AFFECTIONS DE LA MACULA

Les allérations de la macula sont de même nalure que les autres altérations rétiniennes ou choroïdiennes que nous venons d'étudier; mais elles ont des symptômes fonctionnels tout particuliers en rapport avec leur siège, une gravité exceptionnelle en raison de l'importance de la région atteinte, et constituent souvent les seules altérations que l'on peut constater sur le fond de l'œil. Ce sont ces diverses considérations qui légitiment leur description à part et les détails dans lesquels nous allons entrer.

Les altérations de la macula sont tantôt des hémorrha- symptômes

opnthal-

gies, tantôt des exsudations, tantôt enfin des plaques d'atro- "o^-

' '■ copiques.

phie choroïdienne. On les reconnaît aux mêmes caractères que les autres altérations similaires du fond de l'œil, car elles n'empruntent en général à la région qu'elles occupent aucun signe oplhalmoscopique particuler. Voici du reste la physionomie qu'elles présentent :

\° Hémorrhagies. — Les hémorrhagies de la macula proviennent habituellement de la rupture d'un vaisseau capillaire rétinien ou choroïdien et sont souvent sous la dépendance d'une affection cardio-vasculaire. Elles peuvent être très petites et n'occuper qu'un point limité de la fosse centrale, de sorte qu'il est nécessaire de les rechercher avec soin pour en faire le diagnostic.

Dans d'autres cas, ces hémorrhagies sont plus étendues et présentent une particularité intéressante. Le sang, au lieu de s'infiltrer dans les couches de la réline, s'épanche entre la membrane limitante interne et la membrane hyaloïdienne, se creuse une sorte de loge entre ces deux membranes et s'étale au-devant de la fovea centralis. Les légers

666 MALADIES Uli LA liÉïlNE.

déplacements que celle tache exécute dans les diverses positions de l'œil prouvent d'une façon certaine que le sang n'est pas infiltré dans une membrane ou un tissu quelconque, mais collecté en un foyer, oii il peut jouir d'une certaine mobilité.

Quoi qu'il en soil, ce que nous devons surtout retenir à propos des épanchements sangu'ins de la macula, c'est que le sang se résorbe ou subit les mêmes phases régressives que dans les autres hémorrhagies rétiniennes, mais laisse presque invariablement à sa suite un trouble visuel persistant, dû à l'altération des éléments nerveux de cette région.

2° Exsudations. — Les exsudations de la macula sont plus ou moins nombreuses et occupent une étendue variable. Elles se développent très souvent sous l'influence de la syphilis, et ne sont souvent que le premier signe d'une rétino-choroïdite syphilitique fort grave à son début.

3° Atrophies choroïdiennes . — Les atrophies choroïdiennes envahissent la macula de deux façons : tantôt il existe une choroïdile atrophique qui se générahse et finit par atteindre la fovea centralis; tantôt l'atrophie choroïdienne se déclare spontanément dans cette région. Cette dernière forme de la maladie, se remarque surtout chez les myopes et résulte, selon nous, des phénomènes de compression qui ont heu sur le pôle postérieur du globe, dans les mouvements de convergence.

Symptômes Les symptômcs fonctionnels servent ici de symptômes

fonction- i,. . /•> l c • f

neis. localisateurs précieux et sont 1res caractéristiques.

V Début. — Les affections de la macula se signalent tantôt par un début brusque, lorsqu'il s'agit d'hémorrhagie ou d'exsudation, tantôt par des allures beaucoup plus lentes, lorsqu'elles sont dues à des atrophies choroïdiennes.

AFFECTIONS Ulî LA MACULA. 667

2" VÙ109Î centrale. Scotome. — Le malade voit au devani de son point de fixation une tache sombre plus ou moins grande, dont il peut dessiner la forme, et qui, pour cette raison, est désignée sous le nom de scotome positif. Cette tache compromet l'acuité visuelle d'une façon fort variable et proportionnelle à son étendue : aux uns, elle permet encore de déchiffrer les caractères ordinaires, mais laisse . voir les mots interrompus; aux autres elle dérobe l'objet qu'ils fixent, de sorte qu'ils n'en distinguent queles contours.

3° Métamorphosie. — Un autre signe des affections de la macula, c'est le changement de forme que prennent les objets. Certains malades, par exemple, voient tous les objets défigurés, tordus; les lignes droites leur semblent courbes ou -en zigzag, les lettres brisées, interrompues, ce qui s'exphque par le soulèvement des éléments nerveux de la macula, sous l'influence des altérations qui s'y sont développées.

4° Micropie. — Les phénomènes de micropie ne sont pas moins remarquables. Ainsi les malades voient les lettres plus petites qu'elles ne le sont en réaUté. S'ils copient une figure géométrique, telle qu'une circonférence, en ne se servant que de l'œil atteint, ils la dessinent plus petite qu'avec l'autre œil.

