POSTÉRIEUR

La scléro-choroïdite postérieure est une variété de choroïdite alropique, propre à l'œil myope, ayantpour siège spécial le côté externe de la papille et s'accompagnant d'une certaine procidence de la sclérotique en arrière, ce qui fait souvent désigner la maladie sous le nom de staphylome postérieur. 1» sy^^p'o- Les symptômes oplithalmoscopiques sont très caractéris-

ophlhalmos- tlqUCS.

copiques.

1° Aspect. Le staphylome postérieur revêt l'aspect d'une tache d'un blanc nacré, au devant de laquelle passent les vaisseaux rétiniens. Quelques îlots de pigment ou quelques tronçons de vasa vorticosa parsèment souvent sa surface ; ses bords affectent ordinairement la forme d'une courbe régulière çà et là pigmentée, de sorte qu'il présente tous les caractères des plaques atrophiques de la choroïde dont il n'est du reste qu'une variété.

2° Siège. Un autre trait distinctif qui le caractérise, c'est le siège constant qu'il occupe. On le voit en effet toujours siéger du même côté que la macula, c'est-à-dire sur le côté externe de la papille à l'image droite et sur son côté interne à l'image renversée ; ce n'est que très exceptionnellement qu'il en occupe la partie supérieure ou inférieure.

3» porme. Sa forme est également caractéristique, elle varie, d'après Desmarres, selon le degré de la maladie: au premier degré, le staphylome postérieur représente un croissant dont la concavité embrasse la papille et dont la convexité est tournée du côté de la macula. Au deuxième et au

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 563

Iroisiètae degré, il entoure les deux tiers ou la totalité du disque optique, mais en s'avançant toujours du côté de la macula, beaucoup plus que du côté opposé.

Tels sont les caractères de la scléro-choroïdite en tant que tache atrophique : voyons maintenant comment on reconnaît qu'elle est en même temps staphylomateuse.

4° Changement de direction des vaisseaux rétiniens. Le premier indice de l'enfoncement qu'elle subit, est l'état recliligne des vaisseaux rétiniens qui passent au devant d'elle. En effet, comme la rétine participe à l'ectasie, ses vaisseaux sont tendus et ne présentent plus les légères flexuosités qui leur sont habituelles.

• 5» Aspect ovalaire de la papille. La papille, ayant son côté externe attiré dans l'ectasie, n'est plus vue de face mais de profil, de trois quarts par exemple, de sorte qu'elle paraît rétrécie dans le sens de sa largeur et prend une forme ovalaire à grand axe vertical.

6» Changement de l'état dioptrique de l'œil. Enfin l'état d.optrique de l'œil est changé, par suite de son allongement anléro-poslérieur. Les rayons lumineux en sortent à l'état de convergence, de sorte qu'avec le simple réflecteur on voit 1 image réelle et renversée de la papille et des vaisseaux rétiniens, c'est-à-dire une image qui semble exécuter des mouvements dans le même sens que ceux du globe et en sens inverse de ceux de l'observateur. Quand on examine en même temps le jeu d'ombre et de lumière qui se dessine sur la pupille éclairée avec le miroir, on aperçoit l'ombre suivre les mouvements du réflecteur, ce qui est égalemen t un signe caractéristique de myopie (Kératoscopie de Guiauet) l^e slaphylome postérieur se reconnaît également à de. symptômes objectifs qui sont les suivants- '""'"^ " '-"t?- 1 " A llongement de l'œU. L'œil s'allonge et prend une for,

objectifs.

me

3° Symptômes lonctiolinels.

Coiiiplicatinns.

ovoïde, ce dont on peut s'assurer facilement en le faisant fortement converger et en le comparant avec un œil sain.

2° Mobilité diminuée. Ses mouvements sont moins étendus que ceux d'un œil normal. Dans celui-ci, la plus forte rotation du globe en dedans permet à la moitié interne de la pupille de se cacher dans la commissure interne, et la plus forte rotation en dehors fait arriver le bord externe de la cornée jusqu'à la commissure externe. Ces mouvements ne sont plus possibles dans l'œil atteint de staphylome postérieur, car le pôle postérieur arc-boute contre les parois latérales de l'orbite (Mayer).

