FORMES RARES

Nous arrivons à l'étude des formes rares de l'ophthalmie sympathique. Leur connaissance est de date relativement récente, mais déjà presque toutes les membranes de l'œil ont pu nous en offrir des exemples.

Si nous passons successivement en revue ces différentes conjoncti membranes, en commençant par la conjonctive, nous syJpathvoyons d'abord que la conjonctivite sympathique ne saurait être niée, et ne nous paraît même pas être très rare Dès 1874, le professeur Verneuil a, le premier, démontré que l'ectropion d'un œil peut déterminer une conjonctivite sur son congénère, conjonctivite qui disparaît si le premier œil est soumis à la blépharoplastie.

Nous avons pour notre part observé des faits analogues, à la suite de l'adaptation d'un œil artificiel. Lorsque

324 DES IIUDO-CUOROIDITES.

celui-ci est mal conditionné ou appliqué dans une cavilé orbitaire encore enflammée, il peut faire naître sur l'autre œil une conjonctivite, ordinairement angulaire, remarquable par un larmoiement assez intense et une assez vive photophobie. Cette conjonctivite est rebelle à tout traitement et ne cède que si on enlève pour quelque temps l'œil artificiel, ce qui démontre bien son origine sympathique. Kératite L'cxisteucc de la kératite sympathique est non moins

sympathi- . , , • u

<!"«• certaine que celle de la conjonctivite, et a été mise hors de doute parles observations de Rheindorf, de Galezowski, de Gayet, de Vignaux, etc.

Cette kératite se montre sous des aspects très divers. Elle apparaît tantôt sous la forme d'une kératite ulcéreuse, tantôt sous l'apparence d'une kératite interstitielle. L'iris participe souvent à l'inflammation, de sorte que la maladie devient une véritable kérato-iritis. Quoi qu'il en soit, rien dans ses caractères anatomiques, rien dans les troubles fonctionnels qu'elle entraîne, ne décèle son origine, et pour en faire le diagnostic, il est nécessaire de remonter à la cause du mal et de s'appuyer sur un ensemble de considérations générales dont nous aurons tout à l'heure occasion de nous occuper.

Rétiniteet L' inflammation sympathique Hmitée à la rétine est chorowTte fo^t rdro. Elle donne lieu soit à des hémorrhagies rétipathTque. njeimes, par suite de thromboses vasculaires, soit à des exsudais, soit tout à la fois à ces deux genres d'altérations réunis.

Dans un cas que nous avons observé, les taches exsudatives étaient disséminées en éventail autour de la macula et rappelaient celles de la rétine albuminurique.

De Graefe a rapporté un exemple, dans lequel il s agissait d'une véritable rétinite séreuse. Les veines de la rétine

Névrite optique

étaient très tortueuses et la papille entourée d'une infiltration séreuse qui s'étendait principalement le long des

gros vaisseaux.

Si la rélinite sympathique isolée est très rare, il est plus fréquent d'observer des altérations simultanées de la réline et de la choroïde. Le corps vitré est trouble et on constate sur la choroïde des plaques atrophiques, en même temps que la rétine présente elle-même des taches hémorrhagiques et exsudatives.

La névrite optique sympathique a été signalée par de nombreux observateurs et entre autres par de Graefe, Knapp, Galezowsld, Dransart, etc. Elle se montre sous la forme d'une névrite optique ordinaire, avec les mêmes signes ophthalmoscopiques et fonctionnels qu'elle présente, lorsqu'elle est sous la dépendance d'une méningite ou d'une tumeur cérébrale, et avec tout le danger qu'elle comporte, au point de vue de l'atrophie consécutive de la papille.

Dans un cas que l'un de nous a signalé, cette névrite s'accompagnait de thromboses veineuses. Certaines branches vasculaires restèrent obhtérées, amenant la perte du champ visuel dans le territoire qu'elles étaient chargées de desservir. De tels faits permettent de supposer que la m.aladie a été produite par l'intermédiaire des nerfs vaso-moteurs, théorie dont nous aurons à discuter la valeur lorsque nous étudierons la pathogénie de cette affection.

Dans une observation non moins intéressante , nous avons vu une névrite optique sympathique s'accompagner elle-même de troubles cérébraux sympathiques (attaques épileptiformes); l'énucléation de l'œil sympathisant arrêta la marche de la névrite et mil fin à tous les accidents cérébraux.

DlîS lllIDO-CllOROIDITES.

Atrophie sympathique de la papille.

Décollement sympathique de la rétine.

Glaucome

sympathique.

L'atrophie de la papille, due àTiDlkience sympathique, peut succéder à la névrite dont nous venons de parler : elle est alors consécutive et constitue la forme d'atrophie sympathique la moins controversée.

Dans des cas beaucoup plus rares, l'atrophie de la papille peut survenir d'emblée et se développer peu à peu comme une atrophie simple ordinaire, ainsi que Mooren et Galezowski entre autres en ont rapporté des exemples, Son début brusque, sa marche plus rapide et saccadée, contrastant avec l'évolution lente et réguhère de l'atrophie progressive, son existence dans un œil dont le congénère est atteint d'altération assez grave pour justifier la crainte de l'ophthalmie sympathique, constituent un ensemble de caractères qui permettent d'étabhr la diagnostic.

Le décollement de la rétine, survenant comme accident sympathique isolé, est également très rare. Il reconnaît pour cause une choroïdite partielle, dont l'exsudat séreux soulève la rétine dans une étendue plus ou moins grande. Nous en avons observé quelques exemples, indiscutables; d'autres se sont présentés à nous, dans des yeux atteints de myopie, de sorte que leur origine sympathique peut jusqu'à un certain point rester incertaine et douteuse.

La littérature ophthalmologique ne possède qu'un nombre assez restreint d'observations relatives aux accidents glaucomateux de nature sympathique. De Graefele premier en a rapporté un fait, dans lequel il s'agissait d'une excavation glaucomateuse, qui fut enrayée pari' énucléation de l'autre œil primitivement blessé.

Mooren, Rondeau, Horner, Webster, etc., ont eu l'occasion d'observer des faits analogues, et, selon nous, il est hors de doute qu'étant admise une prédisposition du malade aux accidents glaucomateux, la blessure d'un œil

ne puisse provoquer du côté de l'œil congénère une in itation sympathique se traduisant par la manifestation d'un glaucome soit aigu soit chronique.

L'un de nous a du reste publié un exemple récent de glaucome subaigu d'ordre réflexe, accompagné d'un dépôt de pigment sur la surface de la capsule, dépôt qui était consécutif à une ancienne iritis. Le même œil avait donc été atteint d'abord d'iritis sympathique, puis d'accidents glaucomateux sympathiques (1).

A propos de glaucome sympathique, on sait que l'iridectomie pratiquée sur l'œil malade détermine souvent une attaque glaucomateuse sur l'autre œil. Faut-il ranger cet accident dans la classe des ophthalmies réflexes? Mooren est de cet avis, et il est possible en effet qu'une irritation sympathique intervienne ici et soit la cause de la maladie. du second œil ; mais il faut pour cela un terrain préparé d'avance, une prédisposition morbide évidente de l'organe qui va être atteint, condition qui ne se retrouve pas en général dans les autres ophthalmies sympathiques telles que nous les comprenons aujourd'hui et qui constitue ainsi une différence essentielle. En outre, il est reconnu qu'une émotion morale vive a une influence incontestable sur la production de l'attaque glaucomateuse, de sorte qu'il faut encore faire la part de cette émotion, chez un malade qui vient de subir une opération.

Telle est la liste déjà longue des principales variétés connues d'ophthalmies sympathiques. Elle tend à se compléter chaque année, et nous sommes portés à croire qu'elle englobera un jour presque toutes les affections oculaires.

DES IllIDO-CllOROIDlTES.

Troubles Lgs troubles fonctionnels de nature sympathique, sur roDct.om,eiB j^gq^gig Donders a depuis longtemps attiré l'attention, sont sympathl fort nombroux et peuvent être rangés en plusieurs classes

ques.

comprenant :

r Troubles de sécrétion [larmoiement); T Troubles du mouvement (blépharospasme) ; 3" Troubles de l'accommodation (parésie, spasme du muscle accommodatem\ asthénopie) ;

4° Troubles de la sensibilité rétinienne [amblyopie, rétrécissement du champ visuel, dyschromatopsie, photopsies);

5° Troubles névralgiques divers [photo phobie, néoralgie des nerfs ciliaires et des branches de la cinquième paire).

Ce serait dépasser les limites de cet ouvrage que de nous étendre sur chacun de ces troubles fonctionnels, que l'on rencontre ici, isolés ou réunis, avec les principaux caractères qui leur sont habituels. Ils n'empruntent en effet Tien de particuher à leur cause originelle, et pour en fau-e le diagnostic, on est obligé de s'appuyer sur un ensemble de considérations que nous étudierons tout à l'heure.

Un point important que nous avons déjà eu occasion de signaler, c'est que ces troubles sont tantôt le prélude des inflammations sympathiques, tantôt, au contraire, conservent leur individualité propre et restent ce qu'ils sont sans changer de nature. On comprend toute l'importance quil y aurait à reconnaître les premiers des seconds, mais une telle distinction est impossible ; c'est pourquoi il faut toujours surveiller avec soin l'œil atteint, afin d'être prêt à agir si une véritable inflammation sympathique vient à se manifester.

