DALTONISME

SOUS forme d'un petit carnet portatif, qui est joint à l'échelle typographique (1).

Nous passons sous silence les nombreuses méthodes scientifiques, proposées pour le diagnostic du daltonisme, telles que celles de Stilling, de Donders, de Maxwell, de Landolt, etc., car elles ne sont guère applicables que pour des expérimentations physiologiques.

11 est difficile, sinon impossible, deguérir une maladie due à un vice congénital et dont la cause nous échappe encore. Toutefois, le D' Favre, médecin de la compagnie Paris- Lyon-Méditerranée, a fait un pas dans la question (2) et a divisé les daltoniens en deux catégories : les curables et les incurables. Les premiers sont ceux qui ne se trompent que sur certaines nuances et qui distinguent les couleurs fondamentales, mais avec hésitation ; les seconds sont ceux qui confondent constamment les mêmes couleurs. Or, en faisant l'éducation du sens chromatique chez les daltoniens de la première catégorie, il est arrivé à des résultats encourageants. Comme il s'agissait surtout d'enfants, il a fait remettre aux instituteurs des échantillons de laine colorés, chaque couleur étant représentée par trois nuances différentes : les enfants étaient invités à désigner chaque couleur et chaque nuance, et, dans l'espace de quelques semaines à quelques mois, leur perception chromatique était devenue parfaite.

Sans doute, on peut objecter que, dans ces cas, il ne s'agissait pas de véritables daltoniens, dans le sens précis du mot, mais de sujets inexercés, à éducation chromatique

(1) Galezowski, Échelles portati- dans ses rapports avec la médecine ves des caractères et des couleurs. Publique {A^inales d'hygiène publi

'880- que, 1881, t. V, p. 85).

(2) Favre, De la dyschromalopsie

"92 AMBLYOPIES ET AMAUROSES.

très incomplète; mais il n'en est pas moins vrai qu'il est très important de redresser le sens cliromatique chez de telles personnes et qu'il est à souhaiter que pareille éducation soit appliquée dans nos écoles primaires, comme elle l'est déjà aux États-Unis.

HÉMÉRALOPIE.

Certaines personnes jouissent, pendant le jour, d'une vue excellente et, le soir venu, peuvent à peine se conduire, tant leur vision est défectueuse. C'est là l'état connu sous le nom à'héïïiéralopie.

Cette affection tient à une sorte d'anesthésie de la rétine qui ne peut fonctionner que lorsque la lumière est très intense. Tantôt elle est passagère et règne d'une façon épidémique : c'est l'héméralopie idiopathique, la seule dont nous ayons à nous occuper ici. Tantôt elle est persistante et elle est alors syraptomatique de la rétinite pigmentaire, dont elle constitue un des troubles fonctionnels les plus importants.

Le caractère essentiel de cette amblyopie est la diminution considérable qui survient dans la vision, dès que le jour baisse et que la nuit arrive. Si on étudie avec soin comment elle se produit, on remarque que, lorsque l'intensité de la lumière diminue, la vision du malade s'affaiblit d'abord dans les mêmes proportions que celle d'un sujet sain, puis à un moment donné, moment initial de l'héméralopie, l'acuité visuelle diminue brusquement d'une façon considérable, de sorte qu'en dix ou vingt minutes le malade est plongé dans l'obscurité. Il distingue encore bien la lumière d'une lampe ou d'une bougie, mais il ne voit en quelque sorte rien en dehors de la source lumineuse; toute-

nÉMÉRALOPIE. 793

fois il peut encore lire, s'il rapproche les caractères très près de la lumière et si celle-ci est intense. Les mêmes phénomènes se produisent pendant le jour, si on place le malade dans une chambre obscure ou très peu éclairée.

Le champ visuel périphérique est rarement rétréci; la dyschromatopsie est mentionnée dans un certain nombre d'observations, mais ce sujet réclame encore de nouvelles recherches.

L'héméralopie a aussi des symptômes objectifs d'une certaine valeur. Ainsi un des bons caractères de cette affection est la dilatation des pupilles. Cette dilatation est déjà sensible en plein jour, mais s'accentue surtout le soir et s'accompagne d'une certaine paresse de l'accommodation.

On a aussi signalé dans l'héméralopie une petite tache de xérosis sur la conjonctive, mais cette tache fait souvent défaut et ne peut être attribuée qu'à un défaut de nutrition longtemps prolongé.

Les symptômes ophthalmoscopiques sont presque toujours nuls : cependant nous avons remarqué dans certains cas, des contractions spasmodiques manifestes dans les artères de la rétine et une légère infiltration séreuse péripapillaire.

L'exposition prolongée du sujet à une vive lumière, une nourriture insuffisante, de mauvaisesconditionshygiéniques, l'anémie liée à l'impaludisme ou aux affections du foie, telles sont, selon la plupart des auteurs, les principales causes de la maladie. C'est pour ces raisons qu'on la voit survenir chez les soldats mal nourris, exposés pendant de longues heures à la lumière réfléchie des roules poussiéreuses, des cours de casernes ou du sol couvert de neige, ainsi que chez les marins, par suite de la réverbération du soleil sur la surface de la mer. Ce sont ces mêmes raisons qui

'J* AMDLYOPIES ET AMAUROSES.

expliquent aussi commentla maladie se montre quelquefois d'une façon épidémique dans les pensionnats, dans les couvents, daus les casernes, dans les prisons, oh on la voit quelquefois coïncider avec le scorbut, ce qui met hors de doute l'influence de l'alimentation sur sa production.

Quant à la véritable nature de l'afFection, nous ne sommes pas encore en mesure de la déterminer. Faut-il l'envisager comme une aneslhésie purement nerveuse, succédant à une excitation trop prolongée de la rétine? Doit-on l'attribuer à un trouble dans l'élaboration du pourpre rétinien.? Faut-il au contraire considérer le spasme des vaisseaux et par conséquent un trouble vasomoteur comme la cause réelle de la maladie? C'est à cette dernière opinion que nous nous rattachons de préférence ; elle nous semble la plus probable.

Diagnostic. Le diagnostic doit surtout être établi entre l'héméralopie réelle et l'héméralopie simulée, et c'est là un diagnostic que les médecins mihtaires ont souvent à faire. On peut soupçonner la fraude, en remarquant que la pupille est toujours fortement dilatée le soir dans la véritable héméralopie, ce qui n'a pas lieu dans l'héméralopie simulée. On peut la dévoiler d'une façon évidente, en invitant le malade à regarder dans un stéréoscope ou dans la boîte de Fiées et en diminuant l'éclairage de l'intérieur de l'appareil, de manière qu'aucune image nette ne puisse être perçue si le sujet est héméralope. On a aussi conseillé d'épier les faits et gestes du malade pendant la nuit, et, dans certains cas, de lui administrer le soir une purgation énergique, de façon à l'obliger h des courses forcées qui feront découvrir la supercherie.

Nous ne nous arrêterons pas sur le diagnostic de l'héméralopie idiopalhique et de l'héméralopie symptomatique

IIÉMÉRALOPIE. '^^

de la rélinite pigmenlaire. L'une est passagère, c'est-àdire ne dure que quelques semaines ou quelques mois, et ne s'accompagne ni de rétrécissement du champ visuel, ni d'altérations ophthalmoscopiques bien sensibles; l'autre est essentiellement persistante, marche de pair avec un rétrécissement concentrique du champ visuel, et présente àl'ophthalmoscope les altérations caractéristiques que nous avons décrites en étudiant la rétinite pigmentaire.

Soustraire le malade à la grande chaleur et à une vive lumière et lui protéger les yeux à l'aide de conserves teinte fumée, tels sont les premiers soins que l'on doit prendre. Quelques auteurs ont conseillé le séjour prolongé dans une chambre noire (Netter), et cette méthode a en effet donné d'excellents résultats.

Une autre indication à remphr consiste dans l'emploi des toniques et d'un régime fortifiant. Le fer, le vin, le quinquina, et surtout l'hnile de foie de morue, doivent être mis en usage, en même temps qu'une nourriture saine et substantielle. A ce traitement, nous joignons les instillations d'ésérine ou de pilocarpine, dans le but d'agir surl'élément vasculaire du fond de l'œil et de tonifier le muscle ciliaire et le sphincter de l'iris. Nous avons maintes fois observé des guérisons tellement promptes à la suite de ces instillations, que nous leur attribuons une grande efficacité.

Les fumigations d'huile de foie de morue (Bézon), les injections sous-cutanées de strychnine et l'emploi des courants continus complètent encore les ressources dont on peut disposer pour stimuler la rétine et combattre son anesthésie, qui cède en général rapidement.

DIVISION DES YEUX AU POINT DE VUE DE LA RÉFRACTION STATIQUE. — MYOPIE, — HYPERMÉTROPIE. — ASTIGMATISME.

Au point de vue de la réfraction statique, les yeux se divisent en deux grandes classes :

r Les yeux emmétropes (Iv pirpov, dans la mesure), ceux dans lesquels les rayons lumineux parallèles viennent faire foyer sur la rétine (1).

2° Les yeux amétropes, ceux dans lesquels ce foyer ne se fait pas exactement sur l'écran rétinien.

Les yeux amétropes se rangent à leur tour en différents groupes. Ils sont : 1° myopes, lorsque le foyer se fait en avant de la rétine ; 2° hypermétropes, lorsqu'il se fait en arrière ; 3" astigmates, lorsque la réfraction n'est pas la même dans tous les méridiens d'un même œil.

Lorsqu'on désigne ces divers états amétropiques sous le nom d'anomalies de la réfraction, on se sert d'une expression dont il importe de comprendre le sens. En réalité, le plus souvent, ce n'est pas la réfraction proprement dite qui est en défaut, mais la longueur de l'œil qui est trop grande ou trop petite pour un appareil réfringent qui reste normal.

La myopie est une anomalie delà réfraction, telle que les

(1) On peut déjà considérer comme parallèles les rayons venant d'une distance de 5 à 6 mètres environ.

rayons lumineux parallèles \iennent faire foyer en avant de la rétine.

1° Deux conditions anatomiques différentes peuvent donner lieu à ce résultat : ou l'œil est trop long pour son appareil de réfraction resté normal ; ou l'œil a sa longueur normale, mais un appareil réfringent trop puissant : de là, une première division de la myopie en myopie axile et en myopie de courbure.

La myopie axile est de beaucoup la plus fréquente. On sait que dans un œil emmétrope l'axe antéro-postérieur de l'œil mesure environ 24 millimètres, mais il peut atteindre 25, 26 et même 30 et 33 millimètres; Fœil est alors trop long pour que le foyer des rayons lumineux parallèles puisse se faire sur la rétine et la myopie est ainsi constituée.

Cette cause de la myopie est devenue classique depuis les travaux d'Helmholtz et de Donders. Avant ces auteurs, on croyait que celte anomalie de réfraction était due à une convexité exagérée de la cornée et du cristallin; mais les mesures ophlhalmométriques qu'ils ont pratiquées ont prouvé que le rayon de courbure de ces milieux est le même dans les yeux myopes que dans les yeux emmétropes (1).

La myopie de courbure comprend les cas rares oîi il y a réellement excès de courbure des surfaces réfringentes. Le kératocone, le déplacement du cristallin en avant, l'augmentation de convexité de la lentille sous l'intluence d'un spasme de l'accommodation ou après la rupture de son ligament suspenseur, son accroissement de volume au dé-

(1) Chez les enfants qui sont emmétropes, la longueur de Toeil est moindre que chez l'adulte, et il est nécessaire d'admettre qu'elle est

compensée par une courbure plus prononcée de lu cornée ou des surfaces du cristallin.

biil de cerlaines cataractes, nous en offrent des exemples : mais ce sont là des myopies rares et exceptionnelles.

T On divise aussi la myopie en myopie congénitale et en myopie acquise; mais cette division rappelle la précédente : car la première est celle qui dépend de la structure de l'œil, et la seconde celle qui est le résultat des diverses causes pathologiques que nous venons de signaler.

3° Au point de vue du degré qu'elle présente, on peut distinguer : r une myopie faible (de 0,50 à 2 ,50 dioptries); 2° une myopie moyenne (de 2,50 à 6 dioptries) ; 3° une myopie forte (au-delà de 6 dioptries) . Toute myopie forte, c'est-à-dire supérieure à 6 dioptries, entraîne l'exemption du service militaire.

4° Enfin, par rapport à sa marche, on reconnaît une myopie stalionnaire et une myopie progressive. La myopie dite stalionnaire progresse en réahlé un peu dans l'âge adulte, mais semble diminuer légèrement dans la vieillesse, par suite de l'aplatissement du cristallin : la myopie progressive s'en distingue par ses progrès rapides et les complications dont elle est fréquemment la source.

