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IHIÏIS. — TRAITEMENT. 2S9

Une fois l'exislence de l'iritis reconnue, ainsi que sa nature, le diagnostic n'est pas encore complet, car il reste à rechercher les complications qui peuvent se présenter. Celles qui se montrent du côté de la choroïde sont tellement fréquentes, que notre attention doit toujours être fixée de ce côté. C'est surtout par le trouble de la vision, par les flocons qui apparaissent dans le corps vitré, par les caractères Jirés de l'examen ophthalmoscopique, qu'on arrive à reconnaître la participation de la choroïde à l'inflammation ; mais nous aurons à nous étendre plus loin sur ce sujet, clans l'étude que nous ferons de l'irido-choroïdite.

C'est dans l'état de la pupille que réside le principal danger de l'iritis. Contractée et rétrécie dès le début de la maladie^, elle court le risque d'être immobflisée par des synéchies postérieures et obstruée par des produits exsudatifs. Obtenir une pupille large et libre : tel est le but que l'on poursuit dans le traitement de l'iritis et que l'on cherche à obtenir par l'emploi des mydriatiques et des antiphlogistiques.

Les mydriatiques jouissent de propriétés très remarquables, dont la principale est de faire dilater la pupille et de paralyser l'accommodation. Ces agents sont nombreux, et nous pouvons citer parmi eux l'atropine, la duboisine, l'homatropine, l'hyoscyamine et la daturine; mais les deux premiers seulement sont suffisamment énergiques pour être employés dans l'iritis.

r Atropine. — De tous les mydriatiques, c'est l'atropine qui est le plus fréquemment mise en usage, ou plutôt son sulfate que l'on peut obtenir à l'état complètement neutre. On jugera de sa puissance en se rappelant que, selon Donders, une dose de 1 dix-milhème suffit amplement à

faire dilater la pupille (1). C'est donc à ce médicament qu'on a recours dans le traitement de l'iritis, et nul autre n'a une action aussi bienfaisante. En effet, en dilatant la pupille, il s'oppose à la formalion des synéchies postérieures, rompt celles qui se sont déjà formées et met obstacle à l'obstruction du champ pupillaire par des produifs exsudatifs. En immobilisant l'iris, il met au repos l'organe malade. Il agit enfin contre l'élément douleur par ses propriétés narcotiques, et contre l'élément inflammatoire par l'action spéciale qu'il exerce sur les vaisseaux.

L'atropine tient donc avec raison le premier rang dans le traitement de l'iritis, mais après avoir vanté ses qualités, il importe de signaler les accidents auxquels elle peut donner heu et qui sont d'autant plus intéressants à connaître, que ce médicament est d'un usage journalier en thérapeutique oculaire.

Ces accidents consistent en une irritation violente de la conjonctive, en des phénomènes d'intoxication et en une augmentation de la tension intra-oculaire. Nous ne signalons que pour mémoire le reproche qu'on lui a adressé de pouvoir déterminer une mydriase permanente, car la con-

(1) L'action mydriatique del'alropine n'est pas instantanée. Quelques gouttes d'une solution au 500° dilàtent la pupille après 10 ou 13 minutes. La dilatation maximum arrive après 30 minutes environ, persiste en général 24 heures et va ensuite en diminuantprogressivement. La durée moyenne de l'action de l'atropine est de 10 jours environ.

Cette action mydriatique est toujours accompagnée delà paralysie de l'accommodation. Celle-ci est un

peu plus longue à apparaître que la mydriasô et ne se montre qu'entre 30 minutes et une heure. Elle ne cesse complètement qu'après la mydriase elle-même.

Quant au mode d'action de l'atropine, on sait qu'elle agit en pénétrant dans l'œil à travers la cornée.

L'humeur aqueuse d'un lapin, auquel on a instillé de l'atropine, peut servir à produire la dilatation delà pupille chez d'autres animaux, d'après les expériences de Donders et de Gosselin.

IRITIS. — TRAITEMENT. 261

tractililô de l'iris finit toujours par reprendre ses droits, lorsque l'action du médicament est épuisée.

La conjonctivite atropinique survient d'habitude chez certains malades, après un emploi longtemps prolongé du collyre d'atropine, ou, ce qui est rare, dès les premières instillations. Elle est caractérisée par la violence de ses symptômes, par l'hypertrophie considérable des papilles et des glandes de la conjonctive et par une éruption eczémateuse des paupières. L'intolérance est quelquefois telle qu'une seule goutte d'atropine, instillée longtemps après la disparition de la maladie, en réveille immédiatement tous les symptômes. Cette affection exige la suspension complète du collyre et son remplacement par d'autres solutions mydriatiques.

L'action de l'atropine sur notre organisme est tellement puissante, que quelques gouttes d'une solution à 1/500 peuvent amener des accidents d'intoxication générale. Ces accidents se bornent généralement à une sécheresse de la bouche et du pharynx, avec difficulté de la déglutition. A un degré plus élevé, on peut voir survenir des vertiges, de l'insomnie, des troubles nerveux, des conceptions déhrantes, et la dose, pour cela, n'a pas besoin d'être forte, puisque nous avons rapporté le /cas d'un malade, opéré par le professeur Richet, chez lequel une seule goutte de collyre instillée dans l'œil détermina un véritable accès de délire. Quoi qu'il en soit, c'est chez les enfants et chez les vieillards que ces accidents sont le plus à redouter: les premiers parce qu'ils sont très impressionnables ; les seconds parce que leurs fonctions rénales souvent altérées s'opposent à une élimination facile des substances toxiques.

Quelles sont les précautions h prendre pour éviter autant que possible ces accidents ? Liebrech conseillait de

fermer le point lacrymal au moment de l'inslillalion du collyre, avec une pince serre-fine, afin d'empêcher la solution d'y pénétrer et de se répandre ainsi jusque dans l'arrière-bouche. On arrive au même résultat en posant le doigt contre l'angle interne de l'œil, de manière à faire dévier le point lacrymal inférieur. Nous recommandons au malade de ne pas avaler sa salive pendant quelques minutes et même delà rejeter au dehors.

Un autre inconvénient de l'atropine est d'augmenter la tension intra-oculaire. C'est là un fait que l'expérience clinique a bien mis en relief, en faisant voir les désastreux effets de l'atropine dans le processus glaucomateux. Comment agit-elle alors? Est-ce en refoulant l'iris du côté de sa périphérie et en entravant les voies lymphatiques de l'angle iridien, est-ce de toute autre façon? Quoi qu'il en soit, on surveillera toujours l'action de l'atropine, surtout chez les vieillards, et on sera toujours réservé dans son emploi, quand on aura à traiter des affections prédisposant au glaucome, comme l'iritis séreuse nous en offre un exemple.

Duboisine. — On a trouvé, dans ces dernières années (1878), dans le Duboisia myopsordides, plante austrahenne de la famille des scrofulariacées, un nouvel alcaloïde dont les propriétés mydriatiques sont non moins puissantes que celles de l'atropine. Cet alcaloïde est la duboisine, isolée en même temps par M. Petit, à Paris et M. Gerrard, à Londres, et dont run de nous le premier a expérimenté en France les propriétés remarquables qu'elle exerce sur l'organe de la vision (1).

Comme l'atropine, la duboisine s'emploie à l'état de sul-

(1) Galezowski, Société biologique, mars 1878.

miTlS. — TRAITEMENT. 263

fale neutre et donne lieu à une solution incolore qui ne provoque aucune douleur, quand on l'instille entre les paupières. Son action est très puissante, car employée aux mêmes doses que l'atropine, elle développe une mydriase plus complète, un peu plus rapide, etparalyse complètement l'accommodation (1).

Mais ce qu'il nous importe le plus de savoir, c'est qu elle est parfaitement supportée, dans les cas où l'œil montre pour l'atropine une intolérance profonde et constitue alors une précieuse ressource, qui nous faisait naguère défaut. Cette remarque n'a toutefois rien d'absolu, car nous l'avons vue quelquefois laisser persister dans l'œil et accroître une irritation préalablement causée par l'atropine.

La duboisine n'est pas exempte de propriétés toxiques. On voit quelquefois se produire, à la. suite de son emploi, de la sécheresse de la bouche et du pharynx, une lassitude extraordinaire, de la céphalalgie, des vertiges, de la stupeur, symptômes qui rappellent ceux qui sont occasionnés parla belladone.

Quelle influence a-t-elle sur la tension intra-oculaire? Les expériences manquent encore à ce sujet, mais elle paraît avoir une tendance à l'augmenter, de sorte que, comme l'atropine, elle doit être proscrite dans toutes les affections à forme glaucomateuse.

Tels sont les deux plus puissants mydriatiques que nous

(1) On ne saurait encore formu- L'effet de celle-ci paraît toutefois'

1er des conclusions complètes au un peu moins durable que celui de

sujet des propriétés m\driatiques l'atropine.

de la duboisine et de l'atropine. En ce qui concerne l'acommoda-

Ces deux alcaloïdes, employés aux tion, la duboisine la paralyse plus

mêmes doses, provoquent la my- vite etplus complètementquel'atro-

driase dans un temps sensiblement pine (Voir Fauqué, Thèse, Paris,

égal, avec une différence cepen- 1879).

dant en faveur de la duboisine.

ayons à notre disposition (1). Ils s'emploient aux mêmes doses et dans les mômes circonstances, mais la facilité plus grande de se procurer de l'atropine, les services qu'elle a rendus depuis longtemps, font que cet alcaloïde est tou jours le plus généralement employé.

Voyons maintenant comment on doit manier ce médicament véritablement héroïque.

Certains auteurs se contentent dans l'iritis de solutions faibles d'atropine, mais en pratiquent des instillations très fréquentes, toutes les heures par exemple ou toutes les deux heures. Ce n'est pas là, selon nous, une bonne méthode, car elle a tout au moins l'inconvénient de fatiguer le malade. Il est préférable d'employer l'atropine à haute

(1)11 existe d'autres mydriatiques, d'une énergie moins grande, mais dont les propriétés trouvent leur application dans certains cas spéciaux. De ce nombre estl'homatropine, l'hyoscyamine et la daturine.

i° Homa&opine. — Les recherches de Ladenburg ont démonlré que l'atropine peut se dédoubler et se décomposer en tropine et en acide tropique. En remplaçant l'acide tropique par d'autres acides, il est arrivé à former d'autres corps, appelés tropéines. C'est ainsi qu'on peut préparer des tropéines avec les acides salicylique, benzoïque, sulfurique, amygdalique. Celle qu'on prépare avec l'acide amygdaUque a une composition stable, dilate la pupille comme.l'atropine, d'où le nom d'homalropine qui lui a été, donné.

En combinant cette homatropine avec diflerents acides, on obtient des sels d'homalropine (sulfates, chlorhydrates, bromhydrales) que

l'on peut employer en collyres à la dose moyenne de O^^Oo pour 10 gr.

d'eau distillée. Une pareille solution dilate la pupille, seulement pendant 24 heures, et ne paralyse l'accommodation que pendant quelques heures. Il en résulte qu'elle doit être employée quand on veut obtenir une action mydriatique peu durable, par exemple pour examiner le fond de l'œil à rophlhalmoscope,ou faire reposer pendant quelques jours l'accommodation fatiguée. C'est alors le chlorhydrate d'homalropine que l'on met le plus souvent en usage à la dose indiquée plus haut.

2° Hyoscyamine, daturine. — La jusquiame etledatura slramonium fournissent aussi deux mydriatiques dont la puissance paraît moins énergique que celle de l'atropine.

Ils conviennent dans certaines idiosyncrasies où l'on voit l'atropine et la duboisine être mal tolérées.

IRITIS. — TRAITEMENT. 265

dose, pouroblenir son maximum d'effet et nous conseillons la solution suivante :

Sulfate neutre d'atropine OB', 10 à 08',20

Eau distillée 10 grammes.

A pareille dose, on ne fait que trois ou quatre instillations par jour et ce n'est que lorsque la dilatation de la pupille est obtenue, qu'on peut se servir de solutions moins concentrées.

Rien donc de plus simple que le mode d'emploi de l'atropine dans le traitement de l'iritis. La seule précaution à prendre en quelque sorte est de surveiller toujours attentivement son action au point de vue des accidents que nous avons signalés, afin d'être prêt surtout à lui substituer la duboisine, quand elle est mal tolérée.

2° L'emploi des mydriatiques ne doit pas nous faire oublier les anliphlogistiques, qui sont aussi appelés à rendre de grands services dans le traitement de cette affection. Lorsque la maladie est aiguë et accompagnée de vives douleurs, nous conseillons d'appliquer des sangsues, soit derrière l'oreille, soit de préférence sur la région temporale, en nombre proportionné au degré de l'intlammation et à l'âge du malade (de 1 à 3 chez les enfants, de 5 à 10 chez les adultes).

Ces applications de sangsues ont souvent un double avantage : elles calment l'iritation de l'œil et, en amenant une sorte de détente de la pression intra-oculaire, elles permettent une absorption plus facile de l'atropine et rendent ainsi son action plus efficace.

Mydriatiques d'un côté, antiphlogistiques de l'autre : telles sont les deux armes thérapeutiques les plus importantes que nous possédions dans le traitement de l'iritis; mais ici nous sommes fréquemment aux prises avec le

symptôme douleur, qui est souvent assez prononcé pour arracher aux malades les plaintes les plus vives.

