TACHES MÉTALLIQUES

On rencontre quelquefois à la surface de la cornée des taches d'un blanc nacré et tellement brillantes, qu'il est impossible de les confondre avec toule autre opacité. Ce sont là des taches métalliques, produites ordinairement par des dépôts d'acétate de plomb, de nitrate d'argent et quelquefois de chaux, incrustés dans un ancien ulcère do la cornée.

Ces taches métalliques s'enlèvent en général avec la plus grande facihté.

DÉGÉNÉRESCENCE CALCAIRE DE L'ÉPITIIÉLIUM CORNÉILN. 231

5° GÉRONTOXON. ARC SÉNILE.

Le gérontoxon est une sorte de dégénérescence graisseuse de la périphérie de la cornée, qui se manifeste surtout chez les personnes très âgées. Son siège de prédilection est la partie supérieure de la cornée, où il reste souvent limité.

Le gérontoxon se rencontre le plus souvent sur les deux yeux. Il n'occasionne ni gêne, ni irritation, ni trouble de la vue, car il reste toujours périphérique. M, Péter a insisté sur sa coexistence fréquente avec la dégénérescence athéromateuse des vaisseaux.

Ce qu'il importe de savoir au point de vue pratique, c'est que les cornées atteintes de gérontoxon sont prédisposées à la suppuration, ainsi que Hasner l'a signalé. Aussi dans l'opération de la cataracte doit-on chercher, autant que possible, à ne pas comprendre dans l'incision les parties atteintes de gérontoxon.

Les tumeurs de la cornée sont rares, et la plupart de celles qui envahissent cette membrane prennent naissance dans les tissus voisins, c'est-à-dire dans le limbe conjonctival, dans l'épisclérée et quelquefois même dans l'intérieur de l'œil.

Parmi ces tumeurs, ce sont l'épithélioma, le sarcome et le mélano-sarcome qu'on obscrvele plus fréquemment. Leurdiaguosticest en général facile, mais rappelons-nous que desgranulations de la cornée hypertrophiéeset singulièrementdégénérées ont pu être prises pour une tumeur épithéliomateuse.

Le traitement consiste dans l'énucléation du globe ou dans l'amputation de l'hémisphère antérieur, dès que la nature maligne de l'affection est reconnue.

La sclérotique, membrane dure, épaisse, destinée à former la charpente de l'œil, appartient par sa structure au tissu fibreux. Elle est composée de faisceaux de tissu conjonctif, entre-croisés à angle droit, ce qui augmente sa solidité, et présente dans son intérieur de nombreuses vacuoles, communiquant les unes avec les autres, et représentant les espaces prismatiques de la cornée. Dans ces vacuoles circulent les sucs nourriciers et quelques cellules migratrices.

Très pauvre en vaisseaux, traversée par des nerfs nombreux qui ne lui sont que très peu destinés, cette membrane ne joue dans l'œil qu'un rôle passif. Ses altérations primitives se réduisent à son inflammation; ses altérations consécutives sont, il est vrai, un peu plus nombreuses, mais elles sont sous la dépendance directe de certaines affections cboroïdiennes, dont elles ne sont que des complications.

ÉPISCLÉRITE ET SCLÉRITE.

On désigne ainsi l'inflammation de la capsule de Tenon et du tissu sclérolical. Mais ces deux affections se Irouvenl souvent réunies, de sorte qu'il est difficile de faire exactement la part qui revient à chacune d'elles, dans les inflammations qui les atteignent.

Toutefois on donne habituellement le nom d'épisclérite à l'inflammation voisine du bord delà cornée et on réserve celui de sclérite à celle qui en est plus ou moins distante.

ÉPISCLÉRITE ET SGLÉRITE. 233

La maladie se présente sous la forme d'une ou plusieurs symptômes, petites bosselures ou saillies, dont voici les principaux caractères :

1° Ces bosselures, de 4 ou 5 millimètres de diamètre, siègent en général sur le pourtour de la cornée, souvent au niveau du point d'attache des muscles droits. Elles présentent une injection vascuiaire intense, formée tout à la fois de vaisseaux profonds et de vaisseaux conjonctivaux engorgés qui rampent à leur surface. Celte injection leur communique une teinte sombre, violacée, vineuse, qui ne disparaît pas à la pression du doigt, et dont la coloration tranche avec celle des autres parties de la sclérotique, qui restent complètement intactes.

2° Lorsque le foyer d'épisclérite siège tout près du bord de la cornée, il détermine souvent dans son voisinage une opacité circonscrite du tissu cornéen, sorte d'infiltration sclérosante qui persiste fort longtemps.

3° Le sommet de la bosselure est arrondi et parcouru par des vaisseaux conjonctivaux. Dans des cas exceptionnels, on peut y rencontrer un véritable petit abcès, ainsi que Bowmann et Desmarres en ont rapporté des exemples.

4° Cette affection se développe lentement, sans douleur et prend des allures essentiellement chroniques. On la voit durer des mois et même des années, puis disparaître sans laisser de traces si ce n'est quelquefois une petite tache ardoisée à peine apparente. Toutefois cet étal d'indolence est quelquefois remplacé par un état aigu et l'on voit survenir, dès le début, de la photophobie, du larmoiement et des névralgies ciliaires qui font de la maladie une véritable sclérite aiguë.

Il est une autre forme d'épisclérite, non décrite par les EpisciérUe auteurs, et qui cependant est loin d'être rare. Ici l'épisclérite n'est pas localisée, mais s'étale sur toute la moitié inférieure

OU supérieure du globe, auquel elle communique une teinte rouge vineuse. Elle s'accompagne de douleurs péri-orbitaires, de larmoiement et disparaît en six ou huit jours. Ses récidives sont fréquentes et on la voit chez certains malades revenir pendant quelque temps tous les mois, en conservant toujours son caractère de rapide évolution. C'est là une forme que l'on peut désigner sous le nom d'épisclérite périodique.

