III. — CHOROIDITE SUPPURATIVE. PHLEGMON DU GLOBE

PANOPHTHALMIE.

La choroïdite suppuralive est caractérisée par une inflammation tellement violente et tellement rapide de la choroïde, que celte membrane donne lieu à une sécrétion purulente qui remplit bientôt tout le corps vitré. Cette maladie est quelquefois désignée sous le nom de phlegmon du globe ou de panophthalmie, car elle s'étend rapidement à l'œil tout entier, symptômes La violcuce dc l'inflammation, ou plutôt la stase circulatoire qui en résulte, se traduit à l'extérieur, par une injection de la conjonctive des plus intenses et par un chémosis souvent énorme, formant quelquefois une sorte de bourrelet que l'on voit faire hernie à travers la fente palpébrale. Les paupières participent aussi au gonflement, deviennent rouges, œdématiées, de sorte que l'aspect extérieur de l'œil rappelle celui de l'ophthalmie purulente, sauf la sécrétion conjonctivale qui est nulle ou peu accusée.

En même temps la cornée paraît trouble ; la chambre antérieure est diminuée et souvent remphe de pus ; l'iris est

objectifs.

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projeté en avant; la pupille est tantôt obstruée, tantôt libre et laisse voir alors le reflet jaunâtre du pus accumulé dans le fond de l'œil. Enfin le globe tout entier est dur au toucher, augmenté de volume et fait en avant une véritable saillie (exophtbalmie), par suite du gonflement qui se propage à la capsule de Ténon.

Après une durée variable, l'œil se perfore soit au niveau de la cornée, soit du côté de la sclérotique, et laisse écouler le pus en abondance. Les symptômes inflammatoires disparaissent alors peu à peu et l'œil finit par s'atrophier.

Les symptômes fonctionnels sont également remarquables par leur intensité. La vision se.perd rapidement et des douleurs extrêmement violentes se manifestent non seulement dans l'œil, mais dans toutes les branches de la cinquième paire, en s'accompagnant de phénomènes généraux souvent fort intenses (fièvre, vomissements).

A côté de ces cas aigus et violents qui sont les plus fréquents, il y a des cas rares oh l'inflammation se circonscrit et oh il se forme un abcès du corps vitré, sans réaction bien accusée. Il existe un reflet jaunâtre au fond de Tœil simulant le gliome de la rétine; l'œil n'est pas douloureux et s'atrophie progressivement.

Les causes de la choroïdite suppurative sont le plus souvent les traumatismes du globe et principalement les plaies de la région ciliaire, surtout lorsqu'elles sont étendues, irrégulières, accompagnées d'une perte considérable de corps vitré et compliquées par la présence d'un corps étranger.

Les grandes opérations pratiquées sur les yeux sont aussi une cause assez fréquente de choroïdite purulente, et notamment l'extraction de la cataracte. Il arrive en effet que le lambeau venant à suppurer, l'inflammalion atteint le cercle ciliaire et donne lieu à un phlegmon de l'œil.

Enfin, les maladies générales peuvent aussi délerininer d'emblée la suppuration de la chproïde; dans ce nombre nous pouvons surtout citer : la fièvre typhoïde, la variole, l'infection purulente, la fièvre puerpérale, la méningite cérébro-spinale, mais il s'agit alors d'une choroïdite purulente toute particulière, à allures insidieuses, que nous décrirons plus loin sous le nom de choroïdite métastalique. Traitement, La première indication thérapeutique à remplir, indication qui découle des causes mêmes de la maladie^, consiste à s'opposer à toutes les conditions qui favorisent son développement.

Nous avons vu, par exemple, que l'issue d'une portion considérable de corps vitré prédispose à la suppuration de la choroïde : on devra donc s'opposer autant que possible à cet accident et faire dans certains cas la suture des plaies du globe. La présence de corps étrangers étant également un danger, on cherchera à les extraire sans le moindre retard, s'il n'est pas nécessaire pour cela d'exécuter une manœuvre opératoire trop laborieuse.

Enfin, lorsqu'on pratique de grandes opérations sur les yeux et notamment l'extraction de la cataracte, il convient de faire usage des antiseptiques, et de s'opposer à toutes les causes possibles de contamination de la plaie; car nous devons nous rappeler que la suppuration du lambeau, déjà fort dangereuse en elle-même, n'est souvent que la première étape d'un phlegmon de l'œil et de ses redoutables conséquences.

Lorsque la maladie est déclarée, on peut essayer d'en-traver sa marche ou tout au moins d'en modérer la violence, par l'application de sangsues, par quelques frictions d'onguent mercuriel belladoné pratiquées sur le front et la tempe, et surtout par l'application de larges cataplasmes de

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fécule de pomme de terre, mis en permanence sur l'œil malade.

Ces divers agents antiplilogistiques ont également l'avantage de calmer la douleur, symptôme qui attire au plus haut point les plaintes du malade et contre lequel on doit souvent diriger un traitement spécial, tel que les compresses chaudes trempées dans une infusion narcotique et surtout les injections sous-cutanées de morphine.

En même temps que ces divers agents thérapeutiques, on doit mettre en usage les lavages désinfectants, toutes les fois que la maladie peut être attribuée à une plaie de nature infectieuse. Une solution phéniquée à 1 p. 100 étendue d'une égale quantité d'eau chaude, convient pour laver l'œil et assainir la plaie. A cette dose elle est bien tolérée, ne cause pas d'irritation et peut être employée toutes les heures ou toutes les deux heures. Le sprée phéniqué agit aussi favorablement dans ces cas.

Lorsque la maladie a aboH toute trace de perception lumineuse, lorsque les atroces douleurs qu'elle cause n'ont cédé à aucun des moyens employés et que le corps vitré est remph de pus, une nouvelle indication se présente : c'est de traiter le mal comme s'il s'agissait d'un abcès, et d'opérer dans l'œil un large débridement : on calme ainsi les souffrances du malade, on hâte sa guérison et on évite la rupture spontanée du globe. Le point que l'on choisit d'habitude pour enfoncer le bistouri est la partie inférieure et externe de l'œil, en arrière de la région ciliaire.

Faut-il énucléer l'œil dans le but d'obtenir une guérison plus rapide et de mettre sûrement le malade à l'abri de l'ophthalmie sympathique? Nous sommes partisans d'une réserve, si la suppuration est sous la dépendance d'une maladie constitutionnelle. Si elle est due à une lésion

traumatique ou à la présence d'un corps étranger, on peut être plus hardi, mais il est bon de se rappeler qu'on a publié des observations où l'opération a été suivie de méningite mortelle. Ajoutons encore, en faveur de l'abstention, que si l'œil contient un corps étranger, l'énucléation est indispensable. Il en est de même avec les yeux atrophiés, car ils exposent tôt ou tard aux accidents sympathiques. Nous avons fait plus d'une fois l'énucléation dans la période du phlegmon aigu et avec un succès complet.