Contre ce symptôme, les antiphlogistiques ont une action sédative très marquée, mais on leur trouve des adjuvants utiles et précieux dans les préparations belladonées et opiacées, dans' certains médicaments tels que le sulfate de quinine et le chloral et enfin dans la paracentèse de la cornée, destinée à amener une diminution rapide de la tension intra-oculaire et à favoriser la circulation de l'intérieur du globe.

Les préparations belladonées s'emploient le plus souvent à l'état de solutions, que l'on fait préalablement chauffer et dans lesquelles on trempe des compresses destinées à être appliquées sur les paupières. Nous faisons pour cela souvent usage de la formule suivante :

Extrait de belladone 3 grammes.

Extrait de jusquiame 2 —

Eau distillée 300 —

Les pommades belladonées ou morphinées, employées en friction sur le front et les tempes, sont également très utiles. Nous reproduisons ici des formules analogues à celles que nous avons déjà données dans le traitement de la kératite suppurative :

Chlorhydrate de Extrait de belladone. . . 2 à 3 gr.

morphine Ob',10 à Oe',20 Onguent napolitain... 10 gr.

Vaseline 10 grammes.

Les injections sous-cutanées de morphine ont une action calmante encore plus efficace; nous avons indiqué précédemment la dose h laquelle on doit les employer (1).

(1) Voir Kératite suppurative.

IRITIS. — TRAITEMENT. 267

Parmi les médicaments propres à amener ime aclion sédative, nous avons cité le sulfate de quinine et le chloral.

Le premier, à la dose de 0^',25 à par jour, ca me

souvent d'une façon très remarquable les crises névralgiques même les plus violentes; le second, pris le soir, au moment du coucher, à la dose de 2 grammes environ, procure au malade un sommeil très favorable à la guérison.

Enfin si tous ces différents moyens de traitement, ainsi que les sangsues, ont échoué, il est une dernière ressource, qui consiste^ dans la paracentèse de la chambre antérieure, qu'on pratique avec une aiguille à arrêt, dans la partie périphérique de la cornée. Il est curieux de voir combien celte petite opération apporte de soulagement au malade et amende tous les symptômes.

Nous terminons ces considérations générales sur le traitement de l'iritis, en rappelant qu'il est une dernière indication à remplir, c'est de combattre la photophobie. Pour cela le malade devra toujours éviter une vive lumière et avoir la précaution de porter des conserves teinte fumée.

Tel est le traitement de l'iritis en général. Examinons ^'^''l^'^' maintenant les indications thérapeutiques particulières que '^^^ présente chacune des variétés que nous avons admises.

La première de ces variétés est l'iritis séreuse, remarquable en ce qu'elle fait exception aux règles que nous venons de tracer. Ici en effet peu ou point d'atropine à peine une instillation ou deux par jour. Mieux vaut la remplacer par l'homatropine qui est moins énergique et que l'on peut mettre en usage à la dose suivante :

Chlorhydrate d'homatropine Os^jOS

Eau distillée 10 gr.

(Une ou deux instillations par jour.)

L'ésériiie doit même lui êlre substiluée lorsque l'homatropine augmente les douleurs et qu'il n'existe aucune synécliie postérieure. Celte modification dans le traitement tient à ce que nous avons affaire ici à une affection qui a tendance à augmenter la tension intraoculaire et qui est souvent la première étape du glaucome. Ou est même obligé dans certains cas de recourir aux paracentèses de la cornée, à la sclérolomie ou à l'iridectomie pour arrêter la marche du processus et mettre fin à une maladie fort longue et fort rebelle.

A côté du traitement local, tous les auteurs conseillent les transpirations abondantes obtenues au moyen de boissons chaudes ou à l'aide des injections de pilocarpine; les dérivatifs sur le tube intestinal; les révulsifs autour de l'orbite et l'ioduie de potassium à titre de résolutif.

L'iritis plastique, à l'inverse de la variété précédente, réclame un abondant usage des mydriatiques. Ceux-ci doivent être employés dès le début de la maladie et continués quelque temps après la disparition de l'inflammation, s'il reste encore quelques synéchies à rompre. C'est aussi dans cette variété que les antiphlogistiques trouvent le plus souvent leur emploi, à cause de la violence de ses allures et des crises névralgiques qui l'accompagnent.

L'iritis suppurative donne lieu aux mêmes remarques et exige une application fréquente sur l'œil de compresses trempées dans une infusion chaude de substances narcotiques.

Mais c'est surtout en envisageant les iritis au point de vue de leurs causes, que nous trouverons les indications thérapeutiques les plus nombreuses et les plus intéressantes. C'est ce dont l'iritis syphihtique va de suite nous donner des preuves.

Nous avons vu que cette iritis est souvent remarquable

IRITIS. — TRAITEMENT. 269

par ses allures indoleules ou peu aiguës. Aussi les antiplilogistiqnes sont-ils ici rarement indiqués, et c'est aux mydriatiques qu'il faut s'adresser, ainsi qu'au (raitemeut mercuriel. On ne se contentera des pilules de protoiodui-e que dans les formes légères et exemples de tous condylomes. Dans les formes graves de la maladie, on aura recours soit au sirop de Gibert (une ou deux cuillerées par jour selon l'âge), soit aux frictions mercurielles, soit enfin aux injections de sels hydrargyriques.

Les frictions mercurielles doivent être faites avec 6 ou 8 grammes par jour d'onguent napolitain. On les pratique, tantôt sur la région de l'aisselle, tantôt sur les aines, tantôt sur les mollets, de façon à ne pas amener l'irritation de la peau. Il est de règle, pendant leur emploi, de donner au malade un ou deux grands bains sulfureux par semaine, et de lui conseiller du côté des gencives les plus grands soins de propreté, ainsi que des gargarismes au chlorate de potasse, afin d'éviter autant que possible la salivation mercurielle.

En administrant le mercure de cette façon, on ne peut doser la quantité qu'on fait pénétrer dans l'organisme. C'est pourquoi on a cherché à substituer à l'onguent napolitain les injections sous-cutanées d'albuminate, de peptonate et même de cyanure de mercure (1). L'expérience a appris que ces injections ne sont pas irritantes, comme celles de calomel employées autrefois par Quaglino (de

(1) Les injections mercurielles Voici la formule proposée par sous-cutanées sont une question à M. Petit: l'ordre du jour. On emploie généralement à cet effet les solutions de • Bi-chlorure de mercure. ... l gr.

peptonate de mercure, solutions Chlorure de sodium 2 —

dans lesquelles le sel hydrargyrique Peptones séchées 1

se trouvant comljiné avec une substance allHiminoïde n'exerce plus Ce produit constitue un peptone d'action irritante sur les tissus (Polii). mercurique très soluble que l'on

Milan) ou celles de sublimé praliquées par Liégeois. Elles paraissent en outre faciliter l'absorption du mercure et son assimilation, de sorte qu'elles sont en voie de conquérir les faveurs d'un grand nombre de praticiens.

Les ijijections d'albuminate de mercure, que nous avons mises en usai^e depuis le mois de juin 1880, étaient pratiquées par nous, de façon à injecter quatre ou cinq milligrammes de sel hydrargyrique. Elles se sont montrées très efficaces dans un grand nombre de cas, mais on peut leur reprocher de faire quelquefois naître des nodosités douloureuses dans le tissu cellulaire. En outre la solution avec laquelle on les pratique se maintient difficilement limpide; on voit l'albumine se précipiter et mettre ainsi en liberté le sublimé, dont l'action devient alors fort irritante.

C'est pour éviter ces inconvénients qu'aujourd'hui nous avons recours de préférence aux injections de peptonate de mercure que nous prescrivons de la façon suivante :

Peptone mercurique 0B^40

Eau distillée S^"-

Deux gouttes de cette solution contiennent un milligramme de sublimé ; la dose à injecter est de cinq à dix milligrammes de substance active.

peut employer à la dose suivante : Ce mode d'administration du ^ ^ mercure paraît avoir une action

PeptouG mcrcurique O^'AO ^-^^^ rapide et plus énergique que

Eau distillée ^0 gi'- ^es autres préparations. 11 est sur-

Un gramme ou 20 gouttes de tout indiqué dans les cas de sycette solution contiennent i cent, philis grave et notamment dan d lel mercuriel. On commence à l'iritis syphilitique mah^^ne C faire des injections avec 4 à 5 mill. in ections ont été pratiquées sur pa iour Tu on arrive jusqu'à unevaste échelle par MM.Martineau, Tou O milC dose qui a pu mLe TerriUon et J. Michel qui iVont eu

„ qu'à se louer de leur emploi,

être dépassée. 4" ""^

IRITIS. — TRAITEMENT. 271

Ces injections doivent être faites tous les jours, tant que la santé générale du malade le permet. On ne les interrompt que s'il survient de la diarrhée, de l'anorexie ou, ce qui est exceptionnel, une salivation mercurielle abondante. Une autre règle dont il ne faut pas se départir dans leur emploi, c'est de les pratiquer dans les parties profondes du tissu cellulaire, car c'est à cette condition qu'elles sont le plus facilement indolentes. On choisit de préférence pour cela la région du dos, afin que s'il se manifeste accidentellement un certain degré d'endolorissement, il ne puisse gêner les mouvements du malade.

Nous avons également retiré de grands avantages des injections de cyanure de mercure faites avec la solution suivante :

Cyanure de mercure Oe'',10

Eau distillée iO gr.

On injecte d'abord 4 ou 5 miUigrammes de cyanure et on Eyrrive progressivement à des doses de 8, 10 milligrammes et même au delà. De nombreuses observations nous ont fait voir que des iritis avec condylômes ont pu être guéries après huit ou dix injections, ce qui est un résultat favorable et recommande leur emploi.

Tel est l'ensemble des moyens de traitement qu'il convient d'employer contre l'iritis syphihtique. Il est rare que l'iodure de potassium soit ici efficace, car cette affection doit être classée dans les accidents secondaires de la syphilis, beaucoup plutôt que dans les accidents tertiaires.

2° Les iritis rhumatismale et blennorrhagique ont ensemble des liens très étroits, car l'uréthrite ne détermine une iritis, qu'après avoir donné lieu à une arthrite. Ces deux affections exigent le même traitement et sont d'habitude heureusement influencées par d'abondantes transpirations,

272 MALADIES DE LMRIS.

telles que celles qui sont produites par les injections de pilocarpinc. On peut, pour cela, faire usage de la solution suivante :

Chlorhydrate de pilocarpine Ok'.SO

Eau distillée 10 gr.

(Injecter 5 ou 6 gouttes.)

Au début de ces injections, on doit se montrer très prudent, car la pilocarpine peut déterminer des symptômes d'évanouissement, des suffocations et même arrêter brusquement les mouvements du cœur, si on s'en rapporte aux expériences de Hardy et de Gallois.

On conseillera en même temps, soit le sulfate de quinine, comme nous l'avons déjà indiqué, soit le salicylate de soude en solution, à la dose de 4 à 6 grammes par jour.

3» L'iritis goutteuse relève du traitement général de la goutte. La teinture de semences de colchique (de 10 à 20 gouttes par jour), les sels de lithine, l'eau de Vichy constituent les remèdes le plus souvent employés et les plus efficaces, quand on y joint les prescriptions hygiéniques en usage chez les goutteux.

Une autre indication à remplir, au moins dans un bou nombre de cas, est celle de recourir aux antiphlogisliques. Nous avons vu en effet combien cette affection est souvent aiguë et douloureuse ; or, nul moyen n'est meilleur que les sangsues appliquées coup sur coup, c'est-à-dire tous les cinq ou six jours, pour triompher des crises névralgiques violentes qui tourmentent le malade.

4° Les autres variétés d'iritis diathésiques ou constitutionnelles que nous avons admises empruntent aussi à leurs causes des indications thérapeutiques spéciales. Ce serait nous entraîner trop loin, que de rappeler les médications

IRITIS. — TRAITEMENT. 273

diverses qui conviennent dans la scrofule, dans la tuberculose, dans la glycosurie ou dans les affections utérines. Disons seulement en passant, à propos de l'iritis dysménorrhéique, que nous avons souvent obtenu de bons résultats, en appliquant une ou deux sangsues sur la partie supérieure des cuisses, à l'arrivée présumée de l'époque menstruelle.

5° Il est enfin une dernière variété d'iritis qui réclame un traitement tout particulier; nous voulons parler de l'iritis chronique. Dans la grande majorité des cas, celle-ci est due à la présence de nombreuses synéchies postérieures qui emprisonnent la pupille et entretiennent dans l'iris un certain degré d'irritation qui se manifeste soit d'une façon continue, soit surtout sous forme de poussées inflammatoires récidivant avec la plus grande facilité. II est alors nécessaire d'avoir recours à l'iridectomie pour dégager l'orifice pupillaire et prévenir souvent une iridochoroïdite.

Cette opération s'exécute habituellement à la partie supérieure de l'iris, oii elle doit créer une large ouverture. Toutefois, dans le cas d'atrésie complète de la pupille, nous la pratiquons de préférence en bas et en dedans ou directement en bas, dans un but optique. Quoi qu'il en soit, elle n'est indiquée que lorsque l'état aigu de la maladie est passé, surtout s'il s'agit d'une iritis syphihtique, plus intolérante que toute autre même du plus léger traumatisme, lorsque l'inflammation n'est pas complètement éteinte.