Parmi les complications, nous avons déjà parlé de celle qui survient du côté de la cornée, sous la forme d'opacité circonscrite, située au voisinage du foyer d'épisclérite; mais ce n'est pas là la plus importante, car c'est du côté de l'iris et de la choroïde que réside le principal danger de la sclérite. A ce propos, il est bon de remarquer que lorsque l'inflammation de la sclérotique se déclare à une certaine distance de la cornée et de la zone ciliaire, elle se complique rarement d'iritis ; tandis que si elle en est très voisine, il n'est pas rare de voir l'iris participer à la maladie et l'attester par des synéchies postérieures, qui se forment peu à peu, sans phénomènes de réaction très accentués. La choroïde peut être atteinte à son tour et donner lieu à des choroïdites plastique, séreuse ou atrophique.

Le rhumatisme, la goutte et exceptionnellement la syphilis sont les causes les plus fréquentes de la sclérile. La maladie emprunte-t-elle des caractères particuliers à l'une ou l'autre de ces causes? Non, dans la plupart des cas; c'est pourquoi on n'en peut reconnaître l'origine que par la connaissance des antécédents du malade et des manifestations diathésiques auxquelles il est sujet. Toutefois la présence seule de la sclérite permet toujours de soupçonner l'influence de la diathèse rhumatismale, car elle en est souvent la première manifestation.

La sclérile est quelquefois liée chez la femme à des dé-

ÉPISCLÉRITE ET SCLÉUITlî. - TIUITEMENT. 235

sordres utérins. On ne l'observe guère qu'à l'âge adulte; aussi est-elle très rare chez les vieillards et presque inconnue chez les enfants.

On ne peut guère confondre le boulon d'épisclérite qu'avec une grosse phlyclène développée sur la conjonctive bulbaire; mais les éléments de diagnostic ne font pas défaut, ainsi que nous l'avons déjà vu (voir Kératite phlycténulaire). Rappelons que l'épisclérite constitue une saillie arrondie, consistante, recouverte de vaisseaux conjonctivaux, n'ayant aucune tendance à s'ulcérer et durant fort longtemps. La phlyclène, au contraire, présente à son sommet une couche épithéliale extrêmement mince, la séparant du contenu liquide qu'elle renferme; aussi ne tarde-l-elle pas à s'ulcérer et n'a-t-elle qu'une durée transitoire de quinze à vingt jours. Enfin l'âge du malade est un élément précieux de diagnostic, car la phlyclène est une maladie de l'enfance ou de la jeunesse, et la sclérite une affection que l'on ne rencontre en quelque sorte que dans l'âge adulte.

'Maladie rebelle, chronique par excellence, sujette à récidiver, amenant d'autant plus facilement des complications qu'elle se trouve plus rapprochée du bord de la coinée et de la réffion ciliaire, la sclérite oifre de sérieuses difficultés pour le traitement et exige toujours des soins longtemps prolongés. On remplit les principales indications qu'elle réclame par les moyens suivants :

Dans le but d'agir sur le système vasculaire de l'œil et de s'opposer autant que possible aux complications, il est utile d'employer alternativement les instillations d'atropine et d'ésérine. En instillant le soir une goutte de collyre d'atropine et le matin une goutte de collyre d'ésérine, on évite autant que possible tout trouble visuel et on a sans inconvénient le bénéfice que l'on veut obtenir.

T l'ai tem eu t.

L'emploi de la. chaleur se montre toujours favorable, ce que l'on comprend facilement, en se rendant compte qu'il s'agit d'une jiffection oh la diathèse rhumatismale est souvent en jeu. Douches de vapeur cinq ou six fois par jour, pendant quinze ou vingt minutes chaque fois; apphcations prolongées sur les paupières de compresses trempées dans une infusion émolliente chaude ; bandage légèrement compressif sur les yeux pendant la nuit, afin de s'opposer à toute déperdition de chaleur : tels sont les moyens les plus commodes pour répondre à cette indication et que le médecin a toujours à sa portée.

On a beaucoup vanté, dans ces derniers temps, le massage de la petite tumeur à travers la paupière. Ce massage a surtout été recommandé par Pagenstecher qui conseille de le pratiquer de la façon suivante : on applique l'indicateur sur la paupière supérieure, et grâce à des mouvements de vaet-vient, on exerce des frictions rapides sur l'œil, en allant du centre de la cornée vers les parties équatoriales. On imprime ensuite au doigt des mouvements circulaires et on achève ainsi le massage complet de la petite tumeur. Ce massage doit être pratiqué tous les jours pendant trois ou quatre minutes; il agit en favorisant la circulation des vaisseaux engorgés et a quelquefois l'intluence la plus heureuse sur la marche de la maladie.

D'autres ressources qu'il ne faut pas oublier dans le traitement de la sclérite, c'est l'application de vésicatoires volants promenés autour de l'orbite et renouvelés tous les cinq ou six jours, et dans les cas absolument rebelles, les scarifications de la tumeur scléroticale. Ces scarifications doivent être pratiquées perpendiculairement au bord de la cornée et être assez profondes pour intéresser la sclérotique. On les voit quelquefois réussir à arrêter le mal,

ÉPISCLÉUITE ET SCÉLRITE. — TRAITEMENT. 237

alors que les autres moyens se sont montrés insuffisants.

Tels sont les moyens locaux les plus habituellement employés dans le traitement de la sclérite. C'est à dessein que nous n'avons pas parlé des collyres irritants, car ils doivent être bannis du traitement de celte affection. Les antiphlogistiques eux-mêmes doivent être rejetés, à moins que la sclérite se montre sous une forme aiguë et s'accompagne de douleurs névralgiques, cas dans lequel on est autorisé à appliquer quelques sangsues à la tempe et à faire usage du collyre d'atropine.

Le traitement interne doit tenir une place importante dans une maladie aussi souvent constitutionnelle que la sclérite.

