II. La seconde question de diagnostic à résoudre, consiste

h déterminer la variété de cataracte à laquelle ou a affaire. Nous n'avons pas à revenir sur ce sujet que nous avons déjà traité, lorsque nous nous sommes occupés de chacune de ces variétés. Il nous reste cependant quelques points à élucider, et nous avons à examiner en premier lieu ce que l'on entend par maturité de la cataracte et quelle importance il faut lui accorder.

Une cataracte mûre est celle dans laquelle tous les éléments de la lentille sont devenus opaques. C'est pour celte raison qu'une pareille cataracte ne présente plus ni stries, ni dessin géométrique sur sa surface, mais revêt au contraire une teinte uniforme grisâtre. Elle est en outre remarquable par l'absence complète de tout liséré noirâtre circum-pupillaire, liséré que l'on attribue à l'ombre projetée par l'iris et qui annonce un reste de transparence dans les couches corticales les plus antérieures.

La maturité de la cataracte avait autrefois une grande importance pratique, car elle servait de règle quand il s'agissait de déterminer l'opportunité del'opération. On se basait sur ce fait, que les couches devenues opaques se desenchatonnent facilement de la capsule, alors que les couches restées transparentes y adhèrent davantage, risquent de ne pas s'en séparer et favorisent ainsi la production d'une cataracte secondaire. Mais ces considérations ont perdu de leur valeur depuis la découverte des nouveaux procédés d'extraction.

En effet l'excision de l'iris et une plus grande hardiesse dans le maniement de la curette, permettent de nettoyer facilement la chambre antérieure ; et, si au moyen de douces frictions pratiquées sur l'œil, on a soin de réunir en bloc les masses corticales transparentes qui peuvent y rester, on les retire facilement, en entrebâillant légèrement les lèvres

de la plaie, manœuvre qu'on peut répéter jusqu'à ce que la pupille ait acquis la couleur du noir le plus pur. On se préoccupe donc, pour pratiquer l'opération, beaucoup plus du trouble visuel qui existe, que de la maturité plus ou moins grande de la cataracte, et, dès que le malade ne peut plus se conduire qu'avec peine et que l'ophthalmoscope ne permet plus d'apercevoir la papille à travers les couches cristalliniennes opaques, on est autorisé h procéder à l'extraction sans aucun retard.

Un autre point à étudier, consiste à faire le diagnostic des cataractes, au point de vue de la marche plus ou moins rapide qu'elles peuvent avoir. Chaque malade demande à être renseigné à ce sujet, et nous devons conseiller en général la plus grande réserve, dans les réponses qu'on doit lui faire, car nous ne sommes pas toujours en mesure de pouvoir nous prononcer d'une façon exacte, sur la rapidité de développement que peut prendre une cataracte.

Toutefois nous possédons certaines données qui ne sont pas sans valeur. C'est ainsi que nous pouvons espérer voir rester stationnaires : 1° les opacités capsulaires; 2" les cataractes zonulaires; 3» les opacités périphériques des couches équatoriales qui constitueotl'arc séniledu cristallin, et qu'il est si important de ne pas confondre avec les cataractes périphériques progressives. D'un autre côté, nous pouvons ranger parmi les cataractes lentes, la cataracte nucléaire des vieillards et certaines cataractes corticales qui atteignent les yeux myopes, car nous voyons souvent ces opacités demander huit à dix ans et plus pour se compléter. Au contraire, les cataractes à marche rapidement progressive sont les cataractes corticales en général; celles qui reconnaissent pour cause un traumatisme, se distinguent entre, toutes par leur développement très rapide, à

tel point qu'elles peuvent être complètes dans un intervalle de quelques jours à quelques semaines.

III. Enfin la dernière question de diagnostic consiste, comme nous l'avons dit, à rechercher d'une façon générale toutes les complications oculaires ou diathésiques qui peuvent avoir de l'influence sur le résultat de l'opération.

Parmi ces complications, les unes, dont nous avons discuté la valeur, appartiennent aux membranes superficielles de l'œil ou à certaines maladies générales, et nous n'avons pas à y revenir; les autres siègent dans les membranes profondes, et c'est sur celles-ci que nous devons principalement nous arrêter, à cause de leur importance et de la difficulté de les reconnaître.

Relativement aux altérations de ces membranes, l'éfude des commémoratifs, la profondeur de la chambre antérieure, la mobihté de la pupille, la coloration de l'iris, son tremblement, le degré de la tension intra-oculaire et enfin l'existence d'un strabisme divergent, peuvent déjà fournir de précieux renseignements; mais le plus souvent l'aspect de l'œil est normal et ne nous apprend rien. Nous ne pouvons donc savoir ce qui se passe à son intérieur qu'en déterminant avec soin l'état de la perception lumineuse, eu mesurant le champ visuel et en interrogeant les phosphènes.

Lorsqu'une cataracte est complète, la perception lumineuse n'est jamais entièrement abolie, si les membranes profondes sont saines. Ainsi le malade placé devant une fenêtre doit pouvoir distinguer le point d'oîi vient le jour et remarquer quand un écran, tel que la main, passe au devant de son œil. Dans une chambre obscure, il peut apercevoir la flamme d'une lampe ou d'une bougie placée à quelques mètres de distance, et indiquer sa position.

C'est ce dernier procédé qui donne les résultats les plus précis et qui est généralement employé.

Toutes les cataractes n'abolissent pas du reste la vision au même degré, et leur nature influe sur la distance à laquelle la lumière est perçue. Becker s'est livré sur ce sujet à de minutieuses recherches, dont voici les principaux résultats.

La cataracte sônile, avec noyau volumineux, est celle qui permet de voir la lumière à la plus grande distance possible, c'est-à-dire à 6 ou 8 mètres environ. Les cataractes molles se laissent plus difficilement traverser par les rayons lumineux, et la distance de perception est réduite à 4 ou 6 mètres. Enfin, c'est dans les cataractes hquides et dans les cataractes laiteuses des jeunes sujets, que cette distance est la plus courte et ne dépasse pas 3 ou 4 mètres. Nous ne citons pas ici les cataractes calcaires qui sont complètement opaques, et ne laissent pénétrer aucun rayon lumineux, car elles ne se déclarent que dans des yeux amaurotiques et désorganisés.

Après avoir constaté l'état de la perception lumineuse, il faut explorer le chçimp visuel et s'assurer de son intégrité. Pour cela on recommande au malade de maintenir le regard fixe et on promène une lampe autour de lui, dans différentes directions et à des distances variables. S'il en précise la position, on peut conclure que la vision périphérique est conservée. On peut aussi, au moyen de l'ophthalmoscope, projeter de la lumière dans l'œil, en éclairer successivement les différentes parties et s'assurer s'il aperçoit la source lumineuse dans toutes ses directions. Cette méthode est plus rapide que la précédente, mais elle est moins parfaite, car elle ne permet pas de varier autant la distance de l'objet éclairé et l'intensité de lumière.

Dans cetle exploration du champ visuel, on se préoccupe surtout de la possibilité du décollement de la rétine, car c'est l'affection qui complique le plus souvent la cataracte. C'est pourquoi on recherche avec le plus grand soin si le malade est myope, s'il a perdu subitement la vue d'un œil, si sa cataracte est molle, et accompagnée de la perte du champ visuel supérieur. "Tous ces caractères sont propres à la cataracte consécutive au décollement et en permettent facilement le diagnostic.

Enfin un dernier moyen d'explorer la sensibilité rétinienne est de rechercher les phosphènes, c'est-à-dire les sensations lumineuses que l'œil éprouve, lorsqu'on le comprime légèrement avec un corps dur de petite dimension. Leur absence indique un trouble considérable dans la fonction visuelle, et la perte du phosphène inférieur permet de supposer qu'il existe un décollement partiel de la rétine. Mais la difficulté de provoquer quelquefois ces phosphènes et les réponses peu précises de certains malades diminuent la valeur de ce mode d'exploration. Il offre du reste moins d'exactitude que le moyen précédent; aussi est-il rarement mis à profit.