Galezowski et Daguenet.

TROUBLES FONCTIONNELS DE L'IRIS (MYDRIASE, MYOSIS).

r MYDRIASE.

Symploines.

' On appelle mydriase la dilalation anormale et persistante

de la pupille. j , i

On distingue plusiem-s variétés de mjdnases dont d importe de faire le diagnostic. Parmi les principales cdons en premier lieu celle qui survient comme complication de la perte de la vue d'un œil et tient à ce que le centre réflexe des mouvements de l'iris est paralysé. Dans ce cas, la pupille reste immobile quand la lumière la frappe isolément mais réagit eu même temps que celle de son congénère, lorsque celui-ci subit l'impression des rayons lumineux, ce dont il est facile de s'assurer en fermant et en ouvrant simultanément les paupières de chaque œil.

Une deuxième variété de mydriase est celle qui aocomt,a»ne la paralysie de la troisième paire, fait partie du syn- 'd Ih^que de cette affection et se présente au même titre que le ptosis, la diplopie et le strabisme divergent est enfin une autre espèce de mydriase qm constitue une affection eu quelque sorte isolée, ayant sa propre mdividualité. C'est de celle-ci seulement que nous nous oc cùperons an point de vue de ses caractères, de son origine e^de sa Valeur séméiologique dans quelques maladies cé-

LlSe la mydriase son. la ^-ation e^^^^^^^^ et permanente de la pupille. Celle-ci « o^^--'' ^'^j stimulants naturels (lumière, efforts d'accommodation

MYDRIASIi. 273

de convergence) reste complètement immobile. Elle conserve ordinairement sa forme régulière et arrondie, mais elle peut devenir ovale ou elliptique, par suite de l'altération prédominante de certains filets nerveux.

La mydriase s'accompagne toujours d'un certain trouble de la vue. En effet, la lumière arrivant dans l'œil en trop grande quantité produit des éblouissements ; d'un autre côté, les rayons lumineux, pénétrant par les parties périphériques du cristallin, ne subissent pas la même réfraction que les rayons centraux et donnent lieu à des cercles de diffusion (aberration de sphéricité).

Tels sont les caractères que présente la mydriase proprement dite, mais comme elle est presque toujours associée à la paralysie du muscle ciliaire, on observe en outre les symptômes de cette dernière affection, à savoir: r des phénomènes de micropie; 2° le recul du punctum proximum; symptômes sur lesquels nous aurons à revenir quand nous étudierons la paralysie de l'accommodation.

Ce que nous savons des mouvements de l'iris et de son innervation nous permet de comprendre que toute mydriase est due: T soit à une paralysie de son sphincter (troisième paire); 2° soit à une excitation de son muscle dilatateur (grand sympathique) (1).

La mydriase est donc tantôt d'ordre paralytique, tantôt

(1) Les nouvelles recherches de F. Franck ont démontré que l'iris reçoit du grand sympathique deux ordres de filets nerveux destinésles uns aux vaisseaux, les autres aux mouvements de la pupille. Ces derniers émanent du grand sympathique un peu au-dessus du ganglion cervical supérieur, sous la forme d'un filet spécial qui entre

dans le crâne par le trou déchiré postérieur et se rend ensuite à l'iris. C'est ce filet qui préside 'aux contractions des fibres radiées, de sorte que les mouvements de l'iris sont sous la dépendance directe de son innervation et ne sont pas dus à des phénomènes vasculaires, comme quelques auteurs inclinent à le penser.

d'ordre spasmodique. Elle peut même Ôlre produite par la combinaison et la réunion de ces deux causes, comme cela a lieu, selon beaucoup d'auteurs, lorsqu'elle se déclare à la suite de l'instillation des mydriatiques (mydriase artificielle).

r Mydriase artificielle. — La mydriase la plus fréquente est celle qui est produite par les médicaments dits mydriatiques. Aussi est-ce à cette cause qu'il faut songer en premier lieu, quand on est en présence de celte affection. Les renseignements fournis par le malade et l'aspect de la pupille dilatée au maximum la font toujours facilement

reconnaître. . .

Nous avons étudié plus haut les différents mydriatiques, et nous avons vu que les deux plus puissants sont la duboisine et l'atropine. Ils sont assez énergiques pour que quelques gouttes de leur solution à 1/500 laissent la pupille dilatée pendant dix ou quinze jours. La dilatation qu'ils provoquent est toujours plus prononcée que celle que détermine la paralysie complète de la troisième paire ; aussi a-t-on été porté à admettre qu'ils agissent tout à la fois en paralysant les fibres circulaires de l'iris et en excitant les

fibres radiées. ,

Cette dilatation artificielle de la pupille peut se produire dans les conditions les plus diverses et notamment chez les malades qui font usage de belladone, soit en pilules, soit en emplâtre ou en suppositoire. 11 faut toujours s enquérir de ces sortes de faits, quand on est en présence d une mydriase double, afin de ne pas s'exposer à l'attribuer a tort à une affection des centres nerveux (1).

20 My driase varaly tique, -\^^ mydriase paralytique um-

(1) comme exemple de la grande driase nous pouvons citer le cas

circonspection que l'on doit ap- ^^^^^^ ,,ec le

porter dans le diagnostic delà my- Nous avons .oig ,

MYDRIASE. 277

latérale, envisagée comme symptôme isolé, reconnaît deux ordres de causes: V des causes périphériques; 2° des causes centrales.

r Parmi les premières, nous pouvons ciler l'influence rhumatismale. C'est ainsi, par exemple, qu'on peut voir une mydriase survenir à la suite d'un refroidissement; toutefois cette cause n'est pas commune et ne doit pas laisser le médecin exempt de toute inquiétude sur l'avenir du malade.

2° On voit aussi quelquefois la mydriase apparaître à la suite d'une violente contusion du globe et rester persistante. On s'en rend compte facilement en admettant la déchirure de quelques nerfs ciliaires ou la compression que leur fait subir du sang épanché ou les produits qu'il laisse à sa suite.

3° Enfin l'irritation d'une ou de plusieurs branches de la cinquième paire peut, par action réflexe, donner heu à la mydriase. Desmarres a obtenu laguérison de cette affection par l'extraction d'une dent cariée et nous avons eu nousmêmes occasion d'observer bon nombre de faits analogues.

Les causes centrales sont loin d'être bien déterminées.

La mydriase d'un œil est quelquefois le symptôme avantcoureur d'une ataxie locomotrice qui ne se révélera que quelques années plus tard.

Des lésions syphilitiques intra-crâniennes peuvent également en être l'origine. Faut-il admettre ici l'existence

Noël Guéneau de Mussy, unAnglais atteint de mydriase monoculaire de cause cérébrale, dont il fut guéri. Quelques mois après, nous avons revu ce môme malade avec le D' Labadie-Lagrave. 11 était alors porteur d'une mydriase binoculaire

qui aurait pu être attribuée à une lésion encéphalique, si nous n'en avions recherché et trouvé la cause dans un emplâtre belladoné que le malade portait à l'épigastre, pour combattre des symptômes de gastralgie.

d'altérations assez circonscrites, pour intéresser seulement quelques filets nerveux h l'exclusion des autres, dans l'épaisseur même du nerf de la troisième paire? Cette hypothèse ne paraît guère rationnelle, et il est probable que la manifestation d'un symptôme aussi isolé que la mydriase tient, comme le dit Fonrnier, à une dissociation anatomique du cordon nerveux, dont les fibres divergentes vont emprunter leur principe d'innervation à des centres cérébraux différents. Une pareille interprétation est justifiée par les faits de Grasset et de Landouzy, qui ont démontré l'origine corticale du ptosis isolé, lequel semble devoir être localisé dans une région située en avant du pli courbe. La mydriase a probablement aussi sa localisation cérébrale distincte, mais à ce sujet on ne peut faire encore que des conjectures.

EnKn la mydriase est quelquefois sous la dépendance de maladies générales telles que la diphthérite, où elle se manifeste soit comme symptôme isolé, soit comme symptôme associé à la paralysie du voile du palais. Cette mydriase est binoculaire et s'accompagne toujours de la perte du pouvoir accommodateur.

3° Mydriase spasmodique. — La physiologie nous apprend que l'excitation du grand sympathique cervical amène la dilatation de la pupille. Il en est de même si l'excitation porte sur la moelle et surtout sur la région ciliospinale. La clinique à son tour nous enseigne que toute irritation du grand sympathique et de la moelle, par un processus pathologique quelconque, produit la mydriase; c'est pourquoi on l'observe dans certaines tumeurs du cou et du médiastin, ainsi que dans la période de début et d'excitation des méningo-myéhtes, du mal de Pott et de certaines fractures de la colonne vertébrale.

MYDRIASE.

Ce sont là des exemples rares de mydriase spasmodique, mais il y en a de plus fréquents ; tels sont ceux qui arrivent à la suite des vers intestinaux, de l'onanisme et de certaines formes de chorée, d'hypochondrie et d'hystérie. Ces mydriases sont transitoires et cèdent facilement à un traitement approprié.

r On ne confondra pas la mydriase avec la pupille large et dilatée des enfants et des personnes anémiques, car dans ces cas la pupille reste contractile et se resserre sous l'influence de la lumière. A ce sujet, il est important de savoir que la lumière du jour a sur la contraction de la pupille une influence beaucoup plus marquée que les rayons lumineux de la plus forte lampe, même concentrés sur l'œil au moyen d'une loupe.

2° Dans certains cas, la mydriase est si peu prononcée qu'on peut concevoir des doutes sur son existence. 11 est alors nécessaire de comparer les pupilles de chaque œil, de façon à reconnaître celle qui est le plus dilatée. Toutefois on peut avoir à se demander si l'inégahté pupillaire tient à la mydriase d'une des pupilles ou au myosis de l'autre. On évitera toute erreur en prenant en considération le degré de rétrécissement ou de dilatation que présente chaque pupille par rapport à ses dimensions normales. Celle qui s'éloigne le plus de son diamètre habituel est celle dont l'innervation est atteinte; du reste elle n'obéit plus aux variations de l'éclairage, comme la pupille restée indemne, ce qui est encore un bon élément de diagnostic.

Une fois la mydriase reconnue, on recherchera si elle est accompagnée de diplopie, afin de distinguer celle qui constitue une affection spéciale, isolée, de celle qui est sous la dépendance d'une paralysie de la troisième paire.

Une autre question de diagnostic également très intéressante se présente. Comment peut-on différencier entre elles les diverses espèces de mydriases que nous avons admises?

La mydriase artificielle, dont le type est celle qui est produite par l'atropine, est la plus facile à reconnaître, car la pupille, dilatée au maximum, est plus large que dans toute autre variété de mydriase, et le pouvoir accommodateiir est complètement anéanti. En outre, les collyres myoliques sont en quelque sorte de nul effet pour faire contracter une telle pupille, car l'action de l'atropine est plus puissante et reste prépondérante.

La mydriase paralytique est de moyenne intensité et s'accroît notablement par l'instillation d'une seule goutte d'atropine. L'accommodation est presque toujours suspendue, mais ce n'est pas une règle invariable comme dans la variété précédente. Enfin l'ésérine triomphe facilement de la dilatation pupillaire, au moins d'une façon momentanée.

Quant à la mydriase spasmodique, elle respecte souvent l'accommodation. L'ésérine provoque facilement le rétrécissement pupillaire; l'action d'une vive lumière est également suffisante pour contrebalancer dans une certaine mesure l'influence de l'irritation du grand sympathique. Traitement. Lc traitement doit être dirigé contre le symptôme mydriase et surtout contre ses causes.

i° Pour combattre ce symptôme, on trouve une précieuse ressource dans l'instillation de collyres myoliques, tels que l'ésérine et la pilocarpine, aux doses suivantes :

Sulfate neutre d'ésérine.. 0^%02 Chlorhydrate de pilocarpine 0^Sl5 Eau distillée 10 gr. Eau distillée 10 gr.

On instille une goutte de ces collyres dans l'œil une ou

MYDRIASE. — TRAITEMENT. 281

deux fois par jour, car leur action est passagère, et on améliore ainsi la vision d'une façon sensible. Toutefois, si la mydriase est due à l'atropine, ces myoliques sont de peu d'efficacité.

La lunette sténopéique ou l'emploi de verres correcteurs de l'anomalie accommodative peut également rendre de gnmds services au malade, sous le rapport de la fonction visuelle. On choisira les verres convexes les mieux appropriés à la distance réclamée par le malade pour ses travaux habituels.

Beaucoup d'auteurs ont vanté l'emploi des courants continus, d'après la méthode de Remak, c'est-à-dire le pôle positif apphqué sur les paupières fermées et le pôle négatif sur l'apophyse masloïde. Ce moyen peut être employé à titre d'essai, mais n'a pas souvent grande utilité.

2° Mais c'est surtout dans la recherche des causes que l'on trouve la base d'un traitement efficace. Chez les enfants, les vers intestinaux, l'onanisme, la diphlhérie sont souvent en jeu et présentent des indications spéciales. Chez les femmes, les névroses entretenues par la chloro-anémie sont des causes fréquentes de mydriase et réclament l'emploi des toniques et de l'hydrothérapie.