Nous devons aussi noter que, quoique bien moins dangereux que les accidents inflammatoires, ces troubles fonctionnels n'en constituent pas moins souvent une affection assez tenace et assez gênante, pour exiger une mtervention chirurgicale et nécessiter l'énucléation de l'œil sympathisant, lorsqu'aucune contre-indication ne s'y oppose [\).

Les causes des accidents sympathiques sont de deux or- ( dres, à savoir : 1" les lésions traumatiques de l'œil; 2" certaines affections oculaires indiopathiques, capables de provoquer le tiraillement des nerfs cihaires et d'en amener

l'inflammation.

r Les blessures de l'œil sont à coup sûr la cause qui a la plus grande influence, et, parmi ces blessures, ce sont celles de la région ciUaire qui sont de beaucoup les plus redoutables à cause de l'abondance exceptionnelle des éléments nerveux qu'on y rencontre. Les plaies de la cornée sont infiniment moins dangereuses, et ne peuvent entraîner des accidents sympathiques que dans les cas rares où elles sont irréguhères, déchiquetées, accompagnées d'enclavement de l'iris ou de luxation du cristallin, permettant à la lentille d'exercer une compression directe sur le corps ciliaire.

Il est aussi à remarquer que lorsque les plaies de l'œil sont suivies d'une; abondante suppuration, elles ne prédisposent en quelque sorte plus à l'ophthalmie réflexe,

(1) Parmi les troubles fonction- prononcé de l'acuité visuelle, sus-

nels sympathiques, les plus fré- ceptible de céder à l'énucléation

quents sont la réduction du pou- de l'œil sympathisant. Dans des

voir accommodateur, l'aslhénopie, cas plus rares, il y a rétrécissement

la photophobie. du champ visuel, disparition de la

Au nombre des plus intéressants vision par moments (Liebreich). On

est l'amblyopie qui présente diver- a môme cité des cas d'amaurose

ses formes. Le plus souvent il s'agit absolue, d'un affaiblissement plus ou moins

DES IRIDO-CIiOIlOIDITES.

car les nerfs ciliaires détruits ne peuvent plus réagir sur ceux du côté opposé.

Ce n'est, pas toujours l'étendue et le siège de la plaie qui en font la gravité au point de vue qui nous occupe, c'est surtout la présence de corps étrangers. Ainsi les éclats de capsule, les paillettes de fer, les grains de plomb, les fragments de verre ou de pierre logés dans l'œil, sont des sources fréquentes d'ophthalmie sympathique, à moins qu'ils ne soient fixés dans le cristallin lui-même et éloignés ainsi de tout contact direct avec les membranes profondes. Ces corps étrangers peuvent s'enkyster dans les cas heureux et rester silencieux des mois et des années, ce qui arrive surtout pour les grains de plomb à surface hsse et pohe ; mais une poussée aiguë est toujours à craindre et on a vu quelquefois des cas d'ophlhalmie réflexe se déclarer vingt, trente et même quarante ans après l'accident.

Parmi les blessures de l'œil capables de déterminer des comphcations sympathiques, nous devons aussi mentionner les plaies chirurgicales. L'opération de la cataracte était surtout redoutable à ce point de vue, à l'époque oiilon pratiquait la méthode d'abaissement, car la lentille abandonnée dans l'œil venait souvent comprimer le corps calcaire, et c'est ainsi que Mooren a pu publier une statistique oii, sur vingt cas d'ophthalmie sympathique, neuf étaient dus à cette cause. Toutefois les méthodes d'extraction sont loin d'être à l'abri de pareils accidents et le procédé de de Graefe semble les favoriser beaucoup plus que l'extraction à lambeau. Nous en trouvons l'exphcation dans l'emplacement de la plaie, qui est plus voisine de la région cihaire et qui, par sa situation périphérique, facilite l'enclavement de l'iris et de la capsule et provo-

que ainsi uu limillement des nerfs ciliaires avoisinants.

L'iridectomie a aussi à sa charge quelques faits malheureux, et le congrès ophlhalmologique d'Heidelberg eu 1 874 en a rapporté quatre ou cinq exemples.

A côté de pareils faits, nous devons aussi ranger les cas d'ophthalmie sympathique, produits par la prothèse oculaire. Lorsque l'œil artificiel repose sur un moignon douloureux, ou dans une cavité orbitaire facilement irritable, il peut donner lieu à des accidents inflammatoires et surtout à des névroses réflexes. Nous avons eu plusieurs fois occasion d'observer des cas de ce genre, dont l'importance n'échappe à personne, et qui exigent pour un certain temps la suppression immédiate de tout appareil prothétique.

2° Le second groupe de causes capables de déterminer des accidents sympathiques est constitué par certaines affections spontanées, agissant sur la région cihaire au même titre que les traumatismes, c'est-à-dire en y provoquant une irritation ou une inflammation capable de retentir sur les nerfs cihaires du côté opposé. Parmi ces affections, nous pouvons citer principalement : les staphylomes opaques de la cornée et de l'iris, les vieilles irido-choroïdites, les moignons enflammés, douloureux et surtout les bulbes atrophiés dans lesquels se développent de véritables productions osseuses de la choroïde. C'est cette dernière altération qui a l'influence la plus décisive. En effet, ces productions osseuses, tantôt disséminées, tantôt réunies en forme de coque, se locahsent de préférence autour du nerf optique, c'est-à-dire au voisinage des points où les nerfs cihaires se groupent pour traverser la sclérotique. Elles compriment et enflamment ces nerfs que l'on trouve toujours altérés à leur niveau et sont ainsi la cause des accidents que nous signalons.

332 DES miDO-CllOROIDITES.

Fréquence. ïelles soul Igs priiicipales causes de Tophlbalmie sympathique. Voyons maintenant la fréquence avec laquelle elles agissent.

D'une façon générale, l'ophthalmie sympathique, sans être exceptionnelle, n'est cependant pas très fréquente. Ainsi, sur un relevé approximatif de 30,000 malades, fait pendant cinq ans à la clinique de la rue Dauphine, par le D' Yvert, 47 fois seulement l'énucléation du globe a dû être pratiquée pour remédier à des accidents sympathiques. C'est donc là en résumé nue affection assez rare.

Si nous recherchons maintenant dans quelle proportion elle complique les différents traumatismes de l'œil, nous trouvons encore qu'elle n'est pas très commune, car les maladies capables de lui donner naissance sont loin de toujours la produire et ne la provoquent guère, selon Mooren, qu'environ une fois sur six. Nous en trouvons la preuve dans le compte rendu de la guerre de sécession d'Amérique, oti, sur 254 cas de blessures graves d'un œil, 41 fois seulement l'ophthalmie sympathique a pu être notée. La proportion est, il est vrai, un peu plus élevée dans la guerre franco-allemande de 1870-1871, car Cohn a relevé sept cas d'accidents sympathiques sur 31 cas de blessures de l'œil.

Si nous demandons enfin quelle est la fréquence de cette maladie à la suite des opérations chirurgicales pratiquées sur les yeux, et notamment à la suite de l'opération de la cataracte, nous trouvons, sinon des statistiques complètes, du moins des renseignements intéressants dans les mémoires de certaines sociétés savantes. C'est ainsi que daus une discussion qui a eu Heu à ce sujet au congrès d'Heidelberg, en 1874, on a réuni 14 cas d'ophthalmie sympathique développée après l'extraction linéaire modifiée et cinq

après rexti-action à lambeau. Au dernier congrès des oculistes en Amérique, Webster en a relaté onze cas, et Agnew estime que cette complication apparaît deux ou trois fois sur cent, lorsque l'œil est perdu à la suite de l'extraction.

Maintenant que nous connaissons les causes de la maladie, voyons quel est son mode de transmission et étudions par quelle voie elle se propage d'un œil à l'autre. C'est là une question d'un intérêt considérable, car elle est la base essentielle de la thérapeutique.

Pour expliquer la transmission de la maladie, on a incriminé tour à tour ou simultanément les vaisseaux, les nerfs optiques et les nerfs ciliaires ; de là plusieurs théories, que nous allons successivement passer en revue.

r Propagation par les vaisseaux. — On admettait dans cette théorie que la congestion des vaisseaux de l'œil sympathisant se propage aux vaisseaux de l'œil sympathisé, grâce aux nombreuses anastomoses que ces vaisseaux ont entre eux, et y provoque les accidents sympathiques. Cette hypothèse, qui n'est basée sur aucune observation cHnique, n'a pas tardé à être complètement abandonnée.

T Propagationpar le nerf optique. — Selon Mackenzie, c'est le nerf optique qui est la principale voie de transmission de la maladie sympathique. L'inflammation part de la rétine, se propage le long du nerf optique jusqu'au chiasma, puis se réfléchit sur le nerf optique du côté opposé pour arriver jusqu'aux membranes profondes de l'cpil sympathisé.

Cette théorie suppose, comme on le voit, que le point de départ de la maladie est la rétine de l'œil sympathisant et son point d'arrivée la rétine de l'œil sympathisé: or ce sont là des faits que l'observation ne démontre que rarement. C'est là une première objection qu'on peut lui adresser. Une autre objection, que lui ont faite Muller et

^Ji- DES IIIIDO-CIIOROIDITES.

Pagenstecher, c'est que le nerf optique est souvent trouvé atrophié et réduit en une sorte de cordon fibreux dans les yeux que l'on a dû énucléer, ce qui semble indiquer que, dans ces conditions, il ne peut guère servir de conducteur à l'inflammation.