5° Vision périphérique. — Quant à la vision périphérique elle est toujours conservée, de sorte que le patient peut con tinuer à se conduire et à vaquer à quelques occupations et n a pas à redouter la cécité.

Le diagnostic des affections de la macula repose en grande partie sur les symptômes fonctionnels que nous venons de décrire. Nous avons vu qu'un des plus importants consiste en des phénomènes de métamorphosie fort remar quables. Ce signe peut également se rencontrer dans le

décollement delà rétine, lorsque cette membrane forme des plis au niveau de la macula ou opère sur cette région quelques tiraillements, mais les autres symptômes font facilement éviter l'erreur.

Quant à la nature de l'altération, elle ne peut être dévoilée que par l'ophthalmoscope.

Le traitement de ces affections ne diffère en rien de celui des affections analogues observées sur les autres parties de la rétine. En raison de la délicatesse et de l'importance de la région atteinte, ce traitement devra être sévèrement établi et scrupuleusement suivi. Il sera basé surtout sur la cause présumée des altérations.

Le gliome de la rétine, décrit autrefois sous le nom de cancer médullaire, de fongus hématode, est une néoplasie qui prend naissance dans les éléments conjonctifs de cette membrane, et a, pour principaux caractères cliniques, de n'atteindre généralement que les enfants en bas âge et d'être une production essentiellement maligne, très sujette à récidiver et à infecter l'économie, symptômes. Les symptômcs de la maladie varient beaucoup dans le cours de son évolution. C'est pourquoi on lui considère trois périodes principales qui sont les suivantes :

1° Période de début et d'évolution. — Le gliome débute sans changement dans l'aspect extérieur de l'œil, sans douleur, sans phénomènes de réaction. Le trouble visuel qu'il occasionne n'est généralement pas accusé par les malades, qui sont presque tous des enfants en bas âge. On ne peut donc tenir aucun compte des symptômes fonchonnels pour le diagnostic, et les signes ophthalmoscop.ques

seuls peuvent nous renseigner sur la nature de cette terrible maladie.

• Si on assiste au début du mal, ce qui est rare, on aperçoit disséminées sur la rétine, de petites taches blanchâtres ou i blanc rosé, différentes des exsudations rétiniennes, par leur ' forme arrondie et bien circonscrite, par leur teinte particuhère, par la saiUie qu'elles forment sur la surface de la membrane nerveuse. Dans u'n cas que nous avons observé, les vaisseaux rétiniens avaient acquis un cahbre cinq ou six fois plus gros que d'habitude, ce qui contribuait à donner au fond de l'œil un aspect tout à fait particulier. ,

Peu à peu ces petits foyers néoplasiques s'étendent, se fusionnent, gagnent les parties environnantes, y compris la choroïde, provoquent quelquefois le décollement de la rétine et envahissent enfin le corps vitré. Ils y forment une i tumeur mal dessinée, à reflets blanchâtres , qui n'est d'abord visible qu'à l'ophthalmoscope, mais qui se rapproche peu à peu de la face postérieure du cristalhn, en prennent un | reflet chatoyant métallique tout particuHer, connu sous le ' nom d'œil de chat amaurotique, et devient bientôt très apparente à l'œil nu. La maladie est alors en pleine évolution et présente le caractère type sous lequel elle se révèle habituellement. j

2° Période glaucomateuse. — A mesure que la tumeur i fait des progrès, la dureté de l'œil augmente et un véritable état glaucomateux se manifeste. On voit l'œil s'injecter, la cornée se troubler, la pupille se dilater de plus en plus, en même temps que le cristallin commence à devenir opaque.

Cette augmentation de tension se révèle quelquefois par une simple distension de la cornée, qui devient plus grande j que celle du côté opposé (Vetsch) ou par une véritable

hydrophthalQiie. Ces cas sont rares, raais sont d'accord avec ]es idées exprimées par Ilorner et par Du four, qui considèrent l'hydrophllialmie congénitale comme une des formes variées du processus glaucomateux.

3" Période de perforation de l'œil et de généralisation. — Après une durée variable, la tumeur se propage en arrière le long du nerf optique, ce que l'on reconnaît à une légère exophthalmie et à une certaine diminution dans la mobilité du globe, et peut arriver ainsi, jusque dans le crâne, où elle produit des phénomènes de compression (coma, hémiplégie) rapidement suivis de mort. Plus souvent elle finit par perforer soit la cornée, soit la sclérotique, soit surtout le point d'union de ces deux membranes. On la voit alors changer d'^aspect, se transformer en une masse fongueuse, mollasse, saignant au moindre contact, laissant suinter un liquide ichoreux et envahissant l'orbite avec une étonnante rapidité. C'est alors qu'elle se générahse non seulement par influence de voisinage, mais par métastase et qu'elle atteint principalement le foie.