De telles recherches sont assez précises pour nous fournir en général des résultats pratiques suffisamment exacts au sujet de la sensibilité rétinienne et pour nous permettre de juger de l'opportunité de l'opération ; mais elles ne peuvent cependant pas nous donner des renseignements absolument certains. C'est ainsi que la rétine peut être recouverte de taches hémorrhagiques ou exsudatives, comme on le voit principalement dans l'albuminurie, dans le diabète et dans les affections cardiaques, tout en continuant à percevoir les rayons lumineux de la lampe, à travers le cristallin opacifié. Nous en dirons

Galezowski et Daguenet. 90

autant des atrophies choroïdiennes disséminées et des affections de la macula. Un scotome central qui n'est pas étendu peut en effet permettre au malade de reconnaître toutes les directions occupées par la lampe et compromettre cependant singulièrement le résultat de l'opération. On ne saurait éviter qu'en partie toutes ces causes d'erreur, dont quelques-unes peuvent à peine être soupçonnées, mais elles se présentent assez rarement dans la pratique. Ajoutons du reste qu'elles ne contre-indiquent pas l'opération, puisque le malade bénéficie toujours largement de l'extraction de son cristallin opaque.

Ce n^est pas seulement lorsque la cataracte est complète qu'on a à rechercher si les membranes oculaires profonde^ sont saines ou altérées : dès le début de la maladie et pendant toute son évolution, on doit se préoccuper de leur état^ et s'enquérir fréquemment si le trouble visuel est en rapport avec le degré d'opacité de la lentille. Tant que le champ pupillaire est hbre ou à peine envahi, tant qu'on peut apercevoir la papille à l'ophlhalmoscope, la vision doit rester satisfaisante : si elle vient à être gravement compromise, il faut en rapporter la cause soit à une amblyopie ordinairement toxique, soit à des altérations du fond de l'œil qu'il importe de ne pas laisser méconnues. Traitement. Avant d'aborder le traitement de la cataracte, la première question qui nous intéresse est de savoir s'il existe un traitement préventif de cette affection, et si nous avons en notre possession les moyens d'arrêter son développement? La réponse est malheureusement négative. On a bien prétendu, il est vrai, que la cataracte glycosurique peut, dans une certaine mesure, être améliorée par un traitement approprié, mais le fait est loin d'être démontré, et doit en tout cas être considéré comme exceptionnel.

Les efforts n'ont cependant pas manqué pour arriver à la solution d'un problème thérapeutique aussi important; mais tous sont restés sans résultats, et ni les courants électriques, ni les préparations de phosphore (Tavignot), ni les paracentèses répétées de la cornée, dans le but de favoriser ■i le renouvellement de l'humeur aqueuse (Sperino), n'ont jamais montré la moindre utilité.

On voit cependant quelques malades récupérer, dans le cours de l'affection, une partie de la vision qu'ils avaient perdue; mais cette amélioration est due à des causes toutes fortuites, telles qu'une luxation spontanée du cristallin ou un processus régressif s'emparant de la lentille, et la réduisant à un volume assez petit pour qu'une partie du champ pupillaire se dégage, circonstances très rares et qui restent à l'état de curiosités scientifiques. II peut arriver aussi que le malade soit atteint simultanément de deux affections oculaires, dont l'une bénéficie du traitement ou des moyens hygiéniques employés. C'est ce qu'on voit, par exemple, lorsqu'une cataracte diabétique est accompagnée d'bémorrhagie ou d'exsudation de la rétine, ou lorsqu'une opacité quelconque de la lentille est comphquée d'une pmblyopie alcoolique, nicotinique ou de toute autre nature.

Mais si nous sommes impuissants à traiter la cataracte avec nos seules ressources médicales, nous sommes cependant en mesure de donner d'utiles conseils aux malades 5t de combattre parfois quelques-uns des symptômes qui eur sont le plus pénibles.

Au nombre de ces symptômes, celui qui, à bon droit 'ffraye le plus le patient est le trouble de la vue qui se maliifeste, dès que l'opacité envahit le champ pupillaire Or nous pouvons parfois remédier à ce trouble visuel de dîffé lentes façons.

Lorsque la cataracte est centrale et que les couches périphériques du cristallin ont conservé leur transparence, aucun moyen n'est plus utile que les instillations d'atropine. Ces instillations doivent être pratiquées avec une solution peu concentrée (1 centigramme de sulfate neutre d'atropine par 10 grammes d'eau distillée), afin de ne pas provoquer une mydriase trop prononcée et ne doivent être renouvelées que tous les quatre ou cinq jours.

Dans le but d'améliorer la fonction visuelle, on peut aussi autoriser le malade à se servir de forts verres convexes ou de loupes pour quelques travaux, mais à la cou- ^ dition de ne pas en abuser, et de ne s'en servir que par ; moments et toujours pour un temps très court. S'il est ^ myope ou s'il le devient, les verres concaves seront tolérés pour la vision des objets éloignés.

Un autre symptôme qui fait rarement défaut est la photophobie, due à la réfraction irrégulière que subissent les rayons lumineux, en traversant un cristainn mi-partie opaque, mi-partie transparent. Toutes les fois que le malade en est incommodé, on peut lui conseiller 1 emploi de conserves teinte fumée, qui lui rendent toujours les plus grands services.

Comme on le voit, nos ressources thérapeutiques ne sont pas considérables pour le traitement palliatif de la cataracte et nos conseils hygiéniques sont bien limités ; heureusement que nous sommes plus avancés pour le traitement curatif. L'opération de la cataracte a en effet sou- ' levé un grand nombre de travaux, a été étudiée sous toutes ses faces et a vu se réaUser de très importants progrès, quoique le dernier mot ne soit pas encore di et qu'on ait tendance à revenir aux anciennes méthodes d extraction.

Avant de procéder à cette opération, il est toutefois un ^««r certain nombre de précautions indispensables à prendre afin ^^^^ava d'en assurer le succès. La première consiste à s'assurer que l'œil est absolument exempt de toute sécrétion conjonctivale. Il est en effet nécessaire de guérir préalablement les affections des voies lacrymales, ainsi que les inflammations des paupières et de la conjonctive dont il peut être atteint. En étudiant l'ulcère rongeant de la cornée, nous avons vu que la sécrétion conjonctivale altérée et en excès peut transformer l'ulcère le plus simple en ulcère infectieux. Une pareille contamination est à craindre, pour une plaie de la cornée, aussi vaste que celle que nécessite la sortie du cristallin, et nous avons un intérêt considérable à écarter un tel danger.

Unè autre précaution également très importante à ne pas négliger est de rechercher quelles sont les causes de la cataracte, de s'enquérir si elle est née sous l'influence de quelque diathèse, et d'examiner le terrain sur lequel elle s'est développée. Dans cette étude, on doit d'abord penser à la possibihté de la glycosurie et diriger ses recherches de ce côté. Si l'analyse de l'urine décèle la présence de sucre, l'opération n'est pas coutre-indiquée, mais il convient cependant de soumettre préalablement le malade à un régime anti-diabétique.

L'albuminurie présente des indications du même ordre. On ne saurait opérer la cataracte de l'albuminurique, sans modifier auparavant l'état des reins. Desmarres redoutait fort cette variété de cataracte et craignait principalement la suppuration du lambeau.

La syphiUs doit aussi être l'objet des préoccupations du médecin. Si le malade a été atteint d'accidents syphihtiques, il est utile de le soumettre à des frictions mercurielles deux

OU trois semaines avant l'opération. Malheureusement il nie souvent tout antécédent spécifique, et c'est là la source de certains accidents consécutifs à l'opération, sur lesquels nous aurons à revenir.

Enfin l'anémie du malade doit être aussi l'objet d'un traitement préalable, lorsqu'elle est très prononcée et quelles que soient les causes qui lui aient donné naissance. Un traitement tonique est nécessaire pour mettre le malade, auquel on a pratiqué une large incision de la cornée, en état de faire les frais d'une cicatrisation rapide.

Bien d'autres questions, d'une incontestable utilité thérapeutique, doivent encore être traitées.