Aux rhumatisants conviennent les douches de vapeur, les transpirations abondantes, obtenues chaque matin par des boissons chaudes ou par des injections de pilocarpine, en ayant soin de maintenir les forces par des préparations de fer et de quinquina. En même temps, on administre le salicylate de soude à la dose de 2 à 4 grammes par jour en solution. Si la syphilis est en cause, c'est au traitement général par les frictions mercurielles et à l'iodure de potassium qu'il faut avoir recours.

Un pareil traitement doit être continué tant qu'il n'y a pas de comphcation; mais si l'opacité de la cornée s'étend, si l'iris présente des synéchies, il ne reste qu'une ressource pour arrêter les progrès de la maladie, c'est l'iridectomie. Cette opération se montre si bienfaisante et amène une telle délente dans la circulation de l'intérieur de l'œil que nous la recommandons, même dans les cas oii l'iris est indemne, lorsque la maladie résiste à tous les traitements employés. Elle seule peut alors enrayer l'affection et préparer sa guérison comme nous avons pu le démontrer par des Iravaux antérieurs.

IHITIS. IRITIS SÉREUSE, PLASTIQUE, SUPPUHATIVE. — IRITIS SYPHILI- TIQUE, RHUMATISMALE, GOUTTEUSE, BLENNORRHAGIQUE, SCROFU- LEUSE, TUBERCULEUSE, DYSMÉNORRHÉIQUE, GLYGOSURIQUE, TRAUMA- TIQUE. — IRITIS CHRONIQUE. — IRITIS CONSÉCUTIVE. — TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS (mYDRIASE, MYOSIS). — TUMIîURS DE L'IRIS.

L'iris est un lieu de rendez-vous pour de nombreuses diathèses. Elle est, avec la choroïde, le terrain de prédilection de la syphilis acquise et, avecla sclérotique, le siège le plus commun des manifestations oculaires du rhumatisme et de la goutte. Plus on recherche du reste avec soin l'origine de ses inflammations, plus on tend à se convaincre qu'elles sont rarement idiopalhiques, mais presque toujours sohdaires de troubles généraux, ou sous la dépendance directe d'affections constitutionnelles. Celles que nous venons de citer ne sont pas les seules qui puissent l'atteindre, car, dans certains cas, les maladies de l'iris relèvent des diathèses scrofuleuse, tuberculeuse, de la glycosurie et quelquefois enfin de troubles utérins.

Si on ajoute à ces considérations que beaucoup d'affections des membranes de l'œil, telles que les conjonctivites, les kératites, les sclérites, les choroïdites, peuvent à un moment donné de leur évolution se comphquer d'iritis, on se rendra compte de la grande fréquence des maladies de l'iris et de l'intérêt considérable qu'elles présentent.

Nous n'avons pas à décrire ici l'auatomie de l'iris, qui se Irouve dans tous les hvres classiques. Rappelons seulement

MALADEIS DE L'IRIS. -Jd»

que deux ordres de fibres musculaires lisses enlrenl dans sa composition. Les unes, circulaires, sont disposées autour de l'orifice pupillaire, dans une étendue d'un millimètre environ et constituent le sphincter de la pupille. Les autres, radiées, s'étendent du sphincter, dans l'épaisseur duquel elles naissent, jusqu'à la périphérie de l'iris et forment le muscle dilatateur de la pupille. Ces deux muscles, innervés le premier par la troisième paire, le second par le grand sympathique, sont dans un état d'antagonisme constant. Lorsque leur action se contre-balance, la pupille est dans un état de moyenne dilatation; lorsque l'action du sphincler ou du muscle dilatateur devient prédominante, elle se resserre ou s'élargit.

C'est au milieu d'un stroma, composé de fibres lamelleuses, que sont situées ces fibres musculaires, plus rapprochées toutefois de la partie postérieure que de la partie antérieure. Ce stroma contient aussi un grand nombre de cellules pigmentuires étoilées, s'anastomosaut fréquemment entre elles par leurs prolongements et d'autant plus nombreuses que la coloration de l'iris est plus foncée. Ce sont ces cellules qui donnent à l'iris les couleurs brillantes et variées qu'il présente et qui lui ont valu son nom. Tout ce stroma est recouvert d'une couche endothéliale extrêmement fine, dont l'existence est maintenant admise par tous les micrographes.

La circulation de l'iris doit nous arrêter un instant. Cette membrane reçoit principalement les deux artères ciliaires postérieures longues, qui lui sont spécialement destinées et lui assurent en quelque sorte une circulation indépendante. Elle reçoit accessoirement les rameaux des artères ciliaires antérieures.

Ces différentes artères s'unissent entre elles pour former.

autour de la grande circonférence de l'iris, un grand cercle artériel complet. C'est de ce cercle qu'émergent les artères iriennes proprement dites, qui se dirigent en rayonnant vers le centre de l'iris, droites ou flexueuses, selon l'état de contraction ou de dilatation de la pupille. Anivées sur les limites du sphincter, elles se bifurquent et s'anastomosent de façon à former autour de l'orifice pupillaire un petit cercle artériel, presque toujours incomplet.

Les veines de l'iris cheminent de la petite vers la grande circonférence et vont, avec les veines des procès ciliaires, se jeter dans les vasa vorlicosa. Dans ce trajet, elles ne traversent pas comme les artères le muscle de Briicke, mais passent au-dessous de lui, et ne peuvent être influencées par ses contractions, auxquelles elles échappent complètement. Quelques-unes de ces veines se rendent dans le canal de Schlemm que nous aurons occasion d'étudier plus loin.

Les nerfs de l'iris sont extrêmement nombreux. Ils viennent des nerfs ciliaires directs qui donnent la sensibihté à l'iris et à la conjonctive, et des nerfs ciliaires indirects, qui sont des branches efférenles du ganglion cihaire et renferment par conséquent des filets moteurs émanés de la troisième paire, des filets sensitifs provenant de la cinquième paire et des filets du grand sympathique. Ces nerfs se portent de la grande vers la petite circonférence, en se divisant et en s'anastomosant pendant leur trajet.

IRITIS.