Lorsqu'on soupçonne une cause rhumatismale, il faut s'adresser aux bains de vapeur, aux bains sulfureux et aux sudations provoquées par les injections de pilocarpine.

Enfin, si la syphilis est en cause, c'est au traitement spécifique qu'il est nécessaire d'avoir recours, c'est-à-dire aux frictions mercurielles et à l'usage de l'iodure de potassium. Ce traitement doit être énergique et prolongé, car il faut voir dans la mydriase la première étape de la syphilis cérébrale et un symptôme gros de danger pour l'avenir du malade.

MYOSIS.

Le myosis est le rétrécissement anormal et permanent de la pupille, indépendant de- tout état inflammatoire des membranes de l'œil.

Ce rétrécissement existe tantôt à l'état de symptôme isolé, tantôt accompagné de la contraction du muscle ciliaire.

Les caractères du myosis sont, comme nous venons de le dire, le rétrécissement exagéré de la pupille et son immobilité presque complète ou ne s'exerçant du moins que dans des limites très restreintes. Cette diminution de l'orifice pupillaire est souvent assez prononcée pour entraîner certains troubles visuels, tels qu'un rétrécissement appréciable de la vision périphérique et un affaiblissement de la vision centrale, par suite de la quantité insuffisante de lumière qui entre dans l'œil.

En outre, comme le myosis s'accompagne souvent de la contracture du muscle ciliaire, on observe les symptômes du spasme de l'accommodation, qui sont des phénomènes de macropie et un changement dans la réfraction des rayons lumineux qui parviennent dans l'œil. C'est ainsi que l'emmétrope ne voit plus au loin que d'une façon confuse, à moins de se servir de verres concaves ; de près, il peut lire à une distance plus rapprochée que d'ordinaire, mais il en éprouve une certaine souffrance, par suite des contractions exagérées et douloureuses du muscle cihaire» (Voir Spasme de r accommodation .)

De même que la mydriase, le myosis peut être de nature paralytique (paralysie du muscle dilatateur de la pupille) ou de nature spasmodique (contraction exagérée du sphinc-

MYOSIS.

ter) li peut être aussi le résultat de certains agents, qui ont la propriété remarquable de faire contracter la pupille et le muscle accommodateur et qu'on désigne sous le nom de myotiques (myosis artificiel).

1" Myosis artificiel.— \]n grand nombre d'agents médicamenteux ont en effet, sur le rétrécissement de la pupille, une inHuence considérable. De ce nombre sont : l'opium, le tabac, l'aconit, le seigle ergoté, la ciguë, etc. ; mais les deux plus puissants sont les alcaloïdes tirés de la fève de Calabar et du jaborandi, c'est-à-dire l'ésérine et lapilocarpine.

L'ésérine (t) a une action myotique très énergique. Il

[\) L'ésérine a une telle importance en thérapeutique oculaire, qu'il est nécessaire de bien connaître ce médicament.

Outre l'action remarquable qu'il possède de faire contracter la pupille et de provoquer le spasme de l'accommodation, on lui reconnaît la propriété de faire contracter les vaisseaux, de s'opposer à la diapédèse et de diminuer, dans certains cas, la tension intra-oculaire (Laqueur).

Par quel mécanisme arrive-t-il à ce dernier résultat? Est-ce par l'action qu'il exerce sur les vaisseaux? Est-ce en tendant l'iris et en permettant, comme les expériences d'Ulrich semblent le démontrer, la filtration plus facile des liquides intra-oculaires qui le traversent d'arrière en avant ?

Est-ce en dégageant sa périphérie de l'encoignure de la chambre antérieure, ce qui facilite la circulation des voies lymphatiques de l'angle iridien? Cette dernière hypothèse est celle qui paraît le plus probable.

L'ésérine, instillée dans l'œil, peut provoquer certains accidents.

Le plus fréquent est le spasme des paupières, qui peut s'étendre à plusieurs muscles de la face. On a aussi noté des névralgies ciliaires et des vomissements.

L'instillation de l'ésérine est, en effet, souvent accompagnée d'une sensation douloureuse au front et à la tempe qui ne dure que quelques instants, une demi-heure au plus, et se dissipe. Mais cette douleur peut devenir beaucoup plus intense, s'irradier dans toutes les branches de la 5" paire et se prolonger pendant plusieurs heures.

Si de pareils accidents se renouvellent après chaque instillation, il est nécessaire de renoncer à son emploi et de le remplacer par le collyre de pilocarpine qui n'a pas les mômes inconvénients.

Un autre phénomène, que peut également produire l'ésérine, est le vomissement. Ce dernier symptôme accompagne la douleur de léte et peut se manifester à la suite

suffît de quelques gouttes d'une solution à 1 /500, instillées dans l'œil, pour produire, en cinq ou dix minutes, une contraction de la pupille très prononcée. Cette contraction atteint son maximum entre trente et quarante minutes, diminue après trois ou quatre heures, et disparaît complètement en deux ou trois jours; mais la lumière conserve encore son influence sur la pupille ainsi rétrécie et la fait contracler davantage.

Mais, quelque énergique que soit l'action myotique de l'ésérine, elle le cède en puissance à l'action mydriatique de l'atropine. En effet une seule instillation d'atropine à i/500 ramène non seulement à l'état normal une pupille rétrécie par l'ésérine, mais lui fait subir une dilatation très

d'une seule instillation de collyre.

Il est enfin nécessaire de savoir que l'ésérine a quelquefois une action locale irritante sur la conjonctive et peut, comme l'atropine, donner lieu à une véritable conjonctivite toxique.

L'ésérine, ou plutôt son sulfate neutre, s'emploie généralement à la dose suivante :

Sulfate neutre d'ésérine. . 0s'-,02 Eau distillée 10 gr.

En tout cas il ne doit jamais être employé à plus forte dose qu'au centième, car déjà à l/500«etmôme à i/lOOO" il possède une action myotique suffisamment énergique.

Sa solution est très soluble dans l'eau. Elle est transparente et incolore pendant les premières 24 heures, mais après 2 ou 3 jours elle prend une teinte rosée, qui devient rapidement rouge acajou. Ce

changement de couleur est àù à un produit oxydé qui s'y forme, que Duquesnel appelle rubrésérine et qui enlève au collyre une partie de ses propriétés myo tiques. Nous possédons depuis deux ans un collyre d'ésérine à d/SOO« dont l'action est aujourd'hui presque nulle. Cette oxydation de l'ésérine n'a pas lieu, quand cette substance est incorporée à la vaseline, de sorte qu'on peut considérer comme stable la pommade suivante, qui peut parfois remplacer les instillations d'ésérine :

Sulfate neutre d'ésérine.. Os',0[ Vaseline o gr.

Certains médecins ont attribué aux solutions d'ésérine un pouvoir antiseptique. Mais les expériences de Weber de Darmstadt, qui a cultivé des bactéries dans des solutions d'ésérine concentrées (5 p.

100), contredisent cette opinion.

MYOSIS. 285

apparente, tandis que Fésérine reste pour ainsi dire sans influence sur une pupille atropinisée.

En même temps que l'ésérine rétrécit la pupille, elle fait contracter le muscle accommodateur; mais le spasme de l'accommodation dure beaucoup moins de temps que le myosis et cesse en deux ou trois heures.

Tous ces phénomènes de rétrécissement pupillaire et de spasme de l'accommodation tiennent, selon les physiologistes, à des contractions exagérées du sphincter pupillaire et du muscle cihaire, dues à l'excitation des terminaisons du moteur oculaire commun. Le myosis artificiel peut donc être regardé comme un myosis d'ordre spasmodique.

La pilocarpine (1) est, comme l'ésérine, un myotique énergique, mais ses effets sont moins durables. Instillée dans l'œil à la dose de 1/500, elle commence à faire contracter la pupille après une dizaine de minutes. Le rétrécissement atteint son maximum en -vingt ou trente minutes, persiste pendant trois ou quatre heures, puis va en diminuant peu à peu pour cesser complètement en vingt-quatre heures environ.

Cet alcaloïde fait également contracter le muscle ciliaire, mais le spasme de l'accommodation, qui commence à peu près en même temps que la contraction pupillaire, ne dure guère qu'une heure et demie ou deux heures.

Tels sont les deux plus puissants myotiques dont on fasse aujourd'hui usage.

(1) La pilocarpine est le prin- Chlorhydrate de pilocar-

cipe actif du jaborandi, nom donné pine OBf,IO à 15

aux feuilles et aux extrémités des Eau distillée 10 gr.

rameaux du Pilocarpus pinnatiis, Ce collyre est incolore et peut

plante de la famille des rutacées. remplacer le collyre d'ésérine,lors-

On s'en sert en thérapeutique que celui-ci se montre irritant^ ou

oculaire, sous forme de chlorhy- est mal supporté, comme cela ar-

drate, à la dose suivante : rive dans certaines idiosyncrasies .

A côté d'eux, mais sur un rang bien inférieur, on doil placer la morphine. En effet, pour qu'elle agisse énergiquement sur la pupille, il faut qu'elle soit absorbée à assez forte dose. C'est ce qui se voit, par exemple, chez les personnes empoisonnées par l'opium ; le myosis est alors très prononcé et peut même rester permanent.

Un autre genre de myosis, que l'on rencontre plus fréquemment dans la pratique, est celui qui est déterminé par l'abus du tabac, chez les grands fumeurs. Cette variété de myosis est tantôt monoculaire, tantôt binoculaire et constitue un des éléments du diagnostic entre l'amblyopie alcoolique et l'amblyopie nicotinique.

2° Blyosis paralytique. — Le myosis paralytique est dû à la paralysie du grand sympathique. Ce nerf cessant d'innerver le muscle dilatateur de la pupille ne lui permet plus de contrebalancer l'action du sphincter et laisse celle-ci devenir complètement prépondérante.

Cette paralysie du grand sympathique peut être produite expérimentalement. Pourfour du Petit le premier a arraché le ganglion cervical du grand sympathique et a vu la pupille se rétrécir. Budge et Claude Bernard ont reconnu à leur tour que ce filet cervical n'agit que comme un conducteur de l'innervation, dont le centre se trouve dans la moelle épinière, entre la sixième vertèbre cervicale et la troisième dorsale, région qui, d'après Cl. Bernard, porte le nom de région cilio-spinale et dont toute dégénérescence des éléments nerveux entraîne le myosis.

Le myosis paralytique s'observe surtout dans l'ataxie locomotrice.

Duchenne de Boulogne (1) avait depuis longtemps noté

(1) Duchenne (de Boulogne), De V Éleclrisaiion localisée, 3° édition. Paris, d872, p. 630.

MYOSIS. 287

ce fait, lorsqu'en 1869 Argyll Robertson fit voir que les pupilles contractées restent insensibles à la lumière et à l'obscurité, mais se meuvent d'une façon très appréciable sous l'influence de l'accommodation, c'est-à-dire se rétrécissent lorsque le malade regarde de près et s'élargissent lorsqu'il fixe un objet éloigné. Ces remarques confirmées par Lebert, Wernicke, Vincent, peuvent être utiles pour le diagnostic du début de l'ataxie, mais elles ne présentent cependant rien de caractéristique, car les mêmes faits se reproduisent dans d'autres afTections cérébrales ou médullaires, ainsi qu'au début de la paralysie générale. Toutefois ici, c'est l'inégalité des pupilles qui est le phénomène dominant, inégalité qui se manifeste par la contraction ou la dilatation tantôt d'une pupille, tantôt de l'autre et acquiert une grande importance pour le diagnostic de cette affection (Baillarger).

Quoi qu'il en soit, le myosis de l'ataxie est presque toujours binoculaire. Il est souvent tellement prononcé que la pupille mesure moins d'un millimètre, ce qui rend presque impossible l'examen ophtlialmoscopique. Parfois on le voit disparaître à mesure que l'affection fait des progrès, mais le plus souvent il est persistant, malgré tous les traitements employés.

C'est aussi dans le myosis de nature paralytique qu'on range la contraction remarquable de la pupille qui survient dans la chloroformisation. Cette contraction annonce le début de la période d'anesthésie et constitue ainsi un signe important que le médecin doit toujours consulter.

3° Myosis spasmodique. — Le myosis spasmodique est beaucoup plus rare que la mydriase, dans les maladies de l'encéphale. Onl'observe surtout dans la période d'excitation des affections cérébrales, et tous les pathologistes le signa-

2S8 MALADIES DE L'IllIS.

lent au début des méningites et des encéplialites. Il apparaît aussi dans le tétanos, les accès convulsifs et l'hystérie, comme cela a été signalé par l'un de nous pour la première fois.

Une autre variété de myosis spasmodique se rencontre chez les ijersonnes qui font des efforts exagérés d'accommodation, ce qui s'observe surtout dans l'hypermétropie et dans la presbyopie. (Voiv Spasme de raccommodatio?i.)

Telles sont les principales variétés de myosis que l'on rencontre dans la pratique. Il en est d'autres encore, mais qui sont en quelque sorte physiologiques. Certaines personnes ont en effet d'habitude les pupilles très étroites, état qui se remarque surtout chez les individus pléthoriques et chez les vieillards. Il est à remarquer aussi que les pupilles sont rétrécies pendant le sommeil, phénomène sur lequel s'appuyait Gubler, pour soutenir que le cerveau est alors congestionné.