3° Insuffisance des muscles droits internes et strabisme di-. vergent. La diminution de mobilité de l'œil gêne les mouvements de convergence, qui sont cependant d'autant plus indispensables au myope, qu'il ne pent voir que les objets très rapprochés. Aussi les muscles droits internes se fatiguent-ils assez vite : celui qui est le plus faible se relâche, ce qui produit une diplopie qui fait voir les lettres doubles, les hgnes superposées, et gêne considérablement la vision. Le malade lutte contre un pareil état, fait des efforts de convergence qui le fatiguent (asthénopie musculaire); à la longue, il prend le parti de renoncer à la vision binoculaire et exclut son œil de la vision en le déviant

en dehors. .

Les symptômes fonctionnels ne sont pas moms caractéristiques que les précédents, mais comme ils ne sont autres qne ceux de la myopie, nous les exposerons lorsque nous étudierons cette anomalie de la réfraction. • Les complications du staphylome postérieur ont foi t nombreuses'et constituent, au point de vue e la hé p tique, une des parties les plus intéressantes de cette étude.

STÂPriYLOME POSTÉRIEUR. 365

car ce sont ces complicalions qui, plus souvent que l'affection elle-même, décident le malade à se faire traiter.

r Une des plus fréquentes est la fatigue des yeux pendant le travail (asthénopie musculaire). Nous avons déjà eul'occasion de voir que celte fatigue est due à rinsuffisance des muscles droits internes et aux efforts instinctifs que fait le malade pour lutter contre la diplopie qui en est la conséquence. Nous aurons du reste occasion, dans un autre chapitre, d'étudier tout au long cette complication delà myopie, les caractères qui permettent d'en faire le diagnostic et les moyens d'y' remédier.

2° Une autre complication non moins fréquente est l'apparition de mouches volantes. Les unes très fines ne sont qu'une exagération de l'état physiologique et ne sont pas visibles à l'ophthalmoscope ; les autres, beaucoup plus grosses, apparaissent soudainement, se présentent sous l'apparence de corpuscules noirâtres et sont dues à des épanchements de sang provenant de la rupture des vaisseaux choroïdiens, rupture qui se fait habituellement dans la région de l'ora serrata et échappe ainsi à nos investigations.

3» Les altérations atrophiquesdela macula accompagnent également très souvent le staphylome postérieur. On doit toujours les rechercher avec soin et s'assurer s'il existe dans cette région quelque dénudation de la choroïde, qui en soit le signe avant-coureur. Ces taches alrophiques rejoignent quelquefois le staphylome et s'accompagnent toujours d'un scotome central et d'un affaiblissement considérable de l'acuité visuelle.

4° Mais la complication la plus à redouter, surtout lorsque des troubles nutritifs ont éclaté dans le corps vitré, c'est le décollement de la rétine. Cette affection, fréquente dans

5bb MALADIES DE LA CHOROÏDE.

la myopie, arrive d'une façon soudaine ef entraîne en général la perle de l'œil sur lequel elle se développe.

5» On voit aussi quelquefois le staphylome ne pas rester stationnaire, mais prendre des allures rapidement progressives. C'est là une forme grave de la maladie, qu'on observe surtout chez les personnes jeunes et laborieuses et qui exige les soins les plus attentifs.

6" Citons enfin, parmi les complications possibles de staphylome postérieur, l'opacité de la lentille. Celte opacité, qui se manifeste surtout lorsque les altérations de la choroïde ont pris une grande extension, débute générale- ' ment dans les couches corticales postérieures et affecte une marche fort lente.

Causes A quelles causes faut-il rattacher le staphylome pospaihogénie. térieur? Pourquoi occupe-t-il un siège constant? Ce ne sont pas là des questions de simple curiosité, mais qui ont sur la thérapeutique une influence considérable.