Les inflammations de l'iris présentent de nombreuses variétés, et peuvent être envisagées de bien des manières différentes.

1° En tenant compte de la nature de l'exsudat que crée

miTIS. 24i

l'inflammation, on peut diviser les irilis en : T irilis séreuse ; 2° irilis plastique; 3° iritis suppurative.

Cette division, reposant sur l'élément anatomique, a l'avantage de s'appliquer à tous les cas possibles d'iritis et d'établir entre eux des distinctions très nettes ; aussi est-elle acceptée par la plupart des auteurs.

2° Au point de vue des causes qui produisent la maladie, on peut admettre les principales variétés suivantes: 1° l'iritis syphilitique; 2° l'iritis rhumatismale; 3° l'iritis goutteuse; 4° l'iritis blennorrhagique.

Ce sont là les variétés d'iritis les mieux dessinées et qui sont en quelque sorte devenues classiques. Mais à côlé d'elles, d'autres variétés quoique plus rares méritent également de prendre un rang distinct; c'est ainsi que nous aurons occasion d'étudier les iritis scrofuleuse, tuberculeuse, glycosurique, dysménorrhéique, sans oublier l'iritis traumatique qui est elle-même très importante.

3° En tenant compte de la marche de la maladie, il y a lieu de distinguer: 1° l'iritis aiguë; r l'iritis chronique, distinction d'autant plus importante que le traitement de ces deux sortes de cas est entièrement ditTérenl.

4° Enfin, en prenant en considération les conditions dans lesquelles l'iritis survient, on doit reconnaître : i° l'iritis primitive; 2° l'iritis consécutive.

C'est sous tous ces points de vue, qu'il convient d'étudier les iritis, afin d'en avoir une notion aussi exacte et aussi complète que possible. Cette étude est, à la vérité, assez complexe, mais elle nous paraît nécessaire pour nou's rendre compte de la gravité de chaque espèce d'iritis et nous permettre d'asseoirle traitement sur des bases complètement rationnelles.

Galezowski ET Daguknet.

MALADIES DE L'IHIS.

Avant de décrire chacune des variétés que nous venons d'établir, il est utile de passer en revue les principaux symptômes qui leur sont communs, symptômes \o Jjyection pérUcératique et conjonctivale. — Dès le début oLjeciifs. ^^.^.^.^ aperçoit autour de la cornée une vascularisation très fine, constituée par l'injection des vaisseaux sousconjonctivaux. C'est Là l'injection périkéralique, dont nous avons appris ailleurs à reconnaître les caractères.

Cette injection est souvent peu prononcée, surtout dans les iritis chroniques ; elle est au contraire très accentuée dans les irilis aiguës, et peut même retentir par voisinage sur les vaisseaux conjonctivaux, de sorte que l'œil tout entier est rouge et injecté. A un degré de plus, elle donne lieu à un chémosis séreux sous la conjonctive bulbaire et à un véritable œdème des paupières.

2° Changement de coloration de l'iris. — L'iris enflammé change de couleur et devient plus foncé. Il perd en même temps tout son éclat; sa surface paraît trouble et ses fibres moins nettes. On le voit rarement se vasculanser, si ce n'est dans quelques irido-choroïdites et dans certames

iritis svphihtiques. ^

Ce changement de coloration est surtout appréciable en comparant l'iris malade avec l'iris du côté sain. Un œil vairon ne saurait amener de confusion, car les fibres iriennes ont ici l'apparence dé fibres saines et ont conservé intacte leur contraclilité.

3° Rétrécissement de la pupille. Synéchies postérieures . - Un des premiers signes de l'iritis est la contraction de la pupille, son immobihtéetlaformeirréguhèrequ elle affecte sous l'influence des exsudations fibrineuses qui la font adhérer à la capsule du cristallin. Ce sont ces sortes de brides qui constituent les synéchies postérieures et qui, en

IRITIS. 243

déformant la pupille, sont le symptôme pathognomonique de l'iritis. Ces synéchies sont surtout visibles à l'éclairage latéral, ou lorsqu'on dilate la pupille au moyen de l'atropine.

4° Troubles de la chambre antérieure. — L'humeur aqueuse se trouble souvent quand la maladie acquiert une certaine intensité. Elle devient louche, floconneuse; quelquefois on voit se former, dans la chambre antérieure, des dépôts de pus ou de sang, qui sont caractéristiques de certaines variétés d'iritis.

5° Kératite ponctuée. — Dans certains cas, on voit de petites taches brunâtres, formées de fibrine et de molécules graisseuses, se déposer sur la membrane de Descemet, sous la forme d'un pointillé très fin. C'est là la kératite ponctuée des anciens auteurs, que les modernes envisagent comme une irilis séreuse, ainsi que nous aurons occasion de le voir.

Les symptômes fonctionnels suivants, moins importants symptôme que les précédents au point de vue du diagnostic, guident "S!"" souvent notre thérapeutique en nous révélant l'acuité plus ou moins vive de la maladie.

1° Douleurs péri-orbitaires . — Ces douleurs, dues à la compression des filets nerveux de l'iris, siègent dans les différentes branches du trijumeau et ont pour caractères de se manifester par crises et de s'exaspérer surtout pendant la nuit. Elles sont souvent assez violentes pour nous obliger à diriger contre elles un traitement spécial.

r Photophobie et larmoiement. — La photophobie et le larmoiement sont ici de cause réflexe et sont généralement en rapport avec l'intensité plus ou moins grande des douleurs.

3" Trouble visuel. — Le trouble de la vision dépend surtout de l'état de la pupille. Lorsque celle-ci est libre, il est très peu notable, à moins que la choroïde ne participe à l'in-

244 MALADIES DE L'IIUS.

flammalion; aussi voyons-nous ce symptôme être pris souvent comme base du diagnostic diirérenliel entre l'iritis et

l'irido-clioroïdite.