L'empoisonnement par l'opium et le tabac amène aussi un certain degré de myosis.

Le traitement du myosis varie avec ses causes et s'adresse surtout à la maladie cérébrale ou spinale qui lui a donné naissance.

S'il s'agit d'un myosis consécutif à un spasme de l'accommodation, on mettra le muscle cihaire au repos, en faisant usage pendant quelques jours du collyre d'atropine, ou mieux encore d'homatropine, dont l'action est moins durable et peut plus facilement être réglée. Il est intéressant aussi de savoir que les courants continus peuvent détendre rapidement l'accommodation, lorsqu'ils sont employés dans le sens des courants descendants de Remak, c'est-à-dire le pôle zinc sur les paupières fermées et le pôle cuivre sur l'apophyse mastoïde.

Nous terminerons ces considérations sur les troubles fonctionnels de l'iris, en faisant remarquer que la mydriase et le myosis, envisagés dans leur pathogénie et comme éléments de diagnostic dans les affections cérébro-spinales, constituent un des chapitres les moins bien connus de la pathologie. Tant de causes diverses influencent les mouvements de l'iris, qu'on n'a pu encore parvenir à faire la part exacte de ce qui revient à chacune d'elles. On se rend compte de ces difficultés, en réfléchissant que les mouvements de la pupille sont sous la dépendance de la sensibilité rétinienne, de l'intégrité de l'axe réflexe qui de la rétine se rend à l'oculo-moteur, et de toutes les influences morbides de nature irritative ou paralysante, qui peuvent atteindre la troisième paire, le grand sympathique et probablement certains centres moteurs de Fécorce cérébrale. Que d'éventualités dont il faut tenir compte dans une question aussi complexe ! Aussi la clinique s'est- elle bornée jusqu'ici à enregistrer des faits et à recueillir des observations, laissant à l'avenir le soin de les classer et de découvrir les lois qui les régissent.

Parmi les tumeurs de l'iris, nous avons déjà eu occasion de signaler les condylômes, les tubercules et les abcès; il nous reste à étudier les kystes et les mélano-sarcômes.

Kystes. — Les kystes de l'iris sont rares. Ils se présentent sous la forme de petites tumeurs arrondies, demitransparentes, à surface lisse dépourvue de vaisseaux et sur laquelle on ne reconnaît plus aucune fibre irienne distincte. Les uns sont solides et renferment quelquefois de petits

Galezowski et Daghenet. \ g

poils, les autres contiennent un liquide transparent; mais un point commun à ces deux variétés de kystes, c'est leur origine qui est presque toujours une lésion traumatique.

Lorsque le kyste est solide, on admet qu'au moment de la blessure de la cornée, quelques parcelles d'épithélium pénètrent dans l'œil en même temps que l'instrument vulnérant et viennent se greffer sur l'iris, où elles continuent à se développer et à proliférer. Si des cils sont en même temps entraînés dans la chambre antérieure avec leur bulbe pileux, on comprend facilement qu'ils puissent s'implanter dans l'iris et y donner lieu à de véritables tumeurs épidermoïdales.

L'origine des kystes liquides est plus difficile à saisir, et a été l'objet des explications les plus variées. Certains auteurs les considèrent comme dus à une sorte de plissement de l'iris, occasionné par un traumatisme, plissement qui constitue une petite loge que l'humeur aqueuse remplit, distend et augmente de plus en plus. D'autres rapportent la maladie au développement de microbes déposés dans une plaie de l'iris par les instruments qui le blessent. Nous pensons pour notre part qu'il existe deux sortes de kystes : les uns simples, séreux, provenant d'un soulèvement de la couche d'endothéUum qui recouvre l'iris ; les autres reconnaissant pour origine des animalcules, des vibrions, des parcelles épithéliales de la cornée, déposés dans l'épaisseur de cette membrane. Masse a décrit une variété spéciale de kystes perlés, et, par ses expériences récentes, a démontré que l'introduction des parcelles épithéliales de la cornée sur l'iris peut être d'une façon non douteuse la cause des kystes que l'on voit s'y développer.

Diagnostic. Lc diaguostic dcs kystcs de l'iris ne présente pas beau-

coup de difficultés; néanmoins il est intéressant d'en donner un rapide aperçu.

La surface du kyste est ordinairement lisse, uniforme, d'une teinte semblable à celle de l'iris et sans aucune trace des fibres radiées ou circulaires. Ses contours sont bien circonscrits et arrondis, de sorte que l'ensemble de la tumeur a une forme sphéroïdale. Tantôt cette tumeur est simple, tantôt au contraire bilobée, comme cela a été démontré par Guépin. A mesure que le kyste prend du développement, il se rapproche de la cornée et peut à un moment donné remplir toute la profondeur de la chambre antérieure. En même temps la pupille diminue de plus en plus d'étendue, car elle se trouve masquée et pour ainsi dire coiffée par la tumeur. A l'éclairage ophthalmoscopique, on aperçoit cette pupille toute déformée et ayant un de ses bords limité par une tumeur bosselée, ce qui lui donne la forme de la moitié d'un cercle.

Quoi qu'il en soit, les kystes de l'iris ont une tendance à progresser, ce qui rend toujours leur pronostic sérieux. Les principaux accidents auxquels ils donnent lieu sont : l'ulcération de la cornée, lorsqu'ils sont assez volumineux pour comprimer cette membrane ; des poussées inflammatoires qui peuvent aboutir à une irido-choroïdite et quelquefois enfin des phénomènes sympathiques. Aussi faut-il se hâter de procéder à leur enlèvement, avant qu'ils aient acquis un développement trop considérable.

La ponction du kyste, son broiement avec une pince (Slœber), la dilacération de son enveloppe , sont presque toujours suivis de récidive et doivent être abandonnés. La seule opération à tenter est l'extirpation de la tumeur avec excision de la partie de l'iris qui lui sert de base d'implantation.

En pratiquant l'excision de l'iris, on doit faire la plus grande attention à ce que le couteau ne pénètre pas dans le kyste et ne vide pas son contenu, car l'extraction en deviendrait difficile, sinon impossible. L'excision du kyste avec la partie de l'iris sur laquelle il est implanté doit être aussi complète que possible, car il suffirait de laisser dans l'œil une portion quelconque de ses parois, pour que la tumeur se reproduise après quelque temps.

Mélano-sarcôme. — Nous ne ferons que signaler les mélano-sarcômes de l'iris, qui débutent exceptionnellement dans cette membrane et ne l'atteignent qu'après avoir envahi les régions voisines et surtout la choroïde.

Mais il existe des cas dans lesquels des tumeurs mélano- | sarcomateuses prennent naissance dans l'iris, sans qu'il y ait la moindre altération du côté des membranes internes de l'œil. Hirschberg en a rapporté un cas, et, pour notre compte, nous avons aussi observé et décrit un fait de ce %

^Te diagnostic de ces sortes de tumeurs n'est point difficile On les reconnaît à une tuméfaction bosselée, ciixonr ie dans une portion de l'iris, ayant une teinte brunâtre, a nte dans la chambre antérieure et ne donnant heu Tenda^ longtemps à aucun phénomène inflammatoire. ' Dès que l'aspect de la tumeur et sa marche rapidemen processive ont'assuré le diagnostic, il est nécessaire de recourir à l'énucléation du globe.

DES IRIDO-GHOROIDITES.

IRIDO-CHOROIDITE. IRIDO-CYCLITE. — IRIDO-CHOROIDITE SÉREUSE, PLASTIQUE, SUPPURATIVE. — IRIDO-CHOROIDÎTE SYPHILITIQUE, GOUT- TEUSE, DYSMÉNORRHÉIQUE. — TRAUMATIQUE. — MÉTASTATIQUE. — SYMPATHIQUE.

IRIDO-CHOROIDITE.

On sait que l'iris, le corps ciliaire et la choroïde ne forment en quelque sorte qu'une seule membrane continue désignée sous le nom de tractus uvéal. Cette disposition nous explique la facilité du processus inflammatoire à se propager à cette membrane tout entière, lorsqu'il a envahi un point quelconque de son étendue, et nous rend compte en même temps de la fréquence de l'iridochoroïdite.

De même que les iritis, les irido-choroïdites peuvent être envisagées sous bien des points de vue différents :

r Si on prend d'abord en considération le siège de l'altération, on peut établir une première distinction entre les irido-çhoroïdites et les irido-cy dites.

Les premières occupent toute l'étendue du tractus uvéal et principalement le segment postérieur de la choroïde ; les secondes semblent concentrer surtout leur action sur la région ciliaire, mais en y accentuant leurs effets et en donnant à la maladie des allures toutes spéciales et souvent un caractère de gravité exceptionnelle.

2° Au point de vue de la nature del'exsudat, on retrouve

294 DES IRIDO-CnOROIDlTES.

ici, comme dans les inflammations de l'iris, des iridochoroïdites séreuses, des irido-choroïdites plastiques et des irido-choroïdites suppuratives.

3" Relativement aux causes qui donnent naissance à la maladie et lui impriment certains caractères particuliers, on peut reconnaître les principales variétés suivantes, qui sont les mieux dessinées et les plus fréquentes: r les irido-choroïdites diathésiques (syphihtique, goutteuse, dysménorrhéïque) ; 2° les irido-choroïdites traumatiques ; 3° les irido-choroïdites métastatiques; 4° les irido-choroïdites sympathiques.

4° Si on tient compte du point de départ de la maladie, et ceci est très important pour la thérapeutique, on doit distinguer parmi les irido-choroïdites: 1° celles qui se propagent de l'iris à la choroïde ou atteignent simultanément ces deux membranes (irido-choroïdites proprement dites) ; 2° celles qui de la choroïde s'étendent à l'iris (choroïdo-iritis), ce qui imphque une plus grande gravité de l'affection.

5° Au point de vue du mode de développement de la maladie, une division non moins importante consiste à reconnaître des irido-choroïdites primitives ou spontanées et des irido-choroïdites consécutives, expressions dont il est indispensable de bien comprendre le véritable sens chnique.

Les premières sont celles qui attaquent d'emblée et simultanément l'iris et la choroïde ou qui se propagent de l'une à l'autre par continuité de tissu. Les secondes sont les irido-choroïdites qui succèdent à une iritis, quelle qu'en soit la nature, mais qui sont consécutives à de nombreuses synéchies postérieures, c'est-à-dire à des obstacles matériels apportés à la hbre circulation de l'humeur

IRIDO-CnOROlDITE. ^93

aqueuse. Notons que ce sont ces irido-choroïdites de cause mécanique et dont nous expliquerons plus loin le mode de formation, qui constituent la grande majorité des irido-choroïdites et servent généralement de type à la description qu'on en donne.

6° Si nous ajoutons enfin que l'irido-choroïdite peut être aiguë ou chronique, nous aurons étabhles principales divisions que nous croyons propres à faciliter l'étude de la maladie et à donner une idée générale de cette affection véritablement fort complexe.

Les symptômes de l'irido-choroïdite doivent être étu- s diés du côté de l'iris et du côté de la choroïde.

r Du côté de l'iris, on observe tous les signes que nous avons décrits à propos de l'iritis, à savoir : le changement de coloration de la trame irienne, le rétrécissement el la déformation de la pupille, la présence de nombreuses synéchies postérieures et enfin, dans les formes aiguës et sub-aiguës de la maladie, le trouble de la chambre antérieure et l'injection périkératique. En outre, l'iris présente parfois deux autres caractères qui, lorsqu'ils existent, ont une importance toute spéciale pour le diagnostic : nous voulons parler de sa voussure et de sa vascularisation.

La voussure que l'iris fait en avant est tantôt partielle, tantôt totale. Elle indique que l'humeur aqueuse, toujours plus ou moins altérée, est accumulée derrière sa surface, par suite d'une adhérence complète du bord pupillaire à la capsule ; or, pareille condition ne peut exister sans que la choroïde soit tiraillée et en souffre dans sa nutrition, de sorte que c'est là un bon signe d'irido-choroïdite.

Nous en dirons autant de la vascularisation de l'iris. Quand on aperçoit des vaisseaux courir sur sa surface,

296 DES miDO-CIIOROlDlTES.

quand parfois surtout on voit de gros troncs vasculaires scléroticaux, tortueux et engorgés, s'avancer jusqu'au voisinage de la cornée et là disparaître brusquement pour perforer la sclérotique et continuer leur trajet sur la surface de l'iris, on peut être certain que ce sont là des signes d'une gêne circulatoire énorme de tout le tractus uvéal, gêne qui est caractéristique de la maladie qui nous occupe.

2° Du côté de la choroïde, les symptômes ne sont pas moins tranchés.

rUn des plus constants est la présence de flocons filiformes dans le corps vitré, ce qui indique d'une façon certaine la participation de la choroïde à la maladie.

2° On constate en outre des troubles divers en rapport avec la gêne circulatoire et les stases veineuses qui se produisent dans toute l'étendue du tractus uvéal. C'est sous cette influence que le sang remplit quelquefois la chambre antérieure (hyphéma) et que de nombreuses hémorrhagies peuvent se produire dans le corps vitré, par suite de la rupture des vaisseaux choroïdiens.