Quoi qu'il en soit, si la plujDart des faits observés sont en opposition avec cette théorie, il en est un certain nombre qui s'y rattachent d'une façon évidente. Ainsi Cohn a vu deux fois un simple exsudât de la rétine provoquer une ophthalmie sympathique, et l'on ne peut guère s'empêcher de conclure que la propagation ne se soit alors opérée par le nerf optique; dans d'autres cas, on a vu des accidents sympathiques débuter manifestement par la rétine de l'œil sympathisé. Nous sommes donc conduits à admettre que la théorie de la transmission de la maladie par les nerfs optiques ne doit pas être complètement abandonnée et est applicable à un certain nombre de faits.

30 Propagation par les nerfs ciliaires. — La propagation de l'ophthalmie sympathiquepar les nerfs cihaires, mise en avant par Tavignot, puis reprise par Muller, Pagenstecher, Gzerny, est la théorie la plus généralement admise. Elle repose aujourd'hui sur les considérations suivantes: T ce sont les altérations de la région cihaire qui sont presque toujours (95 fois sur 100) la cause de l'ophthalmie réflexe; V le point d'arrivée de la maladie est le plus souvent la région ciliaire du côté opposé et très rarement le segment postérieur du globe ; 3° enfin les nerfs cihaires sont douloureux à la pression (points douloureux de de Graefe), sans parler des altérations qu'on y a parfois constatées.

Mais si la propagation de l'ophlhalmie sympathique par les nerfs ciliaires est acceptée, il nous reste encore à savoir comment elle a lieu. S'agit-il d'un acte purement réflexe?

Faut-il au contraire admettre que la transmission de la maladie a lieu par une véritable névrite?

Selon les partisans de la propagation par action réflexe ou de la théorie vaso-motrice, l'irritation part des nerfs ciliaires et gagne le ganglion ciliaire; là elle trouve trois voies différentes à prendre, qui ne sont autre chose que les branches afférentes de ce ganglion, à savoir : la racine motrice, la racine sensitive et la racine sympathique. La racine motrice, par la nature de ses fonctions, ne saurait guère servir de fil conducteur à l'irritation, et les racines sensitives ou sympathiques en sont seules capables. "

Reclus, dans l'excellente monographie qu'il a publiée, incrimine de préférence la racine sensitive et pense que l'irritation arrive jusqu'au bulbe le long des fibres du trijumeau et de là se réfléchit sur les nerfs vaso-moteurs du côté opposé pour y produire des troubles circulatoires ou trophiques. Mais ce n'est là qu'une hypothèse, et dans l'état actuel de la science il est encore impossible de rien préciser.

Quoi qu'il en soit, cette théorie vaso-motrice nous donne une explication suffisante des troubles fonctionnels sympathiques et même des troubles vasculaires {thromboses) que l'on constate d'une façon si nette dans certains cas de névrite ou de réduite sympathique, car ce sont évidemment les nerfs vaso-moteurs qui en sont les agents; mais elle ne saurait nous rendre un compte exact de la véritable iridocyclite sympathique, car elle est en opposition avec cette loi de pathologie générale formulée par Cl. Bernard, par Charcot et par Vulpian, à savoir, que «les nerfs vaso-moteurs peuvent bien déterminer des troubles de la circulation, mais non une véritable inflammation » . C'est pour rester d'accord avec cette loi, qu'un certain nombre d'auteurs et particulièrement Reclus en France et Goldzieher en Allemao-ne

336 DES IRIDO-CIIOROIDITES.

admettent que l'irido-choroïdite sympathique est due à une véritable névrite migratrice, névrite d'abord ascendante et remontant jusqu'au bulbe en suivant le môme trajet que le réflexe dont nous venons de parler, puis gagnant par les fibres commissurales le noyau d'origine du trijumeau du côté opposé, pour devenir ensuite névrite descendante et arriver jusqu'aux nerfs ciliaires. Les altérations microscopiques constatées dans ces nerfs par Czerny, Poucet et un grand nombre d'auteurs, donnent à cette théorie un certain appui ; malheureusement les recherches n'ont pas été poursuivies au delà des cihaires et n'ont pu encore lui donner une preuve complètement irréfutable (1).

Comme on le voit, la question qui nous occupe n'est pas encore entièrement jugée, mais cette étude sur la pathogénie peut déjà nous permettre de tirer quelques conclusions utiles à la thérapeutique. Ainsi, quand on aura des motifs de croire que la transmission de la maladie a pu s'effectuer par le nerf optique, il sera bon de sectionner ce nerf non au ras de la sclérotique, mais à une certaine distance de son entrée dans le globe de l'œil. D'autre part, nous pouvons comprendre combien l'énucléation sera puissantepour combattreles accidents sympathiques dus à une simple action réflexe, et combien au contraire son action sera plus incertaine, pour faire rétrocé-

(1) Bien d'autres théories ont été émises pour expliquer l'ophthalmie sympatliique. Ainsi Knies a cherché à démontrer que cette affection est due à un processus inflammatoire, rampant dans le tissu conjonctif de la gaine piale et dans le tissu interstitiel du nerf optique, pour arriver au chiasma et descendre par le môme chemin, dans le nerf optique du côté opposé. Dans

la discussion qui a eu lieu au congrès de Londres de 1881, Snellen a fait intervenir les éléments parasitaires et pense qu'ils passent d'un œil à l'autre par les canaux lymphatiques dilatés. Il admet aussi que l'inflammation sympathique est souvent métastatique. Toutes ces théories font bien voir l'incertitude qui plane encore sur celte question.

der une névrite qui a déjà franchi les limites, du globe, ce qui implique la nécessité d'intervenir le plus rapidement possible.

L'ophthalmie sympathique, quelle que soit sa forme, n'a pas de signes pathognomoniques, et une irido-choroïdite réflexe peut ressembler de tous points à une irido-choroïdite diathésique. Ce n'est qu'en examinant simultanément les deux yeux, en analysant la nature et l'enchaînement des lésions dont ils sont atteints, et en établissant les relations de cause à effet qui existent entre elles, qu'on peut arriver à établir le diagnostic.

L'œil sympathisant est le premier à étudier : il nous renseigne d'abord sur le genre d'altération qu'il présente et par conséquent sur les dangers plus ou moins grands qu'il fait courir à son congénère.

Nous savons que ces dangers sont considérables, s'il est atteint d'un traumatisme étendu et surtout d'un traumatisme intéressant la région cihaire et compliqué par la présence d'un corps étranger. Ils sont moindres, mais ils n'en existent pas moins, s'il s'agit d'affections survenues spontanément, mais capables d'irriter les nerfs cihaires, soit par compression, soit par tiraillement. Rappelons, à ce sujet, tout ce que nons avons à redouter des staphylômes de la cornée, des vieilles irido-choroïdites, des moignons enflammés et douloureux, des bulbes atrophiés et indurés et^ même dans certains cas, de la présence d'un œil artificiel.

Une seconde indication que nous fournit l'œil sympathisant, ce sont les poussées inflammatoires et les exacerbations douloureuses dont il est le siège. Ces complications ont pour le diagnostic une importance considérable, car elles sont très souvent la cause occasionnelle des accidents réflexes qui se déclarent.

Galezowski et Daguenet. 22

338 DES IRIDO-CIIOROIDITES,

Lorsque l'œil sympcitliisaut paraît calme et exempt de toute douleur spontanée, son examen attentif peut encore nous renseigner sur l'état des nerfs ciliaires et sur leur irritation, en nous permettant de constater leur vive sensibilité, au moindre attouchement de la région ciliaire. Ce symptôme acquiert surtout une grande valeur, s'il se produit daus un œil devenu indolore, car il accuse un réveil inflammatoire qui est ordinairement du plus fâcheux augure.

Enfin, comme il faut tenir compte de tous les détails, la date de la maladie peut aussi comporter un certain enseignement. Nous savons que l'ophlhalmie sympathique est surtout menaçante, sinon dans les premiers jours, du moins dans les cinq ou six premières semaines qui suivent la blessure d'un œil. C'est donc dans cette période critique que nous la redouterons davantage, mais sans pouvoir toutefois tirer grand profit de cette remarque, car on peut la voir se développer vingt ans, trente ans et niêmè davantage après l'accident primitif.

Voilà pour l'œil sympathisant. Voyons maintenant ce que nous apprend l'examen de l'œil sympathisé.

L'ophlhalmie qui s'y déclare est presque toujours l'iridocycUte séreuse ou plastique que nous avons étudiée plus haut, car c'est la forme la plus habituelle de la maladie. Sans doute, à n'envisager que les caractères anatomiques de la lésion, cette irido-cycHte ne présente aucun symptôme absolument pathognomonique, mais que de particularités la caractérisent. Ainsi quand on la voit se développer avec sa forme insidieuse, puis maligne, quand aucune cause diathésique n'explique sa formation, quand elle survient dans un œil à la suite d'une blessure grave de son congénère, quand elle coïncide avec une recrudescence inflammatoire de l'œil suspect, quand enfin elle ne bénéficie en rien du

traitement le mieux dirigé, n'a-t-on pas, groupés sous les yeux, un ensemble de caractères qui donnent au diagnostic un degré de certitude en quelque sorte absolu?