S'il est un fait généralement admis et démontré par de nombreuses observations, c'est que le staphylome postérieur est |dû le plus souvent* à une prédisposition héréditaire ou congénitale; mais par hérédité il faut entendre la transmission non de la maladie elle-même, mais des conditions qui en favorisent le développement. Ainsi, il est exceptionnel de rencontrer le staphylome postérieur dans l'enfance, c'est-à-dire vers l'âge de sept ou huit ans, ainsi qu'une myopie supérieure à 1 dioptrie, mais l'œil hérite d'une conformation ellipsoïdale, d'une sclérotique mince, extensible, toute prête à céder et à se distendre, si le jeune malade se livre à un travail minutieux et pi-olongé. Analysons, eu effet, ce qui se passe dans ces conditions. Dans la fixation des objets rapprochés, deux actes physiologiques interviennent : l'accommodation et la conver-

STAPIIYLOME POSTÉRIEUR- 567

gence. Or, on a accusé tour à tour chacun de ces facteurs.

Les efforts d'accommodation produisent, selon certains auteurs, des tiraillements et une sorte de déplacement de la choroïde, grâce aux fibres longitudinales du muscle ciliaire ; mais ces tiraillements sont très limités, ne peuvent guère se manifester jusque sur la papille et si on veut bien remarquer que le myope accommode très peu, tandis que l'hypermétrope, chez qui on ne rencontre jamais de staphylome postérieur, accommode beaucoup, on dégagera l'accommodation de toute influence dans le développement de cette affection.

Les efforts de convergence paraissent, au contraire, avoir un effet certain sur la production de staphylome. Les auteurs sont généralement d'accord sur ce point, mais l'expliquent d'une façon différente.

Giraud-Teulon fait jouer aux muscles obliques un rôle prépondérant. Il admet que ces muscles, pendant la convergence, brident l'œil comme le ferait une sangle et exercent sur le globe une pression telle que la portion de la sclérotique voisine du bord externe de la papille fiuit par se distendre.

Emmert pense que lorsque le globe converge fortement, le muscle droit externe arrive à exercer sur le nerf optique une certaine compression, par l'intermédiaire du tissu cellulo-graisseux qui l'en sépare. Celte compression, variable selon la conformation de l'orbite, tend à refouler le nerf optique en dedans et à le disjoindre de ses attaches à la sclérotique et à la choroïde : de là un tiraillement, un affaiblissement des enveloppes de l'œil à ce niveau, qui prépare leur atrophie et leur permet de céder à la pression iutraoculaire.

Selon nous, lorsque l'œil est en convergence, il est

568 MALADIES DR LA CllOUOIDE.

comprimé laléralement entre le muscle droit interne et le droit externe, qui s'enroule sur sa surface. Cette compression a son effet maximum pour le droit interne au niveau de ses attaches, et pour le droit externe sur la partie la plus saillante de la région équatoriale, c'est-à-dire sur un point situé plus en arrière que le précédent, et sa résultante tombe non pas exactement sur le pôle postérieur de l'œil, mais plus en dedans et précisément sur la partie de la sclérotique qui avoisine le bord externe de la papille et dont elle prépare ainsi le refoulement.

Diagnostic. Lc staphylomc postérieur est toujours facile à reconnaître grâce aux signes ophthalmoscopiques que nous avons décrits et qui sont très caractéristiques. Si nous ajoutons que l'état dioptrique de l'œil et l'examen de la vision avec les verres concaves viennent encore apporter de précieux renseignements au diagnostic dans les cas où il peut être embarrassant, on verra qu'aucune méprise n'est en quelque sorte possible.

r Le staphylome est-il assez peu étendu pour pouvoir être confondu soit avec une papille physiologique à double contour, soit avec une atrophie choroïdienne péripapillaire comme on en rencontre chez certains vieillards et quelquefois dans le glaucome, on sera toujours tiré d'embarras par l'examen de la vision avec les verres concaves, ou par la recherche de l'état dioptrique de l'œil avec l'ophthalmoscope.

2" Les plaques fibreuses de la rétine n'ont avec le staphylome qu'une ressemblance bien éloignée. En effet, si elles avoisinent aussi la papille, elles siègent de préférence sur son côté externe à l'image renversée, tandis que la tache staphylomateuse siège à son côté interne. En outre, elles ont une forme fort irrégulière, ne s'encadrent jamais de pigment et masquent les vaisseaux rétiniens, tandis que

STAPIIYLOME POSTÉRIEUR. t)69

ceux-ci passent, au contraire, d'une façon fort nette audevant de la tache atrophique dont ils rehaussent l'éclat.

