SIÈGE PROBABLE DE LÀ TUMEUR

i° Sur la troisième circonvolution frontale gauche.

2° Sur les circonvolutions frontopariétales ascendantes.

3" Dans le mésocéphale.

4° Sur la région postérieure de la capsule interne.

MALADIISS DU NERF OPTlQUlî.

5» Avec blépharoptoso.

6° Avec paralysie complète de la troisième paire.

7» Avec paralysie des deux sixièmes paires.

5° Sur la partie postérieure du lobe pariétal du côté opposé.

6" Au voisinage de l'espace interpédonculaire.

70 Au voisinage du quatrième ventricule, c'est-à-dire du point où ces deux paires nerveuses ont leurs noyaux d'origine.

Nous venons de passer en revue les névrites optiques consécutives aux tumeurs cérébrales. Celles qui reconnaissent pour causes des méningites doivent aussi nous arrêter un instant.

De même que nous avons vu l'ophthalmoscope être impuissant à nous révéler la nature d'une tumeur du cerveau, de même il ne peut nous renseigner sur la variété de méningite à laquelle nous avons affaire. Celle-ci est-elle simple, tuberculeuse, syphilitique, cérébro-spinale ? C'est aux symptômes concomitants qu'il faut le demander. On comprend toute l'importance d'une pareille question au point de vue du pronostic et du traitement, car, par exemple, autant nous serons en quelque sorte désarmés en face d'une névrite consécutive à une méningite tuberculeuse, autant nous pourrons conserver un légitime espoir de guérison lorsque la névrite est sous la dépendance d'une méningite syphilitique.

En dehors de la diathèse tuberculeuse et syphilitique, il y a encore nombre de causes de méningite et de névrite optique dont on doit se préoccuper. Ces affections se sontelles développées sous l'influence de troubles menstruels, d'une insolation, du rhumatisme, ou sont-elles consécutives à des fièvres graves ou éruptives? Toutes ces questions ont un intérêt considérable pour le traitement, ce qui fait voir toute l'importance qu'il y a à faire diagnostic complet.

NÉVRITE OPTIQUE. '^^

Nous en avons fini avec le grand groupe des névrites optiques cérébrales et de toutes celles qui s'y rattachent d'une façon plus ou moins directe. Les autres variétés que nous avons à passer en revue sont moins importantes et ne nous demandent plus que quelques mots, car nous avons déjà eu occasion de signaler leurs caractères différentiels. C'est ainsi que la névrite optique syphilitique, que nous appelons périphérique, se reconnaît aux altérations delà papille qui sont celles d'une périnévrite, à lachoroïdite qui l'accompagne, aux autres manifestations spécifiques que peut présenter le malade, et enfin à l'absence de tout accident cérébral, ce qui la sépare de la forme centrale, dont nous avons longuement parlé.

Nous n'avons rien à ajouter à ce que nous avons dit de la névrite optique par intoxication saturnine et des névrites dont la cause est une affection orbitaire. Leurs principaux caractères ont été tracés dans la description que nous en avons donnée et permettront toujours d'en faire facilement le diagnostic.

Quelles que soient les causes de la névrite optique, le traitement doit d'abord être dirigé contre l'élément inflammatoire de la maladie. Il y a, en effet, un intérêt considérable à en atténuer la violence, à en abréger la durée, à faire cesser au plus vite l'étranglement dont souffrent les fibres nerveuses, afin de prévenir autant que possible l'atrophie consécutive de la papille.

Pour remphr cette première indication , nous avons à notre disposition les divers agents antiphlogistiques, les révulsifs locaux, les dérivatifs et enfin les injections de pilocarpine. Voyons, en quelques mots, quel parti nous pouvons en tirer.

1* Parmi les antiphlogistiques, on recourt de préférence à l'emploi des sangsues.

736 MALADIES DU NERF OPTIQUli.

Une bonne mélhode, selon nous, consiste à en placer une ou deux derrière chaque oreille et à les remplacer lorsqu'elles tombent, afin d'entretenir un écoulement de sang peu abondant mais continu, pendant une journée environ. Quelques médecins conseillent d'en appliquer de suite un plus grand nombre, c'est-à-dire cinq ou six sur chaque tempe, ou sur la région anale, ce qui est surtout indiqué chez les hémorrhoïdaires ; d'autres enfin préfèrent recourir aux ventouses scarifiées sur la nuque ou à la ventouse Heurteloup, qui, comme on le sait, a l'avantage de faire perdre rapidement au malade une quantité assez considérable de sang. Toutes ces méthodes sont bonnes et peu importe celle dont on fait choix ; ce qui est plus essentiel, c'est d'en réserver l'application aux cas qui se font remarquer par une intensité toute particuhère de phénomènes congestifs ou inflammatoires.