L'œil sympathisé nous révèle à son tour un symptôme important que nous avons déjà trouvé dans l'œil sympathisant : c'est le point douloureux de de Graefe. Ce symptôme tire son principal intérêt de ce qu'il peut nous faire reconnaître l'irido-cyclite sympathique à son début et même nous la faire prévoir avant son explosion, si on a soin d'explorer chaque jour la région ciliaire de l'œil suspect, au moyen d'un stylet mousse. Le plus petit point douloureux circonscrit de cette région, provoqué par un léger attouchement, est un indice des accidents qui vont se déclarer, surtout s'il coïncide avec un point douloureux identique de l'œil sympathisant, et si ces deux points occupent des régions symétriques.

Tel est l'examen méthodique nécessaire pour étabhr le diagnostic.

Ce diagnostic est surtout facile quand il s'agit de cas types et classiques : blessure grave d'un œil, irido-choroïdite sympathique de l'autre, le fait est assez commun pour qu'on puisse facilement relier entre elles ces deux genres d'affections. Mais lorsque les lésions de l'œil sympathisant sont des lésions spontanées et qu'elles déterminent dans l'œil des altérations nutritives, on est souvent dans un grand embarras pour attribuer à ces dernières une origine réflexe, alors qu'elles peuvent être dues à la même cause constitutionnelle que celle qui a amené les altérations du premier œil. Bien plus encore, les deux yeux étant atteints d'altérations purement diathésiques, il peut se faire que l'un d'eux joue par rapport à l'autre un rôle sympathisant et empêche celui-ci de guérir. Ainsi chez une de nos malades vue en

340 DKS IllIDO-CnOROlDITES.

consultation avec les professeurs Panas, Perrin et le docteur Réal, malade qui était atteinte d'une double irido-choroïdite do nature arthritique, l'un des yeux fut atteint d'un décollement de la rétine et resta le siège d'une assez vive sensibilité. Son congénère résista à tous les moyens de traitement, et ce ne fut que lorsque l'œil regardé comme sympathisant fut énucléé que la guérison s'obtint rapidement, ce qui donna au diagnostic une éclatante confirmation.

Ces quelques exemples font bien voir toutes les difficultés des questions que l'on a à résoudre. On n'arrivera à leur solution qu'en prenant en considération la marche anormale delà maladie, la sensibihté de la région ciliaire au toucher, l'améhoration ou l'aggravation de symptômes coïncidant avec de pareils phénomènes du côté de l'œil sympathisant, et enfin la résistance de l'affection à un traitement qui d'ordinaire se montre efficace. Le diagnostic sera alors basé sur une certitude presque complète et lorsque l'œil suspect aura perdu toute vision, on sera autorisé à sacrifier un organe devenu non seulement inutile, mais presque à coup sûr malfaisant.

On est également en face de grandes difficultés, lorsque les altérations de l'œil sympathisé sont des formes rares d'ophthalmie sympathique. En effet, moins ces formes sont communes, plus on est tenu à une grande réserve pour les admettre, car elles n'empruntent à leur origine aucun caractère distinctif. On doit donc pour les diagnostiquer appuyer son jugement sur leur mode de production, sur la nonexistence des causes qui leur donnent habituellement naissance, et sur l'ensemble des considérations que nous venons d'énumérer.

Nous ferons les mêmes réflexions à propos des troubles fonctionnels sympathiques, tels que le larmoiement, la

photophobie, l'asthénopie, etc. Tant de causes peuvent leur donner naissance, qu'il faut multiplier les recherches et interroger avec soin l'état des voies lacrymales, la réfraction et l'accommodation de l'œil, le système dentaire du malade, ainsi que les influences de toute nature qui peuvent être l'origine de ces accidents, avant de songer à les attribuer à la sympathie.

Il est nécessaire en outre que leur persistance, leur intensité inaccoutumée, quelquefois leur multiplicité insohte chez le même malade et enfin leur résistance à tout traitement soient bien constatés. Avec tous ces éléments, le diagnostic ne doit encore être fait que par exclusion et exige toujours la plus grande circonspection.

Nous venons de voir que le point de départ de l'ophthalmie sympathique est l'action nocive qu'un œil blessé ou malade exerce sur son congénère. C'est à supprimer cette action nocive que doivent donc tendre tous nos efforts, et pour cela beaucoup de méthodes ont été employées.

La plus ancienne en date est celle que Wardrop a proposée par empirisme et empruntée aux vétérinaires de son époque. Ceux-ci, sachant qu'il existe chez le cheval une affection qui devient fatalement binoculaire, à moins que l'œil primitivement atteint ne soit désorganisé par la suppuration, avaient coutume de détruire cet œil par des caustiques et en particulier par de la chaux vive. Wardrop conseilla simplement de le vider à l'aide d'une grande incision et proposa d'appliquer à l'homme cette opération o dans certaines affections oculaires retentissant d'un œil sur l'autre et amenant la cécité » .

Le conseil fut suivi, et beaucoup de procédés surgirent. Barton de Manchester vidait l'œil par une large incision faite à la cornée; — Taylor excisait cette membrane;

342 DES IRIDO-CIIOROIDITES.

Watson pratiquait l'amputation de l'hémisphère antérieure du globe, y compris la région ciliaire; — de Graefe conseillait d'abord l'introduction d'un fil de laine à travers le bulbe, de façon à y produire une abondante suppuration, et préconisait plus tard l'iridectomie et la névrotomie ciliaire.

Enfin, en 1874, le professeur Verneuil proposait la suture des paupières, dans certains cas d'ectropion, pour protéger . la cornée, l'empêcher de s'enflammer et de provoquer un ' retentissement sympathique sur l'autre œil. Mais tous ces procédés n'ont que des apphcations très restreintes ou sont aujourd'hui abandonnés et ne sauraient être mis en parallèle avec ceux dont il nous reste à parler, et qui sont en premier lieu l'énucléation du globe, et sur un plan secondaire la névrotomie optico-ciHaire.

Éauciéaf.on. G'cst Prichard qui le premier, en 1851, conseilla et pratiqua l'énucléation de l'œil, pour s'opposer aux accidents sympathiques. Le conseil arrivait au moment opportun, car Bonnet (de Lyon) avait déjà décrit le procédé opératoire qui porte son nom et qui permet d'enlever l'œil d'une façon simple et rapide. Cependant l'opération de Prichard souleva d'abord bien des méfiances et ne fut que difficilement acceptée, même en Angleterre où elle avait pris naissance; elle ne passa que peu à peu dans la pratique, mais ses résultats furent tels, qu'elle y tient aujourd'hui le premier rang.

Ce qui lui vaut une telle faveur, c'est tout à la fois son peu de gravité et son efficacité. Tous les auteurs en effet la proclament une opération simple et bénigne; tous s'accordent également à reconnaître que, pratiquée avant l'apparition de tout accident sur l'œil qu'il s'agit de préserver (énucléalion préventive), elle le met à peu près sûrement à l'abri de l'ophthalmie sympathique. On ne compte en effet

à celte règle que si peu d'exceptions, qu'elles se perdent dans la masse considérable des succès obtenus (1). Lorsque les accidents sympathiques sont déjà déclarés (énucléation curative), ses résultats sont encore très remarquables et la guéiison est la règle, si ce n'est dans l'irido-choroïdite plastique, forme maligne et redoutable entre toutes.

L' énucléation est donc une opération appelée à rendre de très grands services ; mais il est nécessaire d'en peser exactement les indications et les contre-indications. Examinons pour cela les principaux cas qui peuvent se présenter.

Premier cas. — Vœil blessé ou malade ne voit plus et l'autre œil est indemiie.

L'énucléation est indiquée dans ce cas toutes les fois que l'œil blessé ou malade peut être une source de dangers pour son congénère. C'est pourquoi elle s'impose, selon nous, lorsqu'on est en face d'un traumatisme du globe assez considérable pour amener sa désorganisation et, dans ce cas, nous pouvons ranger en première ligne les plaies étendues de la région ciliaire, avec issue d'une grande partie du corps vitré. Elle s'impose également quand un corps étranger est logé dans l'œil et a amené la perte irréparable de la vision soit par irido-cyclite, soit par atrophie du bulbe. Elle est enfin nécessaire toutes les fois que l'œil, perdu par suite d'une inflammation traumatique ou spontanée ou réduit à l'état de moignon, reste toujours sensible et provoque de temps en temps des recrudescences inflammatoires, comme cela arrive parfois dans quelques

(1) Lawson, Mooren et Netterhip entre autres, ont cilé des faits où l'énucléation pratiquée avant l'apparition de tout accident sympathi-

que n'avait pas empêché celui-ci de se produire, mais ces faits sont exceptionnellement rares.

DES IRIDO-CIIOROIDITES.

vieilles irido-choroïdites, dans cciîains stapliylômes opaques de la cornée et dans les phlhisies du bulbe avec cataracte crétacée, etc. Ce sont là du reste les conclusions qui ont été adoptées au congrès de Genève en 1877, par les ophthalmologistes réunis en assemblée générale (1).

Si les cas que nous venons de rapporter exigent tous l'énucléation, il en est d'autres où nous regardons cette opération tout au moins comme inutile. Ainsi lorsque l'œil suspect est indolore, n'est sujet à aucun réveil inflammatoire et ne présente à la pression aucun des points douloureux de de Grsefe, nous conseillons de ne pas y toucher et de se borner à une surveillance attentive.

Deuxième cas. — Vœil blessé ou malade ne voit plus et Vautre œil se sympathise.

Ici les indications de l'énucléation sont plus ou moins pressantes, selon la nature des accidents que l'on a à combattre.