Lorsque l'existence du staphylome a été réconnue, on peut facilement, au moyen des verres concaves, se faire une idée exacte de la profondeur de l'ectasie ou de la distension staphylomateuse; il suffit pour cela de se rappeler la loi suivante de Donders: toute dioptrie de réfraction en plus correspond à un allongement de l'axe de l'œil équivalent à 0°"°,3. Une myopie de 10 dioptries présente donc un allongement d'axe de 3 millimètres.

Mais ce qui doit surtout préoccuper au point de vue du diagnostic, c'est de rechercher les complications que nous avons signalées et de savoir en premier heu si le staphylome est stationnaire ou progressif.

On en est souvent averti par les plaintes du malade qui accuse de nombreuses mouches volantes, une fatigue des yeux exagérée et voit sa myopie sans cesse s'accroître. Mais auparavant les symptômes ophlhalmoscopiques peuvent déjà nous renseigner dans une certaine mesure sur le développement prochain de celte comphcatlon, et méritent à ce titre toute notre attention.

Quand on voit, par exemple, les bords du staphylome se mal hmiter, ne pas avoir un contour bien net, quand on aperçoit la choroïde ambiante se dénuder, pâhr, surtout du côté de la région de la macula, on peut prévoir à courte échéance l'accroissement du staphylome et l'arrivée prochaine de tous les troubles fonctionnels qui en sont la conséquence.

Lorsque le staphylome postérieur n'est ni progressif ni compliqué, le traitement doit se borner à de simples mesures hygiéniques. Conseiller au malade de ne pas prolonger le travail pendant plusieurs heures de suite; de

570 MALADIES DE I-A CHOROÏDE.

se reposer, par exemple, toutes les heures environ ; de cesser toute occupation le soir li la lumière artificielle ; de ne lire ou écrire qu'à la distance de 25 à 30 centimètres, distance qui correspond à une convergence normale ; tels sont les plus sages avis que l'on puisse donner. Nous aurons du reste à y revenir en étudiant la myopie avec tous les développements que comporte un sujet aussi important et d'une pratique aussi journalière.

Se manifeste-t-il des symptômes congestifs dans le fond de l'œil; voit-on des taches d'atrophie choroïdienne se former du côté du pôle postérieur et menacer la macula, il faut intervenir activement et recourir aux dérivatifs intestinaux, tels que l'eau de Hunyadi-Janos, de Montmirail, de Birmenstorf à la dose de un à deux verres tous les deux ou trois jours, ou prescrire l'emploi journalier de pilules d'aloès.

C'est dans ces sortes de cas qu'on emploie, surtout en Allemagne, la ventouse Heurteloup appliquée sur la tempe, et suivie de la séquestration du malade, pendant vingtquatre heures, dans une chambre obscure. Ce moyen est moins usité en France et on arrive au même résultat par des ventouses sèches apphquées sur la nuque, parles divers révulsifs dont nous avons parlé à propos de la choroïdite atrophique, par un repos complet de la vue et par l'usage de conserves teinte fumée mettant l'œil à l'abri de l'action excitante de la lumière. L'iodure de potassium est également souvent employé à la dose de un à deux grammes par jour, pour utiliser son action résolutive, mais sans grand avantage selon nous.

Un point sur lequel il faut toujours avoir l'attenlion éveillée dans le traitement du staphylome, c'est l'insuffisance des muscles droits internes. Dès qu'elle se révèle par

STAPHYLOME POSTÉRIEUR. 571

la fatigue de la vue, par la diplopie qu'elle occasionne quand le malade veut fixer attentivement un petit objet, par le strabisme dynamique auquel elle donne lieu, il est important de venir au secours du muscle affaibli, au moyen de verres concaves décentrés ou auxquels on ajoute des prismes de V à 3°, à base interne.