Il est rare de voir un phlegmon de l'œil arriver à la suite de la tumeur et déterminer l'atrophie du globe. Si cette complication se présente, le ghome n'en continue pas moins sa marche envahissante.

Tels sont les principaux caractères de cette redoutable maladie, qui, si on n'intervient pas, amène la mort après une durée moyenne de quinze à dix-huit mois. Un dernier trait qui peint bien son horrible mahgnité, c'est qu'il n'est pas rare de la voir frapper successivement les deux yeux, à un intervalle plus ou moins rapproché, et récidiver avec la plus grande facilité.

Causes. Ccttc affectiou n'atteint que les très jeunes enfants et apparaît surtout dans les deux premières années de la vie.

Toutefois, il est à présumer que si on examinait les yeux des enfants à la naissance, on constaterait qu'elle est le plus souvent congénitale. Quant à ses autres causes, on ne peut guère signaler qu'une disposition héréditaire, la maladie survenant assez souvent sur les enfants d'une même famille (de Graefe):

Le gliome de la rétine se présente sous des aspects très différents selon la période où on le considère. C'est pourquoi on peut le confondre avec les maladies les plus diverses.

V Avec des exsudations rétiniennes. — A son début, lorsqu'il ne forme encore que de petits nodules blanchâtres ou blanc rosé disséminés sur la rétine, il offre une certaine ressemblance avec les exsudations rétiniennes, mais il faut avouer que cette ressemblance est trop grossière pour pouvoir induire en erreur. En effet, ce ne sont pas des taches blanches ou grisâtres, situées dans l'épaisseur même de la membrane nerveuse et ne faisant aucun rehef, que l'on aperçoitdans le fond de l'œil, mais des taches rosées, groupées à côté les unes des autres et formant une saillie manifeste dans le corps vitré, ainsi qu'on l'observe facilement par les déplacements parallactiques qu'elles exécutent. En outre, ces taches, pullullent, s'étendent avec une grande rapidité! et s'accompagnent, au moins dans quelques cas, d'un développement exagéré des gros vaisseaux rétiniens.

2» Avec un décollement rétinien, — A une période plus avancée, le gliome forme, parla fusion des petits boutons qui le constituent, une sorte de tumeur opaque, située dans les parties profondes du corps vitré et offrant à l'oph thalmoscope un reflet blanchâtre, qui peut simuler jusqu'à un certain point le décollement de la rétine. Mais de nombreux signes permettent d'établir facilement le diagnostic

différcûliel de ces deux affeclions. Ainsi la tumeur gliomateuse a généralement une coloration bien plus vive que celle du décollemenl; elle ne présente ni les oscillations qui caractérisent la poclie rétinienne soulevée, ni les plis qui se forment à sa surface, ni les changements d'aspect que lui impriment les divers mouvements de l'œil. Enfin, lorsqu'on l'examine avec attention, on la voit souvent parcourue par des vaisseaux capillaires de nouvelle formation, qu'il est facile de distinguer des gros vaisseaux rétiniens et qui sont un des signes caractéristiques de la maladie.

La confusion dont nous venons de parler est d'autant plus facile à commettre que le gliome produit parfois lui-même le décollement delà rétine, et se masque derrière cette affection. Le siège souvent insolite du décollement; sa présence à un âge où il n'est pas habituel ; l'absence d'oscillations; les vaisseaux de nouvelle formation dont on peut quelquefois constater la présence par derrière la rétine soulevée, constituent les principaux caractères qui permettent de reconnaître ce décollement symptomatique. En outre, la tension intra-oculaire a tendance à s'exagérer, ce qui est le contraire de ce qui se passe dans un décollement simple, et, enfin, on rencontre quelquefois sur les limites de la partie décollée ou à son voisinage, de petites bosselures disséminées, parcourues de vaisseaux, qui ne sont autre chose que des foyers gliomateux et qui ne laissent aucun doute sur la nature de l'affection.

3° Avec un sarcome delà choroïde ou une chordidite purulente. — Mais c'est surtout lorsque la tumeur apparaît avec le reflet chatoyant, métallique, connu sous le nom d'œil de chat amaurotique, qu'on a le plus souvent occasion d'en faire le diagnostic, car la maladie n'est souvent révélée, chez les enfants, que par cet aspect étrange du fond de

. L OPHTHALMIC .)) ■

GLIOME DE LA RETINE. 673

l'œil, bien propre à éveiller la sollicitude des parents.

Beer regardait ce reflet chatoyant de l'œil comme pathognomonique du cancer de la rétine ; mais l'expérience a appris qu'il peut aussi exister, quoique plus rarement, dans le sarcome de la choroïde et dans certaines choroïdites suppuratives.