V On peut aussi tirer un excellent parti des révulsifs cutanés, c'est-à-dire des ventouses sèches et principalement des vésicatoires volants promenés successivement sur les tempes, sur le front, sur la nuque et remplacés à de courts intervalles. Une des règles qui doit présider à leur application, c'est de ne pas les ménager : c'est par série de dix, douze, quinze vésicatoires qu'il faut procéder, car l'affection étant longue et tenace, exige une longue et puissante révulsion.

3° En même temps, quelques dérivatifs intestinaux sont également indiqués. On choisit de préférence les préparalions à base d'aloès, afin de profiter de l'effet congestionnant qu'elles ont sur le rectum et les organes du petit bassin. C'est le cas de faire usage, au repas du soir, d'une pilule de Bontius ou de Clerambourg, ou de quelques grains de santé. Nous préférons, en général, les purgations

NËVKITE OPTIQUE. 737

légères et fréquentes aux purgations rares et énergiques : toutefois, ces dernières trouvent leur indication dans les moments de crise et dans les poussées inflammatoires qui peuvent survenir.

4» Les injections hypodermiques de pilocarpine jouent également un rôle auxiliaire important dans le traitement de la névrite. Elles viennent en aide aux moyens précédents pour hâter la résolution, grâce à la sudation abondante qu elles déterminent. Nous nous servons, à cet effet, de la préparation suivante :

Nitrate neutre de pilocarpine Os"- 50

Eau distillée , '

Cinq à dix gouttes en injection, selon l'âge du malade.

Pour eu retirer tout le bénéfice qu'elles comportent, il ne faut pas craindre de les pratiquer tous les jours à l'avantbras, et cela pendant plusieurs semaines consécutives.

Laseconde indication du traitement consiste à combattre les causes de la maladie. Voyons, à ce sujet, les divers cas qui peuvent se présenter, leurs différents degrés de curabilité et les indications particulières qu'ils réclament.

1° Les formes les plus graves de la maladie sont incontestablement celles qui sont consécutives à une tumeur céré brale. A moins que celte tumeur ne soit syphilitique il n'y a guère d'illusion à se faire sur sa terminaison ; cependant Il est mdiqué d'agir parles dérivatifs, les révulsifs et même les antiphlogistiques, pour combattre les phénomènes in flammatoires qui aggravent les accidents et leur- impri ment une marche plus rapide. Ce qui engage aussi à ne pas rester maclif, c'est qu'on peut bénéficier d'un dia gnoslic resté obscur et incertain. 11 peut arriver en effef que, contre toute attente, la tumeur soit de nature svuhi

Galezowski et Daguei«et. ^

lilique, et c'est dans cet espoir, auquel on cherche toujours H se rattacher, qu'on ordonne souvent un traitement mixte pour ne négliger aucune chance de guérison. On ne court du reste aucun risque à agir ainsi, car les propriétés résolutives du mercure et: de l'iodure de potassium ne sauraient nuire dans aucun cas de tumeur cérébrale, à la condition de ne pas administrer ces médicaments à trop haute dose, et d'en suspendre l'emploi lorsqu'ils se montrent complètement inefficaces.

Lorsque le diagnostic a pu établir la spécificité de la tumeur, les indications du traitement mixte deviennent formelles et impérieuses. On se hâtera donc de mettre en usage les frictions mercurielles à la dose de 6, 8, 10 grammes par jour, ou les injections hypodermiques de cyanure de mercure. La dose d'iodure de potassium sera elle-même portée à 4 ou à 6 grammes dans les vingt-quatre heures. Comme on le voit, il faut agir vite et agir énergiquemént, sous peine de rester impuissant. Le traitement spécifique ne fera du reste pas oubher la médication révulsive, toutes les fois qu'il se manifeste des poussées inflammatoires; nous ne parlons pas de la médication antiphlogistique, car, dans la svphilis cérébrale, les phénomènes congestifs sont rarement" assez prononcés pour en réclamer l'emploi.