Ces accidents se révèlent-ils sous forme d'irido-clioroïdite séreuse, on doit ne pas hésiter à sacrifier l'œil sympa-

(1) Les principales conclusions que le congrès de Genève a formulées, à la suite du remarquable rapport de Warlomont, sont les suivantes :

\° Quand un œil vient à être détruit par une cause traumatique et que tout espoir d'y voir subsister ou revenir un degré de vision utile est perdu, c'est rendre un immense service au blessé que de l'en débarrasser séance tenante, par l'énucléation avec anesthésie. On lui épargne ainsi les suites immédiates du traumatisme, on le rend pour ainsi dire du jour au lendemain ti ses travaux, et on le préserve à coup

sûr des accidents consécutifs. Lorsqu'il y a des raisons de croire que le globe blessé recèle quelque corps étranger, l'indication de l'énucléation est plus impérieuse encore.

2" Quand un œil perdu par une cause locale, traumatique ou autre, ou quand le moignon qui le représente est le siège d'une sensibilité continue ou intermittente, ou d'un état inflammatoire aigu ou chronique, ou l'asile d'un corps étranger ou d'un cristallin crétacé en faisant office, l'énucléation en est indiquée, comme moyen préventif, môme en l'absence de toute manifestation sympatliique.

thisant. Aucun retard n'est permis et nous sommes loin par conséquent de partager l'avis de Arlt, de Critchett et de Mauthner, qui craignent d'opérer lorsque l'œil sympathisé est en pleine inflammation et conseillent d'attendre une période d'accalmie. L'énucléation peut même avoir lieu, dans les cas urgents, si l'œil sympathisant est atteint d'un phlegmon consécutif à un traumatisme, mais l'opération comporte toutefois un peu plus de danger que dans les cas ordinaires.

Ce qui doit surtout nous engager à nous hâter, c'est que les résultats que l'on retire de l'opération sont en général d'autant plus favorables que celle-ci est exécutée au début du mal, alors que l'œil sympathisé n'est encore que légèrement irrité. La guérison est alors la règle, mais cette règle n'est pas absolue, car Berlin ainsi qu'Hirschberg entre autres ont rapporté des faits où l'énucléation pratiquée vingt-quatre heures seulement après le commencement des accidents n'avait pu parvenir à les enrayer.

Si l'énucléation se montre souvent efficace quand il s'agit d'une irido-choroïdite séreuse en voie d'évolution, il n'en est pas de même dans la forme plastique à bon droit appelée maligne. L'opération reste trop souvent impuissante à conjurer les accidents; il faut toutefois la tenter sans la moindre hésitation, car elle constitue pour la malade une suprême ressource que l'on n'est pas en droit de négliger.

Lorsque les accidents sympathiques se révèlent sous une des formes rares que nous avons admises (kératite, rétinite, névro-rétinite, etc.) ou sous la forme de simples troubles fonctionnels, l'énucléation est également indiquée. Il y a nécessité de débarrasser au plus vite le malade d'accidents qui peuvent se compliquer ou prendre

une

346 DES IRIDO-CIIOROIDITES,

certaine gravité et on est d'autant plus autorisé à intervenir que le succès est la règle, si l'œil n'a pas encore souffert de trop graves désordres.

Troisième cas. — Vœil blessé ou malade voit encore et t autre œil est indemne.

Les contre-indications de l'éniicléation sont ici évidentes. Un tel œil, quelque affaibli qu'il soit, est susceptible parfois de recouvrir une acuité visuelle satisfaisante, et c'est à ce but que doivent tendre tous nos efforts. S'il est blessé, on cherchera particulièrement à prévenir l'ophllialmie sympathique en évitant toutes les complications qui peuvent lui donner naissance; ainsi les enclavements de l'iris seront réduits ou sectionnée; les plaies de la sclérotique devront être suturées, afin de prévenir l'écoulement de l'humeur vitrée et de hâter la cicatrisation; les cataractes traumatiques seront extraites le plus rapidement possible, car la lentille imbibée d'humeur aqueuse et fortement gonflée, apporte une certaine entrave aux voies de filtration antérieures de l'œil, et exerce sur le corps ciliaire une compression dangereuse.

Quatrième cas. — Vœil blessé ou malade voit encore et son congénère se sijmpathise.

C'est le cas le plus embarrassant qui puisse se présenter, celui qui met le médecin dans la position la plus déhcate, surtout s'il arrive que l'œil sympathisant ait conservé une acuité visuelle meilleure que l'œil sympathisé. Ne pas intervenir, c'est condamner ce dernier à une perte à peu près fatale, alors que l'œil sympathisant peut encore achever de se perdre ; d'un autre côté, nul espoir ne reste, si l'opération reste insuffisante pour conjurer les accidents.

On ne saurait ici poser de règles complètement absolues ; mais quant à nous, nous sommes en général partisans de

l'opération. Ayant à soigner un malade atteint depuis trois mois d'irido-choroïdite séreuse sympathique, nous avons enucléé l'œil sympathisant, blessé un an auparavant, bien que celui-ci pût encore compter les doigts à une distance d'environ cinquante centimètres ; le résultat fut excellent et la guérison de l'œil sympathisé fut complète. Dans un cas semblable, Crilchett ne fit pas l'énucléalion et eut un résultat inverse : l'œil sympathisant conserva un certain degré de vision utile, mais l'œil sympathisé fut perdu, ce qui peut à bon droit être attribué à l'absence de toute intervention.

Les indications thérapeutiques sont différentes, lorsque l'ophthalmie sympathique se manifeste sous la forme d'irido-choroïdite plastique. Cette forme est tellement maligne que l'énucléation est le plus souvent inefficace et laisse si peu d'espoir qu'il est contre-indiqué de la tenter, lorsqu'il reste encore un certain degré de vision utile dans l'œil sympathisant. Ce serait, comme le fait remarquer Reclus, quitter la proie pour l'ombre que d'opérer dans des conditions aussi incertaines et aussi désavantageuses; aussi faut-il s'abstenir.

S'agit-il des formes inflammatoires rares que nous avons décrites ou de simples troubles fonctionnels sympathiques, on ne peut baser son jugement qu'après avoir examiné avec soin le pour et le contre et pesé, dans chaque cas qui se présente, les avantages et les inconvénients de l'opération.

C'est surtout la comparaison de ce qui reste de vision dansl'œil sympathisant avec l'intensité des troubles éprouvés par l'œil sympathisé, qui doit servir de guide. Une diminution relativement peu considérable de l'acuité visuelle dans l'œil primitivement atteint, et des troubles fonctionnels peu graves dans l'autre œil, commandent l'abstention ; les conditions inverses rendent au contraire l'opération néces-

348 DES IRIDO-CnOROIDlTES.

saire. Chaque cas doit ainsi être jug6 à part et ne peut être soumis à une règle absolue.

Telles sont les principales indications et contre-indications de l'énucléation. Nous avons déjà dit que cette opération constitue une des conquêtes les plus précieuses de la chirurgie ; mais comme elle impose au malade un lourd sacrifice, surtout lorsqu'il est jeune, quelques auteurs se sont demandé si on n'arriverait pas au même résultat thérapeutique par des opérations moins radicales et plus conservatrices : de là l'idée de recourir à la névrotomie ciliaire.

évrotomic La névrotomic ciliaire peut se pratiquer de deux manières

ciliaire. . t i* i

différentes, ce qui constitue deux opérations distinctes. Elle peut n'être que partielle et se faire dans l'intérieur même de l'œil : c'est la névrotomie cihaire proprement dite. Elle peut être extra-oculaire et s'exécuter en arrière du bulbe, là où les nerfs cihaires entourent le nerf optique que l'on coupe également : c'est la névrotomie optico-ciliaire ou énervation.

Nous ne dirons qu'un mot de la névrotomie cihaire partielle. Proposée par de Grœfe et exécutée pour la première fois par Meyer, elle consiste à rechercher dans l'œil suspect ou sympathisant les points douloureux que présente la région ciliaire et à sectionner à ce niveau les nerfs de ce nom, en faisant dans la sclérotique une incision proportionnelle à l'étendue de la région douloureuse. Ce n'est là, comme le fait remarquer Panas, qu'une simple paracentèse scléroticale, opération très incertaine dans ses résultats et qu'on ne saurait recommander.

Névrotomie La névrotomic optico-ciliaire, préconisée par Boucheron, ciiiïirc est plus complète que l'opération précédente, car elle a l'avantage de sectionner non seulement quelques nerfs

ciliaires, mais l'ensemble de ces nerfs ainsi que le nerf optique lui-même, qui peut aussi servir d'organe conducteur à l'inflammation sympathique.

