V. — RÉTINITE HÉMORRHAGIQUE

Les hémorrhagies de la rétine ne sont souvent qu'un symptôme commun à diverses variétés de rétinites ; dans d'autres cas, elles sont la seule lésion qui existe sur la rétine et constituent à elles seules toute la maladie, qui est alors désignée sous le nom de rétinite hémorrhagique.

Les symptômes ophthalmoscopiques de cette affection sont très caractéristiques.

^ Symplôraes

i° Aspectet forme.— Leshémorrhagies delà rétine se pré- Js^opi . sentent sous l'apparence de taches d'un rouge sombre, tran-

chant manifestement sur la coloration rouge orangé du fond de l'œil.

Leur forme varie selon la situation qu'elles occupent et selon leur mode de production. Siègent-elles dans la couche des fibres nerveuses, elles sontpetites,àpointes effilées, en flammèches, parce qu'elles suivent la direction de ces fibres. Occupent-elles au contraire les couches plus profondes, elles sont irrégulièrement arrondies, en forme de

Galezowski et Daooenet. ,„

plaques ou de foyers dïitendue variable. Se font-elles par diapédèse et non par rupture des parois vasculaires, elles forment une sorte de gaine sanguine au vaisseau, qui semble augmenter de volume dans une certaine portion de son étendue et prend un aspect fusiforme tout à fait caractéristique.

2° Si^ge. — Les hémorrhagies rétiniennes siègent de préférence dans la région de la macula et au voisinage de la papille. Quelques-unes cependant occupent la surface même du disque optique ; d'autres très rares semblent se faire jour par le bord de la papille et paraissent provenir d'une hémorrhagie qui s'est faite entre les gaines du nerf optique. En résumé, c'est le pôle postérieur de l'œil qui est leur véritable lieu d'élection et on les rencontre, en effet, très rarement dans la région périphérique, là précisément oîi les hémorrhagies choroïdiennes sont le plus fréquentes.

Nombre y étendue. —On ne saurait rien dire de précis sur le nombre et l'étendue de ces taches. Elles sont quelquefois très petites et très nombreuses et constituent ce qu'on est convenu d'appeler le sablé hémorrhagique de la rétine; d'autres fois il n'y a qu'une seule tache, pouvant avoir plusieurs fois le diamètre de la papille.

4" Origine. — Les hémorrhagies de la rétine sont tantôt artérielles, ce qui est rare et ce qui se voit de préférence dans les maladies de cœur, tantôt veineuses et le plus souvent capillaires. C'est parles rapports immédiats qu'elles affectent avec les artères et les veines qu'on juge de leur origine.

5° Altérations de voisinage. — La papille est légèrement infiltrée, ainsi que la portion de la rétine voisine de la tache hémorrhagique, mais cette infiltration ne tarde pas à disparaître.

6° Période de régression. — Lorsqu'une tache hémorrhagique s'est formée, elle tend à se résorber. Cette résorption

. RÉTINITE IIÉMORRIIÂGIQUE. 627

est assez prompte pour les hémorrhagies en flammèches, car la quantité de sang répandue est minime. Elle est plus longue pour les foyers hémorhagiques, mais ceux-ci sont également susceptibles de disparaître sans laisser la moindre trace. Quelquefois, il est vrai, et c'est ce qui arrive surtout pour les hémorrhagies de la macula, le foyer sanguin comprime la choroïde, en altère l'épithélium et laisse à sa suite une plaque atrophique ou tout au moins une tache pigmentai re.

Ce sont là les modes de terminaison habituels des hémorrhagies rétiniennes vulgaires; quant à celles qui surviennent dans l'albuminurie ou la glycosurie, elles suivent des phases toutes différentes. On les voit souvent subir la dégénérescence graisseuse et donner lieu à une tache blanchâtre, brillante, susceptible de durer un temps plus ou moins long et même de se transformer en plaque scléreuse indélébile.

Un dernier mode de terminaison des extravasations sanguines de la rétine doit encore être signalé.