Les symptômes de la myopie sont objectifs, fonctionnels et ophthalmoscopiques.

fsymptô- 1" Aspect deTceil myope. — L'aspect de l'œil myope a objectifs, souvent quelque chose de frappant. Tantôt c'est un œil saillant, à fleur de tête, un œil dont la cornée semble proéminer par suite de l'augmentation de la longueur du globe ; tantôt au contraire, c'est un œil profondément enfoncé dans l'orbite, mais abrité par d'épais sourcils, par une arcade orbitaire très développée. Nul doute qu'il y ait un certain rapport entre la forme de l'œil myope et la configuration générale de la face.

En outre, la chambre antérieure paraît agrandie, la pu-

pille large et paresseuse, par suite de la suspension luibiluelle des efforts d'accommodation. Une plus grande dureté du globe et une légère diminution dans sa mobililé, résultant de sa trop grande longueur, sont encore des caractères qui doivent être sigualés.

2" Clignement des paupières. — Ce qui caractérise également la myopie, c'est le clignement des paupières. Le myope resserre, en effet, sa fente palpébrale, pour améliorer sa vision en supprimant les cercles de diffusion, symptôme qui est assez constant pour avoir fait donner à la myopie le nom qu'elle porte (peiv, cligner).

3" Strabisme convergent apparent et strabisme réel divergent. — Comme la macula est plus rapprochée du nerf optique d'un œil myope que dans tout autre œil, la ligne visuelle qui en part aboutit quelquefois en dehors de l'axe de la cornée ; il en résulte que, dans la vision des objets éloignés, certains myopes paraissent avoir un strabisme convergent, mais ce strabisme n'est qu'apparent et assez peu prononcé pour avoir une grande signification pratique : ce qu'il est plus important de savoir, c'est qu'il est parfois remplacé par un véritable strabisme divergent , dû à l'insuffisance des muscles droits internes et dont nous expliquons plus loin le mode de formation.

4° Attitude du myope. — Enfin l'attitude du myope peut elle-même trahir l'anomalie de réfraction dont il est atteint : s'il ht, il a le nez sur le hvre, s'il regarde au loin, sa vision est confuse et il a le regard vague et indécis. Une démarche embarrassée, une sorte de maladresse dans les mouvements complètent les principaux traits de sa physionomie.

Les caractères fonctionnels de la myopie sont les sui- 2' sympiôvants-: ,

foactiOQuels.

1° Vision de loin confuse. — Le myope voit mal de loin, ce qui se comprend facilement puisque les rayons lumineux s'entrecroisant en avant de la rétine, cette membrane n'est éclairée que par des cercles de diffusion, d'autant plus larges que le degré de myopie est plus prononcé. Selon le Noël, de Louvain, ce trouble de la vision au loin correspond à un véritable trouble amblyopiqne, dans lequel l'acuité visuelle ne serait environ que de 2/5 à 1/4 pour les myopies de 0,75 à 1 ,75 dioptries ; de 1/7 pour les myopies de 2 à 2,50 dioptries ; de 1/12 entre 3 et 3,50 dioptries et enfin de \ /30 pour les myopies de 6 à 8 dioptries.

2"* Vision de près distincte. — Mais si le myope voit mal de loin, il voit au contraire très bien de près, car, d'après la théorie des lentilles, à mesure que la source lumineuse se rapproche, le foyer s'éloigne et il arrive un moment oh ce foyer se fait sur la rétine, ce qui rend la vision très distincte.

11 résulte de cette disposition que le myope se rapproche très près des objets qu'il veut voir, et en peut apercevoir tous les détails sans la moindre fatigue, car il n'a pas besoin d'accommodation. C'est pourquoi il recherche volontiers les impressions très fines et écrit lui-même en caractères très fins; c'est pourquoi aussi il lit mieux que l'emmétrope dans un demi-jour et dans une obscurité relalive, car le rapprochement des objets lui procure de grandes images rétiniennes et la largeur de sa pupille permet à l'œil de recevoir une grande quantité de lumière.

3'> Amélioration de la vision par les verres concaves et la lentille sténopéique. — Un autre caractère essentiel de la myopie, c'est que les verres concaves améliorent de suite la vision au loin. En effet, ces verres rendant divergents les rayons lumineux qui entrent dans l'œil, ceux-ci se réunis-

sent plus en arrière que s'ils pénétraient à l'état de parallélisme et peuvent atteindre l'écran rétinien. Cette action des verres concaves est un excellent moyen de diagnostic de la myopie, moyen d'autant plus précieux qu'il en mesure le degré et en constitue le traitement.

La fente sténopéique rend également la vision plus nette, en supprimant les cercles de diffusion, ce qui s'observe du reste dans toutes les amétropies eu général. Le rétrécissement de la pupille qui vient avec l'âge procure le même bénéfice, et cela d'une façon d'autant plus marquée, que l'aplatissement que subit le cristallin dans la vieillesse vient encore compenser l'excès de longueur de l'œil : de là l'opinion que la myopie diminue avec les années; mais ce n'est vrai que pour les myopies légères, car les myopies moyennes ou fortes ont plutôt une tendance marquée à la progression.

r Acuité visuelle. — Dans la myopie faible ou moyenne l'acuité visuelle reste normale, mais dans les forts degrés elle diminue sensiblement, soit à cause de la distension des éléments rétiniens, soit surtout par suite des altérations diverses qui se déclarent dans le fond de l'œil (affections de la macula, trouble du corps vitré, décollement de la rétine, etc.)-

5° Accommodation. — A propos de l'accommodation, ce qu'il nous importe de savoir, c'est que dans la myopie faible elle conserve sa puissance normale, mais que son parcours est très restreint, puisque le punctum remotum au lieu d "être à l'infini, comme dans l'œil emmétrope, est plus ou moins rapproché de l'œil. Toutefois, cette force diminue avec l'âge, comme dans tous les autres yeux, et le myope peut devenir presbyte, si son punctum proximum s'éloigne au delà de 25 à 30 centimètres, ce qui n'a lieu que pour

Galezowski cl Daguenet. k,

3» Symptômes ophthalmoscopiques

de la myopie.

une certaine catégorie de myopes, ainsi que nous l'expliquerons en éludiant la presbytie.

Dans les myopies élevées, le pouvoir accommodatif diminue, et c'est ici surtout que l'on trouve une structure toute particulière du muscle accommodaleur. Ses fibres longitudinales prédominant aux dépens des fibres circulaires, à l'inverse de ce qui se passe dans l'hypermétropie, ainsi que les recherches d'Ivanoff l'ont démontré.

L'ophthalmoscope fournit à sou tour un précieux moyen de reconnaître la myopie et cela de différentes façons :

r Par la présence d'un staphylome postérieur. — Tout d'abord, on sait que la myopie s'accompagne fréquemment d'une atrophie clioroïdienne toute spéciale, bordant la papille du côté externe en forme de croissant et constituant le staphylome postérieur, affection que nous avons étudiée dans les maladies de la choroïde. C'est là pour le diagnostic un signe absolument caractéristique.

2° Par Tïmage réelle et renversée du fond de l'œil. — Un autre caractère également pathognomonique, c'est que lorsqu'on éclaire un œil myope avec le simple réflecteur, on peut voir, au devant de cet œil, l'image réelle et renversée de la papille et des vaisseaux rétiniens, car les rayons lumineux sont extériorés à l'état de convergence. On reconnaît que cette image est réelle et renversée, et non droite et virtuelle, comme dans l'hypermétropie, grâce à l'artifice suivant. Lorsque l'observateur, fixant un vaisseau rétinien, se porte légèrement à droite, l'image semble se déplacer sur la gauche et inversement, ce qui revient à dire qu'elle paraît exécuter des mouvements opposés à ceux de l'observateur. Si on cherche l'explication de ce fait, on la trouve facilement on remarquant que l'image que l'on

voit est réelle, située au devant de l'œil observé, et se comporte comme toute autre image réelle que l'on observe. On peut s'en assurer en regardant un objet quelconque par un petit orifice, tel que le trou de l'ophthalmoscope, par exemple : on voit alors que l'objet fixé se déplace toujours en sens inverse de l'observateur.

En second lieu, comme cette image est située au devant de l'ceil examiné, l'observateur la voit nettement, en s'éloignant de cet œil d'une certaine distance. Lorsqu'il s'en rapproche très près, il cesse de l'apercevoir, car elle finit par se trouver en deçà des limites de la vision distincte.

3° Par la kératoscopie. — Enfin la kératoscopiê fournit également un moyen facile et commode de reconnaître la myopie. On sait que cette nouvelle méthode d'exploration, due au professeur Cuignel et vulgarisée par les travaux des D'^ Mangin et Parent, est fondée sur des jeux d'ombres et de lumière qui se dessinent dans le champ pupillaire, lorsqu'on l'éclairé avec le miroir et qu'on imprime à celui-ci de légers mouvements de rotation autour d'un axe représenté par le manche de l'instrument. Ces reflets et ces ombres kératoscopiques varient selon chaque état de réfraction de l'œil et en constituent ainsi un réactif très sensible. Dans la myopie, ils présentent les caractères suivants, caractères qui varient selon qu'on se sert d'un miroir plan ou d'un miroir concave.

Si, éclairant l'œil avec un miroir plan, à la distance de un mètre, par exemple, on voit une ombre se dessiner sur le champ pupillaire et marcher en sens inverse du miroir, c'est-à-dire de gauche à droite lorsque le miroir tourne de droite à gauche, on peut être certain que l'œil observé est myope d'au moins une dioptrie. Avec le miroir concave, qui est le plus souvent employé,

les conditions sont inverses. A la même distance que précédemment, l'ombre kératoscopique est directe, c'est-à-dire suit les mouvements du miroir, ce qui permet d'affirmer qu'il existe une myopie supérieure à une dioptrie.

Ces phénomènes extrêmement sensibles^ faciles à constater, constituent un excellent moyen de diagnostic et sont à la portée de tous les praticiens (1).

Les complications de la myopie doivent nous arrêter un instant, car elles sont très fréquentes, souvent fort graves et constituent pour l'œil myope une source permanente de dangers.

1" Insuffisance des muscles droits internes. Strabisme laiQni. — Une des premières complications à signaler est l'insuffisance des m.uscles droits internes. Comme lamobi-

(1) Voici, d'après le D"" Parent, la théorie de la kératoscopie (fig. 10) :

soitMNun miroir concave de 23 centimètres de foyer : les rayons s'entrecroisent au point F et forment sur la rétine un cercle d'illumination a, h. Si on fait pivoter le miroir autour de son axe, le foyer se déplace, devient F' et c'est de ce point que le rayon divergent peut entrer dans l'œil et former un nouveau cercle d'illumination a' V qui a marché en sens inverse du miroir. 11 en résulte que toutes les fois que nous verrons la rétine en image droite (condition réalisée dans l'H, l'E, et même dans le M faible, quand l'observateur est placé en deçà du punctum remotum), nous verrons ce cercle d'illumination , et l'ombre qui l'entoure marcher comme ils marchent en réalité, c'est-à-dire en sens inverse du miroir.

Le rapport contraire existera avec

l'image renversée de la myopie moyenne et forte. Le cercle d'illumination et l'ombre qui le limite marchent en réalité sur la rétine en sens inverse, mais par suite du renversement de l'image rétinienne dû à la myopie, nous les verrons marcher dans le môme sens que le miroir.

Avec le miroir plan qui donne des rayons directs, sans entre-croisement préalable, le cercle d'illumination sur la rétine marche dans le même sens que le miroir. Les phénomènes sont donc inverses :

le jeu d'ombre et de lumière que l'on obtient avec un miroir plan chez un myope est par suite identique au jeu d'ombre et de lumière <u que l'on obtient avec le miroir concave chez un hypermétrope et vice versa (Voir Parent, Becweii d'ophthal mologie, 1880 et 1881).

lité du globe est diminuée dans les forts degrés de myopie,

Fig. 10. — DéfiuitioQ de la réfraction par la kératoscopie.

car son pôle postérieur arc-boute contre les parois latérales de l'orbite; comme, d'autre part, les muscles droits inlernes

806 ANOMALIES DIS L\ RÉFKAGTION.

sont sans cesse en action pour permetlre au myope de voir de très près, il en résulte que ces muscles se fatiguent très vite et deviennent insuffisants pour la lâche trop lourde qui leur incombe. Celui qui est le plus faible se relâche : de là une diplopie légère qui gêne le malade et contre laquelle il lutte en faisant des efforts de convergence. Ces efforts amènent bien vite une fatigue de la vue (asthénopie musculaire) et conduisent bientôt au strabisme divergent, car le malade finit par renoncer à la vision binoculaire, et exclut son œil de la vision, en le déviant en dehors, d'abord d'une façon périodique, puis d'une façon permanente.

On reconnaît cette insuffisance par l'asthénopie musculaire qui l'accompagne et par les différents procédés suivants :

rEn faisant fixer au malade l'extrémité du doigt à 15 ou 20 centimètres et en le rapprochant lentement de ses yeux, on voit bientôt se dévier en dehors celui dont le muscle droit interne est le plus faible.