Certains auteurs recommandent la ténotomie du muscle droit externe, mais il n'est guère possible de la doser aussi exactement que le prétendait de Graefe, et elle laisse souvent à la suite une diplopie plus ou moins persistante avec laquelle on doit toujours compter. Abadie préconise dans ces cas la ténotomie partielle de ce muscle, c'est-à-dire une ténotomie dans laquelle on ne sectionne que les fibres tendmeuseslatérales,respectantles fibres médianes, de façon a alfaibhr simplement l'action musculaire.

Enfin , une forme grave de staphylome postérieur contre laquelle on a souvent à lutter, est le staphylome progressif. Il est incontestable que l'application soutenue et prolongée des yeux, surtout pendant la jeunesse, et que 1 emploi de verres mal choisis peuvent en être l'origine de sorte qu'on doit prescrire immédiatement l'hygiène de la vue la plus sévère"; mais bien souvent la cause de cette complication nous échappe. De Graefe regardait l'insufhsance des muscles droits internes comme la première étape qui y conduit et prétendait avoir toujours arrêté les progrès du mal par la ténotomie des muscles droits externes. Quelques auteurs conseillent lesjnstillations d'aropme, ce qm ne nous a jamais rendu grand service D'autres enfin considèrent cette complication comme l'expression de la tension intra-oculaire exagérée et préconisent dans les cas rebelles l'iridectomie ou la sclérotomie

YI, — CIIOROIDITE SYrillLITlQUIi.

La choroïdite syphilitique peut se montrer sous la forme vulgaire d'une choroïdite exsudative ou d'une choroïdite athrophique. Nous avons appris à en faire le diagnostic par la façon dont les altérations sont groupées autour de la macula, par le trouble du corps \itré et surtout par la connaissance des antécédents et par la présence d'autres manifestations diathésiques concomitantes. Mais il est une autre variété fréquente de choroïdite syphilitique, qui emprunte à son origine un cachet de spécificité tout particuher et qui nécessite une description à part. Voici les symptômes ophlhalmoscopiques de celte affection , qui sont de beaucoup les plus importants.

1° Trouble du corps vitré et aspect voilé de la papille. — 1" s^™!""- Si on examine le fond de l'œil à rophthalmoscope, le ophihai- premier et souvent le seul signe qui frappe est un trouble tout particulier du corps vitré qui est constant et caractéristique. Il est dû à des flocons extrêmement fins, qui échappent le plus souvent à l'examen le plus attenlil et qu'on ne peut voir qu'en se rapprochant très près de 1 œ.l examiné et en se servant d'un éclairage peu intense et d un

miroir plan. ,

Ce trouble se reconnaît surtout par l'aspect de 1 image ophthalmoscopique qu'il voile d'une façon uniforme et dont il ternit l'éclat. C'est ainsi que la papille paraît nuageuse et d'une teinte rougeâtre, par suite de la diffraction des rayons lumineux, phénomène analogue a celui qm se passe lorsqu'on regarde le soleil à travers une atmosphère brumeuse. Ce trouble persiste pendant toute a durée de la maladie, mais à une période avancée .1 s accom-

CIIOROIDIÏli; SYPHILITIQUE. 573 ,

pagne de flocons assez gros pour être facilement visibles

à Tophtlialmoscope.. j

2° Altérations de la choroïde. — Au début de l'affection I la choroïde ne laisse voir aucune altération appréciable, mais à la longue elle présente soit du côté de la macula, I soit versl'ora serrata, des taches exsudativesou atrophiques disposées par groupes et n ayant pas de tendance à se réunir ; entre elles. !

y Altérations delarétine. — La rétine reste longtemps indemne et ce n'est qu'exceptionnellement qu'elle présente soit des exsudations, soit des hémorrhagies localisées principalement au voisinage de la macula. Mais, dans les périodes avancées delà maladie, elle finit par se ramoHir et s'infiltrer de pigment. On voit en même temps ses vaisseaux s'amincir et devenir filiformes et enfin la papille s'atrophier. La maladie s'est alors transformée en une véritable rétino-choroïdite pigmen taire syphilitique, qui est le terme de ; son évolution.