Lorsque le sang s'infiltre tout à la fois et en abondance dans cette membrane et dans l'intérieur du corps vitré, il peut, sous l'influence de causes encore inconnues subir des transformations remarquables, s'organiser en tissu conjonctif et donner lieu à des néo-membranes de formes extrêmement bizarres. Le docteur Parent a publié, dans le Recueil dophthalmologie de 1880, la plupart des cas conmis et en a reproduit toutes les figures, ce qui donne une idéejxacte des modifications étranges dont nous venons de

Les hémorrhagies rétiniennes se déclarant d'une manière s subite le trouble visuel qui en résulte a aussi pour a tère d'être brusque et instantané. Toutefois, ce tilb e " ' "

Causes.

suel est en rapport avec le siège deThémorrliagie, bien plus qu'avec l'étendue qu'elle occupe; il est peu considérable tant que la macula est respectée; il est au contraire très prononcé, lorsque celte région est atteinte et reste quelquefois définitif.

La vision périphérique présente parfois des scotomes en rapport avec des foyers hémorrhagiques étendus. Une assez notable partie du champ visuel est perdue, lorsque l'hémorrhagie provient d'unebranche artérielle qui s'est ensuite obUtérée.

Un certain degré de dyschromatopsie est fréquent, et quelques maladesvoient les objets colorés en rouge, en bleu ou en vert.

Les causes des hémorrhagies rétiniennes sont nombreuses •

1" Nous pouvons citer eu premier lieu les affections du cœur. Cette cause n'est pas rare et comporte une certaine oravité, car ce qui se passe dans l'œil est le tableau de ce qui peut se passer un jour dans l'encéphale, de sorte que l'avenir cérébral du malade est en jeu.

^' Les altérations des parois vasculaires (dégénérescence alhéromateuse, anévrssmes miliaires), ainsi que les thromboses sont une source fréquente d'apoplex.es de la rétme, ainsi que nous l'avons observé plusieurs fois avec le professeur Potain. On constate souvent dans ces cas ob Wératiln de quelques branches vasculaires devenues blanches et

"rLëràllérations du sang peuvent aussi donner lieu à de épanchements de sang rétiniens. Ces épanchem nts soit fréquents dans l'albuminurie et la gljcosuce et dans ce tains cas rares, constituent les -•'-;"i''-;^;f moscopiques de ces affections : de là, 1 mtérêt qu .1 y a. pou.

RÉTINITE I1ÉM0RRIIA6IQUE. 6iJ

le diagnostic, à faire toujours l'examen de l'urine dans les cas douteux. La cliloro-anémie, l'impaludisme, le scorbut, l'hémophilie, la syphihs comptent aussi parmi les affections qui favorisent le plus les hémorrhagies rétiniennes.

4° Les troubles circulatoires produits par la suppression du flux menstruel et du flux hémorrlioïdal, ou par un effort violent, occasionnent quelquefois ces hémorrhagies. Ce sont surtout ces causes que l'on rencontre dans la jeunesse et qui comportent en général le pronostic le plus favorable.

5° Nous devons signaler également l'intluence du glaucome sur la production des hémorrhagies rétiniennes. Ainsi ces hémorrhagies ne sont pas rares, quand on pratique l'iridectomie contre cette affection, à cause delà diminution brusque de la pression intra-oculaire ; d'autre part, elles constituent quelquefois la première phase de certains glaucomes irréguliers, appeléspour cette raison glaucomes hémorrhagiques.

6° Les violentes contusions du globe et le prolapsus du corps vitré peuvent enfin être cause de rupture des vaisseaux rétiniens et d'hémorrhagies traumatiques, qui sont ordinairement en plaques très étendues.

r Reconnaître l'existence d'une tache hémorrhagique dans le fond de l'œil; 2° la localiser dans la rétine; 3° rechercher si elle est d'origine artérielle, veineuse ou capillaire; 4° déterminer enfin la cause qui lui a donné naissance, telles sont les principales questions que 'comporte l'étude du diagnostic.

Nous avons vu qu'une hémorrhagie de la rétine se pré- Diagnostic, sente sous l'aspect d'une tache rouge sombre, tranchant par sa coloration foncée, sur la coloration rouge orangé du fond de l'œil. C'est là un de ses principaux caractères, mais

630 MALADIES DE LA HlîriNlî.

cet aspect peut être trompeur, car toute tache rouge du fond de l'œil n'est pas nécessairement une tache hémorrhagique.