De ces deux affections, il est facile d'éliminer la première, puisque l'âge seul du malade le permet et que nous pouvons avancer qu'il n'y a pas de gliome de la rétine après douze ou quinze ans, et qu'il n'existe pas de sarcome de la choroïde avant quinze ou vingt ans. Mais autant ce diagnostic est simple, autant il est quelquefois difficile de séparer le gliome de la rétine de la choroïde purulente. Nous ne possédons en effet aucun signe dislinctif absolument certain, de sorte que c'est par l'ensemble des caractères propres à ces deux affections, et par l'étude des conditions dans lesquelles elles se produisent, que nous pouvons arriver à les reconnaître. Voici mis en parallèles les principaux traits saillants qui peuvent servir de guide :

GLIOME DE LA BÉTINE.

i" Se développe pendant la vie intra-ulérine et apparaît surtout pendant les deux premières années de la vie. On ne le rencontre plus après l'âge de quinze ans.

2« Se manifeste sans cause connue et quelquefois chez les enfants d'une même famille.

3" Débute et progresse d'une façon silencieuse, sans aucun phénomène de réaction.

tiALKZoWSKl Ot DAGUliNET.

CHOROÏDITE PURULENTE.

1° Se développe quelquefois aux mêmes périodes de la vie que le gliome.

2» Se manifeste quelquefois sans cause connue, mais souvent à la suite d'accidents cérébraux ou d'une méningite cérébro-spinale.

3° Des phénomènes de réaction marquent souvent le début de la choroïdile purulente : quelques rechutes inflammatoires en traversent le cours et des synéchies postérieures en révèlent la nature.

4" A la lumière solaire (Knapp), le gliome a un aspect jaune doré métallique.

5" Tension intra-oculaire augmentée.

4° Aspect plus terne et plus grisftlre des masses suppuratives.

0° Tension intra-oculaire diminuée.

Mais ces différents caractères ne sont pas toujours suffisamment tranctiés pour ne pei^mettre aucune confusion, et les cliniciens les plus expérimentés ont pu commettre des erreurs, ce qui doit nous engager à la plus grande circonspection.

4° Avec un glaucome simple. — Dans la période glaucomateuse, le diagnostic se fonde sur le redet du fond de l'œil et sur ce fait que chez les enfants le glaucome est toujours symptomatique. En conséquence, s'il n'existe aucune lésion de la cornée, de l'iris, du cercle ciliaire ou du cristallin qui puisse l'expliquer, on est en droit de l'attribuer à une néoplasie du fond de l'œil.

5" Enfin lorsque la tumeur a perforé le globe, elle ne saurait être méconnue, grâce à son aspect fongueux, saignant, et à sa rapide propagation.

t>aitcmcut. Le traitement consiste dans l'énucléation de l'œil, en ayant soin de sectionner le nerf optique le plus loin possible, car on n'est jamais assuré de son intégrité parfaite. Cette opération doit être pratiquée dès que la nature de la maladie est reconnue, mais on ne sera en droit de compter sur un succès définitif qu'après un intervalle de trois à quatre ans. A ce sujet, les recheixhes du Vetscli, médecin assistant du professeur Horner, sont très instructives.

Sur un total de treize enfants opérés de gliome^ de la rétine par énucléation, Vetsch rapporte qu'il y eut d'abord huit morts rapides par récidive et cinq survivants. Les récidives se firent cinq fois dans l'orbite, en moyenne cinq

à six semaines après l'opération, et la mort survint vers la onzième semaine. Toutefois, pour expliquer ces récidives aussi promptes, l'auteur fait remarquer que dans cinq cas il existait, au moment de l'opéralion, des symptômes semblant indiquer un commencement de propagation de la maladie dans l'orbite (légère exophlhalmie).

Sur les cinq survivants, l'un eut une récidive sur la parotide, après un intervalle de trois ans ; un auti e fut atteint d'un gliome de l'autre œil, également trois ans après l'opération. Quant aux trois derniers, deux peuvent être regardés comme définitivement guéris, car l'opération remonte chez le premier à neuf ans, chez le second à sept ans; le troisième, n'étant opéré que depuis huit mois, continue à être tenu en observation.

Une telle statistique prouve bien toute la gravité de la maladie et nous fait voir que l'intervention est loin d'être toujours favorable; toutefois c'est la seule ressource qui reste, car Vetsch nous apprend, comme on pouvait du reste s'y attendre, que dans neuf cas où l'on n'a tenté aucune opération, la mort a toujours eu lieu, seize mois en moyenne après le début de la maladie.