2° En recouvrant l'un des yeux avec la main et en faisant fixer le doigt à l'autre œil, comme dans l'expérience précédente, on voit l'œil masqué par la main se redresser brusquement au moment où on le découvre, ce qui permet de constater qu'il était dévié en dehors.

3° Un moyen plus précis encore de démasquer l'insuffisance musculaire nous est fourni par l'emploi des verres prismatiques (de Graefe).

Pour cela, on place au devant de l'un des yeux du malade un prisme de 10 à 15% la base tournée en haut ou en bas, et on lui conseille de fixer une ligne verticale, ayant un point noir à son milieu et distante de 15 à 20 centimètres. L'action du prisme, en supprimant la vision binoculaire simple, ne sollicite plus les muscles droits internes à faire

des efforts synergiques de convergence pour fusionner les images, mais leur permet d'obéir chacun pour leur propre compte à leur force relative. Voici alors ce que l'on constate :

Grâce au prisme, le malade voit deux points. Si ces deux points sont sur la même ligne, on peut en conclure que les forces musculaires des deux yeux sont en équilibre. Si, au contraire, le malade voit deux lignes et deux points qui ne sont plus exactement superposés, mais déviés latéralement et dont les images sont croisées, c'est la preuve certaine qu'il existe une insuffisance musculaire.

On peut déjà juger du degré de celte insuffisance par l'écartement latéral plus ou moins grand des images ; mais pour le mesurer exactement, il faut placer au devant de l'un des yeux, n'importe lequel, un prisme à base tournée en dedans : celui qui ramène les deux points sur la même ligne indique le degré de l'insuffisance. Rappelons à ce sujet que les prismes dévient les rayons lumineux d'une quantité égale à la moitié de leur angle: si donc un prisme de 4° est nécessaire, la déviation est de 2°.

2° Asthénopie musculaire. — L'asthénopie musculaire, dont nous venons d'indiquer l'origine, se caractérise par les phénomènes suivants : le malade se plaint de ne pouvoir travailler longtemps sans fatigue, d'éprouver des sensations de picotement dans les paupières, une douleur dans l'angle interne de l'œil, de voir les lettres se dédoubler, les lignes d'un hvre se superposer. Elle a quelquefois une certaine ressemblance avec l'asthénopie accommodative, mais elle s'en distingue toujours par ce fait, qu'elle s'accompagne d'une insuffisance musculaire que l'on peut dévoiler par les procédés précédemment indiqués.

Cette asthénopie gêne beaucoup les malades, et, comme l'asthénopie accommodative, entraîne quelquefois à sa suite

808 ANOMALIES Dli LA RÉFRACTION.

des blépharites et des conjonctivites chroniques, du larmoiement, des migraines, accidents dont il importe au plus haut point de ne pas méconnaître la véritable cause.

3° Strabisme divergent. — Le strabisme divergent est loin d'être rare dans la myopie, puisque, selon Donders, les deux tiers des strabismes divergents appartiennent à des yeux myopes. Ce strabisme, dont nous avons expliqué le mode de formation, fait contraste avec le strabisme convergent de l'hypermétropie, et se montre beaucoup moins curable, sous l'influence des lunettes ou des moyens orthopédiques.

4° Mouches volantes. — Les myopes se plaignent souvent de mouches volantes : les unes apparaissent sous forme de taches noires qui flottent dans le corps vitré et sont dues à de petits épanchements de sang : les autres sont constituées par des corpuscules tellement ténus, qu'ils sont invisibles à l'ophthalmoscope. Ces corpuscules sont plus fréquents dans Toeil myope que dans tout autre œil, à cause de la liquéfaction des couches postérieurs du corps vitré qui a lieu dans la myopie.

5° Altération de la macula. — Les altérations de la macula (hémorrhagie, atrophie choroïdienne) accompagnent fréquemment la myopie et se révèlent par un scotome central et par des troubles visuels tout parlicuhers : ainsi les lettres paraissent brisées, les mots interrompus, les objets déformés. C'est là un accident grave qui ne conduit pas à la cécité, car le champ visuel reste intact, mais qui diminue considérablement l'acuité visuelle.

6" Décollement de la rétine. — Une complication encore plus sérieuse de la myopie est le décollement de la rétine. Cette affection, dont nous avons étudié plus haut les symptômes et la pathogénie, survient brusquement et aboHt la

vision de l'œil atteint, d'une façon en quelque sorte irrémédiable.

7° Opacité du cristallin. — L'opacité du cristallin s'associe assez souvent aux forts degrés de myopie. Elle commence généralement par les couches périphériques de la lentille, dont la nutrition reste imparfaite par suite de l'altération préalable du corps vitré, et ne se complète que très lentement.

8° Myopie progressive. — Parmi les complications de la myopie nous devons aussi signaler la myopie progressive, c'est-à-dire cette forme de myopie qui s'accroît en quelque sorte toutes les années, jusqu'au point d'atteindre assez rapidement 10 ou 12 dioptries. Elle s'accompagne fréquemment de mouches volantes, de photopsies, de phénomènes d'irritation et aboutit très souvent au décollement de la rétine. L'emploi de verres concaves trop forts, l'application continuelle des yeux sur des objets rapprochés, l'inclinaison vicieuse de la tête pendant le travail, telles sont ses causes habituelles. Ajoutons que l'insuffisance musculaire et l'asthénopie qui en est la conséquence favorisent aussi son développement, d'une façon non douteuse.

9° Spasme de r accommodation. — 11 importe enfin de savoir que le spasme de l'accommodation n'est pas rare dans la myopie, et vient aussi augmenter son degré, par l'excès de courbure qu'il communique au cristallin.

Ce spasme est très important à reconnaître. On peut le soupçonner quand le sujet est jeune, quand il présente de l'asthénopie, une petite amphtude d'accommodation, un manque de précision en choisissant des verres, un degré prononcé de myopie sans staphylome postérieur, quand surtout, relâchant une partie de son accommodation pendant l'exa-

men ophthalmoscopique, il semble avoir un degré de myopie plus faible que celui que les verres correcteurs accusent. Mais, pour le mettre en évidence, il est indispensable d'instiller une forte solution mydriatique, ce qui permet de constater, à l'aide des verres concaves et de l'ophlhalmoscope, que la myopie a beaucoup diminué et est quelquefois remplacée par de l'emmétropie ou même de l'hypermétropie.

Ce spasme n'est souvent que passager, mais peut, dans certains cas, durer des mois et des années et disparaître parfois subitement, ce qui explique ces faits curieux de guérison instantanée de certaines myopies.

Dans la grande majorité des cas, la myopie résulte d'une prédisposition héréditaire, en vertu de laquelle la sclérotique est plus mince et plus extensible qu'à l'état normal. En effet, l'enfant issu de parents myopes ne naît généralement pas myope, mais le devient dès qu'il commence h appliquer ses yeux sur des objets rapprochés et à faire des efforts d'accommodation et de convergence, ces derniers bridant l'œil et tendant à augmenter son diamètre antéro-postérieur, si la sclérotique n'oppose pas une résistance suffisante. Le travail de près est donc le facteur déterminant de la myopie. Son influence est mise en évidence par ce fait, que la myopie est rare parmi les habitants des campagnes, et très fréquente au contraire dans les villes et dans les classes instruites de la société. Elle est également démontrée par de nombreuses statistiques, prouvant que le nombre des myopes augmente avec le niveau des études. C'est ainsi que Cohn, de Breslau, est arrivé aux résultats suivants :

Écoles primaires.

Écoles moyennes Écoles normales.

Gymnases

7 p. 100 myopes.

Toutes les conditions qui favorisent le rapprochement des objets peuvent ainsi devenir une cause de myopie chez les sujets prédisposés. Citons, par exemple, un éclairage insuffisant, la lecture des caractères très fins, une diminution de l'acuité visuelle, etc.

Notons aussi que tous les travaux de près n'ont pas la même influence. Ainsi les personnes qui travaillent, en fixant un pointa peu près immobile, tels que les horlogers, les couturières, fournissent un nombre de myopes beaucoup moins considérable que ceux qui s'adonnent à la lecture, à cause des variations incessantes d'accommodation et de convergence qu'elle nécessite, lorsque le malade passe en quelques, secondes du commencement à la fin de la ligne (Javal).

Nous arrivons maintenant à l'étude du diagnostic qui consiste: 1° à reconnaître l'existence de la myopie; 2° à en mesurer le degré; 3° à en déterminer les complications.

I. Existence de la myopie. — Il n'est certes pas difficile de reconnaître l'existence de la myopie. Les symptômes objectifs dont nous avous parlé permettent déjà de la soupçonner, et les symptômes fonctionnels nous mettent eu mesure de formuler cette proposition très simple. Toute personne dont la vision rapprochée est très nette, et dont la vision au loin est confuse, mais est susceptible d'être rendue distincte par des verres concaves, peut être déclarée myope.

Toutefois, dans cette détermination de la myopie par les symptômes fonctionnels, il existe certaines causes d'erreur qui peuvent résulter d'un examen incomplet et qu'il faut savoir éviter.

En premier lieu, on voit quelquefois des hypermétropes d'un degré élevé, qui, contrairement à toute prévision, se rapprochent très près du livre qu'ils veulent lire et ressem-

blent singulièrement à des myopes avec lesquels on les confond facilement. Nous reviendrons sur ces cas, en traitant de l'hypermétropie :' qu'il nous suffise pour le moment de dire que, chez de tels sujets, les verres concaves n'améliorent pas la \ision de loin, mais la rendent au contraire plus confuse.

En second heu, un verre concave faible peut améhorer la vision chez un sujet non myope, mais atteint de taie de la cornée. En effet, l'interposition du verre sollicite un léger effort d'accommodation et par conséquent détermine le rétrécissement de la pupihe, de sorte que la taie peut être exclue en partie ou en totalité du champ pupillaire, ce dont bénéficie la vision qui devient plus nette.

Enfin un faible verre concave peut également rendre la vision de l'emmétrope plus nette, en le forçant à un léger effort d'accommodation, qui procure une image plus petite mais en quelque sorte plus distincte.

Les symptômes ophthalmoscopiques et kéraloscopiques ont à leur tour une très grande importance pour le diagnostic, car ils servent de contrôle aux symptômes fonctionnels, et permettent de reconnaître la myopie, dans des yeux dont l'acuité visuelle est tellement altérée, par suite de complications, que les verres concaves ne peuvent plus donner d'utiles renseignements.

II. Degré de la myopie. — L'existence de la myopie une fois reconnue, il faut en mesurer le degré.

Ce degré s'évalue par la distance à laquelle la vision devient nette, c'est-à-dire par le remotum du myope, ou, ce qui revient au même, par la valeur du verre concave qui amène sur la rétine le foyer des rayons parallèles. En effet, on sait qu'à leur sortie d'une lentille concave les rayons entrés à l'état de parallélisme ont la même direction que

s'ils venaient de son foyer : on comprend, d'autre part, que pour pouvoir se réunir sur la rétine, ils doivent nécessairement avoir la même divergence que s'ils venaient du remotum : donc, le foyer de la lentille correctrice coïncide avec le remotum, et 'sa longueur focale indique la distance du remotum à l'œil.

Cela posé, on détermine pratiquement le degré de myopie, à l'aide d'épreuves subjectives et d'épreuves objectives.

k. Epreuves subjectives. — 1° Un premier moyen approximatif consiste à rechercher le punctum remotum, c'està-dire la distance la plus longue à laquelle le myope lit les caractères de l'échelle typographique correspondants à une acuité visuelle normale.

Connaissant cette distance, il suffît de diviser 1 mètre ou 100 centimètres par le chiffre qui l'exprime, pour avoir la force réfringente du verre correcteur. Ainsi, par exemple, si le remotum est à vingt-cinq centimètres, la myopie = -2!= 4 dioptries.

2" L'emploi des verres concaves permet une précision beaucoup plus grande, et le numéro du verre le plus faible, qui rend la vision à distance très nette, mesure exactement le degré de myopie. Si l'on fait toujours choix du verre le plus faible, c'est que le myope peut très bien voir avec un verre relativement un peu trop fort, dont il corrige l'excès, grâce à un léger effort d'accommodation qu'il est toujours tenté de faire. Connaissant la force réfringente de la lentille correctrice évaluée en dioptries, il suffît de diviser 1 mètre ou 100 centimètres par ce nombre de dioptries, pour trouver la valeur focale de cette lentille et par conséquent le remotum du myope.

3° Enfin on a encore, pour mesurer la myopie, toute la

série des optomèlres, parmi lesquels nous citerons ceux de Maurice Perrin et Mascart, de Badal, de Parent, de Loiseau, etc. Ces instruments, dont la description appartient aux traités spéciaux de réfraction, ne rendent pas de grands services à cause de difficulté d'application et des efforts accommodalifs que font les yeux examinés.