Malgré toute l'énergie d'un pareil traitement, qu'on ne se berce pas de trop d'illusions et qu'on ne se croie pas assuré d'obtenir la guérison. Il y a des cas fréquents où, maloré la médication la plus rationnelle, la tumeur syphilitique continue son évolution et produit des accidents mortels. Il . en a d'autres où on n'obtient qu un demisuccès; les phénomènes cérébraux disparaissent, il est vrai, mais la névrite se termine par l'atrophie des papilles et la vision reste irrémédiablement perdue

NÉVRITE OPTIQUE. 739

2" Les névrites optiques qui se déclarent dans Je cours des méningites peuvent aussi être considérées comme ayant une extrême gravité. Leur traitement se confond, du reste, avec celui de k méningite elle-même. On sait que, dans cette maladie, beaucoup d'auteurs conseillent les révulsifs et surtout les révulsifs énergiques, placés sur le cuir chevelu. C'est ainsi qu'au congrès de la Rochelle (1882) le Vovard (de Bordeaux) a publié plusieurs observations de guérison de méningite scrofuleuse obtenue chez des enfants, en faisant raser la tête des malades et en appliquant trois fois par jour, sur le cuir chevelu, une légère couche dhu.le de croton tiglium, jusqu'à production d'une éruption pustuleuse abondante. Toutefois, selon nous, on doit être très réservé dans l'emploi de moyens aussi violents qui risquent d'aggraver les douleurs, et mieux vaut souvenl se borner à l'apphcation permanente de la glace sur la tête du malade préalablement rasée. On ordonnera en même temps le calomel à doses fractionnées, selon la méthode ae Trousseau, à savoir :

J"'"'"^^-- 0sr,05

isucre en poudre g

Pour 10 paquets. En prendre un louies lés heures.

Lorsque la méningite qui donne lieu à la névrile optique est sous la dépendance de la syphilis, c'est le t.-aitLent m,xte qu, est indiqué, ainsi que les sudations abondantes provoquées par les injections de pilocarpine. Mais, encore ■Cl nous faisons les mêmes réserves que pour les tumeurs cérébrales syphd,t,ques : les accidents ne sont pas toujours enrayés a temps et trop souvent l'atrophie des papilles succeae a la névrite.

3" Nous venons de parcourir la partie la plus sombre du 'ableau; mats à côté des formes graves delà maladÏ qui

conduisenl le plus souvent à la cécité, ce qui est malheureusement le cas le plus fréquent, ily a des formes curables, dans lesquelles la vision peut être conservée en partie et même en totalité. Assurément, on n'est pas toujours certain d'arriver à un résultat aussi satisfaisant, mais la possibilité de l'obtenir doit être pour le médecin un puissant encouragement.

Cette curabilité de certaines névrites optiques est un point capital dans la question qui nous occupe et mérite de nous arrêter un instant. Nous avons, pour notre part, obtenu des succès dans des névrites dues à des méningites circonscrites, développées sous l'influence de l'insolation, du rhumatisme, de la ménopause, de lésions traumatiques, de fièvres éruptives, et, dans ces cas, il s'agissait quelquefois non pas de névrites atténuées, mais de névrites aussi accentuées que celles qui surviennent dans les tumeurs cérébrales. Ainsi, pour ne citer qu'un exemple entre plusieurs, nous avons publié, il y a quelques années, une observation très intéressante de névrite optique, survenue chez un enfant à la suite d'une insolation et ayant déterminé une cécité presque absolue des deux yeux. Cette cécité qui durait depuis près d'un mois fut complètement guérie par l'application successive d'une vingtaine de vésicatoires volants sur la tête et sur les tempes, et par l'emplt.i de l'iodure de potassium à l'intérieur.

Dans la ménopause, il est probable qu'à la suite de lu suppression plus ou moins brusque du flux menstruel, il survient du côté des méninges des poussées inflammatoires supplémentaires, qui s'accompagnent d'accidents cérébraux et sont le point de départ de névrites optiques. Nous avons eu occasion de relater plusieurs cas de guérison obtenue dans ces conditions, par une médication antiphlogistique

NÉVRITE OPTIQUE. 741

énergique et des vésicatoires volants promenés sur le front et le» tempes. Une pratique que nous mettons également en usage consiste à appliquer tous les mois deux sangsues sur la partie supérieure des cuisses, à l'époque présumée de la menstruation.

Parmi les névrites curaijles, nous devons aussi ranger la névrite syphilitique, mais il y a ici une distinction à établir. Lorsque celte névrite est sous la dépendance d'une tumeur cérébrale spécifique ou d'une méningite gommeuse, nous avons vu que le traitement mixte peut donner d'excellents résultats, mais que le succès est loin d'être toujours certain, surtout au point de vue de la conservation de la vision. Au contraire, lorsqu'elle est périphérique, c'est-à-dire lorsqu'elle se manifeste comme simple affection oculaire ou comme complication d'une iritis ou d'une choroïdite préexistante, elle offre bien moins de gravité, et un traitement suffisamment énergique peut l'arrêter dans sa marche et empêcher l'étranglement des fibres optiques d'être assez prononcé et assez persistant pour en déterminer l'atrophie.