A quelle saison et à quelle époque est-il convenable d'opérer la cataracte ? — C'est là une demande que beaucoup de malades adressent à leur médecin, et à laquelle il est bon de pouvoir répondre. Selon nous, toutes les saisons conviennent pour l'opération, à l'exception de la période des grandes chaleurs. Ce n'est pas que nous redoutions pour la plaie l'influence d'une température élevée, car les médecins qui pratiquent dans les pays chauds ont des statistiques très favorables, mais nous craignons pour notre malade, habitué à vivre dans une atmosphère tempérée, l'agitation qui succède souvent à la chaleur lourde et orageuse de nos climats.

L'époque de l'opération a aussi son importance. Ainsi chez les enfants, nous conseillons de ne pas opérer pendant toute la période de la première dentition, à cause des accidents congestifs de toute nature qui peuvent se produire ; mais dès que cette période critique est passée, c'està-dire dès l'âge de deux ans et demi ou trois ans, l'opération ne doit plus être différée. On permet ainsi à la rétine de faire son éducation sans trop tarder, ce qui

favorise le développement régulier de l'acuité visuelle, et on évite le nystagmus fort disgracieux qui se déclare si facilement chez les jeunes amblyopes.

Les cataractes traumatiques exigent aussi une intervention rapide. On a à craindre ici les accidents qui peuvent résulter d'un gonflement trop considérable du cristallin,c'est-à-dire des phénomènes glaucomateux, par suite de la compression du cercle ciliaire et de l'obstruction de la grande voie lymphatique antérieure de l'œil : aussi le chirurgien est-il sollicité d'agir au plus vite et même d'opérer pendant la période inflammatoire, si les douleurs violentes éprouvées par le malade et l'élévation de la tension intraoculaire ne laissent aucun donte sur les dangers que court l'œil blessé.

Faut-il opérer un œil atteint de cataracte, alors que son congénère est indemne? — Il est incontestable qu'après l'extraction, la différence dioptrique qui existe entre les deux yeux étant très considérable, on ne peut placer au devant de l'œil opéré un verre correcteur très fort, l'autre œil n'ayant besoin d'aucun verre ou seulement d'un verre très faible. Mais le champ visuel est considérablement agrandi, l'orientation est plus facile et le malade se trouve rassuré, en même temps qu'exempt d'une difformité plus ou moins choquante. 11 est donc utile d'opérer dans ces conditions, si aucune contre-indication particulière ne se présente.

L'opération est encore bien plus indiquée si l'autre œil, au lieu d'être complètement sain, est atteint d'une cataracte à son début. C'est rendre en effet un grand service au malade que de lui restituer la vision d'un œil, alors que l'autre est en voie de se perdre. '

Faut-il opérer les deux yeux à la fois? — L'extraction de la cataracte ne doit jamais être pratiquée sur les deux

yeux à la fois. En effet, une double opération augmente l'irritation du malade et lui fait courir le danger de perdre les deux yeux en même temps, par suite d'un accident qui peut survenir en dehors de toute prévision el malgré toutes les précautions prises. En outre, si la première opération n'est pas suivie de succès, les accidents qui en ont été la cause peuvent fournir des renseignements précieux pour l'opération de l'autre œil.

Le moment de l'opération est enfin arrivé : quelles précautions reste-t-il à prendre?

Autrefois, on opérait le malade dans la position assise et c'était là la pratique de Sichel père, de Desmarres, de Nélaton; mais depuis de Graefe on a reconnu qu'il est préférable de le faire coucher ; le patient est ainsi plus calme, court moins le risque d'une syncope, et le médecin est lui-même plus à l'aise pour l'exécution des manœuvres opératoires.

La position du ht n'est pas indifférente; on doit le placer le long d'une fenêtre, de façon que la face du malade soit bien éclairée et que le médecin trouve lui-même la position qui lui est famihère pour ses opérations. Ce ht doit être peu élevé, afin de ne pas gêner l'opérateur, et placé de telle sorte qu'il permette autour de lui une circulation libre et facile.

Est-il indispensable d'avoir des aides? Nous pouvons répondre à cela que l'opération de la cataracte est assez simple, pour qu'on puisse l'exécuter sans le concours d'aucune autre personne. Toutefois, il est bon d'avoir un ou deux aides : l'un passe les instruments au chirurgien; l'autre maintient le malade et prête assistance en cas d'accident. Un troisième aide est même nécessaire, si on est décidé à chloroformer le malade.

C'est maintenant le moment de nous occuper de cette question d'anesthésie, qui est jugée différemment selon les auteurs, acceptée avec enthousiasme par les uns, repoussée en quelque sorte par les autres, et qui a cependant des indications spéciales.

Nous pouvons dire à ce sujet que l'opération de la cataracte est en général peu douloureuse. Régulièrement exécutée, elle ne dure guère qu'une demi-minute ou une minute, de sorte qu'il n'y a pas nécessité d'anesthésier le malade pour un laps de temps aussi court. Cependant, lorsqu'on a affaire à des personnes pusillanimes, à des femmes nerveuses, et surtout à de jeunes enfants, il est nécessaire de les soumettre aux inhalations de chloroforme, en ayant soin de toujours pousser l'aneslhésie jusqu'à la résolution musculaire complète. 11 en est de même chez les alcoohques, car ils se montrent ordinairement fort excitables pendant l'opération, et c'est également une sage pratique à suivre dans tous les cas de cataracte comphquée, où l'on peut craindre la sortie du corps vitré liquéfié, au moindre mouvement du malade. Les chirurgiens anglais n'étabhssent pas les mêmes distinctions et anesthésient indistinctement tous leurs opérés de cataracte, en leur faisant respirer d'abord des vapeurs d'éther, puis des vapeurs de chloroforme.

En France, c'est le chloroforme qui est presque toujours employé comme agent aneslhésique. Pour qu'il soit inoffensif et pour que l'opérateur conserve toujours la plus grande sécurité en l'administrant, il importe qu'il ne soit donné qu'à petite dose, de façon à ne provoquer que graduellement l'anesthésie.

Dans une discussion récente engagée sur cette question à l'Académie de médecine, les professeurs Gosselin

De l'aneslhésie dans l'opération de la

cataracte.

etLabbé ont exposé chacun leur mélhode d'administration Le premier donne le chloroforme à doses progressives et intermittentes, de la façon suivante : il fait d'abord faire au malade 4 inspirations de chloroforme et 2. inspirations d'air pur, puis 6 de chloroforme et 2 d'air pur et ainsi de suite, c'est-à-dire en augmentant toujours de 2 les inspirations chloroformiques et en séparant chaque série par 2 inspirations d'air pur. Il sufHt en général de cent quarante à cent cinquante inspirations ainsi pratiquées, pour produire une anesthésie complète, sans risque de dépasser la dose maniable de chloroforme.

Le professeur Labbé fait inspirer l'agent anesthésique à petites doses et d'une manière continue. Il verse dix à quinze gouttes de chloroforme sur la compresse et renouvelle cette dose aussitôt après l'évaporation. Il lui a suffi quelquefois de cinq à six grammes de chloroforme pour obtenir l'anesthésie, pendant dix ou quinze minutes, ce qui est bien loin des doses massives employées par quelques praticiens.

En procédant de cette façon, ou en faisant usage d'un mélange titré de chloroforme et d'air proposé récemment par le professeur P. Bert, on évite non seulement les cas de mort subite, qui sont de moins en moins fréquents, depuis qu'on sait mieux manier le chloroforme, et qui n'existent, plus guère que dans la proportion de un pour deux ou trois mille chloroformisations,mais on diminue d'une façon très notable les autres accidents chloroformiques, tels que les vomissements, l'agitation, la céphalalgie, etc. Ce sont surtout les vomissements qui sont à craindre à la suite de l'opération de la cataracte, à cause des violents efforts qu'ils déterminent et des risques qu'ils font courir à l'œil opéré; aussi, lorsqu'ils se déclarent, ne saurait-on trop s'empres-

ser d'y porter remède, en ouvrant largement les fenêtres, en procurant au malade un air abondant et pur, et en lui faisant avaler quelques morceaux de glace ou quelques cuillerées de Champagne frappé.