Une première preuve de ce fait nous est fournie par l'aspect de la macula.

A l'état physiologique, nous savons que cette région se présente quelquefois à l'observateur avec une coloration manifestement plus foncée que celle des parties voisines, mais il est impossible en pratique de confondre un pareil état avec une apoplexie, car l'absence de tout trouble fonctionnel suffit toujours à faire éviter cette méprise, à supposer qu'on puisse la commettre.

A l'état pathologique, les difficultés du diagnostic sont beaucoup plus grandes. En effet, dans certaines affections du fond de l'œil, surtout dans celles qui sont produites par un arrêt brusque de la circulation, comme l'embolie de l'artère centrale nous en offre un exemple, on voit la rétine s'infiltrer, prendre une teinte louche, grisâtre, tandis que la macula acquiert une coloration d'un rouge éclatant, contrastant singulièrement avec l'aspect terne des régions avoisinautes. Est-ce là une hémorrhagie? est-ce au contraire un simple effet de contraste, la macula échappant en quelque sorte à l'infiltration qui envahit la rétine, et conservant sa teinte physiologique, rehaussée par la coloration grisâtre qui l'entoure? La question a été résolue dans ce dernier sens, mais non sans avoir embarrassé les premiers observateurs, tant cet aspect de la macula a de ressemblance avec une véritable apoplexie.

Un autre' exemple de tache rouge circonscrite du fond de l'œil, simulant un petit foyer hémorrhagique, se rencontre quelquefois sur la papille. Au début de certaines névro-rétinites, on voit, en effet, les vaisseaux capillaires de la papille se développer par places, en nombre tel qu'ils forment

HÉTINITE nÉMORRUAGIQUE. 631

par leur agglomération une sorte de tache rouge, présentant l'aspect d'une véritable extravasation sanguine. Lorsqu'on a des doutes sur la nature d'une pareille tache, il suffît, pour en dévoiler l'origine, de comprimer légèrement l'œil examiné. Si elle est constituée par des capillaires, elle disparaît complètement pour reparaître dès que cesse la compression; si elle est de nature ecchymotique, son aspect reste le même et ne subit aucune modification.

2° Une fois l'existence d'une hémorrhagie reconnue, ce qui a lieu en général sans difficulté, il s'agit d'en locahser le siège dans la rétine et non dans la choroïde, ou autrement dit de distinguer les hémorrhagies rétiniennes des hémorrhagies choroïdiennes. Cette distinction repose sur de nombreux caractères que nous avons déjà eu occasion d'énumérer : il nous suffira de rappeler que les apoplexies choroïdiennes sont rares, n'ont jamais une apparence striée, en flammèches, mais sont toujours en plaques plus ou moins étendues. En outre elles siègent ordinairement à la périphérie et non au voisinage du pôle postérieur de l'œil , ne provoquent l'infiltration ni de la papille ni de la réline avoisinante, et accompagnent presque toujours d'autres affections choroïdiennes qui les font aisément reconnaître.

3° Lorsqu'on est assuré qu'il s'agit d'une hémorrhagie rétinienne, ou doit rechercher si elle est artérielle , veineuse ou capillaire et se guider pour cela sur les rapports qu'elle affecte avec les gros vaisseaux. Le lieu de rupture apparaît quelquefois sous la forme d'un point noir : s'il s'agit d'une artère rompue, le vaisseau peut quelquefois être oblitéré par un caillot et devenir exsangue au delà du point lésé.

4" Enfin le diagnostic n'est complet que lorsqu'on a trouvé la cause de l'hémorrhagie.

Pour résoudre celle queslion, l'aspect des taches apoplectiques ne manque pas d'une certaine importance.