C'est également cette gêne circulatoire qui apporte un trouble profond dans la nutrition du globe ; tantôt en augmentant sa tension lorsque les liquides iutra-oculaires sont sécrétés en trop grande abondance ou que leurs voies de filtration sont entravées; tantôt au contraire en provoquant son ramolhssement , lorsque cette sécrétion est insuffisante ou tarie. La palpation de l'œil nous donne ainsi des renseignements exacts sur ce qui se passe à son intérieur, et constitue un moyen d'exploration dont nous pouvons tirer grand parti.

3" A une période plus avancée, le cristallin s'opacifie ; puis, si la maladie n'est pas arrêtée, la rétine se décolle, la papille devient blanche et l'œil s'atrophie, laissant voir sur

IRIDO-CHOROIDITE. '

sa surface les quatre rainures qu'y impriment les muscles droits et qui sont un signe caractéristique de sa complète désorganisation.

Tels sont les principaux signes objectifs de l'irido-choroïdite, mais les troubles fonctionnels sont eux-mêmes très importants pour le diagnostic. Sans insister sur la photophobie, le larmoiement et les douleurs péri-orbitaires qui accompagnent l'état aigu de la maladie, nous trouvons des signes diagnostiques de grande valeur dans le trouble de la vision et dans la sensibihté que présente l'œil au toucher.

La choroïde ne saurait en effet être atteinte sans que l'acuité visuelle soit assez notablement affaiblie et sans que la vision périphérique ne présente elle-même un rétrécissement plus ou moins régulier ou des scotômes. Avec les progrès de l'affection, le trouble visuel s'accentue de plus en plus et la cécité finit par être complète.

La sensibihté de la région ciliaire au toucher est également un signe très important de la maladie, mais il est surtout caractéristique de l'irido-cychte, et nous aurons occasion d'y revenir, lorsque nous étudierons particulièrement cette dernière affection.

Après ces quelques détails sur l'irido-choroïdite envisagée d'une façon générale, abordons les principales variétés de la maladie et voyons d'abord ce que nous devons entendre par irido-cyclite.

A vrai dire, le cercle cihaire est toujours atteint, lorsqu'il existe uneirido-choroïdite, et on ne comprendrait pas qu'il pût être indemne, puisqu'il sert de région intermédiaire entre l'iris et la choroïde ; mais il est des cas où il semble être le principal siège des accidents inflammatoires, qui ne tardent pas à amener dans l'œil les désordres

298 DES miDO-CnOROIDlTES.

les plus graves ; c'est alors que la maladie prend le nom

d'irido-cyclite.

Le diagnostic de cette affection est en général facile, et la seule inspection de l'œil peut quelquefois nous en révéler l'existence.

Quand on voit, par exemple, l'iris enflammé être tiraillé en arrière, de façon à agrandir considérablement la chambre antérieure, on peut tenir pour certain qu'il s'agit d'une irido-cyclite, car ce phénomène est dû à des produits exsudatifs de la région ciliaire, qui subissant une sorte de rétraction cicatricielle, entraînent en arrière l'iris auquel ils sont adhérents.

D'autre part, lorsque dans une iritis on volt apparaître un hypopion et surtout un hypopion à répétition, c'est-àdire disparaissant facilement pour reparaître avec la même facihté, on peut l'attribuer d'une façon à peu près certaine à l'inflammation du cercle ciliaire.

Enfin, lorsqu'avec une injection périkératique très prononcée, on aperçoit de grosses veines tortueuses se dessiner sur la sclérotique et annoncer une gêne circulatoire considérable du tractus uvéal, on peut encore considérer ce signe comme reflétant à l'extérieur ce qui se passe à l'intérieur de la région cihaire, et en conclure qu'il existe là des stases veineuses, dont la marche de la maladie fera bientôt voir les redoutables conséquences.

Ce sont là les symptômes les plus apparents de la maladie, mais ils font souvent défaut et l'irido-cyclite peut exister avec une voussure de l'iris en avant aussi bien qu'avec sa rétraction en arrière. Nous devons alors chercher d'autres signes de diagnostic, et nous les trouvons principalement : T dans les opacités du corps vitré qui ne manquent jamais; 2° dans le ramollissement rapide que

IRIDO-CHORÛIDITE. 299

subit le globe, par suite des sécrétions insuffisantes que lui fournit le corps ciliaire altéré, et enfin dans la vive sensibilité de la région ciliaire au toucher.

Pour constater ce dernier caractère qui a une importance considérable, il est nécessaire de promener sur le pourtour de cette région un stylet boutonné et d'exercer une légère pression. On éveille alors en un point plus ou moins circonscrit une douleur intense, qui pousse le malade à rejeter violemment la tête en arrière. La pression à l'aide du doigt permet d'arriver au même résultat et c'est là le procédé généralement mis en usage, quand on ne cherche pas à préciser d'une façon en quelque sorte mathématique l'étendue du point douloureux.

Un autre trouble fonctionnel , qui n'a pas la même valeur diagnostique que le précédent, mais qui ne fait jamais défaut , est un affaiblissement visuel toujours très prononcé. Ainsi la vision périphérique est toujours notablement rétrécie et l'acuité visuelle considérablement réduite.

Tels sont les principaux caractères de l'irido-cychte. C'est l'ophthalmie sympathique qui nous en offre le type le plus complet, mais nous constatons également cette affection dans certaines diathèses et surtout à la suite des violents traumatismes de la région ciliaire, ainsi que nous aurons occasion de l'exphquer.

2° Le deuxième groupe d'irido-choroïdite que nous avons admis, comprend les irido-choroïdites séreuse, plastique et suppurative.

L'irido-choroïdite séreuse a les mêmes allures indolentes wd<>que l'iritis séreuse : peu ou point de synéchies postérieu- '«ïeuî! res, de sorte que l'état de l'orifice pupillaire permet toujours d'éclairer le fond de l'œil, de constater facilement

300 DES IRIDO-CIIOftOIDlTES.

les flocons filiformes du corps vitré et d'établir ainsi le diagnostic.

L'excès de tension intra-oculaire est également un des caractères dominants de cette affection, que nous regardons du reste comme de nature glaucomateuse et qui comporte les mêmes indications thérapeutiques que le glaucome proprement dit.

irido- L'irido-choroïdite plastique est la forme la plus compSqùl! jnune de l'affection. Ici les produits exsudatifs sont abondants, donnent lieu à des synéchies postérieures épaisses et nombreuses qui oblitèrent la pupille, interceptent la communication entre les deux chambres de l'œil et amènent consécutivement la voussure de l'iris et quelquefois sa vascularisation.

Déposés dans la région cihaire, ces mêmes produits compriment les nerfs et les vaisseaux et déterminent des troubles circulatoires et nutritifs de toutes sortes, qui finissent par amener l'atrophie du globe et sa désorganisation complète. Nous ne nous étendrons pas davantage sur ce tableau clinique, dont nous venons déjà d'indiquer les principaux traits, en décrivant les symptômes de l'iridochoroïdite en général, irido- L'irido-choroïdite suppurative, dans ses formes les sfpïatii:. nioins accusées, se distingue par des. hypopions répétés qui se produisent à intervalles plus ou moins rapprochés.

Dans ses formes graves et quand elle se générahse, ce qui arrive surtout àla suite d'une blessure de la région cihaire, elle constitue un véritable phlegmon de l'œil ou panophthalmie, dont nous décrirons plus loin les caractères. cbSite 3° Nous avons maintenant à nous occuper des irido- '•■'"^f choroidites envisagées au point de vue des causes spéciales

Irido- I

choroïdite ]

et I Irido-

IRIDO-CHOROIDITE. 301

qui leur donnent naissance et leur impriment des caractères particuliers. Sous ce point de vue, les plus intéressantes à étudier sont les irido-choroïdites constitutionnelles ou diathésiques, au nombre desquelles nous comptons l'irido-choroïdite syphilitique, l'irido-choroïdite goutteuse et l'irido-choroïdite dysménorrhéique.

La diathèse syphihtique donne souvent Heu à l'iridochoroïdite et quelquefois même à l'irido-cyclite.

Un des caractères de la spécificité, c'est qu'à l'inverse ^^^^^^^^^ de ce qui a lieu pour beaucoup d'autres variétés d'iridochoroïdite, on trouve toujours l'humeur aqueuse plus ou moins trouble et la cornée plus ou moins altérée. Cette altération de la cornée est tantôt une kératite ponctuée, tantôt une véritable kératite parenchymateuse , avec de larges infiltrations limitées généralement aux parties centrales, mais pouvant s'étendre sur une grande partie de la cornée, dont elles recouvrent quelquefois le tiers ou les deux tiers. Dans certains cas, ces masses infiltrées semblent être principalement disposées le long des filets nerveux et affectent alors une disposition rayonnante, avec de petites ramifications opaques facilement visibles à la loupe.

2° Un second caractère de spécificité , c'est que la syphiUs n'a aucune tendance à donner lieu à la formation de pus, mais produit des exsudats interstitiels remarquables par la facihté avec laquelle ils se vascularisent ; c'est pourquoi le tissu de l'iris présente souvent un développement anormal de vaisseaux capillaires, assez nombreux et assez serrés en certains points pour faire croire à une tache hémorrhagique. Nous regardons cette formation de nouveaux vaisseaux comme un signe important de syphiUs, et nous avons déjà vu tout le parti que l'on

302 DES miDO-CIlOROIDlTES.

peut eu tirer pour le diagnostic de i'iritis syphilitique.

3° Il est un autre signe qui est pathognomonique quand il existe : nous voulons parler des véritables productions gommeuses qui se développent quelquefois dans la région ciliaire, où on les voit repousser l'iris en avant, soulever la sclérotique et déterminer une sorte de saillie staphylomateuse, dont la nature ne saurait être méconnue, si on prend en considération son rapide accroissement, le refoulement de l'iris du côté de la cornée, le trouble considérable qui se manifeste dans le corps vitré et l'affaiblissement notable de la vision qui en résulte.

4° Enfin le diagnostic de l'irido-choroïdite syphilitique peut souvent être établi par induction, grâce aux autres manifestations syphilitiques que l'on trouve soit sur l'œil, soit sur les autres parties de l'organisme. Tout ce que nous avons dit à ce sujet en décrivant I'iritis syphilitique trouve ici son application, et nous y renvoyons le lecteur.

L'irido-choroïdite goutteuse a aussi une physionomie particulière.

Cette irido-choroïdite est toujours précédée par une ancienne iritis. Ce n'est que lorsque celle-ci a présenté de nombreuses rechutes, a duré des années et a pris un caractère essentiellement chronique, que la choroïde finit par participer à l'inflammation. On voit alors des flocons fihformes abondants nager dans le corps vitré, et il n'est pas rare de trouver en même temps dans le fond de l'œil de larges plaques d'atrophie choroïdienne.

Ce qui achève de caractériser cette affection, c'est qu'elle est remarquable par la violence des douleurs qu'elle occasionne , par les rechutes fréquentes auxqueUes elle donne lieu et qui alternent souvent avec des accès de goutte ou de migraine ophthalmique, et enfin par la faci-

IRIDO-CHOROIDITE. 303

lité avec laquelle elle se complique de sclérite (sclérite circonscrite) . C'est ainsi qu'on voit souvent dans le cours de l'affection une portion de la sclérotique voisine de la cornée s'injecter et se tuméfier, ce qui constitue un signe important de diagnostic.

Notons enfin que la diathèse goutteuse, quoique ne respectant pas toujours le cercle ciliaire , revêt les caractères de l'irido-choroïdite plutôt que ceux de l'iridocyclite. Pour cette raison, nous n'avons pas à craindre de voir survenir l'atrophie du globe ; mais en revanche l'iridochoroïdite goutteuse amène assez souvent des accidents glaucomateux, ce qui doit nous engager à surveiller toujours attentivement ici l'administration de l'atropine.

L'irido-choroïdite dvsménorrhéique n'a pas en Général i"do-

^ ^ ^ ° choroïdite

les allures violentes d'une inflammation ai^uë. EUe dé- ^ysmé-

" norrhéique.

bute au contraire lentement, souvent sous les apparences d'une iritis séreuse avec kératite ponctuée. Le corps vitré se trouble et se rempht souvent de gros flocons fibrineux qui nagent dans son intérieur et qui sont dus à des épanchements du sang plus ou moins abondants. A une période avancée de la maladie, il n'est pas rare de voir des plaques d'atrophie choroïdienne se dessiner sur le fond de l'œil, principalement dans la région de Fora serrata.

Cette irido-choroïdite est en général assez rebelle au traitement et a souvent tendance à élever la tension intraoculaire. Elle est souvent liée soit à la dysménorrhée, soit à la ménopause, de sorte qu'elle est assez fréquente.

Les blessures de la région cihaire, surtout quand elles sont étendues, irrégulières, ou comphquées par la présence d'un corps étranger, sont aussi une des causes fréquentes eyc... d'irido-choroïdite et surtout d'irido-cychte. ""^"J*''

Iridochoroïdite et iridocyclite

304 DES IRIDO-CIIOROIDlTES.

L'inflammation qui se déclare est remarquable par la violence des symptômes inflammatoires qui éclatent et par les troubles nutritifs qui se manifestent. C'est ainsi qu'on voit souvent le cristallin s'opacifler, les membranes profondes se désorganiser et l'œil se ramollir et flnir par s'atrophier. Là ne se borne pas encore l'action néfaste d'une telle affection, car si l'irido-choroïdite traumatique est comphquée par la présence d'un corps étranger, elle peut encore, après avoir détruit un œil, provoquer l'ophthalmie sympathique, dont elle est une des causes les plus fréquentes.