Les symptômes fonctionnels sont nombreux, et si aucun 2° Troubles! d'eux pris isolément n'est caractéristique, leur ensem- neu. ble donne cependant à la maladie une physionomie qui a quelque chose de spécial.

r Début. — Le début de l'affection est lent et s'annonce par une sorte de nuage qui voile les objets et que le malade compare souvent à une toile d'araignée mobile et fiotlaut au devant de ses yeux.

V Vision centrale. — L'acuité visuelle reste longtemps j sinon intacte, du moins assez peu émoussée pour que le | malade puisse encore lire les caractères 2 et 3 de l'é- ' chelle typographique ; mais il a besoin pour cela d'une vive lumière, à cause d'un certain degré d'aneslhésie rétinienne qui ne fait jamais défaut.

A mesure que l'affeclion progresse, la vision s'affaiblil, non d'une façon régulière comme on pourrait le croire, mais par accès, par crises amenant durant huit ou quinze jours une cécité presque complète, et suivies d'une période de rémission, pendant laquelle la vue s'éclaircit. Ces crises, qui dépendent tantôt d'un trouble plus prononcé du corps vitré, tantôt de la compression plus énergique des éléments nerveux rétiniens, se répètent à intervalles plus ou moins rapprochés et laissent à leur suite un affaiblissement visuel qui va en s'accentuant jusqu'à ce qu'arrive la cécité. Une autre cause qui est également susceptible d'influencer considérablement l'acuité visuelle, c'est la présence de taches exsudatives dans la région de la macula. Ces taches se révèlent par un scotome central et quelquefois par des phénomènes de micropie et de métamorphopsie fort caractéristiques.

3° Vision périphérique. — La vision périphérique, longtemps respectée, finit par subir un rétrécissement concentrique, symptôme du plus fâcheux augure, car il annonce la transformation de la maladie en rétino-choroïdite pigmeutaire.

4° Photopsies. — Le malade voit souvent des éclairs, des cercles lumineux devant les yeux, phénomènes qui sont dus à la compression subie par les éléments nerveux de la ré line.

5° Photophobie. — Sans être très accentué, un certain degré de photophobie existe chez tous les malades. Le passage d'un endroit sombre dans un milieu très éclairé leur est très pénible ; ils restent pendant quelques minutes complètement éblouis, jusqu'à ce que la rétine se soit de nouveau habituée à l'éclat de la lumière.

CIIOROIDITE SYPHILITIQUE. S7o

'6° Héméralopie. — La choroïdite spécifique est enfin remarquable par ce fait que la moindre diminution d'éclairage entraîne un affaiblissement considérable de la sensibilité rétinienne. Les malades voient donc mal le soir : toutefois ils ne deviennent complètement héméralopes que lorsque la maladie a pris les caractères de la rétino-choroïdite pigmen taire.

Le diagnostic de la clioroïdite spécifique que nous venons de décrire est en général facile et repose principalement sur le trouble particulier que présente le corps vitré.

C'est en effet un trouble d'un aspect tout spécial, que l'on reconnaît facilement dès qu'on l'a observé une première fois et qui diffère du trouble que produisent les autres variétés de choroïdites par les caractères suivants :

1" Ce trouble existe dès le début de la maladie, conserve les mêmes caractères pendant toute son évolution et se montre jusque dans ses dernières périodes.

2" II n'est jamais assez prononcé pour masquer complètement Ja papille ; il est toujours suffisant pour la rendre nuageuse et lui communiquer une teinte rougeâtre.

3° 11 voile le fond de l'œil d'une façon uniforme, sans être plus prononcé vers les parties déclives qu'au niveau des parties supérieures du corps vitré, à l'inverse de ce qui a heu dans beaucoup d'autres choroïdites.

4° Les flocons qui le composent sont tellement fins quils sont difficilement visibles à l'ophthalmoscope.' l^orsqu on parvient à les voir en s'entourant des précautions que nous avons indiquées, ils donnent l'idée dun nuage de poussière; ce n'est qu'après une longue durée de la maladie que les opacités floconneuses devien-

Traitement.

nenl assez épaisses pour être facilement visibles avec le miroir.

5° Enfin ce trouble existe, au début du moins, sans lésions appréciables du côté de la choroïde ou de la rétine, de sorte que cette absence d'altération est de nature à frapper l'observateur et contraste avec ce que l'on rencontre d'ordinaire dans les autres variétés de choroïdiles.