B. Épreuves objectives. 1" Image renversée. — Le simple éclairage de l'œil avec le miroir permet déjà d'apprécier, d'une façon approximative, le degré de myopie. En effet, on obtient ainsi une image réelle et renversée de la papille et des vaisseaux rétiniens, et toute la question revient à préciser la distance à laquelle cette image se trouve au devant de l'œil observé. Pour cela, l'observateur s'en rapproche graduellement : à un certain point, l'image est nette; plus près, elle n'est plus nette. Le premier point indique qu'elle est au punctum proximuni de l'observateur et, si celui-ci le connaît, c'est-à-dire peut l'évaluer à vingt-cinq centimètres, par exemple, il n'a qu a retrancher ces vingtcinq centimètres de la dislance qui le sépare de. l'œil observé, pour obtenir le punctum remotum de ce dernier, et évaluer ainsi le degré de myopie.

2° Image droite. Oplithalmoscopes à réfraction. — L'observateur armé d'un ophthalmoscope à réfraction (Ophthalmoscope de Loring, de Galezowski, de Parent, de Badal) éclaire l'œil, en s'en rapprochant à une distance de deux ou trois centimètres (1). A cette distance, il n'en voit d'abord qu'une image confuse, car il se trouve sur le trajet des rayons qui en sortent à l'état de convergence, mais, en faisant passer successivement derrière le trou du miroir la série ascendante des verres concaves, il di-

(i) Voyez Galezowski, Traité d'Ophthalmoscopie. 2" édition. Paris, 1885.

minue de plus en plus la convergence de ces rayons et finit par les rendre parallèles. Le premier verre qui amène ce parallélisme et qui permet de voir distinctement l'image droite des vaisseaux rétiniens, et surtout leur double contour qui est un point de repère plus précis, mesure le degré de myopie. Cependant il y a à tenir compte de la distance du miroir à l'œil observé, et de la difficulté qu'il y a à bien apprécier le moment oîi l'image devient nette ; aussi n'obtient-on un résultat exact qu'à une dioptrie près environ, et le verre trouvé est-il toujours un peu plus fort que la myopie réelle.

V Kératoscopie. — La mesure de la myopie est non moins facile à l'aide de la kératoscopie.

Eclairant l'œil à la distance de 1",20, par exemple, avec un réflecteur concave, on voit l'ombre kératoscopique marcher dans le même sens que Je miroir. Si on interpose alors, au devant des yeux du malade, des verres concaves de plus en plus forts, il arrive un moment oii l'ombre marche en sens inverse ; l'œil est alors rendu emmétrope et le dernier verre employé mesure approximativement le degré de la myopie.

Tels sont les différents moyens employés pour faire le diagnostic de la myopie et en déterminer le degré. Ce degré connu, on peut en déduire l'allongement qu'a subi le globe, grâce à la loi suivante de Donders, que nous avons déjà eu occasion de citer : toute dioptrie de réfraction en plus ou en moins correspond à un allongement ou à un raccourcissement d'axe de 0™°',3. Un myope de dix dioptries a donc un allongement d'axe d'environ trois millimètres.

III. Complications de la myopie. — La troisième question du diagnostic consiste à rechercher les complications qui peuvent se présenter. Il faut particuMèrement examiner s'il existe de l'insuffisance musculaire, si quelque dénuda-

816 ANOMALIES Dlî LA RÉFRACTION.

tion de la choroïde ne commence pas à se manifester, etc. Nous ne revenons sur cette question, qui a déjà été traitée avec tous les développements qu'elle comporte, que pour en signaler l'importance.

Le traitement doit répondre aux trois indications suivantes : 1 " empêcher le développement de la myopie ; 2° la neutraliser par des verres correcteurs; 3° en combattre les complications.

1° Voyons la première indication, qui n'est autre chose que le traitement prophylactique ou hygiénique du myope.

Comme le travail de près et les efforts de convergence qu'il nécessite ont une influence considérable sur le développement de la myopie, principalement dans le jeune âge, le premier soin à prendre est de mettre l'enfant dans les meilleures conditions possibles, pour qu'il ne soit pas obligé de s'appliquer de trop près sur son travail.

On se préoccupera tout d'abord de la question d'éclairage. Pour réaliser les conditions les plus favorables, la lumière doit être abondante, venir non de face, car elle provoque des éblouissements, mais de côté, et de' préférence du côté gauche, afin que la main ne fasse pas ombre sur la page qu'elle écrit. Le soir, on conseillera l'emploi d'une bonne lampe à huile, dont la lumière fixe et riche en rayons jaunes est peu fatigante. La lumière du gaz n'est pas mauvaise uon plus, mais il faut qu'elle ne soit pas trop éloignée et qu'elle soit munie d'un abat-jour.

La (able de travail sera suffisamment élevée pour que l'enfant ne soit pas obligé de trop courber la tête. Ecriture droite sur papier droite corps droit, telle est la formule que donnait Georges Sand pour éviter le danger d'une mauvaise attitude et qui a été acceptée par les membres de la commission scolaire en 1881 . Un pupitre inchné de 20 à 25° est

également avantageux, pour faciliter la lecture et l'écriture : si, malgré cela, l'enfant qui est myope ou qui va le devenir continue à rapprocher les yeux de l'objet qu'il veut voir, et résiste aux recommandations qu'on lui fait, il est nécessaire de se servir d'appareils mécaniques, ou d'une règle interposée entre le front et le point fixé, pour s'y opposer à tout prix.

Les livres scolaires devront être imprimés sur papier blanc ou mieux de teinte jaunâtre, et surtout en caractères très nets et suffisamment gros, afin que l'instruction obligatoire ne devienne pas la myopie obligatoire.

Enfin les heures de travail seront réglées avec soin : après chaque heure d'étude, on devra accorder à l'enfant un repos de cinq à dix minutes, et suspendre les travaux du soir, si on voit la myopie se développer et faire de rapides progrès.

Telles sont les précautions élémentaires à prendre, précautions nécessaires chez tous les écoliers en général, mais surtout chez ceux qui sont atteints de taies de la cornée, ou qui sont légèrement amblyopes, car nous avons vu que l'affaibhssement de l'acuité visuelle les porte à rapprocher les objets de très près, ce qui favorise le développement de la myopie.

%^ La seconde indication à remplir est de neutraliser la myopie, au moyen de verres correcteurs. Cette question prend ici une importance considérable, car si, dans l'hypermétropie, des verres trop forts sont en quelque sorte sans danger, il en est tout autrement dans la myopie, où les verres concaves sont destinés non seulement à corriger la vision, mais souvent à arrêter les progrès du mal, de sorte que, s'ils sont mal choisis, ils peuvent avoir la plus funeste influence.

Galezowski et Dagukneï. t..,

Dans le choix de ces verres, la première règle à suivre est de donner au myope le verre concave le plus faible, avec lequel il voit le mieux au loin. Si la vision^ par exemple, est aussi distincte avec un verre de 1 dioptrie qu'avec un verre de 1,75 dioptrie, on choisira le premier numéro. Il y a un grand intérêt à agir de la sorte, car le myope recherche volontiers les verres trop forts, dont il corrige l'excès en mettant en jeu l'accommodation et la convergence, ce qu'il faut précisément chercher à éviter.

Gela posé, voyons les différents cas qui peuvent se présenter.

1" Myopie faible. — Dans la myopie faible (de 1 à 2,50 dioptries), le sujet peut lire ou écrire à la distance ordinaire de 25 à 30 centimètres, aussi bien qu'un emmétrope, et n'a besoin de verres que pour la vision des objets éloignés. On lui choisira donc ces verres, s'il en éprouve le " besoin, en se conformant à la loi que nous venons d'énoncer.

Avec l'âge, la presbytie se déclare, et le sujetportera des verres concaves pour voir de loin et des verres convexes pour voir de près, ce qui est un cas très fréquent.

2° Mijopie moyenne. — Dans la myopie moyenne (de 2,50 à 6 dioptries), on peut corriger complètement le défaut de réfraction pour la vision au loin, mais en ayant soin de ne pas donner des verres trop forts, ce que l'on reconnaît à ce qu'ils font paraître les objets plus petits et plus éloignés qu'en réalité.

Quant à la vision de près, les conditions sont variables. Tant que le sujet peut lire à la distance ordinaire de 25 à 30 centimètres, c'est-à-dire jusqu'à 3,50 ou 4 dioptries, nous ne lui prescrivons pas de lunettes pour voir de près; mais, dès que cette distance est franchie, nous lui donnons des verres correcteurs destinés à la Im faire

reprendre, car elle correspond à un degré normal de convergence. Ainsi, nous préférons voir notre malade lire à une distance de 30 centimètres avec des lunettes, que de le voir lire à 20 centimètres sans lunettes.

C'est par tâtonnements qu'on choisira de tels verres, mais en général ils sont deux fois plus faibles que ceux qui corrigent la vision à distance. Il est bien entendu qu'ils doivent être appropriés au genre de travail et aux occupations du malade, et que le myope ne doit s'en servir que pour la distance prescrite, sans quoi les lunettes deviendraient un danger, en sollicitant des efforts d'accommodation et de convergence.

3° Myopie forte. — Dans la myopie forte, deux sortes de verres sont presque toujours indispensables, les uns pour voir de loin, les autres pour voir de près; mais la différence entre les verres n'est plus aussi considérable que dans la myopie moyenne, et se rapproche d'autant plus que le degré de myopie est plus élevé.

On choisira ces verres par des essais successifs, en se rappelant que l'affaiblissement de l'acuilé visuelle ne permet pas toujours de rendre la vision au loin bien distincte, et que le désaccord, survenu entre l'accommodation et la convergence, fait que les verres en apparence les meilleurs sont souvent mal supportés. On devra donc prendre toutes les précautions nécessaires pour donner des verres qui ne fatiguent pas, et il sera souvent indispensable de corriger l'insuffisance musculaire, qui est si commune dans les degrés élevés dont nous parlons.

4° Anisométropie. — Voyons maintenant le cas oiî la myopie existe dans les deux yeux, mais à des degrés différents. Quelle conduite tenir? Faut-il corriger exactement l'œil le moins myope et donner le même verre c'i l'autre

œil, qu'il te à n'obtenir qu'un bénéfice incomplet? Faut-il au contraire corriger chaque œil séparément, et donner lieu ainsi à des images de différente grandeur? La réponse à ces questions dépend beaucoup de l'écart qui existe entre le degré de myopie de chaque œil. Lorsque cet écart est peu considérable, des verres de force différente sont en général bien supportés ; quand il est prononcé, l'inégalité des images entraîne souvent une certaine fatigue. Toutefois, il existe des susceptibilités individuelles, dont il faut tenir compte, tel malade ne pouvant tolérer la différence d'une demi -dioptrie, tel autre supportant sans gêne un écart de deux ou trois dioptries et bénéficiant de l'augmentation de vision ainsi obtenue. En résumé, c'est à l'expérience faite avec la lunette d'essai qu'il appartient de trancher la question.

11 est bien entendu que, dans les cas qui ne sont pas très rares, oii un œil est conformé pour voir suffisamment de loin, et l'autre de près, aucun verre ne doit être prescrit.

3° La troisième indication à remplir dans le traitement de la myopie, c'est d'en combattre les complications.

r Et d'abord comment remédier à l'insuffisance des muscles droits internes et à l'asthénopie musculaire qui est si fréquente chez le myope? De différentes façons, selon leur degré.

En premier lieu, par des verres correcteurs appropriés pour le travail, afin de permettre au myope de voir de moins près et par conséquent d'exiger un travail moindre de ses muscles droits internes; mais ceci ne convient que pour les degrés les plus légers.

On obtient déjà des résultats plus importants en faisant décentrer les verres correctéurs, c'est-à-dire en les faisant tailler et monter de façon que le sujet regarde non plus

MYOPIE. 82i

par leur partie centrale qui est placée en dehors de la ligne visuelle, mais par leur partie interne, dont l'épaisseur est plus considérable et joue le rôle d'un prisme à base interne. Comme la déviation de l'œil en dehors, produite par l'insuffisance, a pour effet de reporter la macula un peu trop en dedans, l'action prismatique du verre, en déviant les rayons lumineux vers sa base, permet à l'image de l'objet fixé de venir se peindre sur la tache jaune, comme dans l'autre œil. Il en résulte que l'œil dévié n'a plus besoin défaire les efforts de convergence primitivement nécessaires pour le fusionnement des images, et que l'asthénopie qui en était la conséquence cesse de se manifester.

La décentration des verres ne fait guère l'office que d'un prisme de T, et il y a des cas nombreux où on est obligé de recourir à des prismes beaucoup plus forts. En pratique on ne peut guère toutefois dépasser des prismes de 3 à 4% car, au delà, ils deviennent gênants par leur poids et par les phénomènes d'irisation qu'ils produisent; c'est pourquoi on répartit souvent leur action sur les deux yeux.

