I. — CHOROÏDITE SÉREUSE OU GLAUCOME

Le glaucome est une affection caractérisée par un ensemble de symptômes, dus à l'exagération de la pression intra-oculaire.

Selon les conditions variables oîi cette pression s'exerce, elle détermine des symptômes fort différents, d'où la nécessité de reconnaître plusieurs variétés de glaucome qui sont :

r Le glaucome aigu ;

2° Le glaucome chronique;

3° Le glaucome simple ;

4' Le glaucome hémorrhagique, irrégulier;

5° Le glaucome secondaire.

MALADIES DIS LA CnOROIDE.

r Glaucome aigu.

Le glaucome aigu éclate brusquement ou est précédé, dans les deux tiers des cas environ, de prodromes qui sont déjà l'expression d'une légère élévation de ia tension intraoculaire et dont les plus caractéristiques sont :

r La réduction de l'accommodation, c'est-à-dire la presbytie prématurée, par suite de la compression des nerfs qui se rendent au muscle accommodateur ;

2° L'hypermétropie, soit parce que cette compression rend manifeste une hypermétropie jusque là latente, soit parce que sous l'influence de la tension intra-oculaire en excès, l'œil tend à prendre la forme sphérique, car on sait que la sphère est le corps qui sous la même surface contient le plus de volume;

3° Des auréoles lumineuses autour des flammes, par suite d'altération légère de la couche épithéhale delà cornée;

4° Des troubles passagers de la vue qui, sous la forme de nuage ou de fumée, obscurcissent momentanément la vision ;

5° Quelques sensations vagues de pesanteur dans l'œil ou de légère douleur péri-orbitaire.

Tous ces symptômes sont autant de signes avant-coureurs, annonçant la maladie plusieurs semaines ou plusieurs mois et quelquefois même un ou deux ans avant son explosion.

L'attaque de glaucome éclate enfin, surtout pendant la nuit, et se manifeste par des symptômes objectifs, ophthalmoscopiques et fonctionnels très caractéristiques, qui rendent en général facile le diagnostic de cette affection.

l. Symptômes objectifs. — 1» Dureté de ïœil. — Le premier symptôme qui apparaît, et dont tous les autres relè-

vent, est une brusque élévation de la tension intra-oculaire caractérisée par la dureté de l'œil (1).

Pour apprécier ce phénomène, il convient d'exercer avec le doigt sur l'œil fermé une légère compression de haut en bas et non d'avant en arrière, ce qui le refoulerait simplement dans l'orbite. On le sent alors souvent aussi dur qu'une bille de marbre, selon l'expression de Desmarres, et en tout cas d'une consistance toujours plus élevée que celle de l'œil sain, avec lequel on doit le comparer, en exerçant sur celui-ci une compression simultanée et symétrique. Ce mode d'exploration peut également se faire à l'aide de tonomètres, instruments destinés à mesurer la tension de l'œd, mais trop compliquéspour être d'un usage habituel.

r Injection de l'œil. — En même temps l'œil est rouge, mjecté et larmoyant. C'est surtout l'injection périkératique qui est prononcée, ainsi que celle des grosses veines ciliaires antérieures, qui deviennent tortueuses, par suite de reflux dans leur intérieur du sang des vasa vorticosa gene dans son libre parcours. Cette injection secondaire peut être assez intense pour se communiquer à toute la conjonctive, donner lieu à un chémosis et même s'étendre jusqu'auxpaupières qui deviennent gonflées et œdémateuses. •

(I) Pour qu'on puisse s'entendre les annotations suivantes oui sonf

ntrf o?uf " n '^'"^ généralement accep^s '

intra-oculaire, Bowman a proposé

Tn signifie tension normale.

T/2-f- l — augmentation légère de tension.

T?z-f 2 — augmentation considérable.

T?i4-3 — augmentation extrême.

In — 1 diminution légère de tension.

Tn — 2 — diminution considérable.

Tn — 3 — diminution extrême.

~ t''''^^ suri-augmentation de tension. in~\[i) doute sur la diminution de tension.

504 MALADIES DE L\ CHOROÏDE.

3° Aspect terne et anesthésie de Ja cornée. — La cornée, dont les nerfs sont comprimés, prend un aspect terne et chagriné, par suite d'un soulèvement léger de son épithélium. Elle devient en même temps insensible au toucher, et peut même, dans des cas rares, s'ulcérer et se perforer, tant sont quelquefois profondes ses altérations nutritives.

4° Chambre antérieure diminuée. — La chambre antérieure paraît souvent diminuée, ce qui est dû au refoulement en avant du cristallin et de l'iris : l'humeur aqueuse est trouble, nuageuse.