Lorsqu'on voit, par exemple, des taches liémorrhagiques en plaques, en foyers circonscrits plutôt qu'en flammèches, se locahser autour de la macula, récidiver facilement, n'exister ordinairement que dans un seul œil et ne se manifester qu'après la cinquantaine, il y a lieu de supposer une dégénérescence athéromateuse des vaisseaux ou une maladie du cœur. Lorsque ces taches se circonscrivent dans une certaine portion de la rétine, se groupent dans le voisinage d'une grosse branche veineuse et s'entourent d'une infiltration œdémateuse diffuse, on est autorisé à les attribuer à une thrombose avec infarctus hémorrhagique. Enfin, si les apoplexies rétiniennes sont binoculaires, striées, en flammèches, elles sont en quelque sorte caractéristiques des états dyscrasiques. Parmi ces hémorrhagies dyscrasiques, celles qui dépendent de l'albuminurie sont les plus nombreuses et offrent une particularité qui les fait aisément reconnaître : s'effectuant par diapédèse, elles forment souvent autour des vaisseaux une sorte de gaine hémorrhagique qui leur donne une apparence fusiforme dont nous avons déjà fait connaître toute l'importance.

Toutefois, quelle que soit la valeur diagnostique des indications que nous venons de donner, c'est surtout l'état général des malades qui peut fournir les plus précieux renseignements. On devra donc explorer avec soin le cœur et les principales artères , rechercher les différentes diathèses et souvent faire l'analyse de l'urine, pour arriver à une certitude complète sur la cause de la maladie. Traitement. Favorlscr la résorption du sang épanché et prévenir de nouvelles hémorrhagies, telles sont 'les deux indications à remphr dans le traitement des hémorrhagies rétiniennes.

RÉTINITE nÉMORRHAGIQUE. 633

Les douches de vapeur sur les yeux; les frictions stimulantes autour de l'orbite; les vésicatoires volants promenés sur le front et les tempes; les ventouses sèches appliquées sur la nuque; enfin, les instillations alternatives d'atropine et d'ésérine ou d'homatropine et de pilocarpine, dans le but de déterminer des phénomènes de contraction ou de dilatation dans les parois vasculaires : tels sont les moyens locaux que l'on met habituellement en usage pour hâter la résorption du sang extravasé. Nous administrons en même temps, à titre de résolutif, une petite quantité d'iodure de potassium, et, dans les cas rebelles, nous mettons en usage les injections de pilocarpine. Ces injections réclament toutefois une grande prudence; quelques gouttes d'une solution au dixième suffisent au début et on n'élève la dose que progressivement, sans dépasser un ou deux centigrammes de substance active.

La seconde indication du traitement consiste à s'opposer autant que possible à de nouvelles hémorrhagies, car ce sont celles-ci qui, en se reproduisant, éternisent et aggravent la maladie. C'est alors qu'il faut remonter autant que possible aux causes de l'affection et diriger contre chacune d'elles une médication appropriée.

Lorsque l'hémorrhagie est due à la dégénérescence athéromateuse des parois vasculaires, nous ne disposons que de bien peu de ressources pour en prévenir le retour. Que faire en effet contre Fathérome, contre cette rouille de la vie, ainsi que l'appelle le professeur Péter? Nous sommes réduits ici à de simples mesures hygiéniques, dont les principales consistent à éviter avec le plus grand soin tout ce qui est de nature à congestionner le cerveau. A ce titre, les repas trop copieux et les exercices violents seront sévèrement proscrits; on ordonnera en même temps quelques

laxatifs légers, et toutes les fois que le malade a la tête lourde, congestionnée, on fera de préférence usage des préparations aloétiques, afin de mettre à profit l'action dérivative puissante qu'elles ont sur le gros intestin et les organes du petit bassin.

Les hémorrhagies rétiniennes reconnaissent-elles pour cause une altération du sang, nous sommes déjà plus puissants pour les combattre et en prévenir le retour. Sans parler du traitement spécial qu'elles réclament, lorsqu'elles sont sous la dépendance de l'albuminurie, du diabète, de la syphilis, de l'intoxication palustre, disons que le traitement tonique et fortifiant trouve ici une de ses indications les plus évidentes. Le fer, le quinquina et quelques pratiques hydrolhérapiques sont aussi les meilleurs moyens à opposer aux hémorrhagies de la chlorose, du scorbut, de l'anémie, etc.