Lorsque ces moyens échouent, il reste une dernière ressource qui consiste à affaibhr le muscle droit externe, c'est-à-dire à sectionner son tendon pour en reculer l'insertion scléroticale et rétablir ainsi l'équilibre musculaire (deGraefe).

2° Une autre complication qui exige un traitement tout spécial est la myopie progressive.

L'observation rigoureuse de toutes les règles hygiéniques que nous avons tracées et, dans les cas rebelles, la suspension de tout travail pendant plusieurs mois consécutifs sont les meilleurs moyens à lui opposer. Lorsqu'elle s'accompagne de phénomènes d'irritation, il est indiqué de faire usage de ventouses sèches appliquées sur la nuque, de

bains de pieds sinapisés et au besoin de légers dérivatifs intestinaux.

Un moyen qui rend aussi de grands services consiste dans les instillations d'atropine pratiquées pendant plusieurs semaines consécutives, de façon à mettre l'œil complètement au repos. Quelques auteurs conseillent de soumettre les écoliers myopes à ces cures d'atropine, faites pendant dix ou quinze jours à l'époque des vacances, et renouvelées deux ou trois fois par an. Dans le même ordre d'idées, on peut mettre à profit Faction moins persistante de l'homatropine, et instiller ce collyre, une ou deux fois par semaine, pendant les jours de repos.

La myopie progressive est aussi, dans certains cas, justifiable d'un traitement chirurgical. Pénétré de l'importance que l'asthénopie musculaire a sur son développement, de Graefe conseillait la ténotomie du muscle droit externe. Abadie propose de ne pratiquer que la section incomplète de ce muscle, de façon à respecter ses fibres tendineuses médianes, ce qui suffit selon lui à l'affaiblir, sans risquer sa rétraction qui est quelquefois trop considérable.

Enfin certains auteurs voyant dans cette complication la manifestation d'un excès de tension intra-oculaire ont préconisé l'iridectomie ou la sclérotomie, méthode qui peut du reste se combiner à la précédente et a été particulièrement vantée par Dransart.

3" Le spasme de l'accommodation présente aussi des indications thérapeutiques toutes particulières. Donner des verres qui corrigent tout à la fois la myopie axile et la myopie spasmodique, dont le malade est atteint, c'est perpétuer le spasme, en sollicitant sans cesse des efforts réitérés d'accommodation. Aussi faut-il ne pas tomber dans cette erreur thérapeutique et pour cela ne choisir les

HYPERMÉTROPIE. 823

lunettes des écoliers et. des jeunes gens atteints de myopie assez forte, qu'après instillation préalable du collyre d'atropine. ■

Dès que le spasme est reconnu, une cure d'atropine ou de duboisine est nécessaire pendant plusieurs semaines. Quelques auteurs y joignent l'emploi des courants continus et en vantent les résultats.

Telles sont les principales complications, de la myopie dont nous nous occuperons ici; quant aux autres, elles constituent des affections spéciales, dont le traitement a déjà élé indiqué à propos de leur étude.

HYPERMÉTROPIE.

L'hypermétropie est une anomalie de la réfraction telle que les rayons lumineux parallèles se réunissent au delà de la rétine, c'est-à-dire au delà de la mesure de l'œil (ùTiep, au delà, (A£Tpov, mesure), d'oii le nom que Donders lui a donné.

I. Cet état, qui est l'inverse de la myopie, peut résulter omsi de deux conditions anatomiques différentes : T ou l'œil est trop court, pour son appareil réfringent resté normal ; 2° ou l'œil a sa longueur normale, mais un appareil de réfraction trop faible : de là, une première division de l'hypermétropie fort importante : l'hypermétropie axile et l'hypermétropie de courbure.

L'hypermétropie axile est de beaucoup la forme la plus fréquente de l'hypermétropie et reconnaît pour cause un œil trop court, un œil quia moins de 24 millimètres. L'hypermétropie de courbure est beaucoup plus rare et dépend de causes que nous allons exposer.

IL Au point de vue de ses causes, on a divisé l'hypermétropie en hypermétropie congénitale et en hypermétropie

acquise. La première est celle qui dépend de la structure de l'œil ; la seconde est le résultat de diverses altérations, parmi lesquelles nous pouvons citer :

l'' L'aplatissement de la cornée, à la suite de certains processus ulcératifs

2** La diminution de volume que subit le cristallin dans la vieillesse (hypermétropie sénile);

3° L'absence de cette lentille, par extraction, résorption, luxation ou absence congénitale (aphakie) ;

4" La modification de forme qu'éprouve le globe, sous l'influence d'un excès de tension intra-oculaire. On le voit, en effet, perdre alors sa forme ovoïde pour devenir sphérique, car la sphère est le corps qui renferme le plus grand volume sur la plus petite surface;

5° Enfin, le refoulement en avant de l'hémisphère postérieur du globe, par une tumeur de l'orbite.

III. Une distinction non moins importante consiste à diviser l'hypermétropie^ au point de vue de ses manifestations, en : hypermétropie latente, hypermétropie manifeste et hypermétropie absolue.

a. V hypermétropie latente est celle que l'accommodation parvient à corriger facilement et sans fatigue : on l'observe surtout chez les enfants, à cause de la souplesse et de l'élasticité que possède le cristallin, et l'hypermétropie ne s'accompagne alors d'aucun trouble visuel appréciable.

b. U hypermétropie manifeste est celle dont se plaint le malade, celle qu'il accuse de plus en plus, à mesure que son cristallin devient plus rebehe à l'action du muscle cihaire, et qui est mise en évidence par le bénéfice que les verres convexes apportent à la vision. Elle représente une partie de l'hypermétropie totale d'autant plus restremte que le sujet est plus jeune. C'est ainsi qu'elle en constitue

HYPERMÉTROPIE. 82o

environ le tiers de 5 à 15 ans ; la moitié de 15 à 25 ans ; les deux tiers ou les trois quarts de 25 à 35 ans. Avec l'âge elle augmente aux dépens de l'hypermétropie latente et finit par la remplacer complètement vers 45 ou 50 ans, de sorte que l'hypermétropie totale est alors tout entière manifeste.

c. L'hypermétropie absolue est l'hypermétropie dans laquelle l'accommodation reste toujours impuissante à suppléer au déficit de la réfraction et qui rend les verres convexes nécessaires pour toutes les distances.

Ces divisions une fois étabhes, voyons comment on reconnaît l'hypermétropie.

Les symptômes de cette anomahe de réfraction sont i» symptôobjectifs, fonctionnels et ophthalmoscopiques. objectifs.

r Aspect de l'œil. — L'œil hypermétrope se distingue principalement par sa petitesse. Sa cornée n'est ni plus ni moins convexe que celle d'un œil emmétrope, mais le globe tout entier semble aplati d'avant en arrière, ce qui le fait paraître rentlé à son équateur. En même temps, la cavité orbitaire qui le loge est étroite et la face souvent déprimée.

T Faux strabisme divergent apparent et strabisme réel convergent. — Gomme la macula est plus éloignée du nerf optique que dans un autre œil, la ligne visuelle qui en part pour aboutir au point visé passe quelquefois jusqu'à 7 ou 8° en dedans du centre de la cornée, ce qui donne lieu à un strabisme divergent apparent, car nous nous rendons compte de la situation relative des yeux par la position du centre des cornées. Ce faux strabisme est parfois remplacé par un strabisme réel convergent, ainsi que nous le verrons tout à l'heure.

Les symptômes fonctionnels varient selon le degré et la ^IT^' variété d'hypermétropie.

r Vision de loin. — Dans les faibles degrés d'hypermétropie, la vision de loin reste nette tant que le sujet est jeune et peut, à l'aide d'un léger effort d'accommodation, ramener sur la rétine le foyer des rayons lumineux parallèles. Comme ces rayons sont alors concentrés en un petit foyer très exactement circonscrit, la vue est même souvent très perçante, et nous savons, du reste, que certains animaux, remarquables par la longue portée et la finesse de leur vue, sont hypermétropes.

2° Vision de près. — AstJmiopie accommodaiive. — Pour voir de près, l'hypermétrope a besoin d'un effort d'accommodation beaucoup plus considérable que pour voir de loin, puisque la théorie des lentilles nous enseigne qu'à mesure que la source lumineuse se rapproche, son foyer s'éloigne. Cet effort, il peut le faire sans fatigue, tant que son cristallin reste souple et son muscle cihaire énergique; et il faut dire qu'il trouve pour cela des ressources toutes spéciales, dans la structure particuhère de ce muscle, dont les fibres circulaires prédominent, dans l'hypermétropie, plus que dans tout autre état de réfraction de l'œil (Iwanoff).

Mais, tôt ou tard, il arrive un moment oti les choses changent de face. Comme l'hypermétrope dépense déjà une partie de sa force accommodative pour la vision des objets éloignés, celle qui lui reste pour voir de près finit par. s'épuiser : aussi voit-il très bien au commencement de son travail, mais il ne peut le prolonger longtemps sans fatigue, sans que sa vision devienne confuse. Ce trouble particuUer de la vision, que nous étudierons tout à l'heure sous le nom d'aslhénopie accommodative, constitue ainsi un symptôme de grande valeur pour le diagnostic.

3° Action des verres convexes. — Un autre caractère non moins important à signaler, c'est que si on interpose au-

HYPERMÉTROPIE. 827

devant d'un œil hypermétrope un verre convexe faible, la vision au loin n'est pas diminuée, car il relâche l'accommodation dont il se servait auparavant : elle peut même être augmentée, dans le cas oti l'accommodation ne parvenait pas à corriger entièrement le déficit de la réfraction. Rien de semblable n'a lieu pour l'emmétrope, oii l'interposition du verre convexe le plus faible diminue toujours la vision des objets éloignés, de sorte que c'est là un excellent moyen de diagnostic.

4° Acuité visuelle. — L'acuité visuelle subsiste tout entière dans l'hypermétropie faible ou moyenne. Elle est souvent diminuée dans l'hypermétropie forte, par suite d'un arrêt de développement des éléments rétiniens ; mais avant de se prononcer sur cet affaibhssement, il est nécessaire de rechercher si l'astigmatisme n'en est pas la véritable cause.

Les symptômes ophthalmoscopiques de l'hypermétropie symptô sont également très nets et très caractéristiques. Nous pou- "''mo^. vous reconnaître d'une façon certaine l'hypermétropie par les deux caractères suivants :

r Par r image droite et virtuelle du fond de Vœil. — Quand on éclaire l'œil avec un miroir, on voit l'image droite, virtuelle et agrandie de la papille et des vaisseaux rétiniens, car les rayons lumineux sont extériorés de l'œil hypermétrope à l'état de divergence. Celte image est située au delà de l'œil examiné, et par conséquent au delà du plan pupillaire, d'où résultent les deux conséquences suivantes :

a. Ses déplacements sont directs, c'est-à-dire se font dans le même sens que ceux de l'observateur. En veut-on l'explication? Que l'observateur regarde un objet quelconque à travers Je trou du miroir tenu immobile et placé à quinze ou vingt centimètres au devant de son œil, et qu'il exécute

de légers mouvements de tête à droite ou à gauche, il verra l'image se déplacer dans le même sens. Le trou du miroir représente l'orifice pupillaire et l'explication du fait devient ainsi saisissante.

b. La netteté de l'image augmente à mesure qu'on se rapproche de l'œil examiné, ce qui se comprend facilement, puisqu'elle est située bien au delà de cet œil.

Tels sont les caractères auxquels on reconnaît une image droite, mais il existe ici une cause d'erreur dont il faut tenir compte. En effet, l'œil emmétrope au repos, extériorant les rayons lumineux à l'état de parallélisme, peut aussi donner lieu à une image droite, si Tobservateur relâche son accommodation. Gomment la distinguer de celle de l'hypermétrope? La chose est facile, grâce aux caractères suivants :

a. L^image du fond de l'œil est plus agrandie.

h. A quinze ou vingt centimètres de l'œil observé, elle est généralement peu apparente ou très confuse, car l'observateur accommode presque instinctivement.

c. Elle ne devient habituellement nette, que lorsque l'observateur se trouve à trois ou quatre centimètres de l'observé, œil contre œil, parce qu'alors il relâche son accommodation, l'œil éclairé étant à une distance inférieure à la limite de sa vision distincte.

d. Enfin l'interposition du plus faible verre convexe rend confuse l'image droite de l'œil emmétrope, tandis qu'elle n'altère pas la netteté de celle de l'hypermétrope.

2° Par ï ombre kératoscopique . — Les ombres kératoscopiques fournissent également un bon moyen pour reconnaître l'hypermétropie. La marche de ces ombres varie, selon qu'on se sert d'un miroir plan ou d'unmiroir concave.