Une variété toute chirurgicale d'irido-cyclite traumatique est celle qui survient à la suite de Topération de la cataracte, surtout lorsqu'elle a été exécutée par le procédé de de Graefe. Le voisinage qu'une incision très périphérique de la cornée affecte nécessairement avec la région ciliaire, la brèche faite à l'iris qui ne laisse plus cette dernière membrane comme une barrière entre cette région et la plaie faite à la cornée , sont autant de causes qui nous exphquent la facilité avec laquelle la suppuration du lambeau peut retentir sur le cercle ciliaire et déterminer une inflammation redoutable, dont la perte de l'œil est la conséquence pour ainsi dire tataie

Il nous reste à décrire l'irido-choroïdite métastasique et rirido-choroïdite sympathique. La première sera étudiée en même temps que les afîections de la choroïde Quan

la seconde,'e,le a uneorigiue et des allures tdlemen spéciales qu'elle mérite une description complètement à part (Voy. Ophthalmie sympathique).

e„„. L'irido-choroïdite relève de causes multiples don 1 im porte de connaître le mode d'action, car l'étiologie et la pa

IRIDO-CnOROIDITE.

thogénie jouent un rôle considérable dans le traitement de cette aiTection.

Notons d'abord que toute iritis, de quelque nature qu'elle soit, peut conduire à l'irido-choroïdite, lorsqu'elle laisse à sa suite des synéchies postérieures nombreuses ou une synéchie postérieure totale qui obstrue la pupille, ou la fait adhérer de toute part à la capsule du cristallin. Que se passe-t-rl en effet dans ces conditions? Toute communication n'est pas absolument interrompue entre les deux chambres de l'œil, comme on pourrait le supposer, caries expériences d'Ulrich nous ont appris que l'iris laisse filtrer l'humeur aqueuse; mais cette perméabihté du tissu irien a des Hmites, et il arrive un moment oti l'humeur aqueuse, sécrétée par les procès ciliaires, s'accumule derrière l'iris, fait vousser cette membrane en avant et comprime le cercle cihaire, oii elle détermine des stases veineuses et une irritation qui se propage à la choroïde tout entière.

Tel est, selon Desmarres et de Graefe, le mode de production de beaucoup le plus fréquent de l'iridochoroïdite ; c'est l'obstacle apporté à la communication entre les deux chambres de l'œil qui en est le point de départ, et c'est le rétablissement de cette communication qu'il est nécessaire d'obtenir pour à tout prix faire cesser la maladie.

A côté du groupe formé par les irido-chomdites dont nous venons de parler et qui sont dites consécutives, nous trouvons la classe des irido-choroïdites primitives. Celles-ci relèvent de causes nombreuses et sont souvent la manifestation de diverses maladies diathésiques, telles que la syphihs, la goutte et le rhumatisme. L'influence de la syphilis ne saurait nous étonner, car nous savons que

Galezowski et Daguenet. 90

306 DES IRIDO-CHOROIDITES.

dans l'œil, son véritable terrain de prédilection est l'iris et la choroïde. Quant h l'arlliritisme, rappelons qu'on a eu maintes fois l'occasion de constater l'alternance de rirido-choroïdite avec des accès de goutte ou de rhumatisme articulaire aigu.

Dans un autre ordre de causes, l'irido-choroïdite peut dépendre de troubles utérins dus, soit à la dysménorrhée, soit à la ménopause. Quel est le lien mystérieux qui rend ainsi soHdaires ces deux parties de l'organisme? Nous l'ignorons encore, mais nous pouvons constater son existence d'une façon non douteuse; de là, le précepte de ne jamais perdre de vue l'utérus, quand on est à la recherche des causes souvent fort obscures de la maladie.

L'irido-choroïdite peut aussi tenir à des causes locales (trausmatisme delà région ciHaire, corps étranger de l'œil, ophthalmie sympathique). Une remarque qui a ici son importance, c'est que les corps étrangers peuvent déterminer une irido-choroïdite, après avoir longtemps séjourné dans l'œil et y être restés silencieux ; de là, la. nécessité de ne pas oubherla possibihté d'une pareille éventuahté, afin de ne pas s'exposer à se méprendre complètement sur la cause de la maladie.

Ajoutons enfin que l'irido-choroïdite peut quelquefois être provoquée par une affection de la choroïde et mérite ainsi le nom de choroïdo-iritis, qui a l'avantage d'en rappeler le point de départ. A ce sujet, il est curieux de voir que les inflammations de l'iris n'ont en quelque sorte aucune tendance à se propager à la choroïde par continuité de tissu, tandis que l'inverse n'a pas heu et que certaines affections de la choroïde retentissent volontiers sur l'iris. C'est ainsi que les choroïdites atrophiques se comphquent parfois de quelques synéchies, mais c est

IRIDO-CHOROIDITE. 307

le décollement de la rétine, dû lui-même à une transsudation séreuse de la choroïde qui a la plus fâcheuse influence, car il donne souvent heu à une choroïdo-iritis fort douloureuse et fort tenace, dont il importe au plus haut point de faire un diagnostic exact.

Reconnaître qu'il existe tout à la fois une inflammation de l'iris et une inflammation de la choroïde, et préciser la variété d'irido-choroïdite à laquelle on a affaire : telles sont les principales questions à résoudre pour étabhr le diagnostic.

Nous avons appris plus haut à diagnostiquer l'iritis par le changement de coloration de l'iris, par le rétrécissement et la déformation de la pupille et enfin par les synéchies postérieures qui emprisonnent le bord pupillaire. Nous supposons donc résolue la première partie du problème et il nous reste à examiner comment on reconnaît l'inflammation concomitante de la choroïde, ou autrement dit, comment on distingue une irido-choroïdite d'une simple iritis.

Nous avons vu qu'on peut demander à l'iris lui-même la solution -de cette question et trouver quelquefois, dans l'inspection de cette membrane, les premiers éléments du diagnostic. En effet, si nous voyons la pupille atrésiée ou emprisonnée par de nombreuses synéchies,nous nous rappeUerons que l'irido-choroïdite est tout au moins menaçante si elle n'existe déjà, car c'est là, comme nous l'avons dit, la condition la plus favorable à son développement.

Si l'iris fait une voussure en avant, soit en partie, soit dans sa totalité, nous en conclurons à l'existence de Uffection, sachant que cette voussure est due à l'accu- Imulationde l'humeur aqueuse dans la chambre posté-

DES IRIDO-CIIOROIDITES.

rieure et ne saurait guère exister sans tirailler la choroïde et sans y amener des désordres plus ou moins graves.

Enfui, lorsque nous voyons la trame irienne se vasculariser et de gros vaisseaux courir sur sa surface, nous aurons là la preuve d'une gêne très notable de la circulation de l'intérieur de l'œil, gêne qu'une simple iritis ne saurait produire et qui indique d'une façon certaine la .^ participation du corps ciliaire à l'inflammation. ||

Mais l'aspect de l'iris n'est pas toujours aussi caraclé--, | ristique, surtout au début de la maladie, et il peut même M arriver qu'une synéchie postérieure pour ainsi dire com-^a plète ne donne lieu à aucune voussure de la membranee j irienne, si un pertuis, quelque étroit qu'il soit, laissedl encore communiquer la chambre postérieure avecla cham-i|j

bre antérieure. M Nous devons alors chercher nos éléments de diagnostio . du côté de la choroïde elle-même, et nous les trouvons î r dans les fines opacités du corps vitré, constatées î s l'ophthalmoscope, 2°dans tousles signes qui peuvent mdil i quer une gêne circulatoire du tractus uvéal (mjectionpè , rikératique, hyphéma, épanchement de sang dans le corp . vitré) 3° dans les variations par excès et surtout par dé au de la tension intra-oculaire , 4» dans les troubles de nu riUo. du fflobe (ramollissement du bulbe, opacité du cris aUin,] 50 et enfin dans certains troubles fonctionnels, tels qi] la sensibiUté exagérée de la région ciliaire au toucher un affaiblissement visuel considérable.

Ce dernier signe, qui ne manque quelque sor^^^^^^ mais, est souvent mis à profit pour établir rapide^^^^^^^ diagnostic. En effet, tandis que dans l'iritis le tioub la vue est en général nul ou très P^^ l^T'^j' 1 montre toujours en rapport avec l'état de 1 orifice pup

IRIDO-CIIOROIDITE. àO'é

laire, il n'en est pas de même dans l'irido-choroïdite. On constate toujours ici un affaiblissement assez considérable de l'acuité A^isuelle, en même temps que la vision périphérique présente elle-même des lacunes, des scotomes, des rétrécissements. Ce sont là autant de caractères qui séparent nettementl'irido-choroïdite d'une simple iritis et rendent impossible toute confusion entre ces deux affections.

2° Lorsque l'existence de l'irido-choroïdite a été reconnue, il importe d'en préciser la variété. La maladie estelle localisée dans le cercle ciliaire? Quelle en est la nature? Quelles en sont les causes? Ce sont là autant de questions à résoudre et dont la solution se trouve déjà indiquée dans les détails que nous avons donnés.

Un dernier point, que nous n'avons pas encore traité et qui nous intéresse, est celui qui est relatif au point de départ de la maladie. Comment celle-ci a-t-elle débuté ? A-t-on affaire à une irido-choroïdite proprement dite ou à une chorio-iritis ? La réponse est des plus faciles quand on a assisté au début de l'affection et qu'on en a vu se dérouler toutes les phases, mais elle peut être singulièrement enbarrassante dans un cas donné, c'est-à-dire en présence d'une vieille irido-choroïdite, ayant amené dans l'œil de graves désordres.

Le diagnostic doit alors s'appuyer sur les commémoratifs. Quand l'iritis a été le point de départ de l'affection, le malade signale au début de son mal des douleurs périorbitaires violentes revenant par crises et ne s'accompagnant pendant longtemps que d'un trouble visuel peu appréciable. Au contraire, quand la maladie a débuté par la choroïde, c'est le trouble de la vision qui pendant longtemps a été le seul phénomène dominant. Remarquons

310 DES IRIDO-CIIOnOlDlTES.

que c'est surtout le décollement de la rétine que l'on vise dans ce diagnostic, car c'est l'affection d'origine choroïdienne qui relentitle plus souvent sur l'iris. Or, son début brusque et les symptômes fonctionnels très nets qui l'accompagnent sont de nature à frapper l'esprit du malade et à lui faire donner des réponses nettes et précises.

Ajoutons en outre qu'on trouve jusqu'à un cerlain point dans la diminution de la pression intra-oculaire et dans l'apparition d'une cataracte des éléments de diagnostic. En effet le décollement de la rétine n'entraîne généralement l'irido-choroïdite qu'après avoir amené une cataracte, tandis que l'opacité du cristallin n'arrive dans l'irido-choroïdite ordinaire que longtemps après les débuts du mal.

Traitement. Le traitement de l'irido-choroïdite ou de l'irido-cyclite repose principalement sur l'état aigu ou chronique de l'affection et sur les causes qui lui ont donné naissance.

r Lorsque les symptômes inflammatoires sont très accentués, lorsque l'œil est injecté et les douleurs péri-orbi- • taires violentes, il faut aller au plus pressé et combattre le : processus phlegmasique par tous les moyens que nous, avons à notre disposition. Les apphcations de sangsues sur • les tempes, la ventouse Heurteloup et même la saignée! générale, les dérivatifs de toutes sortes, les frictions mer-curielles, les diverses préparations narcotiques et cal-mantes trouvent ici leur indication toute spéciale.

Nous n'avons pas à revenir sur les règles d'un pareill traitement que nous avons déjà exposé tout au long eni étudiant l'iritis avec tous les développements qu'il comporte. Il est toutefois une particularité importante hi signaler, c'est que tandis que dans l'iritis aiguë on peut' en général faire un abondant usage des instillations d'à-

IRIDO-CnOROIDITE. 311

tropine, ou est tenu ici à une plus grande circonspection. On ne doit pas oublier en effet que dans rirido-choroïdite la tension intra-oculaire est sujette à de grandes variations. Est-elle faible ou normale, on peut sans crainte user largement de l'atropine. Tend-elle à s'élever, il est indiqué de mettre en usage les instillations alternatives d'atropine et d'ésérine ou de pilocarpine. La palpation de l'œil est donc un guide que l'on doit toujours consulter; mais bien souvent le malade sert lui-même de réactif très sensible, en accusant l'atropine de lui augmenter manifestement les douleurs, ce qui est une contre-indication formelle de son emploi.

Lorsque l'irido-choroïdite est chronique, on doit se préoccuper surtout de l'état de l'orifice pupillaire. Si la pupille est emprisonnée par de nombreuses synéchies postérieures, il est nécessaire d'intervenir le plus promptement possible et de dégager l'iris de ses adhérences par riridectomie ou l'iridorhexis de Desmarres, sans perdre son temps à pratiquer des instillations d'atropine qui sont complètement insuffisantes.