On arrive à ce but, d'après l'auteur que nous venons de citer, « en coupaut la conjonctive et la capsule de Ténon entre le muscle droit supérieur et le muscle droit externe, à un centimètre environ de, la cornée. Les ciseaux courbes sont glissés par l'ouverture ainsi faite, et attirant alors en avant le globe oculaire saisi près de la cornée par de fortes pinces à griffes, on tend le nerf optique que les ciseaux coupent avec les nerfs ciliaires qui l'escortent. Si l'on craint que quelque nerf ciliaire ait échappé à la section, on agrandit l'ouverture de la capsule, et, à l'aide d'une seconde pince à griffes, on va saisir la sclérotique dans l'hémisphère postérieur de l'œil, qu'on fait ainsi tourner en avant , de façon à mettre sous les yeux le tronc sectionné du nerf optique ; on peut alors couper à son aise les nerfs cihaires qui lui font une sorte de couronne. Comme on n'a coupé aucun muscle droit, l'œil conserve sa position et ses mouvements normaux. »

La névrotomie optico-ciliaire a d'abord été proposée pour combattre dans un œil perdu les douleurs ciliaires, sans complications sympathiques et pour rendre les bulbes atrophiés insensibles et propres à recevoir une coque artificielle. Plus tard elle a été déclarée hautement préventive et acceptée avec un certain enthousiasme par quelques auteurs, au nombre desquels ils faut compter Schweigger. — Que cette opération soit de nature à faire disparaître les douleurs ciliaires que peut ressentir un œil blessé ou perdu, et intercepter ainsi dans une certaine mesure le chemin à l'irritation sympathique, c'est ce dont nous ne pouvons douter, d'après les observations assez nombreuses

350 DES IRIDO-CnOROIDlTES.

que nous possédons aujourd'hui. Mais elle ne saurait, selon nous, rivaliser avec l'énucléation et marcher de pair avec elle. Elle est en effet plus dangereuse, car si l'hémorrhagie à laquelle elle donne fréquemment lieu s'arrête en général facilement, surtout sous l'influence du bandeau compressif, il n'en est pas moins vrai qu'elle peut être assez abondante pour empêcher le globe de reprendre sa place et nécessiter une énucléation immédiate. Le sang peut aussi se répandre dans le tissu cellulaire rétro-bulbaire et être cause de phlegmon. On a enfin signalé, comme accidents consécutifs, la destruction de la cornée, la fonte purulente de l'œil, et même quelquefois une méningite promptement mortelle.

Ajoutons en outre, et ceci est très important pour fixer notre jugement, que cette opération est incertaine dans ses résultats et ne donne pas une sécurité définitive. Un assez grand nombre d'auteurs, et entre autres liirschberg et Landolt, ont rapporté des faits dans lesquels il avait été nécessaire de recourir à l'énucléation, pour mettre fin à des accidents sympathiques que la névrotomie optico-cihaire n'avait pu arrêter. Il est du reste prouvé qu'on ne peut pas sectionner la totahté des nerfs ciliaires, car les branches qui longent les muscles droits pour se rendre dans les parties antérieures de la sclérotique échappent à la section. En outre, les micrographes nous ont appris que les extrémités des nerfs sectionnés peuvent se réunir, d'où il résulte que la sensibilité de l'œil reparaît et avec elle tous les dangers de l'ophthalmie sympathique. D'autre part, on trouve quelquefois dans certains yeux d'abord énervés, puis éuucléés, un grand nombre de filets cihaires emprisonnés dans un tissu cicatriciel abondant qui les comprime, les altère et les rend douloureux (Poncet). C'est une nouvelle objection

à adresser à la névrotomie optico-ciliaire et qui contribue à jeter le discrédit sur cette opération.

Si, dans le traitement de raffection qui nous occupe, le Traiiment

' ^ de I œil

premier soin est de s'attaquer à l'œil sympathisant, c'est-à- sympathisé, dire à la cause du mal, il est également nécessaire de diriger un traitement actif contre l'œil sympathisé.

Celui-ci est-il atteint d'irido-choroïdite, on doit le soumettre au repos le plus complet, le protéger contre toute lumière et recommander les antiphlogistiques, les injections hypodermiques de pilocarpine, les frictions mercurielles à haute dose, le sulfate de quinine si les douleurs sont considérables, et enfin les instillations d'atropine.

Ces instillations doivent toutefois être surveillées avec soin, car, souvent inefficaces pour dilater la pupille lorsque l'iris est soudé à la cristalloïde, elles peuvent contribuer à augmenter la tension intra-oculaire qui a quelquefois tendance à être en excès. Aussi employons-nous souvent les instillations alternatives d'atropine et d'ésérine (deux instillations de chaque alcaloïde par jour) et quelquefois même l'ésérine seule ou la pilocarpine, lorsqu'il y a exagération de tension.

Quelques auteurs ont proposé une intervention plus active et ont conseillé de dégager l'orifice pupillaire au moyen de l'iridectomie ; notre expérience personnelle nous a appris que les résultats de cette opération faite d'une façon trop hâtive sont en général déplorables. On voit, en elTet, la nouvelle pupille s'obhtérer de nouveau et les phénomènes inflammatoires s'accroître. Il faut donc s'abstenir de toute opération intéressant l'iris, pendant la période aiguë de la maladie; plus tard, lorsque cette période est passée et qu'il reste des synéchies postérieures ou des produits exsudatifs dans le champ pupillaire, la question d'intervenir se

352 DES miDO-ClIOROlDITES.

présente de nouveau. Nul avis n'est alors plus sage que celui que donne Lawson. Si ce qui reste de vision, dit cet auteur, est suffisant pour permettre au malade de se conduire, il faut s'en contenter et ne pas opérer, tant les yeux qui ont été enflammés sympathiquement conservent d'intolérance pour tout traumatisme; mais si la vision est presque nulle, il est indiqué de chercher à l'améliorer par une opération.

11 est cependant des cas où le chirurgien a la main forcée et se trouve obligé d'intervenir en pleine inflammation sympathique. En effet, lorsque des accidents glaucomateux se manifestent, lorsque le malade est en proie à de vives souffrances, on ne peut rester inactif et il y a urgence à calmer les douleurs du patient. On doit alors recourir soit à la paracentèse de la cornée, soit à la sclérotomie, mais ïamais, selon nous, à une opération intéressant directement l'iris.

Tel est, rapidement esquissé, le traitement de l'ophthalmie sympathique.

Manuel Eïi résumé, la principale arme thérapeutique que nous tiw possédons contre cette affection est Ténucléation : il est donc utile de dire un mot de cette opération, qui, grâce à la méthode de Bonnet de Lyon, est devenue une des plus simples de la chirurgie oculaire.

Cette méthode consiste à énucléer le globe de l'œil de la capsule fibreuse qui l'enchatonne, de façon à ne pas pénétrer dans le tissu cellulaire avoisinant. Voici de quelle façon nous conseillons de procéder :

Après avoir chloroformé le malade et appliqué le Dlcpharostat, on saisit avec une pince à griffes tenue de la main gauche un pli conjonclival au voisinage du boid mterne de la cornée : on incise ce pli avec des ciseaux, et

cléatioQ.

en glissant une des branches de l'instrument dans la boutonnière conjonctivale ainsi formée, on achève de sectionner circulairement la muqueuse tout autour de la cornée.

Cela fait, l'opérateur introduit le crochet à strabisme sous le muscle droit interne et sectionne ce muscle : même manœuvre pour le droit supérieur et pour le droit inférieur; quant au droit externe, il peut avec avantage n'être coupé qu'à la fin de l'opération. On saisit alors le globe de l'œil avec une forte pince à doubles griffes prenant prise sur la sclérotique et on glisse les ciseaux courbes fermés le long de la partie interne du globe, à la recherche du nerf optique. De légers mouvements, pratiqués en haut, et en bas avec la pointe des ciseaux, font facilement découvrir ce nerf que l'on coupe aussi loin que possible, en arrière de son insertion. On attire alors facilement le globe de l'œil en avant et on achève l'opération, en sectionnant les dernières attaches musculaires qui le retiennent.

Le professeur Tillaux a proposé une modification destinée à faciliter l'opération. Comme l'œil est plus rapproché de la paroi interne de l'orbite que de la paroi externe, c'est par ce dernier côté qu'il attaque le globe pour pratiquer l'énucléation en quelque sorte d'arrière en avant et éviter l'ouverture de la loge postérieure de l'orbite. Il divise pour cela la conjonctive et le fascia sous-conjonctival, avec des cisgaux courbes, au niveau du point d'attache du muscle droit externe et coupe ce tendon; il ghsse ensuite les ciseaux dans la boutonnière conjonctivale, va à la recherche du nerf optique qu'il sectionne, attire en dehors le pôle postérieur de l'œil avec une pince à griffes, et divise les autres muscles de l'œil en rasant la sclérotique.

Quel que soit le procédé mis en usage, lorsque l'opération est achevée, le doigt est placé dans la plaie pour arrêter

Galezowski et Daguenet. 23

354 DES IRIDO-CnOROIDITES.

l'écoulement du sang; puis, au moyen d'une éponge, on arrose abondamment la cavité orbitaire avec une solution phéniquée à i /25"'°. Cette solution agit tout à la fois comme antiseptique et comme hémostatique, et doit être employée jusqu'à ce que tout écoulement sanguin ait cessé. On rapproche ensuite les lèvres de la plaie conjonctivale, au moyen de deux ou trois points de suture, afin d'en hâter la cicatrisation.

Les accidents consécutifs à l'opération sont : 1° des hémorrhagies secondaires ; 2° des accidents phlegmoneux ; 3° plus souvent une hypersécrétion muco-purulente de la cavité orbitaire.

Les hémorrhagies secondaires sont rares: le doigt appliqué directement sur le point d'oii vient le sang est le meilleur moyen de les arrêter. On pourrait être tenté de leur opposer un bandage compressif fortement serré, mais c'est là une mauvaise pratique, car elle permet au sang de s'infiltrer dans le tissu cellulaire de l'orbite.

Contre les accidents phlegmoneux, nous conseillons les lotions émollientes et surtout les cataplasmes arrosés avec une solution phéniquée, ainsi que les douches phéniquées.