L'affection prend surtout un caractère de gravité considérable, lorsque la tumeur a perforé la coque oculaire et envahi l'orbite, il est alors nécessaire de procéder à l'extirpation de toutes les parties molles de cette cavité en y joignant même le grattage du périoste avec une rùgine Cette opération peut compter comme une des plus graves de ia chirurgie, mais quelques succès publiés sont de nature a enhardir l'opérateur et à lui laisser quelque espoir

ORIGINES DES NERFS OPTIQUES. - ASPECT PHYSIOLOGIQUE DK LÀ PAPILLE. — ATROPHIE DE LA PAPILLE. — NÉVRITE OPTIQUE. - TUMEURS DU NERF OPTIQUE.

« Dans le plan général de l'économie, dit le professeur Charcot, les nerfs encéphaliques doivent rencontrer, avant de pénétrer dans le cerveau, un ou plusieurs amas de substance grise qu'on est convenu d'appeler des noyaux d'origine, et ce sont des expansions nées dans ces noyaux, qui d'une façon indirecte mettent ces nerfs en rapport avec l'écorce grise des hémisphères cérébraux. »

Les nerfs optiques n'échappent pas à celte loi, et de fait, on les voit prendre leur origine à la base de l'encéphale, dans trois noyaux de substance grise qui sont la couche optique, les corps genouillés et les tubercules quadrijumeaux. Quelques détails relatifs à cette disposition analomique sont ici nécessaires.

• On sait que les nerfs optiques, à leur origine apparente, naissent par trois racines, l'une grise et les deux autres blanches. La racine grise, dont nous ne nous occuperons pas, est située au-devant et au-dessus du chiasma et dépend de la masse grise qui revêt les hémisphères. Les racines

blanches sont constituées par le dédoublement de chaque bandelette optique, nom que prennent les nerfs optiques après s'être entre-croisés dans le chiasma : l'une de ces racines est externe, Tautre est interne.

La racine externe, qui est de beaucoup la plus importante, prend naissance dans trois amas de substance grise par trois faisceaux différents : le premier est destiné au corps genouillé externe, qui par sa structure est un véritable centre nerveux; le second pénètre dans la couche optique (Meynert, Huguenin); le troisième se rend dans le tubercule quadrijumeau antérieur du même côté (Gratiolet, Viilpian).

La racine interne pénètre dans le corps genouillé interne, qui n'est qu'un centre nerveux rudimentaire ; après l'avoir traversé, les fibres arrivent, comme celles de la racine externe, au tubercule quadrijumeau antérieur correspondant. On pourrait croire d'après cela que les tubercules quadrijumeaux postérieurs ne prennent aucune part à la vision, ce qui a probablement lieu chez beaucoup d'animaux; mais, d'après Huguenin, ils sont reliés chez l'homme à la racine interne, soit directement, soit par l'intermédiaire du corps genouillé interne, de sorte qu'ils jouent aussi un certain rôle dans la fonction visuelle.

De telles recherches anatomiques sont pleines de difficultés et fécondes en erreurs, mais l'anatomie pathologique et expérimentale leur prête souvent un singulier appui. C'est ainsi qu'on a pu se rendre compte que chez certains animaux, la racine externe des nerfs optiques est la seule qui serve à la vision. Eu effet, Gudden ayant enlevé les yeux de jeunes lapins a vu, après plusieurs mois, une atrophie consécutive se manifester sur les couches optiques, les corps genouillés externes et les tubercules quadrijumeaux antérieurs (nates), tandis que les corps genouillés internes

et les tubercules quadrijumeaux postérieurs (testes) étaient indenanes.

Chez l'homme au contraire, la racine blanche interne concourt aussi à la vision et les tubercules quadrijumeaux postérieurs y prennent part, car Charcot, confirmant les recherches d'Huguenin, a eu occasion de voir plusieurs fois, dans l'atrophie papiliaire tabétique, la dégénérescence grise arriver par l'intermédiaire des bandelettes optiques jusqu'aux corps genouillés, tandis que les nates et les testes avaient subi eux-mêmes une notable atrophie.

Maintenant comment les centres dont nous venons de parler sont-ils mis en connexion avec l'écorce de l'encéphale? quel est le chemin intra-cérébral que parcourent les fibres optiques? à quelle région corticale aboutissentelles? Ici les dispositions sont tellement compliquées et tellement inextricables que toutes ces questions sont loin d'être résolues. Toutefois certains points paraissent acquis, et si on ne peut encore suivre pas à pas les fibres nerveuses optiques, on connaît au moins la direction générale qu'elles prennent et les principales étapes qu'elles parcourent dans leur trajet intra-cérébral.

La connexion des centres avec l'écorce s'établit par les expansions postérieures delà couche optique, expansions qui sont souvent désignées sous le nom de radiations optiques de Gratiolet, du nom de l'anatomiste qui les a découvertes. Ces radiations ou faisceaux de fibres se mettent de suite en rapport avec les fibres de la capsule interne, ainsi que les faits expérimentaux et pathologiques le prouvent, et voici les considérations intéressantes auxquelles celte disposition donne lieu.