Même indication, quand l'irido-choroïdite est consécutive, c'est-à-dire succède à une iritis mal soignée ou à des attaques fréquentes d'iritis qui ont donné lieu à l'oblitération de la pupille. Toutefois, si on ne veut pas dans certains cas s'exposer à de graves échecs, il est nécessaire de combattre préalablement les symptômes aigus de la maladie et surtout les causes qui lui ont donné naissance.

2° Les causes de l'irido-choroïdite ont en effet une influence considérable sur le traitement.

^ 1" S'il s'agit d'une irido-choroïdite syphilitique, les frictions mercurielles àhaute dose et; dans les cas graves, lesin-

312 DES IRIDO-CnOROlDlTES.

jeclionsde pcptonate ou de cyanure de mercure doiventfaire labasedelamédication, bien plutôtque les antiphlogistiques énergiques et les sangsues, qui sont ici rarement indiqués, car la maladie ne provoque pas en général les douleurs violentes qui signalent certaines autres irido-clioroïdites. On conseille eu même temps les bains de vapeur ou les injections de pilocarpiue, afin de provoquer une sudation abondante.

Localement on doit mettre en usage soit les instillations d'atropine seule, soit les instillations alternatives d'atropine et d'ésériue, en se guidant pour cela sur les sensations éprouvées par le malade et sur l'état de la tension intraoculaire. Enfin quelques vésicatoires volants promenés autour de l'orbite complètent ce traitement qui, lorsqu'il est suffisamment prolongé, donne souvent des résultats merveilleux et quelquefois même inespérés.

Lorsque ces divers moyens ne conduisentpas à une complète guérisoii, lorsque le trouble visuel persiste et que l'orifice pupiUairene sedégagepas, on doit songer ici, comme dans toute autre irido-clioroïdite, à libérer la pupille des adhérences qui entretiennent la maladie. Toutefois une règle importante qu'il ne faut pas oublier, c'est qu il est contre-indiqué de pratiquer une iridectomie avant que les symptômes aigus soient passés, et qu'un traitement mercuriel énergique ait été institué. Depuis que le professeur Verneuil a attiré l'attention sur l'influence que les maladies constitutionnelles exercent sur les traumatismes e les opérations chirurgicales, nous avons eu bien des fo occasion de démontrer que l'œil est à ce P-n ^e un des organes les plus susceptibles de 1 économ e

Lorsqu'il est le siège d'accidents «yP^^l^^^^^^^^^ancc ticuher, il présente pour tout traumatisme uneintoléiancc

IRIDO-CIIOROIDITE.

remirauable On ne doit donc songer ici h une opération quT ar cas lont à fait nrgents, lorsqne l'écononnea té sonmise . un long traitement préalable et lorsque les accidents inflammatoires aigus ont complètement cessé.

20 It-on affaire à une irido-choroidite goutteuse ou rhumatismale, il est utile, au point de vue des indications thérapeutiques, de distinguer deux cas principaux. Dans le premier l'irido-choroïdite est survenuebrusquement,amanites-

tement succédé à une attaque de goutte ou de rhumatisme et rentre dans la classe des métastases goutteuses ; c est alors qu'indépendamment du traitement général on doit s'efforcer de rappeler les manifestations de la diathèse sur les articulations ordinairement atteintes, au moyen de frictions irritantes, de sinapismes ou de A^ésicatoires. Dans le second, l'affection a un début moins brusque et dépend uniquement de la constitution du malade. Il convient alors d'insister sur le traitement interne par lesalcalms, par le sahcylate de soude (à la dose de quatre à six grammes par jour), et par les préparations de colchique tout en ne négligeant aucun des moyens hygiéniques qui conviennent dans la diathèse goutteuse. Rappelons aussi que certaines eaux minérales alcahnes telles que Vichy, Vais, Rissingen, Carlsbad, sont spécialement indiquées et rendent quelquefois les services les plus signalés.

Un point qu'il est important de ne pas perdre de vue, c'est que l'irido-choroïdite goutteuse est souvent violente dans ses allures et très douloureuse, de sorte qu'il est fréquemment nécessaire d'appliquer plusieurs sangsues sur les tempes et d'y revenir à trois ou quatre jours d'intervalle. Enfin il n'est pas rare de la voir se compliquer d'accidents glaucomaleux; ce qui nous obhge à être particuhèrement réservé dans l'emploi de l'atropine.

DES IRIUO-CIIOROIDITES.

Nous n'employons donc ce mydriatique ni à haute dose ni trop fréquemment ; nous lui préférons môme souvent les instillations de bromhydrate d'homatropine ainsi formulées :

Bromhydrate neutre d'homatropine O»' 05

Eau distillée 10 gr

instillations que nous faisons alterner à i /4 d'heure d'intervalle avec celles d'ésérine ou de pilocarpine, en employant ce dernier collyre à la dose suivante :

Nitrate neutre de pilocarpine O^MS

Eau distillée * * jq g'^.

Saturer avec un excès de pilocarpine libre.

3° Enfin lorsque l'irido-choroïdite relève de troubles utérins, le premier devoir du médecin est toujours de remonter à la source du mal. Il doit s'efforcer de rétablir la menstruation en appliquant quelques sangsues sur la partie supérieure des cuisses, à l'arrivée présumée de l'époque menstruelle. Il agira en même temps sur la santé générale en faisant exécuter à la malade des marches régulières, des exercices journaliers et en lui administrant un régime tonique, dont les préparations de fer, de quinquina et d'arsenic font la base.

Comme nous venons de le voir plus haut, l'iridectomie trouve dans le traitement de l'irido-choroïdite de fréquentes applications. Sans entrer dans les détails de l'opération, certains points méritent cependant de nous arrêter un instant. T Oh doit-on par exemple établir l'emplaçement de la nouvelle pupille? Selon nous, c'est généralement à la partie supérieure de l'iris qu'il faut opérer de préférence, afin que la brèche faite à cette membrane soit masquée par la paupière ; mais dans le cas où les exsudais obstruent

IRIDO-CIIOROIDITE. 315

principalement les parties centrales et inférieures de l'orifice pupillaire, nous conseillons un tout autre emplacement. En effet une irideclomie supérieure risquerait dans ces cas de ne pas permettre une entrée suffisante aux rayons lumineux ; c'est pourquoi nous avons toujours recours à une iridectomie inférieure ou interne.

2" Lorsqu'on sectionne ou qu'on arrache l'iris, il s'écoule immédiatement une assez grande quantité de liquide jaunâtre, qu'un observateur inexpérimenté peut être tenté de prendre pour du corps vitré. Afin de ne pas croire à tort à cet accident, il est important de savoir que ce liquide n'est autre chose que l'humeur aqueuse altérée qui, accumulée depuis longtemps derrière l'iris, a pris une teinte sale et jaunâtre.

3° Dans certains cas, cette sortie de l'humeur aqueuse, sur laquelle il faut toujours avoir l'attention fixée, ne se fait pas. Cela tient à ce que l'on n'a arraché qu'une partie de l'épaisseur de l'iris ou que le Uquide est encore emprisonné par une légère couche exsudative placée sur sa surface. Cette couche est souvent recouverte de dépôts d'uvée et prend alors un aspect noirâtre qui ressemble à celui d'une pupille arlificielle faite dans les conditions les plus normales. Aussi, pour la reconnaître, est-il nécessaire de se servir de la loupe ou de l'ophthalmoscope et de procéder de nouveau h son extraction. Dans le cas oîi on ne réussit pas à l'enlever, au heu de prolonger des tentatives qui peuvent devenir dangereuses il est préférable, à l'exemple de Bowman, de la laisser en place et de pratiquer plus tard une nouvelle iridectomie en un point différent.

Pour terminer ce qui concerne l'iridectomie apphquée contre l'irido-choroïdite, ajoutons que les bénéfices réalisés par cette opération sont souvent considérables. La

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brèche faile à l'iris ouvre une nouvelle voie aux rayons lumineux, mais elle est surtout favorable parce qu'elle régularise la circulation intra-oculaire et améliore l'état de la choroïde. On voit eu effet la vision se rétablir peu à peu, le corps vitré s'éclaircir, et l'iris revêtir lui-même un aspect plus normal. On voit même souvent le globe qui commençait à s'atrophier reprendre sa consistance physiologique, si ce degré d'atrophie n'est pas encore très prononcé, de sorte que l'iridectomie est, dans ce cas, une opéralion véritablement merveilleuse.

Mais il est une comphcation fréquente que nous avons déjà signalée et qui vient singulièrement aggraver le pronostic et apporter des difficultés sérieuses au traitement : nous voulons parler de la cataracte.

Lorsque l'irido-choroïdite dure depuis un certain temps et qu'elle est accompagnée de l'obhtération de la pupille avec propulsion de l'iris en avant il faut s'attendre à trouver le cristallin opaque. Il présente alors souvent une teinte ambrée, jaunâtre, par suite des cristaux de cholestérine et de molécules graisseuses qui se déposent dans son intérieur.

Dans ces sortes de cas beaucoup d'auteurs, à l'exemple de Graefe, conseillent de procéder à l'extraction de la lentille, en même temps qu'on pratique l'iridectomie, en ayant soin de faire dans la cornée une incision de grandeur suffisante. Quant à nous, nous préférons toujours faire cesser en premier lieu les accidents inflammatoires, améliorer la nutrition du globe par une iridectomie préalable et ne procéder à l'extraction que lorsque les accidents inflammatoires ont cessé et que l'état de l'œil s'est amendé d'une façon très notable.

Nous ne parlons pas ici des autres variétés de cataracte

IRIDO-CHOROIDITE.

que l'on peut rencontrer dans les vieilles irido-choroïdites, alors que les éléments cristalliniens se sont infiltrés de sels de chaux, de sels de soude, ou de phosphates. Ces sortes de cataractes crétacées, phosphatiques, pierreuses, sont généralement accompagnées de lésions graves de la rétine et du nerf optique, qui ont aboh toute vision et ne réclament par conséquent aucune opération.

Ce n'est pas toujours dans un but optique, mais quelquefois comme simple opération antiphlogistique que l'iridectomie doit être pratiquée dans l'irido-choroïdite.

En effet, lorsque l'œil atteint est profondément désorganisé on ne saurait espérer lui rendre la moindre acuité visuelle ; mais on a souvent à lutter contre des douleurs périodiques fort intenses et contre des recrudescences inflammatoires fréquentes qui tourmentent singuhèrement les malades. Si dans ces sortes de cas les instillations alternatives d'atropine et d'ésérine, les apphcations de sangsues à la tempe et les divers calmants ordinairement employés se montrent inefficaces, il est nécessaire de recourir à l'action éminemment antiphlogistique de l'iridactomie. C'est surtout dans les irido-choroïdites consécutives au décollement de la rétine qu'on est le plus souvent obligé d'arriver à une telle intervention. Ces irido-choroïdites sont parfois tellement douloureuses et tellement sujettes à des rechutes inflammatoires, que quelques auteurs ont été jusqu'à conseiller Ténucléation du globe. Il est inutile, selon nous, de recourir, au moins d'emblée, à un moyen aussi radical, puisque la simple excision de l'iris peut suffire à débarrasser le malade de toute souffrance, et on y est d'autant moins autorisé qu'on n'a généralement à craindre aucun accident sympathique. Si dans ces sortes de cas nous repoussons l'énucléation

318 DES miDO-CHOROlDITES.

du globe, nous admettons au contraire que cette opération s'impose toutes les fois que l'irido-clioroïdile est due à l'action d'un corps étranger logé dans l'œil. On ne saurait assez rappeler à ce sujet que ces corps étrangers peuvent quelquefois rester longtemps silencieux et ne déterminer une violente inflammation qu'après de longues années. Il est donc nécessaire de ne jamais perdre de vue cette éventualité, qui a un si grand intérêt pour la thérapeutique.

On sera également obligé de recourir à l'énucléation dans les violentes irido-choroïdites succédant à de grands traumatismes du globe, et s' accompagnant de la désorganisation des membranes profondes. Dans les cas moins graves oîi l'on peut espérer sauvegarder une partie de la vision, un traitement antiphlogistique énergique sera institué et pourra quelquefois triompher des accidents. Il faut se rappeler à cette occasion que ces irido-choroïdites traumatiques sont très fréquemment accompagnées de cataracte, par suite de la blessure de la lentille. Or, en même temps que le cristalhn s'opacifie, il s'imbibe d'humeur aqueuse et acquiert un gonflement assez notable pour comprimer le cercle ciliaire, obstruer les voies de filtration antérieures del'œil et amener ainsi des désordres nutritifs et circulatoires fort redoutables, de sorte qu'il est urgent de l'extraire le plus promptement possible.

Nous terminerons ces considérations sur le traitement de l'irido-choroïdite en ajoutant qu'il est des cas fréquents où on doit s'abstenir de toute intervention. En effet lorsque la vision est complètement aboHe, et que l'œil n'est le siège d'aucune souffrance ni d'aucun réveil inflammatoire, il est préférable de laisser au malade une tranquillité complète, plutôt que de le fatiguer par un traitement tout au moins inutile.

OPIITHALMIE SYMPATHIQUE. 319

Telles sont les principales règles du traitement de Firido-choroïdite. Il est une variété de cette affection qui présente d'autres indications thérapeutiques toutes spéciales ; nous voulons parler de l'irido-choroïdite sympathique ou ophthalmie sympathique, qui sera décrite dans le chapitre suivant.