Telle est l'énumération des principaux symptômes de l'iritis. Voyons maintenant comment ces symptômes se groupent et de quelle manière certains d'entre eux deviennent prédominants, pour constituer les premières variétés d'iritis, dont nous avons à nous occuper, à savoir : l'iritis séreuse, l'iritis plastique et l'iritis suppurative.

L'iritis séreuse est caractérisée par l'hypersécrétion de l'humeur aqueuse, par l'agrandissement consécutif de la chambre antérieure et par de petits dépôts grisâtres ou brunâtres qui se font sur la membrane de Descemet et sont souvent disposés en forme de triangle, sans qu'on puisse en expliquer la raison.

Ici le parenchyme de l'iris n'est pas profondément altéré, et s'il se forme des synéchies, elles sont fragiles et peu nombreuses.

Cette variété d'iritis a tendance à augmenter la tension intra-oculaire; c'est pourquoi la pupille est souvent dilatée, par suite de la compression subie par les nerfs cihaires. Les auteurs anciens la considéraient comme l'inflammation d'une membrane séreuse qu'ils croyaient tapisser la chambre antérieure et la désignaient sous le nom d'aquo-capsuhte.Les modernes l'attribuent à un processus inflammatoire qui occupe la surface irienne et les espaces lymphatiques disposés autour de la chambre antérieure et qm sont en communication avec elle.

L'iritis séreuse se complique fréquemment de choroïdite et de flocons du corps vitré. Elle est sujette à des récidives et amène à la longue des accidents glaucomateux. A ce titre, elle peut être considérée comme une des formes

mrris. 243

initiales du glaucome, de sorte que, pour la traiter, on doit i être très sobre dans l'emploi de l'atropine. | L'irilis plastique est la forme la plus commune de l'iritis 2» iritis

1 • 1 plastique.

et c'est à elle que se rapportent la plupart des signes dont

nous avons fait plus haut l'énumération. ;

Cette variété d'iritis se distingue par des synéchies posté- j rieures nombreuses, solides, capables d'amener parfois ; l'alrésie pupillaire, et par des exsudalions fibrineuses, alté- , rant la transparence de l'humeur aqueuse, se répandant i au devant de la surface irienne dont elles ternissent l'éclat | et se plaçant souvent dans le champ pupillaire qu'elles | tendent à obstruer. i

Quelque abondants que soient ces produits inflamma- ; toires, ils sont susceptibles de se résorber, mais à la con- ! dition d'un traitement prompt et énergique, qui ne leur ! laisse pas le temps de s'organiser. i

Dans l'iritis suppurative, la trame de l'iris est envahie 3» h-ms | par une sorte d'infiltration purulente qui lui communique i une teinte jaunâtre et augmente considérablement son ■ épaisseur.

Le gonflement est surtout apparent par places oti l'on voit se former de véritables bosselures, recouvertes parfois de vaisseaux facilement visibles à la loupe. Enfin les produits purulents se déversent dans la chambre antérieure et y constituent un hypopion.

Ce ne sont pas là les seuls désordres qu'amène l'iritis suppurative. Elle donne lieu en outre à des exsudations épaisses, i qui obstruent la pupille, établissent des adhérences très ' larges entre l'iris et la capsule et déterminent quelquefois . j une synéchie postérieure totale. ;

Ici les symptômes fonctionnels et les phénomènes de réaction inflammaloire sont en général portés à leur plus

haut degré d'acuité, et sont en rapport avec la gravité du mal qui a souvent une origine Irnunialique.

Après avoir étudié les iritis au point de vue anatomique, nous avons à les différencier entre elles au point de vue étiologique. Ici nous avons à tenir compte non seulement de la nature de l' exsudât, mais des modifications variées que les causes de la maladie peuvent apporter dans les allures qu'elle affecte, dans ses symptômes, dans sa marche, dans sa durée, tantôt d'une façon assez nette pour que son origine soit de suite reconnue, tantôt, il est vrai, d'une façon plus obscure et plus difficilement saisissable.

Parmi les inflammations diathésiques de l'iris, l'iritis syphilitique est la plus fréquente, car elle constitue environ les deux tiers des iritis. Elle apparaît en général immédiatement après la roséole et les éruptions de la période secondaire, mais quelquefois à une époque un peu plus tardive, et on la voit survenir en moyenne trois ou quatre fois sur cent cas de syphilis.

L'iritis syphilitique prend le type de l'iritis plastique. Il est difficile, sinon impossible d'en retracer un tableau exact, car la plus grande irrégularité règne dans ses symptômes, dans son évolution et dans sa marche. Toutefois les signes suivants en retracent aulant que possible la physionomie, qui a du reste été très bien décrite par Fournier (1).

r L'iritis syphilitique est souvent remarquable par son indolence. Ainsi on peut voir les douleurs péri-orbitaires manquer, alors que l'injection péri-kératique est cependant très prononcée. Celte injection péri-kératique est ellemême très variable : tantôt elle est générale et très intense;

(1) Fournier, Leçons sur la syphilis, étudiée plus particulièrement chez la femme. Paris, 1873.'

miTlS. 247

tantôt elle est circoiiscrile et partielle; tantôt enfin, elle est si légère qu'elle passe pour ainsi dire inaperçue.

2° L' exsudation plastique qui recouvre la surface de l'iris rend cette membrane terne, voilée, sans éclat. On a noté le gonflement du sphincter et la teinte cuivrée qu'il prend en certains endroits. C'est un symptôme assez caractéristique quand il existe et sur lequel insistait Sichel père, mais il fait souvent défaut.

3° Le véritable signe patliognomonique de l'iritis syphilitique est la présence, sur la surface de l'iris, de petites tumeurs arrondies, de couleur brun-rougeâtre, recouvertes de vaisseaux capillaires très fins. Ces tumeurs, que l'on désigne sous le nom de condylômes, ne sont autre chose que de véritables gommes. Elles sont susceptibles de se résorber et sont tellement caractéristiques, qu'elles permettent d'affirmer l'origine syphilitique de la maladie, même en l'absence de tout autre symptôme.