Avant de commencer l'opération, on doit encore s'occuper de la question des antiseptiques.

Au congrès de Londres de 1881, Horner de Zurich, s'inspirant des idées de Pasteur et de la doctrine hstérienne, a insisté sur les avantages des désinfectants dans la chirurgie oculaire et principalement dans l'opération de la cataracte, et a proposé la désinfection prophylactique du malade, des instruments, des éponges, de l'opérateur et des aides. Pour le malade, il se sert de ouate sahcyhque à 5 p. 100, trempée dans de l'eau sahcylée saturée à froid et l'exprime sur les paupières et les cuis-de-sac conjonctivaux, de façon à les nettoyer complètement. Pour le couteau, il conseille l'acide phénique et rejette l'acide borique et l'acide salicylique, comme nuisant au fil de l'instrument. Quant à l'opérateur et aux aides, il recommande l'exécution à peu près complète de toutes les règles listériennes.

D'autres praticiens mettent en usage l'acide phénique à la dose de 1 à 2 p. 100, pour laver le cul-de-sac conjonctival, et emploient pour le pansement de la ouate et des bandes phéniquées. L'acide phénique est en effet un des meilleurs antiseptiques connus, malheureusement il est irritant. Ce n'est qu'à la dose de un dixième environ qu'il tue les vibrions, et nous ne pouvons nous en servir qu'à la dose de un centième ou un cent cinquantième; mais, dans cette proportion, il nous rend déjà de grands services, en ce qu'il empêche tout au moins la multiphcation des vibrions, et jouit d'un pouvoir désinfectant certain, ainsi que nous l'apprend journellement l'expérience clinique.

C'est cet acide que nous avons adopté comme agent antiseptique. Nous plongeons nos instruments dans un bain phéniqué à un cinquantième et nous nous y désinfectons rapidement les mains ; mais, au lieu de pratiquer des lavages dans le cul-de-sac conjonctival, nous préférons opérer sous un jet continu de spray phéniqué. Nous nous servons pour cela de l'appareil de Lucas-Championnière etd'unesolution à un centième d'acide carbolique, de sorte que, pendant toute l'opération, le chirurgien, les aides, les instruments et le malade sont plongés dans une atmosphère phéniquée.

Une fois toutes ces précautions prises, on est en mesure de tenter l'opération. Notre but n'est pas d'entrer dans tous les détails du manuel opératoire, mais nous désirons surtout appeler l'attention sur les tendances modernes à revenir à l'ancienne méthode d'extraction trop longtemps délaissée.

11 y a en effet actuellement lutte, à propos des cataractes volumineuses, entre l'ancienne extraction à lambeau modifié et l'extraction linéaire avec iridectomie. De Grâefe a eu le grand mérite de démontrer qu'on peut extraire le cristaUin à travers une plaie moins étendue qu'autrefois, et surtout à travers une plaie linéaire; mais de son procédé tel qu'il l'a décrit, il ne reste plus que le couteau et l'iridectomie, et encore l'iridectomie est-elle fortement attaquée, et estelle appelée à disparaître comme une mutilation tout au moins inutile. Pour notre part, nous cherchons maintenant, autant que possible, à ne pas exciser l'iris et voici la méthode que nous suivons.

Après avoir préalablement dilaté la pupille à l'aide de l'atropine, placé le blépharostat, et fixé l'œil en le saisissant avec une pince à grifles par sa partie inférieure, nous faisons la ponction dans la limbe scléro-cornéen, à l'union du tiers supérieur avec le tiers moyen de la cornée.

Nous nous servons pour cette manœuvre d'un étroit couteau de Graefe, dont l'extrémité est à double tranchant, ce qui lui permet de mieux pénétrer dans la cornée, et facilite l'incision de la capsule que nous opérons avec cet instrument.

Pour cela, dès que la ponction est achevée, nous abaissons la lame du couteau, de façon à venir sectionner la capsule de bas en haut, puis de nouveau horizontalement ; après quoi, nous faisons la contre-ponction dans un point du bord scléro-cornéen symétrique à celui où nous avons fait la ponction. Nous taillons alors un lambeau de telle façon que son sommet soit environ à deux millimètres du bord sclérotical supérieur. Grâce à cette disposition, la base du lambeau est plus longue que celle que l'on obtient par l'ancienne méthode de Daviel, mais sa hauteur est moindre, ce qui donne à la plaie une forme semi-elliptique très favorable pour une coaptation exacte, et assez étendue pour permettre au cristaUin le plus volumineux de sortir sans difficullé.

Ce premier temps de l'opération terminé, nous retirons la pince à fixer et le blépharostat, et nous laissons l'œil en repos pendant quelques secondes. La manœuvre opératoire est ensuite reprise, en écartant fortement la paupière supérieure avec le petit doigt de la main droite, qui la maintient sur le plan osseux sous-jacent. La même main exerce au moyen de la curette une légère compression sur le bord sclérotical de la plaie, en arrière de la hmite équatoriale du cristallin, après que le malade a été invité à regarder fortement en bas. Pendant ce temps la main gauche ne reste pas inactive, et le pouce appuie légèrement, par l'intermédiaire de la paupière, sur la partie inférieure du globe. Ces diverses manœuvres ont pour but de facihterla

Pansement.

sortie du cristallin. On le voit en effeL bientôt se présenter dans l'orifice pupillaire, puis dans la plaie, et finalement sortir au dehors de l'œil. A ce moment il est bon de ne pas s'empresser de fermer les paupières, mais de laisser aux masses corticales qui ont tendance à suivre le noyau le temps de se dégager et de sortir. Sans cette précaution, elles encombreraient la pupille et il y aurait nécessité de les extraire avec la curette.

Dans toutes ces manœuvres, l'iris fait souvent hernie dans la plaie, mais on le refoule facilement à l'aide d'un stylet fin en argent. Celui-ci doit aussi servir à étaler la membrane irienne aux angles de la plaie, de façon qu'aucun enclavement ne se produise et ne vienne compromettre le résultat définitif de l'opération.

Telle est la méthode opératoire qui nous a donné jusqu'ici les meilleurs résultats. En sa faveur, nous pouvons dire que l'acuité visuelle ainsi obtenue est supérieure à celle des yeux où on a excisé l'iris ; que le danger d'iin phlegmon n'est pas plus considérable; qu'il y a moins à craindre les cataractes secondaires, c,ar les enclavements de la capsule les favorisent, et la conservation de l'iris met à l'abri de ce dernier accident. En outre, un œil qui a conservé une pupille mobile est mieux garanti contre un excès de lumière et présente un aspect plus gracieux que celui où l'iris offre une large brèche toujours plus ou moins apparente. Pour toutes ces raisons, nous cherchons à respecter l'iris autant que possible, et nous ne l'excisons que lorsque nous y sommes contraint et pour des cas exceptionnels.

L'opération une fois terminée, un dernier jet de spray est lancé sur l'œil opéré largement ouvert ; puis on ferme les, paupières, on les enduit de vasehne avec un pinceau, afin que les pièces de pansement ne leur adhèrent pas, et

CATARACTESJ 447

on les recouvre de rondelles d'ouate phéniquée. L'œil sain est également fermé, et une bande de tarlatane, phéniquée longue de â'^jSO environ et large de 6 centimètres, est appliquée sur les yeux, de façon à y exercer une douce compression, destinée simplement à empêcher les mouvements des paupières, et à protéger l'œil opéré contre un choc ou une action vulnérante.

L'œil ainsi pansé est ensuite arrosé avec une solution froide d'acide phénique à 1/200% d'abord tous les quarts d'heure pendant deux heures, ensuite toutes les demi-heures, puis toutes les heures, et enfin deux ou trois fois seulement pendant la nuit qui suit l'opération. Si le malade souffre de quelques démangeaisons, ces arrosages sont plus fréquemment renouvelés. On a soin, du reste, d'administrer le soir à l'opéré une dose de chloral suffisante pour calmer l'agitalion qu'il peut éprouver, et lui procurer un sommeil réparateur. Nous nous servons pour cela soit du chloral perlé de Limousin, soit de la formule suivante :

Hydrate de chloral 4 gp^

Sirop de groseilles 120

Sirop dont le malade prend une cuillerée abouche toutes les demi-heures, jusqu'à ce qu'arrive le sommeil.