Avec un miroir plan, la marche de l'ombre est toujours

HYPERMÉTROPIE. 829

directe, quelle que soit la distance où l'on se place, et l'ombre est d'autant plus intense que le degré d'hypermétropie est plus élevé. Son intensité doit entrer en ligne de compte pour le diagnostic, car, dans les mêmes conditions, l'œil emmétrope fournit aussi une ombre directe mais très peu prononcée.

Avec le miroir concave, qui est le plus souvent employé, l'ombre a une marche inverse, et paraît d'autant plus intense que le degré d'hypermétropie est plus prononcé.

Pour la différencier d'une façon certaine de l'ombre également inverse, mais très peu foncée que donne l'emmétropie, il suffit de placer un verre convexe de une dioptrie au-devant de l'œil observé : s'il est emmétrope, il est rendu myope et l'ombre est alors directe : s'il est hypermétrope de une dioptrie, il est rendu emmétrope et l'ombre est inverse mais très peu prononcée; enfin si son hypermétropie est supérieure à une dioptrie, l'ombre est toujours inverse et plus ou moins foncée.

Maintenant que nous connaissons les symptômes de l'hypertrophie, voyons quelles sont ses comphcations.

Une des compHcations les plus fréquentes de ce vice de réfraction, on peut même dire un de ses symptômes, est l'asthénopie accommodative.

On désigne ainsi la fatigue de la vue, occasionnée par les efforts exagérés d'accommodation que le malade est obligé de faire, pour voir de près et compenser le déficit de sa réfraction statique. Cette fatigue se traduit par les phénomènes suivants :

Lorsque le malade veut lire ou écrire, il voit d'abord très bien; puis, après quelques instants, les lettres se brouillent, la vision devient confuse et le travail doit êlre interrompu. Le malade se frotte instinctivement les yeux, el, après

quelques moments de repos, la vision redevient nette, mais la reprise du travail la rend de nouveau confuse. Le malade s'obstine et ses efforts ne tardent pas à amener une fatigue fort pénible, de véritables douleurs périorbitaires, et même un certain degré d'injection de la conjonctive et des paupières, pouvant amener une véritable conjonctivite ou blépharite chronique. Ces symptômes se manifestent surtout le soir et s'observent de préférence chez les sujets qui se livrent à des travaux minutieux, chez ceux dont le système musculaire est affaibli, et enfin chez ceux qui sont atteints d'un fort degré d'hypermétropie.

L'âge a aussi une influence, et Donders a cherché à démontrer qu'un hypermétrope de 1/36 devient asthénope vers trente-six ans; de 1/24, vers vingt-quatre; de 1/12, vers douze ans. Quoi qu'il en soit, la comphcation dont nous parlons est rare dans l'enfance, et n'apparaît guère avant treize ou quatorze ans, époque à laquelle le cristallin commence déjà à avoir une élasticité moins parfaite, et à se montrer plus rebelle à l'action de son muscle accommodateur.

Tel est le tableau clinique de l'asthénopie accommodative. Ses principaux caractères sont d'accompagner l'hypermétropie, de cesser dès que le sujet ne fixe plus des objets rapprochés, ou se sert de verres convexes pour son travail. On la distingue ainsi de l'asthénopie musculaire, qui est l'apanage de la myopie et des autres variétés d'asthénopie, produites, par exemple, par la carie dentaire, par une affection des voies lacrymales ou par des troubles utérins, cas dans lesquels les verres convexes ne procurent aucune amélioration.

Une autre complication de l'hypermétropie est le strabisme convergent, complication qui n'est pas rare, puisque

HYPERMÉTROPIE. 831

les trois quarts des strabismes convergents sont des strabismes hypermétropiques (Donders). En voici l'explication fournie par cet auteur :

Dans la vision binoculaire, tout effort d'accommodation nécessite un effort proportionné de convergence. Si donc, pour voir un objet placé à cinquante centimètres, l'hypermétrope est obligé d'accommoder plus que l'emmétrope, il doit également converger davantage. De cet excès de convergence qui n'est plus en rapport avec la distance de l'objet fixé, il résulte que les axes optiques de chaque œil ne s'entrecroisent plus sur cet objet lui-même, mais en avant, ce qui donne lieu à une diplopie homonyme fort gênante pour le malade. Lorsque les deux yeux sont d'égale force, l'hypermétrope supprime tout effort d'accommodation et préfère voir moins nettement pour échapper à la diplopie ; mais, si l'un des yeux est plus faible que l'autre, il l'exclut du champ de sa vision en le tournant fortement en dedans, de façon à pouvoir faire, avec l'autre œil, tous les efforts d'accommodation nécessaires pour avoir une vision distincte.

Le strabisme ainsi formé est d'abord périodique, se déclare chez les enfants de quatre à cinq ans et devient ensuite permanent. Il s'observe surtout dans les degrés peu élevés ou moyens d'hypermétropie et non dans les forts degrés, car l'accommodation étant alors insuffisante à procurer des images nettes, l'hypermétrope renonce à la mettre en jeu.

Telle est la théorie assez comphquée de Donders. Nous pensons, pour notre part, que lorsque, dans l'hypermétropie, les yeux sont d'inégale force, celui qui est le plus hypermétrope fait des efforts exagérés d'accommodation, efforts qui ne peuvent avoir lieu sans que le muscle droit interne, qui puise son innervation à la même source que

le muscle ciliaire, reçoive lui-même un excès d'influx nerveux suivi d'une convergence exagérée et peu à peu d'un véritalDle strabisme.

Cuignet croit que la photophobie qui résulte d'une vue inégale, et souvent diplope de deux yeux hypermétropes, amène des contractions exagérées des muscles droits internes.

Quelle que soit l'explication admise, il n'en est pas moins certain que le strabisme convergent est souvent lié à l'hypermétropie et peut disparaître, à son début, par l'emploi des verres convexes.

Diagnostic. Reconnaîtrc l'existence de l'hypermétropie et en déterminer le degré, tel est le double problème à résoudre pour établir le diagnostic.

1° Existence de ï hypermétropie. — L'existence de l'hypermétropie peut être soupçonnée par les symptômes objectifs que nous avons exposés, mais elle ne peut être reconnue, d'une façon certaine, que par les symptômes fonctionnels et les symptômes ophthalmoscopiques.

Les principaux symptômes fonctionnels sur lesquels se base le diagnostic sont : 1" l'asthénopie accommodative qui se déclare tôt ou tard ; V l'influence que les verres convexes ont sur l'acuité visuelle. Qu'on interpose, en effet, au-devant des yeux du sujet un verre convexe faible, si la vision à distance est améhorée ou tout au moins conserve sa netteté, on peut être assuré qu'il est hypermétrope.

Toutefois deux causes d'erreur peuvent ici se présenter.

La première, c'est qu'un verre convexe peut, dans une certaine mesure, améliorer la vision à distance d'un œil amblyope, en grossissant les images. Mais on évitera toute confusion, en remarquant que cette amélioration n'est jamais bien considérable, et en recherchant l'amblyopie par

IIYE'ERMÉTROPIE. 833

l'épreuve du trou d'épingle, si on a des raisons de la soupçonner.

La seconde cause d'erreur consiste en ce que certains hypermétropes d'un degré élevé voient en quelque sorte mieux de près que de loin et se rapprochent très près des objets qu'il fixent, de sorte qu'on peut facilement les confondre avec des myopes. De Graefe a expliqué ce fait étrange, en démontrant que la grandeur des images croît beaucoup plus rapidement que la grandeur des cercles de diffusion, ce qui fait que certains hypermétropes recherchent plus volontiers de grandes images que des images très nettes. Il est probable qu'un certain degré de clignement, ainsi que le rétrécissement de la pupille qui suit les efforts de convergence , et même une certaine habitude acquise de neulrahser les cercles de diffusion, entrent pour une grande part dans l'améhoration de la vision ainsi obtenue. Quoi qu'il en soit, il est facile d'éviter toute méprise, en remarquant que les verres convexes améliorent l'acuité visuelle, tandis que les verres concaves la diminuent, et en s'aidant des symptômes ophthalmoscopiques que nous avons signalés.

2° Degré de riiijpermétropie. — Le degré d'hypermétropie est exprimé par la force de réfraction du verre convexe qu'il faut ajouter à l'œil, pour que le foyer des rayons parallèles vienne se faire sur la rétine. On le détermine à l'aide d'épreuves subjectives et d'épreuves objectives.

a. Epreuves subjectives. — On place le sujet à cinq mètres environ de l'échelle typographique, et, par des essais successifs, on choisit le verre convexe le plus fort avec lequel il voit le mieux au loin. Ce verre exprime le deo-ré Je l'hypermétropie manifeste, mais une partie de l'hyper-

Galezowski et Daguenet.

83i ANOMALIES DE LA RÉFRACTION.

métropie reste encore latente, car le sujet ne relâclie jamais toute accommodation.

Pour déterminer alors le degré de l'hypermétropie latente, il est nécessaire de paralyser le muscle accommodateur au moyen de l'atropine. On trouve ainsi que l'œil a besoin d'un verre beaucoup plus fort que précédemment, pour rendre nette la vision à distance. Dans la première épreuve, un verre de 2 dioptries lui suffisait : c'était la mesure de l'hypermétropie manifeste; après l'instillation, il lui faut 2 dioptries de plus : c'est l'hypermétropie latente qui se révèle, et ces deux espèces d'hypermétropie, ajoutées l'une à l'autre, constituent l'hypermétropie totale, qui est alors de 4 dioptries.

On arrive au même résultat au moyen des optomètres, mais ils sont généralement moins précis et moins exacts que les lunettes.

h. Épreuves objectives. — Muni d'un ophthalmoscope à réfraction, l'observateur fait successivement passer derrière le trou du miroir la série ascendante des verres convexes. Chacun de ces verres diminue de plus en plus la divergence des rayons extériorés: l'un d'eux les rend parallèles, et le suivant leur imprime une légère convergence, qui rend alors confuse l'image du fond de l'œil. Le dernier verre, qui permet de voir nettement l'image droite du fond de l'œil, mesure le degré de l'hypermétropie, d'une façon approximative, et toujours un peu inférieure à l'hypermétropie réelle.

2" Kératoscopie. — En interposant, au devant de l'œil observé, des verres convexes de plus en plus forts, le premier qui change l'ombre inverse en une ombre directe, si on se sert du miroir concave, mesure à une dioptrie près le degré de l'hypermétropie. Si on fait usage d'un miroir

HYPERMÉTROPIE. 835

plan, c'est le verre qui change l'ombre directe en une ombre inverse qui indique ce degré.

Le traitement de l'hypermétropie consiste à neutraliser cette anomalie de réfraction, au moyen de verres convexes, destinés à ajouter à l'œil la force réfringente qui lui fait défaut. On se conformera pour cela aux indications suivantes :

Dans l'hypermétropie latente, il n'est besoin d'aucune espèce de lunettes : l'accommodation suffit à sa tâche, et vouloir la ménager, à l'aide de verres convexes, risquerait de la rendre paresseuse et de l'affaiblir.

Dès que l'hypermétropie est manifeste, c'est-à-dire dès qu'elle entraîne une certaine fatigue pendant le travail, il faut venir en aide à l'accommodation qui est insuffisante, et prescrire des verres appropriés pour la vision de près.' Le choix de ces verres se fait par tâtonnement : on reconnaît qu'ils sont trop faibles, lorsqu'ils laissent subsister une certaine fatigue, ou lorsque le sujet recule la tête pour mieux voir: on juge qu'ils sont trop forts, s'ils grossissent les caractères, s'ils obligent le sujet à se rapprocher très près des objets qu'il veut voir ; si, écartés de i:œil de quelques centimètres, ils rendent la vision plus nette. Ils remplissent au contraire toutes les conditions désirables, lorsque, sans grossir les caractères, ils permettent de lire à la distance ordinaire, en supprimant toute fatigue. Une épreuve de lecture, pendant un quart d'heure ou une demi-heure, suffit à rendre l'expérience concluante Dans la plupart des cas d'hypermétropie, des lunettes pour le travail sont seules nécessaires; mais, dans l'hypermétropie absolue, c'est-à-dire dans les forts degrés d'hypermétropie qui ne peuvent être corrigés ni de loin ni de près par l'accommodation, il faut deux sortes de verres

les uns pour voir de loin, les autres pour voir de près. Les premiers sont les verres les plus forts qui rendent la vision à distance très nette; les seconds ont généralement une force double, et doivent être choisis par des essais successifs, et appropriés pour la distance à laquelle le sujet veut s'en servir.

Lorsqu'avec l'âge la presbytie survient, il ne faut pas craindre d'augmenter successivement les numéros des verres correcteurs et proportionner ainsi la force de ces verres au défaut de l'accommodation. De celte façon, on rend la vision distincte, en supprimant toute fatigue, double bénéfice dont il ne faut pas se priver, car les verres convexes même forts n'ont jamais les mêmes inconvénients que les verres concaves d'un numéro élevé.