4° Un autre signe également très important, mais assez rare, consiste dans la présence sur l'iris de petites taches rouges, circonscrites, ressemblant à des taches hémorrhagiques. Elles sont constituées par une accumulation de vaisseaux capillaires très fins, que l'on reconnaît facilement à la loupe et n'existent dans aucune autre variété d'iritis. Nous regardons leur présence comme un signe pour ainsi dire certain de spécificité.

5° Aucune autre variété d'iritis plastique n'a autant de tendance que l'iritis syphilitique à troubler l'humeur aqueuse et à produire sur la membrane de Descemet le pointillé que nous avons signalé. Ces altérations doivent toujours être recherchées avec soin, car elles sont tout à fait dans les allures de la maladie.

6° Certains caractères, trouvés dans l'œil lui-même,

permettent aussi quelquefois d'être très affirmatif dans le diagnostic. On sait que la syphilis oculaire peut frapper d'eniblée les parties de l'œil les plus différentes de structure. Si donc on voit une iritis survenir en même temps qu'une rétinite, une névrite optique ou une paralysie de l'un des muscles de l'œil, on peut être certain de sa spécificité.

7° Les manifestations diverses de la syphilis qui peuvent exister sur la peau, sur les muqueuses et sur tous les tissus en général, constituent autant de signes précieux dont on doit toujours s'enquérir avec le plus grand soin.

8° Ajoutons enfin, pour terminer, qu'à titre de maladie diathésique, l'iritis syphihtique se localise d'abord dans un seul œil, mais atteint fréquemment les deux yeux à court intervalle. Elle est sujette à des rechutes qui ont pour caractère d'aller sans cesse en s'aggravant. Plus le malade est avancé en âge, plus ces rechutes sont fréquentes, dangereuses, difficiles à guérir, comme du reste toutes les autres manifestations delà syphilis tardive.

L'iritis rhumatismale se déclare le plus souvent chez des malades qui ont déjà eu une première atteinte de rhumatisme articulaire aigu ou tout au moins qui ont éprouvé à diverses reprises des douleurs rhumatismales, soit dans les muscles soit dans les articulations. Néanmoins elle peut être le premier symptôme du rhumatisme. Ses caractères sont les suivants :

r Les douleurs péri-orbitaires sont généralement très vives, s'étendent à toutes les branches de la cinquième paire et se propagent même jusqu'à la région occipitale.

1° Les produits exsudatifs sont très plastiques : c'est pourquoi ils constituent souvent des synéchies postérieures nombreuses, sohdes, difficiles à rompre, lentes à se résorber.

iRiTis.

Mais ils ont plus de tendance à se localiser autour de la pupille que dans la variété précédente. Aussi n'observe-t-on ordinairement ici ni l'aspect terne de la surface irienne, ni un trouble marqué de la chambre antérieure, ni la kératite ponctuée, caractères qui se rencontrent au plus haut degré dans l'iritis syphilitique.

3° Les récidives de la maladie sont fréquentes, arrivent quelquefois une à deux fois par an, se manifestent tantôt sur un œil tantôt sur l'autre, et paraissent être influencées par les variations atmosphériques.

L'iritis goutteuse a quelquefois les mêmes apparences que l'iritis rhumatismale et on est obligé de rechercher dans les antécédents du malade (migraines, coliques néphrétiques, gravelle, accès de goutte) les éléments d'un diagnostic ditFérentiel. Toutefois elle a, dans certains cas, un cachet tout particulier.

l" Cette iritis débute quelquefois en même temps qu'une sclérite. Ses allures sont violentes et les douleurs périorbitaires très intenses.

2° Cette inflammation est également de nature plastique, et sous ce rapport elle ressemble à l'iritis rhumatismale. Mais ce qui fait son caractère essentiel et pour ainsi dire pathognomonique, c'est qu'elle s'accompagne souvent d'un épanchement de sang, dans la chambre antérieure. Cet épanchement est dû à la dégénérescence alhéromateuse des vaisseaux, si commune dans la diathèse goutteuse, et à leur friabihté excessive.

3° La maladie a une grande tendance à envahir le cercle cihaire et la choroïde; de là des irido-cyclites et des irido-choroïdites très fréquentes et très graves. Nous avons aussi pu constater qu'elle se complique souvent d'opacité du cristallin.

2î)0 MALADIES DE L'IUIS.

4° L'ifi lis goii lieuse est très sujelle à récidiver; mais, chose remarquable, à mesure que les récidives se produisenl, elles perdent de leur intensité, au lieu de s'aggraver sans cesse comme celles de l'iritis syphilitique. C'est ainsi qu'après une ou deux attaques d'inflammation très violentes, on peut observer des crises très légères, sous forme de poussées inflammatoires ci peine marquées et souvènt localisées à une petite portion de l'iris (iritis partielle, circonscrite).

5° La maladie est très tenace, très rebelle et s'accommode souvent fort mal de l'atropine. Celle-ci est surtout contreindiquée dans certaines formes, oii il y a prédisposition à la cychte et à des accidents glaucoraateux, et c'est alors aux instillations d'ésérine qu'il faut avoir recours, dès que la tension intra-oculaire menace de s'élever. 4° iriiis L'iritis blennorrhagique est rare et ne se déclare que

blennorrha-

eique. chez les malades atteints préalablement d un rhumatisme articulaire blennorrhagique.

r Les caractères de l'inflammation participent tout à la fois de l'iritis séreuse et de l'iritis plastique. C'est ainsi que la maladie débute souvent avec toias les symptômes de l'iritis séreuse, puis peu à peu des synéchies se forment et la chambre antérieure se rempht de flocons fibrineux qui en troublent considérablement la transparence.

2° Les douleurs péri-orbitaires sont quelquefois très intenses mais cèdent rapidement à un traitement approprié, ainsi que les autres symptômes. C'est ici en effet que les synéchies postérieures sont le moins sohdes, se rompent le plus facilement et sont susceptibles de se résorber d'une façon si cemplète, que celte iritis ne laisse aucune trace de son passage.