Lorsque les choses marchent à souhait, et qu'aucune douleur ne se manifeste, on laisse le bandage en place pendant vingt-quatre heures environ. Après ce délai, on enlève le pansement, et on inspecte l'œil opéré sans l'ouvrir, car l'aspect des paupières renseigne suffisamment sur ce qui se passe du côté de la plaie, et on replace un nouveau bandage en faisant toujours usage du spray phéuiqué. Les deux yeux sont ainsi maintenus fermés pendant trois ou

quatre jours ; à ce moment, il est alors possible de découvrir l'œil sain, à la condition de laisser le malade dans l'obscurité. A la moindre irritation on réapplique le bandeau sur les deux yeux; sinon on se contente de faire le pansement de l'œil opéré toutes les vingt-quatre heures, selon la méthode indiquée.

Accidents. Parmi les accidents qui surviennent après l'opération, les uns sont en quelque sorte immédiats, c'est-à-dire se déclarent dans les trois premiers jours qui suivent l'extraction et souvent dans les premières vingt-quatre heures et aboutissent rapidement à la destruction du globe. Les autres un peu plus tardifs n'apparaissent que dans les six ou huit premiers jours, et paraissent moins graves, quoique encore fort redoutables.

Les premiers de ces accidents sont dus presque invariablement à l'infection de la plaie et à la suppuration du lambeau, suivie à brève échéance d'une iritis suppurative. Cette infection de la plaie par les vibrions, provenant de l'air ambiant ou des sécrétions conjonclivales, est singulièrement facihtée toutes les fois que les bords de la plaie ne sont pas en coaptation exacte et ne se réunissent pas rapidement par première intention. Or, bien des causes peuvent mettre ici obstacle à une coaptation exacte et nous pouvons citer principalement : les enclavements de l'iris et de la capsule; les masses corticales restées dans l'œil; l'interposition entre les lèvres de la plaie, soit de caillots sanguins, soit de la muqueuse elle-même; la déchirure et la violente contusion de la plaie, lorsque celle-ci est trop étroite pour donner passage à un cristaUin volumineux. On voit qu'une manœuvre opératoire défectueuse peut avoir une grande influence sur la production de cette . kérato-iritis si redoutable, mais il n'en est pas moins vrai

qu'elle peut se manifesler dans les opérations les plus régulièrement faites et les plus habilement exécutées. On ne peut alors accuser de ce méfait que l'infection de la plaie par les vibrions ou des conditions morbides diathésiques, mettant obstacle à la réunion par première intention.

Les signes qui annoncent les accidents de l'infection sont en général les douleurs péri-orbitaires violentes qui se déclarent dès les vingt-quatre ou trente-six premières heures qui suivent l'opération. En même temps, le malade éprouve une sensation de gravier sous les paupières, et de liquide chaud qui lui coule sur la joue; il a des photopsies constantes et passe une nuit très agitée. Les pièces du pansement trahissent elles-mêmes la grave complication qui a lieu, par la présence du pus jaunâtre qui les recouvre. Enfin l'inspection de l'œil révèle un gonflement notable des paupières, une infiltration jaunâtre des bords de la plaie, en même temps qu'un trouble de l'humeur aqueuse et un léger chémosis.

Le traitement à opposer aux accidents que nous venons de rapporter doit être essentiellement antiseptique. Pour cela, nous supprimons tout bandage compressif, et nous faisons des lavages fréquents de la plaie avec un pinceau trempé dans une solution d'acide borique au 10''; nous projetons même sur sa surface de l'acide borique porphyrisé et réduit en poudre très fine (poudre antiseptique d'Auby) ; enfin nous soumettons l'œil malade à des douches phéniquées à i p. 100, administrées pendant deux ou trois minutes, tous les quarts d'heure ou toutes les demiheures, selon l'intensité du mal. En même temps nous pratiquons quelques instillations d'atropine, et si les douleurs sont tenaces et s'il y a production de chémosis, nous ne craignons pas de recourir aux autiphlogistiques et d'ap-

Galezowski et Daouenet. 29

pliquer quelques sangsues sur la tempe du côté malade.

Sachant que certaines prédispositions individuelles ou constitulionnelles du malade sont de nature à aggraver les accidents dont nous parlons, nous recherchons avec soin si le malade est syphihtique ou alcoolique. Dans le premier cas, nous administrons un traitement mercuriel interne, ou nous ordonnons des frictions d'onguent napolitain sur les diffcrenles articulations; dans le second, nous prescrivons le bromure de potassium à la dose de 3 ou 4 grammes par jour à titre de calmant, sans supprimer complètement l'usage des boissons alcooliques.

Tel est le traitement qui nous a quelquefois donné des succès et, nous devons le dire, des succès d'autant plus remarquables, que ces accidents sont réputés extrêmement graves, et destinés selon quelques auteurs à amener presque fatalement la destruction du globe.

Un autre mode de traitement proposé par quelques chirurgiens consiste à ouvrir de nouveau la plaie avec un stylet boutonné, de façon à en laver les bords en provoquant l'écoulement de l'humeur aqueuse. A l'inverse d'une telle pratique, nous évitons avec soin tout nouveau tiaumatisme sur un œil déjà si gravement atteint, et nous avons même abandonné la pratique de Desmarres, qui scarifiait ou incisait le chémosis conjonctival qui accompagne souvent les kérato-iritis dont nous venons de parler.

Les autres accidents consécutifs à l'extraction, que nous appelons tardifs par rapport aux précédents, sont ceux qui surviennent du cinquième au huitième jour, et quelquefois plus longtemps encore après Topération. Ce sont généralement des irilis ou des irido-cychtes qui s'annoncent par des douleurs périorbitaires plus ou moins violentes, par un larmoiement abondant, par une injection péri-

kératique intense et par un trouble considérable de la chambre antérieure, que l'on voit souvent remplie en partie de pus ou de sang.

Certains auteurs attribuent ces accidents à des causes exclusivement mécaniques et pensent que c'est l'enclavement de l'iris ou de la capsule qui en est toujours le point de départ; de là l'idée de l'iridotomie ou de la capsulotomie. Pour nous, sans nier que ces causes mécaniques ne puissent les favoriser, nous partageons les idées du professeur Verneuil sur les influences diathésiques réveillées par le traumatisme, et nous les rattachons principalement à la syphilis et à la goutte. Nous interrogeons donc avec le plus grand soin les antécédents du malade; nous cherchons nos éléments d'appréciation dans les caractères de la maladie elle-même. Si elle est peu douloureuse, elle est plutôt de nature syphihtique; si elle est au contraire remarquable par les douleurs violentes et tenaces qu'elle occasionne, elle relève de préférence de la goutte, et la chose nous paraît certaine si nous constatons la présence d'un hyphéma dans la chambre antérieure. Une fois notre conviction établie, nous dirigeons un traitement énergique contre la cause du mal, à savoir : des frictions mercurielles à haute dose et des instillations d'atropine, si cette cause est syphilitique; des sangsues, le salicylate de soude et des instillations d'ésérine et de pilocarpine de préférence à l'atropine, si c'est la goutte qui est en jeu.

Enfin, comme tout est souvent complexe dans un état morbide, nous nous rappelons aussi que deux diathèses peuvent se réunir sur un même sujet et manifester leurs effets soit simultanément, soit séparément C'est pourquoi chez les syphilitiques qui peuvent être soupçonnés d'être goutteux ou- arthritiques, nous avons

recours aux médicaments anti-goutteux, dès que les préparations mercurielles ne produiseni aucune amélioration.

3° CATARACTES CAPSULO-LENTICULAIRES.

Les cataractes capsulo-lenticulaires comprennent plusieurs variétés que nous allons successivement passer en revue.