5° Iris changé de couleur. Pupille dilatée et d'' aspect glauque. — L'iris perd son éclat : la pupille est dilatée, par suite de la paralysie de son sphincter, signe qui a une très grande importance pour le diagnostic, car dans toules les affections aiguës de l'œil, il ne s'observe guère que dans l'iritis séreuse et le glaucome. En même temps elle prend une teinte glauque, qui a servi à donner à la maladie le nom qu'elle porte.

IL Symptômes ophthalmoscopiques . — 1° Impossibilité d'éclairer le fond de Vœil. — Pendant l'accès de glaucome, les milieux réfringents et surtout la cornée et le corps vitré sont tellement troubles, qu'il est impossible d'éclairer le fond de l'œil. Ce n'est que lorsque la crise a cessé et que les miheux ont repris leur transparence, qu'on peut constater les altérations caractéristiques de la papille.

2° Troubles circulatoires de la rétine. Pouls artériel. — • Ces lésions consistent dans des troubles circulatoires qui ne font en quelque sorte jamais défaut. On voit les veines de la rétine, grosses, tortueuses, refléter par leur aspect une circulation difficile. On voit quelquefois sur la papille les pulsations spontanées de l'artère centrale, qui, ainsi que de Graefe l'a démontré, constituent un des signes les plus

GLAUCOME CHRONIQUE. 50o

caractéristiques du glaucome. Quant à l'excavation de la papille elle ne se manifeste pas dès les premières attaques de glaucome aigu : elle ne se développe qu'après une certaine durée de la maladie, et elle est surtout la manifestation d'une exagération de tension intra-oculaire lentement prolongée.

III. Symptômes fonctionnels. — Les symptômes fonctionnels traduisent aussi à leur façon l'excès brusque de tension intra-oculaire qui constitue la maladie.

Douleurs péri-orbitaires. — C'est ainsi que de violentes douleurs péri-orbitaires se manifestent dans tous les rameaux de la cinquième paire, et principalement -dans les branches frontale, nasale, dentaire et temporale. Ces douleurs sont parfois accompagnées de phénomènes réflexes, tels que agitation, fièvre, vomissements. Toute la moitié de la tête est souvent endolorie.

Troubles de la vision. — En même temps, la vision est toujours profondément troublée et souvent réduite à la simple perception lumineuse. Dans quelques cas, elle peut être perdued'une façon irrémédiable, en quelques jours ou même en quelques heures (glaucome foudroyant), mais le plus souvent elle se rétablit à un degré plus ou moins satisfaisant.

Tels sont les principaux caractères du glaucome aigu ou de l'attaque de glaucome. Cette forme de glaucome marche par accès qui peuvent durer huit ou quinze jours et se renouveler à intervalles plus ou moins rapprochés. Elle atteint successivement les deux yeux, et aboutit souvent au glaucome chronique et à la cécité, si on n'arrête pas sa marche progressive.

2° Glaucome chronique.

Le glaucome chronique, le plus fréquent des glaucomes,

succède quelquefois à la forme précédente, mais débute le plus souvent avec les allures chroniques qui le caractérisent. On le voit se développer progressivement, lentement, rappelant quelques-uns des traits du glaucome aigu, mais sous une forme adoucie et singulièrement atténuée.

Ainsi l'œil est dur ; c'est toujours là le phénomène dominant. En même temps il est injecté, mais l'injection se limite au cercle périkératique et aux grosses veines ciliaires, sans retentir sur la conjonctive tout entière comme dans la variété précédente.

La cornée, dont la circulation est entravée, est terne, chagrinée, par suite du soulèvement de son épithélium et perd peu à peu sa sensibihté.

La chambre antérieure s'efface. L'iris perd ses brillantes couleurs naturelles, s'atrophie et se réduit quelquefois à une mince bandelette ; la pupille se dilate en prenant souvent une forme ovalaire.

Enfin, si la maladie n'est pas arrêtée dans sa marche, on voit le cristallin finir par s'opacifier et quelquefois la sclérotique amincie céder sous la pression et donner lieu à des distensions staphylomateuses, qui se révèlent sous l'apparence de bosselures bleuâtres caractéristiques.

Mais ce sont les symptômes ophthalmoscopiques qui sont les plus importants pour le diagnostic.

Sous l'influence de la pression intra-oculaire exagérée et longtemps prolongée, la papille s'atrophie et présente une excavation pathognomouique, dont nous étudierons plus loin les caractères. En même temps, l'artère centrale est animée de pulsations spontanées ou qui se manifestent à la moindre pression du globe, signe qui révèle un excès de tension et dont de Graefe nous a appris à connaître toule la valeur.