Sansavoir autant de valeur pour le diagnostic que les symptômes précédents, les troubles fonctionnels sont également d'une importance assez grande, et les accès de cécité qui viennent troubler par moment la marche de la maladie sont assez parlicuhers pour permettre à eux seuls de soupçonner l'affection.

Enfin, ce qui achève de confirmer le diagnostic, ce sont les diverses manifestations spécifiques qui peuvent se rencontrer sur les autres membranes de l'œil, ainsi que les antécédents syphilitiques du malade, de quelque nature qu'ils soient.

Il est cependant une variété de choroïdite qui pourrait induire momentanément en erreur, si on ne tenait compte que du trouble du corps vitré : nous voulons parler de la choroïdite sympathique, forme par laquelle débute quelquefois l'ophthalmie sympathique avant de s'étendre à toute l'étendue du traclus uvéal. Ici le trouble du corps vitré rappelle complètement, dans certains cas, celui de la choroïdite spécifique; mais ces deux affections sont tellement différentes de cause, démarche et de complications, qu on ne saurait commettre aucune erreur de diagnostic.

La choroïdite syphilitique doit être envisagée comme une affection intermédiaire entre les accidents secondaires et les accidents tertiaires. Ceci nous amène à nous de-

CHOUOIDITE SYPHILITIQUE. 577

mander quel médicament nous devons employer et quel choix nous devons faire entre le mercure et l'iodure de potassium. Sous ce rapport l'expérience nous a appris que le premier de ces médicaments est le seul efficace et doit par conséquent faire la base de la médication.

Mais à quelles préparations liydrargyriques faut-il avoir recours? Remarquons que nous avons affaire ici à une affection très rebelle, exigeant un traitement qui peut se prolonger pendant deux ou trois ans. Remarquons en outre que la choroïdite syphilitique, en raison de son opiniâtreté, exige de fortes doses de mercure. Si donc on faisait absorber ce médicamentpar l'estomac, on risquerait fort de compromettre les fonctions gastriques; c'est pourquoi il est préférable de l'administrer par la peau et de l'employer soit en friction, soit en injection sous-cutanée.

La méthode par les frictions est mise en usage de la façon suivante :

Onguent double napolitain 40 à 60 grammes.

Diviser en 10 paquets.

Le malade se frictionne tous les soirs, avec la quantité de pommade contenue dans un de ces paquets. Cette friction doit être faite lentement, doucement, de façon à favoriser autant que possible la pénétration et l'absorption de l'ao-ent médicamenteux. °

Si on renouvelait trop fréquemment de pareilles frictions sur la même partie du corps, on ne tarderait pas à voir se développer un eczéma mercuriel. Aussi, pour éviter cet inconvénient, est-il de règle de les pratiquer tantôt sur une région, tantôt sur une autre. Nous conseillons donc de les fan-e le premier jour sur l'aisselle droite, le deuxième jour sur le ph du coude et le bras droit; le troisième jour

Galezowski et Dague.xet

g^g MALADIES DE LA CHOROÏDE.

sur l'aine droite; le quatrième jour sur le creux poplilé et la jambe droite. Pendant les quatre jours suivants, on les pratique sur les parties correspondantes du côté gauche; de cette façon chacune des régions que nous indiquons n'est soumise qu'une fois tous les huit jours au contact direct de la préparation hydrargyrique, ce qui suffit en pratique pour ne l'exposer à aucune irritation locale.

On commence par faire ces frictions avec quatre grammes par jour d'onguent mercuriel, mais on peut progressivement élever cette dose à six et à huit grammes, selon la gravité du cas et selon la tolérance et l'état général du malade. Si on est étonné de pareilles doses, il est bon de se rappeler que le professeur Fournier ordonne dans certains cas graves, sans inconvénient, jusqu'à quinze et vingt grammes par jour de cette pommade.

L'accident qu'on a le plus à craindre avec les frictions est la stomatite mercurielle, et il faut bien avouer que ce mode d'administration du mercure semble y prédisposer plus particulièrement que les autres méthodes. Pour l'éviter autant que possible, nous conseillons la poudre suivante, employée comme dentifrice, deux ou trois fois par jour, dans un but prophylactique :

Chlorate de potasse * grammes.