1° La première de ces variétés est celle dans laquelle l'opacité de la capsule survient dans une cataracte lenticulaire complète et déjà ancienne. Rappelons à ce sujet que lorsqu'une cataracte sénile a dépassé la période de maturité, les masses corticales se rétractent, irritent par leur contact la couche épithéliale de la capsule, et déterminent parfois la formation d'une opacité capsulaire, dont il est important de faire le diagnostic.

Cette opacité se présente sous la forme d'une tache blanchâtre, irrégulière, tranchant par sa coloration sur la teinte jaunâtre du noyau qu'elle laisse entrevoir. Sa surface est quelquefois rugueuse, chagrinée, tapissée de quelques points plus opaques que d'autres, et, comme cette opacité ne se développe que sur des cataractes extra-mûres, on n'observe plus sur tel cristaUin ni stries, ni dessin géométrique quelconque, ni la moindre ombre projetée par 1 iris. Enfin un dernier caractère particuher à cette opacité et qu'on utilise en thérapeutique, c'est qu'elle ne s'étend jamais jusqu'à la périphérie de la lentille et ne dépasse que peu les hmites de la pupille. "

Ce diagnostic a un intérêt considérable pour le traitement. En effet, si on se sert du kystitome pour sectionner la capsule opaque, on risque de voir la pointe arrêtée par un tissu dense et induré, et le moindre effort peut alors

CATARACTES CAPSULO-LENTICULAIRES. <-o3

amener facilement une luxation de la lentille. Il est donc préférable de pratiquer une incision très périphérique de la capsule, en dehors des parties opaques : l'extraction de la lentille une fois terminée, on a soin d'aller à la recherche de la capsule avec une pince et de l'extraire de l'œil, afin qu'elle ne soit pas l'origine d'une cataracte secondaire.

Telle est la pratique recommandée par beaucoup d'auteurs, mais nous conseillons pour notre part de faire l'extraction de la capsule opaque avant celle de la lentille. Pour cela, on introduit dans l'œil la pince à pupille artificielle, et dès que l'incision de la cornée est achevée, on saisit les parties centrales de la capsule dont on extrait un large lambeau. L'ouverture ainsi créée est insuffisante à livrer passage à la lentille, mais grâce à la pression que celle-ci exerce, elle fait éclater le reste du sac capsulaire et s'énuclée facilement.

2° Nous trouvons d'autres variétés de cataracte capsulolenticulaire dans les opacités de la capsule qui, au heu de rester stalionnaires, s'accompagnent de la perte de transparence de la lentille, ou dans celles qui se développent en même temps que la lentille elle-même s'opacifie. Ces sortes d'opacités ont une coloration d'un blanc éclatant qui les fait aisément reconnaître, et sont toujours très peu étendues. EUes donnent Heu aux mêmes considérations thérapeutiques que celles dont nous venons de parler.

3° Une autre variété très intéressante de cataracte capsulo- cuta.Mdc lenticulaire nous est fournie par la cataracte aride sili- siiiqucuso. queuse, qui appartient au groupe des cataractes régressives.

A ce propos, il est important de savoir que lorsqu'une cataracte est devenue complète, son évolution est loin d'être toujours terminée. Elle est destinée à subir des

phases régressives, qui peuvent être envisagées comme autant d'efforts faits par la nature pour se débarrasser de l'organe malade et venir au secours de la fonction compromise. Un des phénomènes que nous constatons le plus souvent est l'opacité capsulaire que nous avons vue se former dans les cataractes extra-mûres. Les éléments qui se constituent sont susceptibles de se rétracter, de tirailler la zonule et de préparer la luxation du cristal lin qui dégagerait le champ pupillaire. Becker prétend que si la vie du malade était assez longue, cette guérison spontanée s'effectuerait toujours ; malheureusement elle est trop rare pour qu'on puisse compter sur elle.

Dans d'autres cas, et ceci arrive surtout chez les jeunes gens, la cataracte se ramollit, et lorsque l'exosmose est plus active que Tendosmose, elle se résorbe plus ou moins complètement, et se réduit au point de n'être plus constituée que par le sac capsulaire aplati et renfermant seulement quelques débris de masses cristalliniennes, des cristaux de cholestérine et des sels calcaires. Il se forme toujours en même temps des opacités capsulaires, sous l'apparence de plaques blanches irrégulières.

Le diagnostic de cette cataracte se fait par l'aspect blanc mat des opacités capsulaires, et par tous les caractères qui annoncent la réduction considérable de volume subie par la lentille. C'est ainsi qu'on peut constater l'agrandissement de la chambre antérieure, le tremblotement de l'iris et unhséré noir circum-pupillaire très étendu.

Le meilleur traitement est l'extraction de cette cataracte à travers une plaie étroite de la cornée. On peut se servir pour cela du couteau lancéolaire que l'on introduit à deux ou trois milhmètres du bord cornéen, de façon à permettre une ouverture suffisante pour le passage d'une

LUXATIONS DU CRISTALLIN. *5a

petite pfnce à griffes. On saisit la capsule opaque et on l'attire doucement au dehors.

Au point de vue de leurs causes, les luxations du cristallin peuvent être congénitales, spontanées ou traumatiques. Chacune de ces variétés peut elle-même être complète ou incomplète, et se présenter sur un cristaUin transparent ou opaque.

Les luxations congénitales ou ectopies se montrent géné- i° tuxa-

, „ . -, tions congé

paiement sur les deux yeux à la fois et y occupent des nitaies. positions symétriques. Elles siègent de préférence en haut et en dehors et sont dues à une malformation de la zonule qui est trop allongée. Elles rentrent ainsi dans la grande classe des vices de conformation, et c'est pour cette raison qu'elles sont souvent héréditaires et fréquemment accompagnées d'autres anomalies, telles qu'une très forte myopie, le coloboma de la choroïde, la microphthalmie, la réduction de volume du cristallin, etc. Leurs variétés et leurs symptômes sont exactement les mêmes que ceux des luxations spontanées dont nous allons parler.

La luxation spontanée du cristaHin est amenée par a» ^.uxala déchirure partielle ou totale de son hgament suspen- ''°unée3.°" seur ou de la zonule, déchirure qui le plus souvent est due elle-même à une altération préalable du corps vitré. On sait en effet que les altérations de ce miheu retentissent sur la nutrition de la zonule et la rendent plus friable: c'est pourquoi il n'est pas étonnant de le voir se rompre quand le corps vitré est liquéfié, ramoUi, comme cela arrive particulièrement dans les forts degrés de myopie.

Les principales variétés de cette luxation sont les luxa-

lions incomplètes et les luxations complètes. En outre, ce qui est surtout important pour le pronostic, on peut aussi distinguer la luxation du cristallin transparent et la luxation du cristallin opaque.

i" Luxation incomplète [subluxation). — La luxation incomplète du cristallin est celle dans laquelle la rupture delà zonule n'est que partielle et ne permet pas à la lentille de quitter complètement la cupule hyaloïdienne. On en fait le diagnostic par les, caractères suivants :

1° L'iris, n'étant plus soutenu par la lentille dans toute son étendue, présente des phénomènes d'oscillation et de (remblement dans les divers mouvements du globe.

2° Gomme le cristallin luxé ne reste pas de champ, mais bascule et prend toujours une position plus ou moins oblique, il en résulte qu'en un certain point il refoule l'iris en avant. La chambre antérieure n'a donc pas partout une profondeur égale : diminuée d'un côté, elle paraît agrandie dans un point opposé, ce qui constitue un signe diagnostique d'une très grande importance.

3" Lorsque la luxation est assez prononcée pour qu€ le bord du cristallin déplacé arrive dans le champ pupillaire, ou lorsqu'on fait usage des mydriatiques, des signes plus précis s'ajoutent aux précédents, et permettent de reconnaître la maladie avec la plus grande facihté. Ainsi :

A l'éclairage oblique, on voit le bord équatorial de la lentille sous la forme d'un arc de cercle grisâtre à convexité supérieure.