Toutefois, c'est lorsque les apoplexies rétiniennes sont en quelque sorte accidentelles, que l'on est le plus en droit de compter sur une guérison complète et exempte de toute récidive. De ce nombre, sont celles qui succèdent à un effort violent, ou qui sont provoquées par la suppression du flux menstruel ou hémorrhoïdal. 11 est utile, dans ces derniers cas, de chercher à régulariser les règles, en appliquant chaque mois une ou deux sangsues sur la partie supérieure des cuisses, à l'arrivée présumée de l'époque menstruelle, et de rappeler les hémorrhoïdes disparues, au moyen de préparations aloétiques ou de suppositoires stibiés.

yi. — RÉTINITE PIGMEiNTAIRE.

La rétinite pigmentaire est caractérisée par l'infiltration de petits amas pigmentaires dans l'épaisseur de la réline.

copiques.

RETINITE PIGMENTAIRli CONGÉNITALE. 635

C'est là son caractère le plus apparent mais qui n'est que secondaire, car le véritable processus de la maladie est une dégénérescence scléreuse de tous les éléments rétiniens et principalement des éléments vasculaires.

Nous reconnaissons à cette maladie deux variétés distinctes : l'une congénitale, l'autre acquise ou syphilitique, variétés que nous allons décrire successivement.

r Rétinite pigmentaire congénitale.

Celte affection se révèle par un ensemlDle de symptômes ophthalmoscopiques très nets et (rès précis.

r Sclérose des vaisseaux de la rétine. — La papille con- sy^p.ômes serve pendant de nombreuses années sa coloration nor- "mis-'" maie qu'elle doit aux fins capillaires qui l'alimentent ; mais si ses vaisseaux nourriciers restent longtemps indemnes^ il n'en est pas de même de ses gros vaisseaux, c'est-à-dire de ceux qui sont spécialement deslinés à la rétine. Ceux-ci diminuent rapidement de calibre, par suite de l'épaississement de leurs parois, deviennent filiformes, ne charrient plus qu'un mince filet de sang et finissent même par s'obslruer complètement, et disparaître. Cette atrophie des vaisseaux rétiniens est un des caractères les plus saillants de la maladie, celui dont on doit tenir le compte le plus sérieux pour le diagnostic.

2° Pigmentation des parties périphériques de la rétine. — Un autre caractère de la maladie est l'aspect pigmenté ou l.gré que présente la rétine dans la région de l'ora serrata En explorant cette région, on voit la membrane nerveuse parsemée de nombreuses petites taches noirâtres Jrrégulières, envoyant dans diverses directions des prolongements, qui relient ces taches les unes aux autres

forment une sorte de réseau à mailles plus ou moins larges, et rappellent dans leur ensemble la configuration microscopique des corpuscules osseux. La distribution de ces taches n'est pas toujours régulière : certains segments de l'ora serrata en sont criblés, tandis que des parties voisines en sont complètement exemptes. On les rencontre surtout le long des gros vaisseaux, et on les voit diminuer de nombre, à mesure qu'on se rapproche de la papille. Elles sont dues à l'infiltration du pigment de la couche épithéliale de la rétine dans l'épaisseur de celte membrane tout entière, et communiquent au fond de l'œil un aspect tellement particulier et tellement saisissant, qu'elles ont servi à faire donner à la maladie le nom qu'elle porte.

3° Altérations de la choroïde. — Les altérations de la choroïde sont nulles ou peu marquées, car on a rattaché à la rétine la couche épithéliale pigmentaire qu'on décrivait autrefois comme lui appartenant. Ces altérations se bornent à la production de quelques excroissances verruqueuses et ' à la sclérose partielle de quelques vaisseaux choroïdiens, après une longue durée de l'affection.

4° Cataracte polaire postérieure. — Il est d'observation que le cristalhn s'opacifie souvent dans les dernières périodes de la maladie; mais la cataracte qui se forme est une cataracte toute particulière, qui reste ordinairement stationnaire, qui est hmitée au pôle postérieur de la lentille, et qui est désignée pour cela sous le nom de cataracte polaire postérieure.

5° Atrophie de la impille. — La sclérose des vaisseaux rétiniens finit, après bien des années, par atteindre les vaisseaux nourriciers de la papille. On voit alors se développer une atrophie papillaire, surtout remarquable par l'aspect fihforme des vaisseaux centraux, caractère qui