Il nous reste à dire un mot des verres que réclame le degré très prononcé d'hypermétropie déterminé par l'aphakie. pg^pj^akle, c'est-à-dire par l'absence du cristallin consécutive à son extraction, à sa résorption ou à sa luxation.

La perte de cette lentille prive, en effet, l'œil d'une force réfringente considérable, qu'il faut lui restituer au moyen d'un fort verre convexe. Ce verre sera généralement de 7 dioptries environ pour la vision des objets éloignés, si l'œil était primitivement emmétrope; il sera plus fort, si l'œil était déjà hypermétrope; plus faible, au contraire, s'il était myope, et il peut même se faire qu'il soit inutile dans les degrés extrêmes de myopie. Quoi qu'il en soit, il sera choisi par des essais successifs, en plaçant le sujet à quelques mètres de l'échelle typographique.

Comme l'œil privé de cristallin a perdu tout pouvoir accommodatif, il faudrait théoriquement lui donner des verres différents pour toutes les distances, mais, en pratique, on se contente de lui donner deux sortes de verres :

Choii des lunelles dans

ASTIGMATISME. S-J '

les uns pour voir de loin, les autres pour voir de près.

On détermine aisément ces derniers en faisant lire le sujet à la distance de 25 à 30 centimètres : ce sont généralement les verres convexes de 15 dioptries qui con-*viennent pour les yeux primitivement emmétropes et les verres de 13 ou de 10 dioptries pour les yeux qui étaient fortement myopes.

Dans ces divers essais, il ne faut pas oublier que l'absence de cristallin, principalement lorsqu'elle est due à une extraclion par une plaie périphérique, donne souvent lieu, au moins temporairement, à un certain degré d'astigmatisme qu'il faut rechercher et corriger par des verres cylindriques. L'expérience nous a appris que le cyHndre nécessaire est en général de 2,25 dioptries et que son axe doit être horizontal.

ASTIGMATISME.

L'astigmatisme est une anomahe de la réfraction, due à ce que les différents méridiens de l'œil n'ont pas la même courbure et par conséquent ne possèdent pas la même puissante réfringente. Il en résulte que l'image d'un point lumineux n'est jamais un point unique sur la rétine, d'où le nom d'astigmatisme donné à cette anomalie (a privatif; cTiY(xa, point).

L'agtismatisme présente de nombreuses variétés.

I. On doit d'abord distinguer l'astigmatisme normal et l'astigmatisme anormal.

L'astigmatisme normal est celui qui existe dans presque tous les yeux, mais à un degré assez faible pour ne pas gêner là vision. Pour se convaincre de son existence, il suffit de faire regarder à un sujet quelconque des lignes horizontales et des hgnes verticales, de même longueur et de même

Variéléi d'actigmatisiiiu.

épaisseur, tracées sur un même plan. Ces lignes ne sont pas vues exactement avec la même netteté et, à une faible distance, les lignes horizonlales paraissent généralement plus noires que les lignes verticales.

L'astigmatisme anormal est celui qui est assez prononcé pour occasionner un trouble plus ou moins considérable dans la vision, ce qui n'arrive guère qu'à partir de 0,75 à 1 dioptrie : il se divise en astigmatisme régulier et en astigmatisme irrégulier.

L'astigmatisme est régulier quand les méridiens à maximum et à minimum de courbure sont perpendiculaires entre eux et séparés par des méridiens voisins, dans lesquels la réfraction présente une progression régulière. Ces méridiens, appelés méridiens principaux, sont souvent l'un vertical, l'autre horizontal, et le méridien vertical est généralement celui qui est le plus réfringent. L'astigmatisme irrégulier est au contraire caractérisé par l'inégalité de réfraction dans les secteurs d'un même méridien, et échappe ainsi à toute correction.

L'astigmatisme réguUer présente à son tour plusieurs formes qui sont :

i° V astigmatisme simple, quand l'un des méridiens est emmétrope et le méridien perpendiculairemyope ou hypermétrope (astigmatisme simple myopique ou hypermétropique) ;

2° V astig7natisme composé, quand les deux méridiens principaux présentent le même genre d'amétropie, mais à des degrés différents (astigmatisme composé myopique ou hypermétropique) ;

3° h' astigmatisme mixte, lorsque les deux méridiens principaux ont une amétropie d'un genre différent, l'un étant myope, l'autre hypermétrope.

ASTIGMATISME. «''^

II. Au poinldevuedeses causes, on a divisé l'astigmatisme en astigmatisme congénital et en astigmatisme acquis.

L'astigmatisme congénital, qui est de beaucoup le plus fréquent, résulte de la conformation anormale de l'œil et reconnaît généralement pour cause l'asymétrie de la cornée ou quelquefois des surfaces antérieure et postérieure du cristallin.

L'astigmatisme acquis succède à des altérations de la cornée qui ont modifié sa forme (abcès, ulcères) ; à la position oblique qu'affecte parfois le cristallin subluxé; ou assez souvent à l'opération de la cataracte, soit que l'astigmatisme de la lentille ne vienne plus neutraliser celui de la cornée, soit que le soulèvement ou la rétraction cicatricielle du lambeau modifie la courbure de cette membrane.

IIL On a enfin divisé l'astigmatisme, par rapport à son siège, en astigmatisme cornéen et en astigmatisme cristallinien. Le premier est de beaucoup le plus fréquent ; le second vient quelquefois l'augmenter, mais plus souvent le compenser, par une courbure en sens inverse. Rarement la lentille est le siège exclusif de l'astigmatisme; toutefois le cas célèbre de Th. Young en est un exemple.

L'astigmatisme présente des symptômes objectifs fonctionnels et ophthalmoscopiques.

r Sijmptômes objectifs. \. Aspect de l'œil astigmate. — L'astigmate a lesyeuxtautôtsaillants comme ceuxdu myope, tantôt petits comme ceux de l'hypermétrope. Vers la région équatoriale, ils paraissent quelquefois aplatis dans un certain sens et renflés en sens opposé, de sorte qu'une coupe à ce niveau donnerait une figure non plus circulaire, mais elliptique, ce qui permet de conclure que la déformation de la cornée se reproduit aussi sur la sclérotique (ProufFj.

En outre, une face souvent asymétrique, un nez courbé latéralement, la lubérosité frontale plus développée d'un côté que de l'autre complètent la physionomie de l'astigmate.

T Attitude. — Son altitude est également caractéristique; en effet, l'astigmate cligne comme le myope, pour transformer l'ouverture palpébrale en une fente sténopéique; mais de plus, il incline souvent la tête d'un côté ou de l'autre pour placer cette fente dans la direction du méridien par lequel il voit le mieux. Dans d'autres cas, il arrive au même résultat en tiraillant avec le doigt les téguments de l'angle externe de l'œil; en regardant de côté, de façon que la saillie du nez rétrécisse son champ pupillaire ; en tordant la monture de ses lunettes, pour placer les verres dans une position oblique, etc. Ces diverses attitudes sont importantes à connaître, car elles mettent de suite sur la voie du diagnostic.

11. Troubles fonctionnels. 1 Trouble visuel. — Dans l'astigmatisme, l'acuité visuelle n'est jamais parfaite, et il existe toujours un certain trouble de la vision. En effet, comme les divers méridiens de la cornée n'ont pas la même réfraction, il en résulte que l'astigmate ne peut voir en même temps, d'une façon nette, les hgnes verticales et les lignes horizontales tracées sur un même plan. Il confond donc souvent les lettres de l'alphabet, qui sont généralement composées de traits verticaux et de traits horizontaux.

Pour la même raison, un carré lui paraît un rectangle; un trou rond percé dans une carte prend des aspects différents, selon qu'il l'approche ou l'éloigné de l'œil, et lui apparaît sous la forme d'une ellipse, d'une ligne allongée dans un sens ou dans un autre. On serendfacilementcompte de tous ces troubles, en se rendant soi-même astigmate, au moyen d'un verre cylindrique placé au devant de l'œil.

ASTIGMATISME. 0*1

2° Actioîi des verres sphériqiies. — Tandis que, dans la myopie et l'hypermétropie, les verres sphériques concaves ou convexes appropriés neutralisent complètement le défaut de réfraction, ces mêmes verres ne peuvent jamais que corriger incomplètement l'astigmatisme. Ce fait a son importance, car lorsqu'on voit un malade ne pas trouver de verres qui puissent lui convenir et les changer fréquemment on est en droit de penser qu'il est astigmate.

3° Action des verres cylindriques. — Les verres cylindriques dont nous parlerons tout à l'heure, soit employés seuls, soit combinés aux verres sphériques, remplissent au contraire toutes les conditions optiques nécessaires pour corriger l'astigmatisme et servent ainsi à en établir le diagnostic.

4° Lunette sténopéique . — La lunette sténopéique peut aussi fournir de précieuses indications : c'est ainsi qu'elle corrige complètement l'astigmatisme dans le cas oti celui-ci est simple, h. la condition que la fente soit placée dans la direction du méridien emmétrope. Dans les autres cas, elle apporte toujours une certaine amélioration dans la vision, en supprimant une grande partie des cercles de diffusion.

5° Asthénopie . — Ladiminution de l'acuité visuelle oblige certains astigmates à . regarder de très près, ce qui n'a lieu qu'au prix d'efforts considérables d'accommodation, qui engendrent bientôt une véritable asthénopie accommodative.

Une autre cause de fatigue, c'est que ces malades cherchent constamment à corriger leur astigmatisme' cornéen par des contractions partielles du muscle cihaire, destinées à créer un astigmatisme du cristalhn en sens inverse du premier : de là, des efforts incessants d'accommodation qui fatiguent singulièrement le malade, et provoquent quelquefois chez lui des migraines, des blépharites, des conjoncti-

viles chroniques, et même, selon Mai tin (de Bordeaux), de véritables kératites.

6° Affection congénitale. — L'astigmatisme régulier étant presque toujours congénital, le malade fait généralement remonter les troubles visuels qu'il éprouve à sa première jeunesse. Toutefois, il importe de se rappeler que, dans ses faibles degrés, l'astigmatisme cornéen peut être corrigé par un astigmatisme du cristallin en sens opposé, de sorte qu'il peut rester latent, tant que cette lentille conserve une élasticité suffisante, et ne devenir manifeste que vers l'âge de trente-cinq à quarante ans.

III. Symptômes op/Uhalmoscopiques. — Si les symptômes fonctionnels que nous venons d'exposer ont un grand intérêt pour le diagnostic; les signes ophthalmoscopiqaes sont encore plus importants, puisqu'ils permettent de se passer des réponses du malade et ne laissent place à aucun doute. Ces symptômes reposent principalement sur les variations de forme que présente la papille, sur son déplacement parallactique par rapport à la lentille, sur la netteté plus ou moins grande avec laquelle certains vaisseaux rétiniens sont aperçus, et enfin sur les déplacements apparents que ces vaisseaux exécutent. Voici en etfet ce que l'on peut constater :

1 " Procédé de Schiveigger . — Dans un œil astigmate, la papille paraît ovale dans un certain sens à l'image renversée, et ovale en sens opposé à l'image droite. Le grand axe de l'ovale appartient dans le premier cas au méridien le moins réfringent, et dans le second au méridien le plus réfringent.

C'est d'après cette donnée que Schweigger conseillait de déterminer l'astigmatisme, mais ce procédé exige deux examens ophthalmoscopiques consécutifs, n'est guère sensible que pour un astigmatisme supérieur à une dioptrie et peut

ASTIGMATISME.

êlre remplacé par des procédés plus simples et plus commodes.

2° Procédé de Javal et de Giraud-Teulon. — L'examen à l'image renversée peut suffire à faire apprécier les variations de forme que prend la papille dans l'astigmatisme, à la condition de rapprocher et d'éloigner la lentille de l'œil observé.

Ainsi, selon Giraud-Teulon, « la papille paraît ovale à grand axe correspondant au méridien le moins réfringent, lorsqu'une faible distance sépare la lentille de l'œil ; l'image devient exactement circulaire, quand cette distance est égale à la longueur focale de la lentille ; à une distancii plus grande, la direction du grand axe de l'ovale change et devient perpendiculaire à la première direction. »

Mais pour que ces résultats soient suffisamment sensibles, il est nécessaire que la lentille procure un assez fort grossissement (10 ou 12 dioptries), qu'elle soit tenue perpendiculairement à l'axe de l'œil, et enfin que la papille soit dilatée par l'atropine, ce qui n'est pas sans inconvénient.

3° Procédé de Bravais. — Le procédé de Bravais repose sur ce fait que les déplacements parallactiques de l'image par rapport à la lentille varient d'amplitude selon l'état de la réfraction. Traçant à l'encre une petite croix noire sur le centre de la lentille, on le fait coïncider avec le centre de la papille et on déplace ensuite la lentille dans le sens d'un des méridiens principaux. Si ce méridien est emmétrope, le déplacement de l'image égale celui de la lentille ; s'il est myope, le déplacement de l'image est moindre; s'il est hypermétrope, il est au contraire plus considérable.