A l'éclairage du miroir, ce même bord apparaît comme une hgne courbe noirâtre, se détachant nettement sur la coloration rouge du fond de l'œih

4° Un autre symptôme ophthalmoscopique curieux et non moins caractéristique que tous les précédents, c'est

que dans certaines positions d'éclairage la papille est vue double. L'une des images est produite par les rayons lumineux qui, émanés de lapapille, traversent la lentille, l'autre par ceux qui passent à côté, et qui ont une réfraction toute différente.

Les symptômes fonctionnels sont, comme les précédents, en rapport avec l'étendue du déplacement éprouvé par la lentille.

1° Le trouble de la vision est subit et est dû à l'astigmatisme myopique irrégulier, qu'entraîne le déplacement en avant et l'inclinaison de la lentille. Ce trouble ne peut qu'être très imparfaitement corrigé par les verres concaves ou les verres cylindriques; mais certaines positions de la tête ou des yeux le font singulièrement varier, et le diminuent parfois d'une façon très notable.

2° L'accommodation est abolie ou fort diminuée par suite de la déchirure de la zonule.

3° Enfin quand le bord du cristallin occupe le champ pupillaiie, le malade est atteint de diplopie monoculaire, phénomène de même ordre que celui qui permet à l'observateur de voir la papillo double.

2° Luxalio7i complète. — La luxation spontanée complète succède le plus souvent à une luxation d'abord incomplète, mais peut survenir d'emblée. Elle a lieu soit dans le corps vitré, ce qui est le cas le plus fréquent, soit dans la chambre antérieure, ce qui est plus rare, mais quelle que soit la place occupée par la lentille, elle s'opacifie assez rapidement, bien que des faits prouvent qu'elle peut cependant conserver sa transparence pendant des mois et même des années.

a. Luxation dans le corps vitré. — Le diagnostic de cette variété de luxation repose sur les données suivantes :

1° Les principaux signes objectifs sont ceux que nous avons déjà décrits, c'est-à-dire consistent dans l'agrandissement de la chambre antérieure et dans le tremblement de l'iris. En outre la pupille est légèrement dilatée, et si l'on recherche les images de Purkinje, on constate que les reflets de la cristalloïde antérieure et de la cristalloïde postérieure font complètement défaut. Il con- \ient d'insister sur la valeur de ce signe, car il indique d'une façon certaine l'absence du cristaUin, ou tout au moins sa disparition du champ pupillaire.

2" A l'ophthalmoscope, on reconnaît le cristallin déplacé à la présence dans les parties déclives de l'humeur vitrée, d'un corps de forme lenticulaire, de coloration demitransparente, et mobile dans les divers mouvements du globe.

3° Les symptômes fonctionnels sont eux-mêmes caractéristiques, et sont exactement ceux que présente un malade opéré de cataracte. C'est ainsi que l'œil devient fortement hypermétrope, et perd tout pouvoir d'accommodation.

La vue est confuse à toutes les distances, mais elle est rétablie par des verres convexes de huit dioptries environ pour la vision éloignée et de quinze dioptries pour la vision rapprochée.

Lorsque cette luxation s'opère sur un cristallin opaque, le malade récupère immédiatement la vision et évite une opération. C'est une circonstance fort heureuse, mais très, rare et dont on a cherché l'interprétation. Becker admet que dans les cataractes séniles extra-mûres, il se forme des opacités capsulaires composées d'éléments susceptibles de se rétracter et de tirailler la zonule par l'intermédiaire de la cristalloïde qui lui adhère et finalement de la rompre.

Ajoutons que la zonule est elle-même devenue plus friable avec les années, et nous comprendrons facilement la possibilité d'un tel mécanisme.

b. Luxation dans la chambre antérieure. — Le diagnostic du cristallin luxé dans la chambre antérieure peut être assez difficile si la lentille a conservé sa transparence. On constate bien sans peine l'agrandissement de la chambre antérieure et le tremblement de l'iris, mais il faut une certaine attention pour distinguer la lentille et la reconnaître à sa forme arrondie, à sa teinte jaunâtre très pâle, à son bord légèrement brillant et aux légers mouvements de ballottement qu'elle exécute.

Toute difficulté de diagnostic est au contraire supprimée, si le cristalhn est opaque. On le reconnaît avec d'autant plus de facilité qu'il est souvent d'un blanc crayeux éclatant, par suite de dépôts calcaires dont s'incruste la capsule. 11 est en même temps considérablement réduit de volume.

Bien que le cristallin luxé dans la chambre antérieure puisse être toléré pendant de nombreuses années, cette luxation n'en est pas moins une des plus dangereuses. En effet, la lentille placée dans l'angle irido-cornéen irrite par son voisinage l'iris, ainsi que les espaces de Fontana, et tend à oblitérer la grande voie de filtration antérieure de l'œil, ce qui rend le glaucome consécutif toujours menaçant. Elle exerce en outre sur la cornée une compression qui peut amener des troubles nutritifs et des phénomènes de nécrose fort redoutables.

Le cristalhn luxé est quelquefois très mobile, et certains malades ont la possibilité de le faire passer de la chambre postérieure dans la chambre antérieure ou inversement, en inchnant fortement la tête soit en avant soit en arrière. Ce jeu n'est pas sans danger, car le cristalhn peut quelque-

fois rester enclavé dans la pupille ou se maintenir dans la chambre antérieure, et y produire tous les désordres que nous venons de signaler.

Luxations Les luxatious traumatiques ont lieu par déchirure de la

U'iiuma-

liqucs. zonule et succèdent tantôt à une contusion, tantôt à une plaie pénétrante de l'œil, survenue accidentellement ou provoquée quelquefois dans un but thérapeutique, ainsi que l'abaissement de la cataracte nous en offie un exemple. Quoi qu'il en soit, ce sont elles qui, de toutes les luxations, sont les plus fréquentes et comportent le plus grand nombre de variétés.

En effet, si nous les passons en revue, nous constatons d'abord qu'elles sont lantôt incomplètes, tantôt complètes. Sont-elles complètes, elles peuvent avoir heu non seulement dans le corps vitré et dans la chambre antérieure, comme les luxations spontanées nous eu offrent des exemples, mais encore sous la conjonctive et quelquefois entre les lèvres de la plaie de l'œil ou hors de l'œil luimême.

Les symptômes objectifs et fonctionnels de ces luxations sont les mêmes que ceux des luxations spontanées qui leur correspondent, à part toutefois les comphcations qui les accompagnent. Un violent traumatisme du globe, suffisant pour luxer le cristalhn, produit en effet des désordres très complexes : c'est pourquoi ces luxations sont souvent accompagnées des accidents les plus divers, tels que ruptures vasculaires diverses, épanchement de sang dans la chambre antérieure ou dans le corps vitré, déchirure de l'iris et de la choroïde, décollement de la rétine. La rupture de la capsule est également fréquente, ce qui nous explique la rapidité avec laquelle s'opacifie souvent le cristallin luxé.

LUXA.T10NS DU CRISTALLIN. *ol

Une des variétés les plus curieuses de luxation traumatique est la luxation dite sous-conjonctivale , affection généralement peu grave, dont voici le mécanisme.

Lorsque le globe de l'œil reçoit un choc violent, ce qui a presque toujours lieu du côté externe, qui est le moins bien protégé, la sclérotique se rompt toujours dans la moitié supérieure du globe et là oii elle est le moins résistante, c'est-à-dire entre la cornée et les attaches du droit interne, du droit supérieur ou du droit externe et quelquefois dans l'intervalle qui sépare ces deux premiers muscles, mais en avoisinant toujours le bord cornéen dont elle est distante de 2 à 3 milHmètres. Le cristallin s'échappe alors par la plaie scléroticale et rencontre la conjonctive, qui, grâce à son élasticité, cède sans se rompre, et le retient prisonnier.

On voit alors se former sous la conjonctive bulbaire une petite tumeur demi-transparente, rappelant le volume et la forme de la lentille, faisant paraître la paupière supérieure comme légèrement soulevée et donnant au malade la sensation d'un corps étranger. Ces caractères joints au tremblement de l'iris, à la mollesse du globe et à l'absence des images produites par la réflexion des deux surfaces du cristaUin ne permettent aucune méprise.

Le diagnostic des autres variétés de luxations traumatiques est également facile.