Nous ne nous arrêterons pas sur le traitement de la névrite optique saturnine, car il se confond avec celui de cette intoxication. C'est, du reste, une des formes graves de névrite et dans lesquelles la cécité est presque fatale. Nous ne nous occuperons également pas du traitement en quelque sorte chirurgical que réclame la névrite optique symptomatique d'une tumeur de l'orbite, et nous terminerons cette étude en indiquant les modifications que doit subir la thérapeutique, lorsque l'atrophie de la papille a succédé à son inflammation.

Dans celte dernière étape de la maladie, le premier devoir à remplir est de mettre de côté tout traitement anti-

phlogistique el débilitant, et de chercher à relever les forces du malade par un régime tonique et fortifiaut. A ce -titre, les préparations de fer et de quinquina, l'huile de foie de morue, les amers peuvent être ulilisés avec succès. 11 en est de même de l'hydrothérapie, des bains de mer et des eaux thermales sulfureuses, si tout phénomène d'excitation cérébrale a disparu.

A ce traitement tonique on joindra avec avantage les injections hypodermiques de strychnine et l'emploi des courants continus. Autant ces moyens sont inefficaces contre l'atrophie tabétique, autant ils se montrent quelquefois favorables dans le traitement de l'atrophie consécutive à la névrite opiique; c'est pourquoi ils ne doivent jamais être négligés.

Les tumeurs du nerf optique sont rares. Leurs principales variétés sont les myxomes (Goldzieher), puis les ghomes et les sarcomes. On y a rencontré aussi des tumeurs syphilitiques (Dixon), des kystes, des névromes (Rotmund), etc.

Les caractères communs de ces diverses tumeurs sont les suivants :

Symptômes ophthalmoscopiques . — Al'ophthalmoscope, on constate le plus souvent les signes d'une névro-rétinite accompagnée de nombreuses apoplexies disséminées sur la réline. Dans certains cas cependant, on voit survenir une alrophie simple de la papille, sans diminution des artères, sans état tortueux des veines, ce qui prouve qu'elle a lieu par une dégénérescence directe des fibres nerveuses ou par une compression qui s'exerce en arrière du point où les gros vaisseaux pénètrent dans l'intérieur du nerf.

TUMEURS DU NERF OPTIQUE. ~*à

11 est également fréquent d'observer une forte hypermétropie de rœil atteint, lorsque la tumeur comprime le bulbe et réduit les dimensions de son axe antéro-poslérieur.

2° Sytnptômes objectifs. — Un des principaux caractères de la maladie est l'exophltialmie qui est constante, dès que la tumeur a acquis un certain volume. Cette exophthalmie est directe et non latérale, comme dans la plupart des tumeurs de l'orbite, ce qui constitue un caractère différentiel important entre ces deux ordres de tumeurs.

Les mouvements du globe sont en grande partie conservés, car il est rare qu'une tumeur soit assez volumineuse pour comprimer les muscles ou leurs nerfs moteurs, entre elle et la voûte de l'orbite.

3° Symptômes fonctionnels. — La vision se perd d'une façon plus ou moins prompte, mais en général plus rapidement que dans un néoplasme de l'orbite. — La douleur est elle-mêine très variable : tantôt presque nulle, tantôt au contraire très vive. Il est bon de se renseigner s'il existe des accidents cérébraux concomitants, car les tumeurs du nerf optique s'accompagnent quelquefois d'altérations analogues du côté de l'encéphale.

Diagnostic. — La première question du diagnostic à résoudre est de différencier les tumeurs du nerf optique des tumeurs de l'orbite. On y parvient en général assez facilement, grâce aux caractères suivants :

r Dans les tumeurs du nerf, le globe est projeté directement en avant. Ses mouvements sont presque toujours conservés et ne se perdent, en tout cas, que lorsque l'exophthalmie est déjà très prononcée.

Dans les néoplasmes de l'orbite, au contraire, le globe est projeté latéralement; ses mouvements sont rapidement

compromis et ce phénomène précède presque toujours l'exorbitis.

2° Un autre caractère très important des tumeurs du nerf optique, c'est qu'elles suivent les mouvements du globe et que le doigt peut toujours passer librement entre la tumeur et la voûte orbitaire, ce qui n'a pas lieu pour les tumeurs de l'orbite.