Ce procédé donne surtout de bons résultats dans l'astigmatisme mixte, mais exige une lentille de 10 à 12 dioptries, tenue bien perpendiculairement au devant de l'œil.

4° Procédé par V éclairage direct. — Le simple éclairage de l'œil avec le miroir peut souvent fournir de très utiles renseignements.

Ainsi, dans l'astigmatisme, on voit nettement, tantôt certains vaisseaux de la papille, tantôt d'autres à direction opposée, selon qu'on se rapproche ou qu'on s'éloigne de l'œil observé.

Dans d'autres cas, on voit les vaisseaux se déplacer dans le même sens que Tobservateur dans une certaine direction et en sens inverse, dans la direction perpendiculaire à la première, ce qui indique un astigmatisme mixte.

5° Procédé de la kératoscopie. — La kératoscopie constitue aussi un procédé très exact et très commode pour reconnaître l'astigmatisme.

En effet, lorsque les divers méridiens n'ont pas la même réfraction, lesombres qui se dessinent sur le champ pupillaire éclairé avec le miroir n'ont ni la même intensité, ni quelquefois la même marche.

C'est là une preuve certaine que l'œil est astigmate, et nous aurons à revenir sur ces phénomènes dans l'étude que nous allons faire du diagnostic.

Diagnostic. r Reconnaître l'existence de l'astigmatisme et 2° en déterminer le degré : telles sont les deux questions qu'il s'agit de résoudre.

1° Existe7ice de l'astigmatisme. — On peut déjà soupçonner l'astigmatisme, à l'aide des symptômes objectifs que nous avons indiqués, et on peut le reconnaître d'une façon certaine par ses symptômes fonctionnels. En effet, tout œil qui présente un trouble visuel que n'explique aucune altération des milieux réfringents ou des membranes profondes, qui n'est pas de nature amblyopique, ce que l'on constate par le trou d'épingle; et enfin qui n'est qu'incom-

ASTIGMATISME.

plètement corrigé par des \erres spliériques, est presque à coup sûr un œil astigmate. Il l'est certainement, s'il voit mieux certaines lignes du cadran que d'autres, si la fente sténopéique placée dans une certaine direction rend nette la vision et la laisse au contraire confuse dans une direction perpendiculaire à la première.

A tous ces caractères s'ajoutent ceux que fournissent l'examen ophthalmoscopique et la kératoscopie, de sorte qu'on arrive facilement à résoudre cette première question de diagnostic.

2' Mesure de 1 astigmatisme. — L'existence de l'astigmatisme étant admise, il s'agit d'en reconnaître l'espèce et d'en mesurer le degré. Pour cela, il faut déterminer la direction des deux méridiens principaux et en mesurer la réfraction : la différence trouvée exprime le degré de l'astigmatisme.

On arrive à résoudre ces différentes questions par de nombreux procédés, les uns subjectifs, les autres objectifs. Voyons d'abord les premiers qui sont les plus usité.s.

Procédé de la fente sténopéique (Donders).

On place le malade à 4 ou 5 mètres de l'échelle typographique et on cherche d'abord le verre concave ou convexe qui améhore le plus la vision. Ce verre corrige alors l'un des méridiens principaux, mais quel est ce méridien ? Pour le savoir, on place au devant de l'œil la fente sténopéique et on la tourne jusqu'à ce que la vision du sujet soit nette. Le méridien corrigé est ainsi trouvé : le méridien défectueux lui est perpendiculaire et on en détermine la réfraction au moyen des verres spliériques et de la fente. La différence entre les deux verres exprime le degré de l'astigmatisme.

On peut reprocher à ce procédé d'être un peu long et

de nécessiter l'emploi de l'atropine, surtout dans l'astigmatisme hypermétropique, si on veut échapper aux erreurs qu'entraînent les efforts d'accommodation, qui peuvent varier dans le cours même de l'expérience. 2" Procédé du cadran et des verres sphériques. L'astigmate est placé en face d'une figure étoilée ou d'un cadran divisé de 1 5 en 1 5 degrés. Voit-il nettement certaines lignes, les lignes verticales, par exemple, on peut en conclure que l'un des méridiens de l'œil est emmétrope, et que ce méridien est le méridien horizontal, car rappelons que c'est avec un méridien horizontal normal qu'on voit nettement les lignes verticales et inversement (1). Il suffit alors de rechercher le verre sphérique qui permet également de bien distinguer les hgnes horizontales, pour avoir la mesure de l'astigmatisme qui est alors un astigmatisme simple.

(1) Soit MM' un méridien vertical de l'œil que nous supposons hypermétrope, le méridien horizontal étant emmétrope.

L'image d'un point quelconque P sur Técran rétinien E est une ligne droite verticale p'p" qui sera d'autant plus allongée que la rétine E sera plus éloignée du foyerp, du point P (fig. il),

11 résulte de là que l'image sur la rétine d'une ligne parallèle au méridien MM', soit dans l'hypothèse présente la verticale AB, est une ligne verticale parMtement nette formée par la superposition des images a'a", o'o", b'b" de ses différents points A,0,B (fig. 12).

Au contraire, les images sur la rétine E des différents points G,0,D d'une ligne horizontale, étant tou-

jours des hgnes verticales parallèles c e", o'o", d'd", forment par leur juxtaposition, non plus une ligne horizontale nette, mais une bande horizontale qui est l'image confuse de la hgne CD (fig. 13).

Ce sont donc les hgnes horizontales qui sont perçues avec le moins de netteté par un œil dont le méridien vertical est hypermétrope, et le méridien horizontal normal.

11 serait facile de faire une démonstration analogue, dans le cas d'astigmatisme myopique, ce qui prouve que le méridien défectueux est parallèle à la ligne qui est vue nettement, et que le méridien emmétrope est par conséquent perpendiculaire à celle-ci.

Si toutes les lignes du cadran sont d'abord confuses, on cherche en premier lieu le verre sphérique qui permet de voir distinctement certaines d'entre elles. Un des méridiens est ainsi trouvé, ainsi que son verre correcteur : le méridien défectueuxlui est perpendiculaire, et lorsqu'il est corrigé à son tour par un verre convenable, la différence entre les deux verres donne le degré de l'astigmatisme.

Ce procédé est très simple, puisqu'il permet de faire le diagnostic de l'astigmatisme par le seul emploi des verres sphériques, mais il exige la paralysie de l'accommodation, surtout dans le cas d'astigmatisme hypermétropique, et laisse place à une certaine indécision, car il n'est pas toujours facile de dire quel est le verre qui fait voir les lignes avec le maximum de netteté.

3° Procédé 'par les verres cylindriques. — Le procédé par les verres cylindriques est le plus commode et le plus expéditif.

Le sujet, placé en face du cadran, voit-il un de ses diamètres d'une façon très nette, on peut en conclure que l'un des méridiens fait déjà son foyer sur la rétine. On connaît également la direction de'ce méridien, et il suffît de corriger le méridien perpendiculaire défectueux, en plaçant au devant de lui des cylindres concaves ou convexes de force différente, jusqu'à ce que toutes les lignes du cadran soient également distinctes. Dans cette opération, on aura toujours soin de mettre l'axe du verre cylindrique correcteur dans une direction perpendiculaire à la ligne qui est vue nette, d'après ce que nous avons dit plus haut.

Dans le cas oii le sujet examiné ne voit bien aucuneligne du cadran, on choisit d'abord le verre sphérique qui lui permet d'en voir une distinctement; puis on corrige le méridien perpendiculaire au moyen de cyhndres convexes

ASTIGMATISME. 849

OU concaves, et on obtient ainsi le degré de l'astigmatisme.

Au lieu d'un cadran, on peut se servir de l'échelle typographique. La détermination des méridiens principaux est un peu plus longue à trouver, puisqu'il faut pour cela faire tourner le cylindre devant l'œil examiné, mais les résultats sont plus exacts, car il est plus facile d'apprécier la netteté des lettres que la netteté des lignes. On a en outre, de celte façon, l'avantage de déterminer la réfraction par la détermination de l'acuité visuelle.

4° Astigmomètres. — On peut aussi mesurer rapidement l'astigmatisme au moyen d'instruments spéciaux appelés astigmomètres. Le plus ancien est la lentille de Stokes, mais le plus usité est celui de Javal, ainsi que celui de MM. Maurice Perrin et Mascart (1).

Tels sont les principaux procédés subjectifs qui servent à la détermination et à la mensuration de l'astigmatisme. Voyons maintenant les procédés objectifs.

r Kératoscopie. — Un des plus nouveaux et des plus faciles est celui qui est fourni par la kératoscopie, c'està-dire par les jeux d'ombre et de lumière qu'on voit se dessiner sur l'orifice pupillaire, éclairé par un miroir concave de 25 à 30 centim. de foyer et tenu à l'",20 environ du sujet observé. Examinons à ce sujet les dilTérents cas qui peuvent se présenter.

^ 1" cas. Astigmatisme myopique simple. Dans l'astigmatisme myopique simple, on voit une ombre légère et inverse dans le méridien emmétrope, et une ombre plus foncée et directe dans le méridien myope. Il suffit alors de placer

(I) Voyez Wundt, Traité élémen- - Gaujot et Spillmann, Arsenal de

taire de physique médicale, Mail la chirurgie contemporaine Paris

par F. Monoycr. 2° édition, par 1867-1872. ' '

Arm. Imbert. Paris, 1884, p. 443.

GaLEZOWSKI Cl DAGUE^ET. ,.,

dans la lunette d'essai des cylindres concaves de plus en plus forts dont l'axe soit perpendiculaire à ce méridien, jusqu'au moment oti l'ombre devient inverse : le premier verre qui amène ce résultat indique le degré d'astigmatisme.

2' cas. Astigmatisme hypermétropique simple. Même fa- <50n de procéder pour l'astigmatisme hypermétropique simple. Le cylindre convexe qui change l'ombre inverse du méridien hypermétropique en une ombre directe mesure à peu près l'astigmatisme.

3° cas. Astigmatisme myopique composé. L'ombre est directe dans les deux méridiens : donc ils sont myopes. En plaçant successivement au devant de l'œil des verres concaves de plus en plus forts, l'un d'eux procure bientôt une ombre inverse dans un des méridiens, le méridien horizontal par exemple : ce méridien est alors corrigé ou à peu près et l'astigmatisme myopique composé est devenu un astigmatisme simple.

Il suffit alors de placer au devant de l'œil des cylindres concaves à axe horizontal jusqu'à ce que le. méridien vertical fournisse aussi une ombre inverse et le degré de l'astigmatisme est ainsi dévoilé.

4° cas. Astigmatisme hypermétropique composé. Même marche à suivre que précédemment pour changer les ombres inverses en ombres directes, au moyen des verres sphériques et cyhndriques convexes.

5" cas. Astigmatisme mixte. La façon de procéder est toujours la même et se déduit aisément des règles que nous

venons de tracer.

r Procédé de Vimage droite. Le D' Parent recommande aussi le procédé de l'image droite, pour mesurer rapidement l'astigmatisme. Cet auteur conseille de procéder de la façon suivante : « Avec les verres sphériques, on rend emmétrope

ASTIGMATISME. 851

le méridien le moins réfringent : on met l'aiguille de l'ophthalmoscope à réfraction parallèle aux vaisseaux nettement vus, et on tourne ensuite la roue des cylindres concaves, jusqu'à ce que tous les vaisseaux apparaissent avec une égale netteté. »

Le traitement de l'astigmatisme consiste dans l'emploi Traitement, des verres cylindriques.

Ces verres, obtenus par la section d'un cylindre plein ou creux selon un plan parallèle à l'axe, ont une de leurs faces plane et jouissent de propriétés remarquables. Tous les rayons lumineux qui passent par un plan parallèle à l'axe ne subissent aucune réfraction, car ils passent en réalité par une lame de verre à faces parallèles; au contraire, tous les rayons lumineux qui traversent un plan perpendiculaire à l'axe sont réfractés, comme dans les verres sphériques. 11 en résulte que les verres cylindriques peuvent servir à corriger la courbure défectueuse de certains méridiens de l'œil, sans avoir d'action sur d'autres méridiens restés normaux.

Ceci posé, voyons les différents cas qui peuvent se présenter.

Soit d'abord un astigmatisme simple myopique ouhypermétropique : il suffit pour le corriger d'un verre cylindrique concave ou convexe, dont l'axe soit dirigé dans le sens du méridien emmétrope. La direction de ce méridien est exprimée en degrés qui se lisent de gauche à droite sur la lunette d'essai, le méridien horizontal étant à 0°etle méridien vertical à 90^ Ainsi, si le méridien emmétrope est incliné par exemple, de 45° et l'astigmatisme myopique de 4 dioptries, le verre sera formulé de la manière suivante • Cylindre 45° — 4.