Quant à la sécrétion exagérée de la cavité orbitaire, elle réclame l'emploi de lotions astringentes, mais il importe surtout de combattre la cause qui lui donne naissance. Tantôt elle est due à un ou deux bourgeons charnus qui se développent dans le fond de la plaie et qu'il est nécessaire d'exciser. Tantôt elle est provoquée par le recroquevillement des paupières et par le frottement que les cils exercent sur la muqueuse : l'adaptation d'un œil artificiel est alors le meilleur moyen de la tarir, et on doit y recourir, dès que la cavité orbitaire est apte à le supporter, c'est-à-dire quatre ou cinq semaines après l'opéralion.

\NATOMIE ET PHYSIOLOGIE DU CRISTALLIN DES CATARACTES. — CATA- RACTE CAPSULAIRE ET SES VARIÉTÉS. ~ CATARACTES LENTICU- LAIRES ; CORTICALES ; NUCLÉAIRES ; DURES ; MOLLES ; LIQUIDES ; CONGÉNITALES ; DIABÉTIQUES ; CHOROIDIENNES ; TRAUMATIQUES. — CATARACTES CAPSULO-LENTICULAIRES . — LUXATIONS DU CRIS- TALLIN.

I Les maladies du cristallin ne comprennent que deux lortes d'altérations : 1° les cataractes; 2° les luxations, .es cataractes sont de beaucoup les plus importantes et 3s plus fréquentes et constituent environ 5 ou 6 p. 100 es maladies des yeux. Le traitement chirurgical qu'elles •'clament est une des plus brillantes opérations de la hirurgie oculaire et un des plus grands bienfaits que tiomme puisse rendre à son semblable ; de là, l'intérêt con- *dérable qui s'attache à l'étude et à la connaissance txaete de l'anatomie et de la physiologie de l'organe sur leuel elles se développent.

Le cristallin représente dans l'œil une lentille bi-convexe, yant la transparence du cristal et destinée à réfracter les ayons lumineux de façon à les concentrer sur la rétine. Comme il s'agit d'un organe que l'on est souvent obligé extraire de l'œil, ce qui nous intéresse en premier lieu '^ns son étude, ce sont ses dimensions et ses principaux apports.

Chez un adulte, le diamètre transversal ou équalorial du

structure.

356 MALADIES DU CRISTALLIN. |r

cristallin mesure de 9 à 10 millimètres et son épaisseun^jï varie de 4 à 5 millimètres environ. Supposons une lentiiuj ayant une circonférence un peu moins étendue que cellt de la cornée et nous aurons une idée très approximativ de ce que sont ses dimensions.

Chez l'enfant, le cristallin est en quelque sorte globuleux^* ce qui revient à dire qu'il a à peu près la môme épaisseuicji que chez Tadulte, tout en ayant un diamètre équatoriauii beaucoup plus petit. Chez le vieillard, il s'aplatit légèrement avec les années.

Ce sont là les dimensions du cristaUin à l'état physioloci! gique; mais lorsqu'il s'opacifie, son volume se modr selon la variété de cataracte qui se produit, et c'est sun i tout ce nouvel élément qui entre en ligne de compte, poui 1 régler l'étendue que l'on doit donner à la plaie cornéenn«i destinée à livrer passage à la lentille. . '

Si nous étudions maintenant ses rapports, nous trouvoo|;' que le cristallin est logé dans une sorte de cupule, situéjl dans la partie antérieure du corps vitré, mais à laquelle il n'adhère que très faiblement., Sa face antérieure, un pe* f moins convexe que la face postérieure, est en contact avejï l'iris qu'elle fait très légèrement bomber en avant, d'où ; fi résulte que la chambre postérieure est en quelque sorte viri ^ tuelle. Quant à la périphérie du cristallin, elle est en rapj 'j port avec la zonule de Zinn, que nous aurons à étudiei k spécialement.

Le cristallin se compose de deux parties essentielles, i capsule et la lentille, et d'une partie accessoire qui consti: tue son ligament suspenseur (zonule de Zinn).

La capsule, souvent appelée cristalloïde à cause de ! transparence parfaite, est une membrane amorphe, hd mogène, translucide, qui sert d'enveloppe à la lentiW

Klle n'adhère à cette dernière qu'assez faiblement, mais l'une façon qui varie cependant selon que les couches ;c)us-jacentes ont conservé leur transparence ou sont deenues opaques. Dans le premier cas, elle retient agglutilées h sa surface, quand on l'incise, une certaine quantité le ces couches : dans le second , elle s'en sépare net- [ement, ce qui est une condition favorable à leur extraction 'omplète.

Quoique très peu épaisse, puisqu'elle n'atteint pas deux :entièmes de milhmètre au pôle antérieur et moitié moins ncore au pôle postérieur, cette capsule est très résistante. Le kystitome glisse quelquefois sur sa surface sans l'enta- Qier; aussi, pour plus de sécurité, cherche-t-on à l'inciser Jeux fois plutôt qu'une, dans l'opération d.e l'extraction. Nous avons, pour notre part, renoncé depuis longtemps à l'emploi de cet instrument, et c'est avec la pointe du couteau de Grsefe que nous pratiquons l'incision capsulaire, le façon à pouvoir lui donner une grande étendue, tout 'Il évitant l'introduction dans l'œil d'un nouvel instrument.

Une autre propriété très remarquable de la capsule est >a grande élasticité. Il suffit de l'insuffler pour la voir se distendre et revenir ensuite sur elle-même. C'est cette propriété qui lui permet de varier de forme avec la lentille, dans le phénomène de l'accommodation. C'est également grâce à cette élasticité qu'une fois incisée, les deux li'vres de la plaie ont tendance à s'écarter pour livrer pas-

ige à la lentille. Mais en même temps qu'elles s'écartent, les parties divisées s'enroulent sur elles-mêmes, et si quellues débris de couches corticales non opacifiées leur restent

flhérents, elles les emprisonnent, et c'est là le point de dé-

i rt de certaines cataractes secondaires, dont nous aurons à parler tout à l'heure. On a donc un grand intérêt à ce que

la capsule entraîne avec elle le moins de masse corticale j possible et s'enroule suffisamment pour que ses débris dis- < paraissent derrière l'iris et n'encombrent pas le champ pu- ] pillaire. Une incision se rapprochant autant que possible I de l'incision cruciale est celle qui nous semble pour cela i la plus favorable.

La capsule du cristallin a été divisée en capsule anté--^! rieure et en capsule postérieure. La surface interne de la capsule antérieure est recouverte d'une couche très régu- - jf lière de cellules épithéliales polygonales, dont le rôle est \ très important. En effet, selon Becker, ce sont ces cellules i beaucoup plus que la .capsule elle-même, qui règlent les { phénomènes d'endosmose et d'exosmose, qui servent à la i I nutrition de la lentille; ce sont elles qui se transforment t en fibres propres du cristallin et qui, chez certains ani- i maux, sont susceptibles de régénérer en partie la lentille, lorsqu'elle a été extraite. |

Ces cellules manquent sur la face interne de la capsule ■ ! postérieure ; celles que Henle et Nunnely y ont décrites, ne i sont autre chose que les empreintes des terminaisons des ^ fibres cristalHnes. , ^|

La substance propre du cristallin est formée de fibres li qui constituent des couches superposées dont la densité va en i s'accroissant de la périphérie au centre. Parmi ces fibres, a les unes sont dites fibres à noyau et les autres fibres deo- i telées. '

Les premières sont superficielles, parallèles les unes aux |,i autres, ne forment à la surface de la lentille qu'une î couche de 0,3 d'épaisseur (Cadiat), et se hquéfient après la || mort, pour constituer le Hquide de Morgagni. Pâles, transparentes; pourvues d'un noyau, d'une longueur encore mal déterminée, d'une largeur d'environ 0,007 et d'une épais-

seur moitié moindre, elles dérivent des cellules épithéliales de la cristalloïde. Elles paraissent souvent creuses, d'où le nom de tubes qu'on leur donne quelquefois et qui est bien justifié.

Les fibres dentelées constituent la plus grande partie du cristallin. Elles sont surtout remarquables par les dentelures régulières que présentent leurs bords et qui leur permettent de s'engréner réciproquement et de former des couches distinctes, s'inbriquant comme les lamelles de l'oignon. Soumises à la macération dans l'alcool et dans les acides, ces couches se séparent d'autant plus facilement qu'elles sont plus superficielles, mais à mesure qu'elles se rapprochent du centre, elles se tassent, deviennent de plus en plus adhérentes et finissent par former une masse compacte appelée noyau. Ce noyau ne se dessine guère d'une façon distincte que vers l'âge de 35 à 40 ans, mais il prend peu à peu un tel développement qu'il finit par constituer la presque totalité de la lentille.