Lorsque la lentille reste enclavée entre les deux bords de la plaie scléroticale, on la reconnaît à sa forme, à sa consistance et à sa coloration. Est-elle projetée hors de l'œil, on arrive à le constater: 1" par l'impossibihté de retrouver la lentille dans l'inléiieur du globe ; 2° par l'existence d'une plaie suffisante pour lui livrer passage, plaie qui intéresse généralement à la fois la sclérotique et la

Traitement.

cornue ; 3" par le renversement de l'iris du côté de la plaie 6lat qui simule complètement une iridectomie ; 4" enfin par le corps du délit, que l'on retrouve quelquefois comme pièce de conviction.

Chercher à améhorer la fonction visuelle compromise par le déplacement de la lentille et s'opposer aux divers accidents qui enrésultenl, telles sontles deux principales indications a remplir, dans le traitement des luxationsdu cristallin.

i" Lorsque la lentille a complètement quitté le champ pupillaire, le trouble visuel peut quelquefois être corrigé par des verres convexes et c'est alors les verres de huit dioptries pour la vision de loin et de quinze dioptries pour la vision de près qui sont généralement indiqués. Lorsque la luxation est incomplète, les conditions sont plus défavorables, car l'inclinaison que prend la lentille en se déplaçant donne lieu à un astigmatisme irréguher, auquel les verres cylindriques ne peuvent remédier que fort incomplètement. La lunette sténopéique est sous ce rapport plus utile et augmente davantage l'acuité visuelle, mais elle diminue tellement l'étendue du champ visuel que son emploi est fort limité et reste sans grande application.

D'autres moyens d'améliorer la fonction visuelle sont encore à notre disposition, mais ils ne s'apphquent qu'à des cas spéciaux.

Dans la subluxation congénitale, par exemple, on a proposé l'iridotomie au niveau du cristallin déplacé, en prenant en considération que de tels yeux sont en général excessivement myopes, et bénéficient du passage des rayons lumineux en dehors de la lentille.

Dans les cas où le cristallin subluxé provoque une diplopie monoculaire, on peut y remédier en instillant de l'ésérine, de façon à provoquer le rétrécissement de la

pupille et à empêcher les rayons lumineux de passer dans deux milieux n'ayant pas la même réfraction.

Si le cristallin subluxé est opaque, il y a au contraire , avantage à employer l'atropine, pour dilater la pupille et permettre à la vision de s'exercer par les parties situées en dehors de la zone occupée par l'opacité.

2° La seconde indication à remphr est de combattre les accidents qui peuvent être produits par le cristallin déplacé.

Or l'accident qu'on a le plus à craindre à la suite d'une luxation complète ou incomplète du cristallin est le glaucome consécutif. Il est donc nécessaire de surveiller avec soin la tension intra oculaire, de ne pas faire un abondant usage d'atropine qui a tendance à l'élever, mais de recourir de préférence à l'ésérine ou à la pilocarpine qui sont des agents antiglaucomateux. Si le glaucome se développe, il faut recourir au traitement chirurgical, et ici nous donnons la préférence à la sclérolomie plutôt qu'à l'iridectomie. Cette dernière opération est, en effet, rendue fort difficile par le ballottement de l'iris, qu'il est quelquefois presque impossible de saisir avec une pince, quand le cristallin ne lui offre plus de plan suffisamment résistant. En outre, la diffluence du corps vitré est souvent telle, qu'il a grande tendance à faire prolapsus dans la plaie, accident auquel l'incision étroitedusclérotome expose beaucoup moins.

Les accidents glaucomateux et inflammatoires sont surtout à craindre lorsque le cristallin est luxé dans la chambre antérieure. Par sa présence dans l'angle iridien, il apporte un certain obstacle aux voies de filtration de l'œil, et d'un autre côté, il comprime tellement l'iris que nous trouvons une explication facile de ces accidents. Il y a donc un intérêt réel à le voir occuper la chambre postérieure, et on peut y arriver dans certains cas en dilatant le pupille,

464 CATAIUCTES.

en plaçant la tête du malade dans une position relativement basse, et en communiquant à celle-ci de violentes secousses en tous sens. Dès qu'il a gagné la chambre postérieure, il est nécessaire d'instiller à plusieurs reprises de l'ésérine, afin d'obtenir un rétrécissement delà pupille que l'on devra maintenir d'une façon en quelque sorte continue.

La question d'extraire le cristallin luxé doit quelquefois être posée.

Lorsque la luxation est sous-conjonctivale, l'extraction doit toujours être faite, car elle est simple, facile, sans danger. Il est simplement recommandé d'attendre de préférence un délai de quatre à six semaines, pour donner à la. plaie scléroticale le temps de se cicatriser.

Quand la lentille, occupant la chambre antérieure, ne peut être déplacée et donne lieu à des accidents, il importe également de l'extraire. Pour cela on pratique une incision sur la limite scléro-cornéenne inférieure, de façon à permettre à la lentille d'être entraînée au dehors par la sortie brusque de l'humeur aqueuse. Si ce résultat n'est pas obtenu, on a recours à l'emploi de la curette ou du crochet. Gomme dans cette manœuvre il y a à craindre de voir la lentille s'échapper par la pupille, on doit toujours préalablement chercher à obtenir un fort myosis, au moyen de l'ésérine, afin de lui barrer le passage.

L'extraction peut encore être tentée lorsque le cristaUin subluxé est opaque et ne laisse libre aucune partie du champ pupillaire. Quand la lentille occupe le corps vitré, l'opération est tellement dangereuse qu'elle est complètement contre-indiquée. Si, jouant le rôle de corps étranger, elle donne alors lieu à des accidents glaucomateux rebelles a la sclérotomie, ou menace l'autre œil d'accidents sympathiques, il est nécessaire de procéder àl'énucléation du globe.

RAMOLLISSEMENT DU CORPS VITRÉ. — MOUCHES VOLANTES. — FLOCONS. — APOPLEXIE GÉNÉRALE DU CORPS VITRÉ- — CYSTI- CERQUES. — DÉCOLLEMENT DU CORPS VITRÉ.

Les affections du corps vitré sont, selon nous, des altérations consécutives, sous la dépendance des maladies de la choroïde et quelquefois de la réline. Attribuer à ce niilieu la propriété de s'enflammer, de fabriquer du pus, ne nous paraît pas conforme à la réalité des faits et nous regardons les produits inflammatoires qu'il recèle, comme dus à l'immigration de leucocytes provenant de la choroïde altérée et à leurs transformations successives.

La structure du corps vitré est du reste encore assez peu connue. Ch. Robin lui refusait toute espèce de structure bien détînie et l'assimilaii à du blanc d'œuf ou à du mucus. Ce qui paraît certain, d'après les recherches histologiques modernes, c'est qu'il contient d'assez rares cellules migratrices, très variables de forme et circulant dans son intérieur.

Nous pouvons nous faire de ce milieu une idée assez nette et suffisamment exacte pour nous rendre compte de ses altérations, en le considérant comme une masse gélatineuse, plus consistante à la périphérie qu'au centre et renfermée dans une membrane d'enveloppe désignée sous le nom de membrane hyaloïdienne. Sa charpente est probablement formée de cloisons, mais on ne fait que les soupçonner, car on n'a pu encore les isoler. Enfin dans son intérieur circulent des liquides nutritifs qui paraissent prendre une cer»

Galezowski et Dagcenet, 30

taine part dans la nutrilion des couches poslérieures du cristallin et qui, en certains points, forment un véritable courant dirigé d'arrière en avant et passent dans l'hémisphère antérieur du globe, en traversant la zonùle de Zinn, au niveau de la partie équatoriale de la lentille.

On sait que le corps vitré est traversé, pendant la vie fœtale, par l'artère et la veine hyaloïdienne qui se rendent sur la surface postérieure du cristallin. Ces vaisseaux s'oblitèrent à la naissance et disparaissent, mais, dans des cas exceptionnels, leur oblitération n'est qu'incomplète et on les voit alors flotter dans le corps vitré et donner lieu parfois à des hémorrhagles, ainsi que l'un de nous l'a signalé.