3" L'iritis blennorrhagique est le plus souvent monocu-

IRITIS.

laire. Lorsqu'elle récidive, elle frappe toujours le môme œil, et il est de règle que cette récidive arrive à chaque nouvelle blennorrhagie.

Telles sont les principales variétés d'iritis les mieux connues et le plus généralement admises. Celles qu'il nous reste à décrire sont moins fréquentes et ordinairement passées sous silence, quoiqu'elles aient cependant leur . physionomie à part.

De ce nombre est l'iritis scrofuleuse. Tantôt consécutive 5» wiis

scrofuleusc.

à une affection de la cornée, elle survient à titre de complication et ne présente rien de spécial ; tantôt, ce qui est beaucoup plus rare, l'inflammation se locahse d'emblée sur l'iris et revêt alors des caractères particuliers. Ce qui la dislingue en effet, ce sont de petits abcès qui apparaissent sur la surface de l'iris, sous la forme de tumeurs à surface lisse, de couleur jaune verdâtre et d'un volume ne dépassant jamais celui d'un pois. Elles offrent la plus grande ressemblance avec les condylômes et on ne peut les en différencier que par la marche de la maladie et les accidents qui l'accompagnent. On voit ces petites tumeurs tantôt se résorber, tantôt vider leur contenu dans la chambre antérieure oh elles donnent lieu à un hypopion. On voit en même temps se manifester tous les autres symptômes d'une iritis ordinairement peu violente dans ses allures et lente dans sa marche.

Cette maladie est surtout propre à la seconde enfance, mais elle se réveille quelquefois plus tard, à l'occasion d'un traumatisme de l'iris, nécessité par exemple pour une iridectomie ou une opération de cataracte.

L'iritis tuberculeuse est une iritis à marche lente et e-iruis chronique. L'iris se recouvre de petites sailhes plus ou cuicuse. moins nombreuses, ressemblant d'une manière frappante

soit à des abcès scrofuleux, soit à des condylômes. En même temps, sa surface devient lomenteuse et se vascularise; des exsiidats obstruent le champ pupillaire et finissent par amener une cécité complète. Le dernier terme de la maladie est trop souvent l'atrophie du globe.

L'iritis tuberculeuse est donc une affection essentiellement maligne, que l'on reconnaît surtout à sa marche envahissante. Elle existe souvent, sans être accompagnée de tubercules dans les autres organes : apparaît-elle dans le cours de la diathèse, elle est alors plus fréquente dans la tuberculisation aiguë que dans la forme chronique de la maladie.

7°iriiis L'iritis dysménorrhéique se rencontre chez les femmes

dysniénor- ^ i, >.--7l

.héique. de tout âge attemtes de dysménorrhée; c est amsi qu on la voit survenir depuis l'époque de la puberté jusqu'à celle de la ménopause.

La maladie revêt ordinairement dès le début une forme chronique et prend souvent l'aspect d'une iritis séreuse, accompagnée de kératite ponctuée. Il n'est pas rare de voir l'affection de l'iris retentir sur la choroïde et donner lieu à des flocons du corps vitré et à une choroïdite atrophique.

La dysménorrhée est une cause assez fréquente d'iritis, pour qu'on soit obligé de la rechercher, toutes les fois qu'on est en présence d'une iritis séreuse survenue chez une femme, d'autant plus qu'elle donne lieu à des indications thérapeutiques particulières.

8«iritisgiy- L'iritis glycosurique est très rare et nous n'en avons observé pour notre part que quatre cas. Leber en a rapporté aussi une observation intéressante.

Cette affection est très douloureuse, mais cède assez rapidement au traitement antiphlogistique. Nous l'avons vue deux fois s'accompagner d'hémorrhagies rétiniennes. Ce

cosuriquc.

IRITIS. 233

fait, de voir deux membranes de l'œil de structure différente atteintes simultanément, pourrait faire croire à une iritis syphilitique, mais il n'y a ici ni trouble de l'humeur aqueuse, ni kératite ponctuée; en outre la polyurie et l'analyse de l'urine serviront à éviter toute erreur.

Dans l'étude des traumatismes de l'iris, il importe de ^"^'■'^'^ faire une distinction importante. Les uns ne donnent lieu en quelque sorte à aucun symptôme inflammatoire : ce sont les plaies régulières (iridotomie, iridectomie). Les autres, au contraire, déterminent des inflammations d'une excessive gravité : ce sont quelquefois les piqûres et plus souvent les plaies contuses. La violence de ces sortes d'iritis est alors formidable ; elles ont tendance à devenir suppurativcs et à compromettre l'existence de l'œil tout entier.

C'est à la suite de l'opération de la cataracte par extraction, qu'on a le plus à craindre l'iritis traumatique. Cette inflammation était bien plus fréquente autrefois, lorsqu'on ne pratiquait pas l'iridectomie, car l'iris était souvent contusionné par la sortie d'un cristallin volumineux. Aujourd'hui cette complication est devenue plus rare, mais le chirurgien a toujours à la redouter, surtout dans les premiers jours qui suivent l'opération, car plus elle est précoce, plus elle est grave.

Il est un grand nombre d'iritis, quelle que soit leur cause, ums qui, après l'état aigu, tendent à prendre un caractère chronique. L'œil reste médiocrement injecté ou le devient à la moindre irritation ; les synéchies postérieures, d'abord isolées, se développent peu à peu et emprisonnent la pupille, qui adhère bientôt de toute part à la capsule.

Un pareil état ne saurait exister sans gêner plus ou moins la vision, sans donner lieu quelquefois à de léoères

25i MALADIES DE L'IUIS.

recrudescences inflammatoires; mais il est surtout grave, en ce qu'il est souvent le point de départ d'une iridochoroïdite, de cause pour ainsi dire mécanique, ainsi que nous aurons à l'expliquer plus loin. 11 est alors de toute nécessité de rétablir la communication interrompue entre les deux chambres de l'œil, en pratiquant l'îridectomie le plus rapidement possible.