On sait que lu partie postérieure de la capsule interne constitue un espace circonscrit, une sorte de carrefour,

selon l'expression de Charcot, où se rencontrent foutes les fibres sensitives de la moitié opposée du corps, aussi bien celles qui président à la sensibilité spéciale de chaque sens que celles de la sensibilité générale. 11 en résulte qu'une seule lésion peut les altérer toutes, ce qui donne lieu au syndrome connu sous le nom d'hémianesthésie cérébrale, syndrome qui correspond à un siège fixe et constitue une localisation cérébrale distincte.

Dans cette hémianesthésie à laquelle prennent part tous les sens, l'œil présente tous les caractères d'une véritable amblyopie. Ce fait a lieu de' surprendre, car, d'après la théorie généralement acceptée de la semi-décussation des fibres optiques dans le chiasma, toute lésion intra-cérébrale unilatérale devrait produire l'hémianopsie. Ainsi l'hémisphère gauche, par exemple, recevant les fibres de la moitié gauche de chaque rétine, ses lésions devraient retentir sur chaque œil et donner heu à une hémianopsie homonyme gauche. Cependant il n'en est rien et c-^est bien une véritable amblyopie de l'œil droit que l'on constate, l'autre reslant indemne, ce qui prouve bien que toutes les fibres optiques droites se réunissent dans l'hémisphère gauche etsubissentpar conséquent un entre-croisement complet.

Pour donner une explication satisfaisante de ce fait, tout en n'abandonnant pas la théorie de la semi-décussation dans le chiasma, Charcot a émis des idées nouvelles sur le trajet des fibres optiques. Dans un schéma devenu classique, il admet que les fibres qui n'ont pas subi l'enlre-croisement dans le chiasma s'entre-croisent plus lom, dans les tubercules quadrijumeaux par exemple de sorte que l'entre-croisement des fibres optiques finit par être total. Toutes se trouvent ainsi réunies dans la capsule interne du côté opposé, et on comprend alors à

merveille qu'une lésion de celte région donne lieu à Tamblyopie unilatérale croisée.

Au delà du carrefour sensitif, les fibres s'éparpillent en éventail pour gagner l'écorce cérébrale. 11 semblerait en résulter qu'une lésion en foyer d'un hémisphère doit toujours donner heu à l'amblyopie croisée et c'est, en effet, ce que l'on observe dans un grand nombre de cas ; mais ce qui complique singulièrement la question, c'est que certains faits parfaitement constatés (thèses de Bellouard, de Feré) sont venus prouver que lorsque la lésion siège vers l'écorce des circonvolutions, ce n'est plus l'amblyopie croisée que l'on observe, mais de nouveau l'hémianopsie, comme dans la lésion des bandelettes optiques. Il faut donc admettre, avec Grasset, que les fibres qui se sont entrecroisées dans les tubercules quadrijumeaux, après une incursion dans l'hémisphère opposé, subissent un nouvel entre-croisement en sens inverse du premier, qui les fait retourner dans l'hémisphère d'oti elles sont parties et les assimile de nouveau à des fibres directes.

Pouvons-nous poursuivre plus loin le trajet des fibres nerveuses et déterminer le centre sensoriel delà vision? Ou se rappehe que Flourens provoquait la cécité chez les animaux en enlevant l'extrémité postérieure des hémisphères et tout fait présumer qu'on doit placer le centre visuel dans l'écorce du lobe occipital. Ferrier, cherchant à préciser davantage, le localisa dans le gyrus angulaire. Muuck admet que les fibres nerveusi s émanées de différentes parties delà rétine aboutissent à des stations corticales particulières, à des sphères visuelles plus ou moins bien circonscrites, situées dans l'écorce du lobe occipital. Mais des localisations aussi précises sont loin d'être démontrées et ne constituent encore que des hypothèses.

ASPECT PHYSIOLOGIQUE DE LA PAPILLE

ASPECT PHYSIOLOGIQUE DE LA PAPILLE

La papille est l'extrémité intra-oculaire du nerf optique, dont elle représente en quelque sorte la coupe. C'est elle qui sert de point de repère pour toutes les explorations méthodiques du fond de l'œil; c'est elle qui est le siège des lésions qui compromettent le plus souvent la vision ; c'est son diamètre qui est pris comme unité de mesure pour évaluer l'étendue des altérations des membranes profondes, de sorte qu'il y a un intérêt considérable à bien la connaître, à l'état physiologique et à l'état pathologique. Étudions donc avec soin ses principaux caractères.

1. Aspect. — La papille se présente sous l'apparence d'un disque arrondi ou d'un ovale à grand axe vertical, dont la coloration blanc rosé tranche vigoureusement sur le fond rouge de l'œil et dont le centre est le point d'émergence des vaisseaux rétiniens.