La seconde partie du diagnostic consiste à déterminer quelle est la nature de la tumeur, mais on se heurte ici à de très grandes difficultés. Rappelons que ce sont les myxomes qui s'observent le plus fréquemment, qu'ils ont une évolution lente, sont peu douloureux et se développent de préférence chez les sujets jeunes (L. Véron), Rappelons aussi que les néoplasmes de mauvaise nature se distinguent surtout par une marche rapide et que les tumeurs syphilitiques ne peuvent qu'être soupçonnées par les autres accidents diathésiques du malade.

Traitement. — Au début de l'affection, nous conseillons de soumettre le malade au traitement mixte, pendant quelques semaines, pour bénéficier des cas où la tumeur serait syphilitique. Si ce traitement reste inefficace, il est nécessaire d'enlever la tumeur, soit en respectant le globe à l'exemple de Knapp, soit en enucléant préalablement l'œil, ce qui facilite l'opération.

AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

AMBLYOPIE. — SES VARIÉTÉS. — AMBLYOPIE ALCOOLIQUE, NICOTI- NIQUE,DANS DIVERSES INTOXICATIONS. — AMBLYOPIE GLYCOSURIQUE, RÉFLEXE. — HÉMIOPIE. — AMBLYOPIE HYSTÉRIQUE. — AMBLYOPIE CROISÉE DANS L'HÉMIANESTHÉSIE CÉRÉBRALE. — MIGRAINE OPHTHAL- MIQUE OU SGOTOME SCINTILLANT. — AMBLYOPIE CONGÉNITALE. — AMBLYOPIE SIMULÉE, — DALTONISME. — HÉMÉRALOPIE.

L'amblyopie est une diminution de la vision, que n'explique aucune altération de l'œil visible à l'extérieur ou à l'oplilhalmoscope.

Ce symptôme se confond, sans limite bien tranchée^ avec J'amaurose : toutefois, on s'accorde à dire qu'il y a amblyopie, quand l'acuité visuelle peut encore être mesurée au moyen de l'échelle typographique; amaurose, quand cette mensuration n'est plus possible, et amaurose absolue, lorsque le malade ne distingue plus le jour de la nuit.

D'après la définition que nous venons de donner, le diagnostic de l'amblyopie repose sur un trouble plus ou moins prononcé delà vision, ainsi que sur l'intégrité des milieux transparents et des membranes profondes. Il suppose donc des réponses exactes de la part du malade et nécessite l'emploi de l'ophthalmoscope, afin d'éliminer du cadre des amblyopies et des amauroses toutes les altérations apparentes du fond de l'œil.

D'un au Ire côté, les anomah'es delà réfraction et de l'ac-

746 AMBLYOPIES ET AMAUllOSES.

commodation et notamment l'astigmatisme régulier et irrégulier peuvent, dans une certaine mesure, simuler des troubles amblyopiques : il est donc nécessaire de s'enquérir avec soin de l'état dioptrique de l'œil.

A ce sujet, il est bon de rappeler que les troubles visuels causés par un vice de réfraction remontent habituellement à l'enfance, sont binoculaires, n'existent que pour la vision de près ou la vision de loin, tandis que les troubles amblyopiques naissent souvent inopinément, atteignent quelquefois des yeux qui jouissaient jusque-là d'une excellente vue et existent pour toutes les distances. Toutefois, dans les cas douteux, -il est toujours nécessaire d'examiner la réfraction de l'œil à l'ophthalmoscope et de recourir à l'emploi des verres sphériques ou cylindriques.

La lunette sténopéique de Donders a aussi une grande utilité. On sait qu'en faisant regarderie malade par la fente très étroite de cette lunette ou même par un trou d'épingle percé dans une carte, la vision est toujours améliorée, s'il s'agitd'un défaut dé réfraction ou d'accommodation, tandis qu'elle est au contraire amoindrie, par insuffisance d'éclairage, si on a affaire à une amblyopie.

Lorsque l'existence de l'amblyopie est ainsi reconnue, il est nécessaire, pour que le diagnostic soit complet et pour que la thérapeutique ait une base solide, d'en déterminer la nature et d'en préciser la variété. Nous allons donc étudier séparément les principales variétés d'ambiyopie connues: elles se relient toutes entre elles, par le trouble de la vision qu'elles occasionnent et par l'absence de lésions ophthalmoscopiques, mais elles se séparent souvent les unes des autres par de nombreux caractères.