Craie camphrée ^

Poudre de quinquina 2 —

Essence de menthe poivrée gouttes.

En même temps on doit chercher à activer les fonctions de la peau au moyen de bains tièdes, et surtout de bains sulfureux pris deux fois par semaine. Il est remarquab e de voir combien ces bains augmentent la tolérance de l'organisme pour le mercure, surtout lorsqu'ils sont pris à une source minérale. Nous avons eu occasion de voir avec

CHOROIDITE SYPHILITIQUE. 579

le professeur Fournier des malades qui ne pouvaient supporter ce médicament qu'en minime proportion et qui, envoyés aux eaux de Barèges, y toléraient impunément des doses relativement très considérables.

Lorsque, malgré toutes les précautions prises, la stomatite mercurielle se déclare, ce qui du reste est un indice de l'action efficace du mercure, on doit suspendre momentanément le traitement et conseiller le chlorate de potasse intiis et extra. On le prescrit en gargarisme à la dose de 5 p. 100 qui est la limite de sa solubilité et on l'administre à l'intérieur à la dose de trois ou quatre grammes par jour, soit en solution, soit en pastilles. Le professeur Panas fait en même temps badigeonner les gencives avec la teinture d'iode.

L'administration du mercure peut aussi se faire par -injection sous-cutanée. Cette méthode est surtout réservée aux cas particulièrement rebelles, à ceux qui s'accompagnent d'altérations localisées dans la région de la macula. Nous avons tracé les principales règles à suivre à propos du traitement de l'iritis syphilitique et nous y renvoyons le lecteur. C'est le cas de rappeler ici que M. Martineau obtient d'excellents résultats dans les cas graves de syphihs par les injections hypodermiques de peptonate de mercure. Quant à nous, nous donnons la préférence au cyanure de mercure.

En résumé, le traitement mercuriel constitue le traitement fondamental de la choroïdite syphilitique. Il donne surtout des résultats favorables chez les jeunes gens lorsqu il n y a pas de désordres trop graves du côté de la rétine ou du nerf optique.

^ A côté de ce traitement général, prend place un traitement accessoire ou auxiliaire qui a aussi son importance. Comme

MALADIES DE U CHOBOIDE.

l'influence d'une vive lumière est toujours nuisible, il est indispensable de conseiller l'usage de verres teinte fumée. Quelques médecins ne craignent pas de tenir le malade dans une obscurité constante et de le séquestrer en quelque sorte dans une chambre noire. Selon nous, une telle pratique pèche par excès, car elle amène dans la nutrition générale des troubles qui sont fort préjudiciables à la guérison.

Nous regardons aussi comme ayant leur utilité les révulsifs cutanés, tels que les vésicatoires volants promenés autour de l'orbite; quant aux cautères et aux sétons, ils sont rarement employés. ,

A côté du traitement spécifique, la médication tonique trouve ésalement ici une indication formelle. On a souvent affaire, e^n effet, à des malades débilités, anémiques entach s de scrofule et de lymphatisme, et ce serait une faute thérapeutique que de négliger chez eux les préparations de ter de quinquina etles toniques de toutes sortes.

Ènfiu lorsque la maladie n'a pu être arrêtée et a accompH s n évolution, en amenant des désordres graves dans e fond de l'œil et notamment l'atrophie plus o moTns complète delà papille, il est encorenécessaive de ne Ts abandonner le malade à lui-même, et de faire de non- ^ Ux efforts pour remédier autant que possible aux graves a ce denÎq l sont produits. L'exercice méthodique de • accidents qu ^.^ ^ssissants; les frictions stimu- ■

la vision avec de ve es g ^^^^ f„,„e.

pour base la teinture ae uuia u .ipniières res- ■

Régime fortifiant, '«-^V' ^^J^ t/^^'e ^ id 1^

sources qu'on P-' -^^^^f la'céci.é qui le

de \ision qui reste et ariacnei lo

menace.

CIlOROIDITlî GOUTTEUSE.