2. Situation. — Elle n'est pas située sur l'axe antéropostérieur de l'œil, ce qui ne saurait être puisqu'elle constitue un punctum cœcum, mais elle est placée à trois ou quatre miUimètres en dedans de cet axe et à deux millimètres au-dessous environ.

3. Forme. — Sa forme est ordinairement circulaire, quelquefois ovalaire dans un sens ou dans un autre. Cet aspect ovalaire est souvent physiologique, surtout si le grand axe de l'ovale est vertical; mais il peut être pathologique, c'est à-dire déterminé par l'astigmatisme. Pour différencier ces deux états, il suffît d'examiner l'œil à l'image droite et à l'image renversée. Si l'astigmatisme est en jeu, la forme de l'ovale change selon le mode d'examen : à l'image droite, par exemple, son grand axe est ver-

tical; à l'image renversée, il est hori/onlal et inversement.

4. Coloration. — La coloration générale de la papille est d'un blanc rosé demi -transparent, teinte qui lui est donnée par les fibres nerveuses et parles capillaires. Celte coloration, variable selon les individus et selon l'âge, paraît d'un rouge plus foncé chez les enfants et les personnes pléthoriques que chez les vieillards et les anémiques. Ce sont là des variations de teinte avec lesquelles il est important de se familiariser, afin de ne pas confondre un état physiologique avec un état pathologique.

Nous devons aussi remarquer que la coloration de la papille n'est pas uniforme. Sous ce point de vue, on a divisé le disque optique en trois zones distinctes :

Au centre, la papille est blanche dans une étendue plus ou moins grande. Cette blancheur correspond à une petite excavation centrale physiologique, due à l'inflexion des fibres nerveuses, dont l'épanouissement se fait du centre à la périphérie. Comme cette excavation peut varier d'étendue et occuper quelquefois le tierà ou le quart de la papille, il en résulte que la partie blanche centrale est ellemême plus ou moins grande.

La zone environnante est rosée : c'est elle qui représente la presque totalité de la papille, à moins d'excavation physiologique exceptionnellement étendue, et c'est principalement sur sa coloration que l'on se base, pour juger de l'état normal ou pathologique du nerf optique. 11 est utile de rappeler ici que la moitié temporale de la papille est toujours plus blanche que la moitié nasale (image droile), par suite d'une inégale répartition des fibres nerveuses et des vaisseaux sanguins.

Enfin, la troisième zone ou la zone la plus périphérique

ASPECT PHYSIOLOGIQUE DE LA PAPILLE. 683

est représentée par un cercle blanchâtre étroit et plus ou moins complet qu'on appelle anneau sclérotical.

5. Contour. — La papille a un contour net, bien limité, et bien distinct de la rétine avoisinante. Elle est souvent entourée d'un petit anneau blanchâtre complet ou en forme de croissant, dû à ce que le trou choroïdien, destiné à livrer passage aux fibres nerveuses, est plus grand que le trou sclérotical et permet de voir la coloration blanche de la sclérolique tout autour du nerf optique (anneau sclérotical) . On peut donc souvent en réahté distinguer à la papille une limite scléroticale interne et une limite choroïdienne externe, celle-ci présentant fréquemment de petits amas pigmentaires d'une étendue variable.

6. Grandeur. — Le diamètre réel de la papille est d'environ 1°"^ 1/2, mais sa grandeur apparente dépend : 1° du numéro de la lentille dont on se sert; 2° de la réfraction de l'œil observé ; 3° du procédé d'examen par l'image renversée ou par l'image droite.

Ainsi, plus la lentille employée est forte, plus elle concentre les rayons lumineux dans un petit espace et plus l'image est bien éclairée mais petite.

D'un autre côté, la papille de l'œil hypermétrope paraît plus grande que celle de l'œil myope, ce qui tient à ce que les rayons lumineux sortent de l'œil à l'état de divergence dans le premier cas, à l'état de convergence dans le second. Il est facile, en effet, de se rendre compte que la même lentille réunira en un plus petit espace des rayons lumineux déjà convergents que des rayons au contraire divergents.

Mais c'est surtout le choix du procédé d'examen qui a l'influence la plus considérable sur la grandeur apparente du disque optique. Ainsi, le calcul nous apprend que la papille vue à l'image renversée apparaît quatre

OU cinq fois plus grosse qu'elle ne Test en réalité, tandis que l'image droite donne un agrandissement d'environ quatorze diamètres.

Vascularisation. — Les véritables vaisseaux nourriciers de la papille sont les vaisseaux capillaires. Ceux-ci lui viennent de plusieurs sources : en premier lieu, des arlères cérébrables, par l'intermédiaire des gaînes du nerf optique; en second lieu, des vaisseaux ciliaires postérieurs (Leber) et enfin des vaisseaux centraux eux-mêmes (Sappey).