Des iritis Nous donuGus le nom d'iritis secondaires aux iritis qui secondaires, ^^^^^jg^^gj^j commc complicatious, dans les inflammations des différentes membranes de l'œil, ou qui naissent à la suite de certaines maladies, telles que : l'érysipèle de la face, la variole, le zona ophthalmique, l'ophthalmie sympathique, etc. Selon la maladie qui leur a donné naissance, ces iritis constituent une affection plus ou moins sérieuse, dont il est bon de pouvoir apprécier d'avance l'importance, tant au point de vue du diagnostic que pour pouvoir diriger contre elle un traitement plus ou moins actif.

Les inflammations de l'œil les plus diverses peuvent se compliquer d'iritis, et nous en trouvons des exemples dans les maladies de la conjonctive, de la cornée, de la choroïde et même de la rétine. Les iritis ainsi formées sont loin d'avoir la même gravité et ne sauraient inspirer les mêmes craintes.

Tout d'abord, l'iritis qui se déclare dans le cours d'une conjonctivite catarrhale est peu grave, et cède facilement au traitement antiphlogistique et à l'emploi de l'atropme. Nous en dirons autant de celle qui survient chez les enfants, à la suite de la kératite phlycténulaire. Mais l'iritis qui se développe dans le cours de la kératite interstitielle prend au contraire un caractère tout à fait sérieux. On voit ici se Ibrmer des svnéchies postérieures nombreuses, épaisses, réfractaires h l'action de l'atropine, dont l'absorption du

IRITIS. 255

reste se fait mal à travers une cornée remplie de produits infiltrés, et on est souvent obligé d'avoir recours à l'iridectomie pour arrêter la maladie.

Toutes les inflammations de la choroïde, môme la choroïdite atrophique disséminée, sont susceptibles de se compliquer d'iritis, mais ici il se forme généralement peu d'exsudats dans la pupille, de^ sorte que la maladie est en général assez béniiïne. Il en est tout autrement de l'iritis qui succède au décollement de la rétine ; les douleurs sont quelquefois tellement violentes et tellement tenaces, qu'elles nécessitent l'emploi de l'iridectomie.

Parmi les autres iritis secondaires, on peut citer celles qui sont consécutives à l'érysipèle de la face et à la variole. Ces maladies semblent prédisposer aux inflammations de l'iris, qui, chose curieuse, se déclarent surtout pendant la période de convalescence. Elles ont d'habitude une marche aiguë, mais ne se montrent pas très rebelles au traitement, de sorte que leur pronostic n'est pas aussi grave qu'on pourrait le craindre.

Ces mêmes remarques s'appliquent à l'iritis consécutive au zona ophthalmique. Elle est très douloureuse et très persistante. Nous avons vu quelquefois les instillations d'ésérine apporter ici un soulagement, que l'atropine était impuissante à produire.

Mais, parmi les iritis secondaires, la plus intéressante à étudier est l'iritis sympathique. Toutefois, comme l'ophthalmie sympathique apparaît surtout sous la forme d'iridochoroïdite, nous en renvoyons plus loin la description.

Reconnaître l'existence de l'iritis, ses causes et ses complications, telles sont les questions que l'on doit résoudre pour faire un diagnostic complet.

1° L'existence de l'iritis est facilement reconnue, orâce

aux nombreux symptômes que présente la maladie. Le changement de coloration de l'iris, l'élroitesse et l'irrégularité de la pupille, la présence des synéchies postérieures, l'injection périkératique et les divers symptômes fonctionnels forment un ensemble caractéristique.

Il peut exister cependant certaines causes d'erreur. Ainsi, lorsque l'injection périkératique est assez violente pour retentir jusque sur les vaisseaux conjonctivaux, la conjonctive toiit entière prend une coloration rouge plus ou moins prononcée, qui peut l'aire croire à l'existence d'une conjonctivite catarrhale. La méprise est encore plus facilement commise, s'il y a production d'un chémosis séreux et œdème des paupières, comme nous en avons vu la possibilité. Pour éviter tout écueil, il suffît de se rappeler que l'aspect rouge et injecté de la conjonctive ne doit jamais empêcher d'examiner avec soin l'état de l'orifice pupillaire. On trouve alors sur la pupille les signes non douteux de l'irilis, dont l'existence est du reste souvent révélée par la présence de douleurs péri-orbitaires.

Un tel diagnostic est toujours chose facile, mais il est des cas oij l'inflammation de l'iris se déclare alors que cette membrane, entièrement cachée par la cornée recouverte d'un pannus ou atteinte de kératite interstitielle, se dérobe à toute investigation. Ici les douleurs péri-orbitaires sont le seul élément de diagnostic, mais elles sont tellement caractéristiques par leur violence et par leur marche, sous forme de crises s'exaspérant surtout la nuit, qu'elles permettent toujours de reconnaître la maladie.

2" S'il est en général facile de diagnostiquer l'existence de l'iritis, il est souvent très difficile sinon impossible d'en reconnaître la cause; c'est pourquoi on a admis des iritis idiopathiques. Dans cette recherche étiologique il faut pro-

IlUTIS. 257

céder avec môlhode, et tenir compte de l'âge du malade et de la fréquence relative des différentes causes que nous avons signalées. Chez les aduKes, la syphilis compte environ pour 70 7o dans les cas d'irilis; le rhumatisme pour 15 V„. Chez les enfants, l'iritis est aussi le plus souvent de nature syphilitique (syphihs héréditaire). Enfin, chez les vieillards, la goutte et la dégénérescence des vaisseaux deviennent, à mesure que l'âge est plus avancé, une cause de plus en plus fréquente de la maladie.

On doit prendre ensuite en considération les différents symptômes que nous avons décrits plus haut. Nous résumons les caractères des principales variétés d'irilis, dans le tableau suivant, destiné à faire reconnaître la maladie plutôt par l'ensemble de sa physionomie que par des signes absolument certains, qui trop souvent font défaut.

Galezowski et Daguenet.