents, de sorte ques'il est vrai qu'ils permettent souvent une vision satisfaisante et durable, il n'en est pas moins certain qu'ils menacent quelquefois l'avenir de l'œil et exigent du médecin une surveillance attentive.

C'est pour prévenir ces accidents et d'autres fois pour y remédier que nous conseillons les deux opérations suivantes, à savoir : la synéchotomie ou l'iridectomie.

La synéchotomie (1), c'est-à-dire la section de la portion de l'iris adhérente au leucome, s'exécute au moyen d'une aiguille serpette que l'on introduit dans la cornée du côté opposé à la synéchie, de façon à l'attaquer par son sommet. On détache celui-ci en imprimant à l'instrument de légers mouvements de scie, et l'incision terminée, on instille quelques gouttes de collyre d'atropine et on applique un bandage compressif. Grâce à cette opération, l'iris reprend sa mobilité, le leucome tend à s'éclaircir, car le lambeau irien qui s'y trouve soudé ne tarde pas à s'atrophier et tous les dangers dont nous avons parlé plus haut sont conjurés.

L'iridectomie est également indiquée pour faire cesser les tiraillements de l'iris. C'est à elle que l'on doit avoir recours toutes les fois qu'il y a menace d'augmentation de la pression intra-oculaire et que l'on yeul ouvrir une nouvelle voie aux rayons lumineux et obtenir une action antiphlogistique énergique; aussi est-elle l'opération la plus fréquemment employée dans le traitement des leucomes.

2" OPACITÉS GLAUCOMATEUSES

11 est une variété rare d'opacité circonscrite de la cornée,

(1) Voir Galezowski, Recueil d'ophthalmologie, mars 1881.