Les gros vaisseaux qui émergent de son centre sont principalement destinés à la rétine : ce sont l'artère et la veine centrale.

L'artère centrale vient de l'ophthalmique, pénètre dans le nerf à un centimètre environ de la sclérotique et arrive sur la papille oti elle se sépare en deux branches, l'une supérieure et l'autre inférieure. Lorsque ces branches ont atteint la périphérie du disque optique, elles se divisent de nouveau et se subdivisent, mais sans s'anastomoser entre elles ni avec les vaisseaux de la choroïde. Vu dans son ensemble, leurtrajet représenteune courbe dontlaconcavité regarde la macula, d'où il résulte que la moitié temporale de la réline est moins riche en vaisseaux que la moitié nasale.

La veine centrale se bifurque dans l'intérieur même du nerf optique (Donders), de sorte qu'elle apparaît sur la papille sous la forme d'une ou plusieurs branches accompagnant les artères et se subdivisant de la même façon.

Ainsi constitués, les vaisseaux rétiniens se distinguent facilement des vaisseaux choroïdiens. Leur émergence du centre de la papille, leur relief apparent, leur belle coloration rouge, leur disposition en ramifications régulièrement arborescentes, et enfin, dans certains cas, leur reflet blanchâtre, linéaire, sont autant de caractères qui les font aisé-

ASPECT PHYSIOLOGIQUE UE LA PAPILLE. tiSfi

ment reconnaître. Bien différents de ceux-ci, les vaisseaux choroïdiens ne sont pas toujours apparents : lorsqu'ils sont visibles, ils se présentent sous forme de rubans aplatis, rougeâtres, s'entre-croisant d'une façon tout à fait irrégulière, ce qui ne permet jamais aucune confusion.

Les artères et les veines de la rétine sont également faciles à différencier les unes des autres. Les artères sont plus petites et plus superficielles que les veines, au devant desquelles elles passent le plus souvent. Elles sont, en outre, moins flexueuses, d'une coloration rouge clair, et laissent apercevoir sur leur trajet un reflet blanchâtre, linéaire, qui fait presque constamment défaut dans les veines. Leurs pulsations spontanées sont rares et toujours pathologiques.

Les veines au contraire sont grosses, sinueuses, d'un rouge plus sombre, et ne présentent que très rarement un reflet central blanchâtre. Leurs pulsations spontanées sont fréquentes et peuvent être considérées comme physiologiques.

Tels sont les principaux caractères distinctifs qui existent entre le système artériel et le système veineux de la réline, mais nous devons nous arrêter ici sur quelques-uns de ces caractères et en donner l'explication.

Le reflet blanchâtre des artères nous intéresse en premier lieu. Il est dû à ce que les rayons lumineux qui traversent les parties centrales du vaisseau sont directement réfléchis d'arrière en avant, de sorte que ces parties paraissent vivement éclairées, tandis que ceux qui frappent les parois latérales sont réfléchis obliquement et donnent Heu à une coloration plus sombre. Si pareil phénomène n'a pas lieu pour les veines, c'est que celles-ci ont des parois plus aplaties : deviennent-elles cylindriques et tendues sous l'intluence d'une pression intra-veint;use exagérée, le reflet

blanchâtre se manifeste, mais c'est là un cas exceptionnel. Remarquons encore que c'est la coloration du sang qui donne lieu à ce reflet, et non les parois vasculaires elles-mêmes, car celles-ci sont complètement transparentes et invisibles à l'ophthalmoscope, lorsque les vaisseaux sont exsangues.

Les pulsations vasculaires constituent un phénomène non moins remarquable, dont il est important de comprendre la signification.

Le pouls veineux vient après le pouls radial et n'est appréciable que sur la papille, au point d'émergence des grosses veines. 11 n'est pas continu et existe surtout chez les personnes dont la circulation vient d'être accélérée par la marche. Une légère pression du globe avec le doigt le provoque facilement.

En voici l'explication : lorsque le cœur se contracte, les vaisseaux artériels de l'œil reçoivent une plus grande quantité de sang. Le corps vitré en éprouve une certaine compression et comprime à son tour les veines qui deviennent plus petites. Aussitôt la systole du cœur terminée, celles-ci reprennent leur caUbre normal et paraissent se dilaler.

Quant aux pulsations artérielles, on peut les faire naître en pressant assez fortement l'œil avec le doigt; mais lorsqu'elles sont spontanées, elles sont toujours pathologiques et tiennent à une pression intra-oculaire exagérée (glaucome). Sous l'influence de cette pression, le caUbre de l'artère diminue et peut mêuie s'effacer complètement : mais arrive l'ondée sanguine envoyée parla systole cardiaque, qui écarte au-devant d'elle les parois affaissées du vaisseau et rétablit son cahbre. Ces pulsations ne sont également visibles que sur la papille.