Les fibres du cristallin passent d'un hémisphère à l'autre en contournant la région équatoriale, mais elles ne font pas un tour complet, car elles s'arrêtent en certains points ou plutôt au niveau de certaines hgnes, disposées en forme de rayons, et qui donnent au cristallin une apparence étoilée. On sait en effet que, vu par transparence, le cristaUin d'un enfant présente sur sa surface antérieure une figure étoilée à trois branches. Les rayons partent du centre et se dirigent l'un directement en haut, l'autre en bas et en dedans, le troisième en bas et en dehors, de façon à représenter la figure d'un Y renversé. Une disposition analogue existe sur la face postérieure, mais avec cette différence que la forme de r Y est droite et que l'étoile a quelquefois quatre branches. C'est au niveau de ces rayons que les fibres cristalliniennes

s'arrêtent. Se mettenl-elles alors en contact direct, parleurs extrémités, avec les auties fibres qui y arrivent? En sontelles séparées par une couche extrêmement mince de liquide dont le rôle serait de faciliter les phénomènes de l'accommodation? c'est une question sur laquelle les histologistes n'ont pu encore se mettre d'accord. Mais quoi qu'il en soit, c'est cette disposition qui nous explique comment le cristalhn peut se décomposer en un certain nombre de secteurs et nous rend compte de la polyopie monoculaire, lorsque ces divers secteurs perdent avec l'âge leur homogénéité ou ne s'accommodent plus d'une façon égale pour une même distance.

zonuiede Pour terminer l'étudc du cristallin, nous avons encore à

Zinn

nous occuper de son mode d'attache, c'est-à-dire de la

ligament

suspenseur ZOnulO dC Zlun.

du

cristallin. Eu voyaut le cristallin logé dans une sorte de cupule qui lui fournit la partie antérieure du corps vitré, on pourrait croire qu'il y contracte à ce niveau une certaine adhérence^ mais en réalité cette adhérence est très faible et c'est la zonule de Zinn qui est le véritable point d'attache du cristallin, dont elle constitue le hgament suspenseur.

Cette zonule part de Fora serrata oîi elle semble être le prolongement de la limitante interne de la rétine. Arrivée sur le bord équatorial du cristaHin, elle adhère à la face antérieure de la capsule voisine de ce bord, et envoie également quelques fibres à la capsule postérieure, ainsi qu'Ivanoff l'a démontré.

Ainsi constituée, la zonule est en rapport, par sa face interne avec le corps vitré, et par sa face externe avec les procès cihaires. Elle se moule sur leurs saiHies et leurs dépressions, de sorte que lorsqu'on l'en sépare, elle

entraîne une partie de leur pigment et apparaît sous la forme d'une couronne composée de rayons alternativement blancs et noirs.

Au niveau du bord équatorial du cristallin, la zonule s'écarte légèrement delà membrane hyaloïdienne et constitue un petit espace qui va en s'effilant supérieurement et qui est désigné sous le nom de canal de Petit. Certains histologistes plaçaient autrefois ce canal dans un dédoublement de la zonule elle-même, mais le fait n'a pas été vérifié, et on est porté à admettre que ce dédoublement n'existe pas.

Ainsi constituée, la zonule forme un véritable ligament, maintenant solidement le cristallin en place. On est obligé de la rompre pour faire l'extraction de la lentille dans sa capsule ; mais les connexions qu'elle présente avec le corps sont si intimes, que sa rupture donne presque toujours lieu à un écoulement assez abondant de celte humeur, ce qui a fait abandonner cette méthode.

La zonule jouit aussi d'une certaine élasticité, et ce qui le prouve, c'est qu'elle permet à la lentille de venir se mettre en contact avec la face postérieure de la cornée, lorsque l'humeur aqueuse s'écoule, soit accidentellement, soit à la suite d'une opération. Mais à l'état morbide, elle perd cette élasticité et devient rigide, facile à rompre, ce qui rend compte des luxations spontanées du cristallin. Les affections du corps vitré et le processus glaucomateux en particulier, prédisposent surtout à cette fragihté excessive, de sorte que lorsqu'on pratique l'iridectomie dans ces sortes de cas, on doit prendre les plus grandes précautions pour éviter la rupture de la zonule, ce qui irapose l'obligation de faire lentement l'incision de la cornée, afin de ne laisser écouler l'humeur aqueuse que doucement et graduellement.

Physiologie Les proDHétés physiologiques du cristallin doivent nous

du

cristallin, arrêter un instant, car elles sont très importantes à connaître.

Cet organe joue dans l'œil le rôle d'un milieu réfringent. Lorsqu'il fait défaut soit par luxation, soit par résorption ou extraction, il en résulte un trouble visuel considérable, que l'on corrige en plaçant au-de.vant de l'œil un verre convexe d'environ huit dioptries pour la vision des objets éloignés et de quinze dioptries pour la vision des objets rapprochés.

Dans cette fonction d'organe réfringent, le cristallin ne se comporte pas comme une lentille absolument parfaite. Il est en effet composé de secteurs qui n'ont pas tous exactement le même rayon de courbure et produisent par conséquent chacun une image à part. Dans les conditions habituelles, ces images se superposent en quelque sorte, et on ne s'aperçoit d'aucun trouble de la vision, mais plusieurs expériences faciles à répéter mettent cependant en évidence une certaine imperfection visuelle qui en est la conséquence.

Si on, rapproche, par exemple, l'extrémité du pouce et de l'index, on voit qu'avant d'arriver en contact, une sorte d'ombre se dessine entre les deux doigts et produit ainsi une image confuse qui est la conséquence de l'irrégularité ou de l'astigmatisme du cristaUin.

C'est ce même défaut de réfraction qui nous fait voir les étoiles avec la forme rayonnante que nous leur connaissons, alors que nous les apercevons sphériques, si nous les regardons à travers un petit trou percé dans une carte.

Enfin, ce qui nous ramène directement sur le terrain de la pathologie, c'est pour cette même raison que se mani-

festent parfois clans certains yeux les phénomènes de polyopie monoculaire, phénomènes qui apparaissent surtout lorsqu'il existe un trouble de l'accommodation, car les images fournies parles différents secteurs de la lentille sont alors plus écartées l'une de l'autre que lorsque l'adaptation est normale et ne se superposent pas exactement.

Mais si la lentille cristalline présente ce léger défaut, elle est exempte de l'aberration de sphéricité et de l'aberration de réfrangibilité, au moins dans les limites de la \ision distincte (1). Elle possède en outre la faculté merveilleuse d'augmenter, ou de diminuer d'épaisseur selon les besoins de la vision, sous l'influence du muscle accommodateur. Toutes ces conditions en font une lentille plus parfaite que les lentilles astronomiques les plus pures, et on ne comprend guère la boutade d'Helmholtz, quand il dit (( qu'il adresserait des reproches sévères à un ouvrier qui lui livrerait un instrument d'optique aussi imparfait que le cristallin » .

Le cristallin puise ses principaux éléments nutritifs dans Nutrition l'humeur aqueuse qui y pénètre par endosmose à travers cristito. la capsule antérieure. Or, comme c'est le cercle ciliaire qui sécrète cette humeur, on peut en conclure qu'il est le véritable organe nutritif du cristallin et on comprend comment ses altérations prédisposent aux troubles de la lentille, ainsi qu'on l'observe souvent dans les irido-choroïdiles anciennes.

(1) On sait qu'un faisceau de signalé. Il y a en particulier des lumière blanche peut se décom- rayons ultra-violets, qui, dans les poser par un prisme en sept cou- conditions ordinaires, n'imnres-

leurs principales qui sont : le rouge, l'orangé, le jaune, le vert, le bleu, l'indigo, le violet. Mais l'étude du spectre a prouvé qu'il est beaucoup plus étendu que Newton ne l'avait

v.*wuiii.o , n impressionnent pas la réline, parce qu'ils sont interceptés par le cristallin, ainsi que M. de Chardonnet vient de le démontrer par de très ingénieuses expériences.

Mais pour que celte nutrition se fasse bien, il faut non seulement que le cercle ciliaire ne soit pas altéré, il est encore nécessaire que l'humeur aqueuse ait ses qualités normales et ne soit pas viciée par l'influence des diathèses. Il est également indispensable que la capsule qui sert de filtre ne soit ni opaque ni recouverte de dépôts morbides, ce qui diminue ses propriétés filtrantes et prédispose à des troubles de transparence de la lentille.

Les parties postérieures du cristallin empruntent aussi quelques éléments nutritifs au corps vitré: c'est pourquoi on voit quelquefois les couches corticales postérieures s'opacifier, lorsque ce milieu est altéré, comme cela arrive dans certaines choroïdites atrophiques et notamment dans les cas avancés de staphylome postérieur.

C'est surtout dans les premières années de la vie que la nutrition delà lentille est la plus active. A cette époque, le cristaUin est globuleux, d'une consistance uniforme, presque aussi épais que chez l'adulte, ainsi que Jeeger l'a démontré, mais d'un diamètre équatorial beaucoup plus petit. Son accroissement se fait alors par deux voies différentes : d'une part, les fibres primitives s'allongent et s'incurvent à la périphérie; d'autre part, on voit se formera la région équatoriale de nouvelles fibres qui se superposent sur les plus anciennes et repoussent celles-ci vers le centre où elles se tassent, se condensent et s'indurent. Ainsi se forme le noyau qui se développe progressivement, mais ne devient réellement consistant qu'à trente-cinq ou quarante ans. Avec l'âge, ce noyau devient de plus en plus dense, prend une couleur jaune ambrée, en même temps que le cristallin perd progressivement son élasticité et devient rebelle h l'action du muscle accommodateur, phénomène qui constitue la presbytie.

Maintenant que nous connaissons les principaux détails relatifs à l'anatomie et à la physiologie du cristallin, nous sommes en mesure d'en comprendre la pathologie et notamment le développement des cataractes et de leurs nombreuses variétés.

On désigne sous le nom de cataractes, toutes les opacités qui se développent dans le système cristallinien.

D'après le siège occupé par l'opacité, on distingue trois grandes classes de cataractes : 1° les cataractes capsulaires ; 2° les cataractes lenticulaires; 3° les cataractes capsulo-lenticulaires.

Chacune de ces divisions comprend elle-même de nom breuses variétés.