V astigmatisme composé est corrigé par la combinai

son des verres spliériques et des verres cylindriques, c'està-dire par l'emploi de verres sphéro-cylindriques. Ainsi, si un œil présente une myopie de 4 dioptries, plus un astigmatisme myopique de 2 dioptries dans le méridien vertical, on formulera ainsi les verres : sphérique — 4, plus cylin- (jre — 2, axe horizontal.

3. V astigmatisme mixte exige pour sa correction des verres bi-cylindriques, c'est-à-dire des verres dont l'une des surfaces est concave et l'autre convexe et dont les axes sont perpendiculaires entre eux. Exemple : Le méridien vertical est myope de 1 diopt. : le méridien horizontal hypermétrope de 2 diopt., les verres correcteurs doivent être ainsi prescrits : cyl. — 1 axe horizontal plus cyl. -f 2 axe vertical.

Telles sont les principales règles à suivre dans la détermination des verres de l'astigmatisme : quelques remarques doivent cependant encore être ajoutées.

1° Lorsque l'astigmate devient presbyte, ou lorsque, étant myope, il a besoin pour voir de près de verres plus faibles que pour voir de loin, on ne changera jamais rien dans la force du verre cylindrique. Le verre sphérique qui lui est associé sera seul modifié, en suivant les règles que nous avons primitivement établies.

2° On ne corrigera ;généralement pas l'astigmatisme audessous de une dioptrie, car, àce degré, les verres cylindriques ne sont pas indispensables et on évite aussi les inconvénients qu'ils présentent. Ces inconvénients sont d'exiger, .pour que la vision soit nette, une position fixe des verres, au devant des yeux, ce que l'on n'obtientpas toujours facilement ; ils mettent en outre le sujet dans la nécessité de tourner la tête et non les yeux, lorsqu'il veut regarder de coté, afin de ne pas changer les rapports entre les méridiens de

ASTIGMATISME IRRÉGULIER. 853

l'œil et l'axe du cylindre, ce qui est toujours l'occasion d'une certaine gêne.

ASTIGMATISME IRRÉGULIER.

Il nous reste à dire un mot de l'astigmatisme irrégulier, forme dans laquelle il y a asymétrie dans les différents secteurs d'un même méridien et qui entraîne généralement des troubles visuels considérables, de sorte que le malade ne reconnaît qu'avec peine les plus gros objets.

Cette forme est tantôt congénitale, tantôt consécutive à certaines altérations qui peuvent intéresser la cornée et modifier la régularité de sa courbure. Parmi ces altérations, nous citerons principalement les ulcérations, les laies, les staphylomes et surtout le kératocone ; le cristallin peut aussi être en cause, son déplacement spontané et traumatique dans le champ pupillaire étant presque toujours accompagné d'astigmatisme irrégulier.

Le diagnostic de cette variété d'astigmatisme s'établit par la déformation qu'éprouvent les images des objets extérieurs en se réfléchissant sur la cornée, par les jeux d'ombre iri éguliers qui se dessinent dans le champ pnpillaire éclairé par l'ophthalmoscope, par l'irrégularité de forme que présente la papille au moindre déplacement du miroir, et enfin par les altérations de la cornée ou du cristallin qui en sont l'origine.

L'emploi de la lunette sténopéique a aussi, au point de vue du diagnostic, une certaine importance, car, en améliorant dans une certaine mesure la vision dans l'astigmatisme irrégulier, elle sert à la différencier de l'amblyopie congénitale oti elle ne fait que la troubler davantage.

Les verres sphériques ou paraboliques rendent quelque-

fois certains services, dans cette variété d'astigmatisme ; mais ces services sont toujours assez limités et souvent presque nuls. La lunette sténopéique n'a elle-même qu'une utilité très restreinte, tant elle rétrécit le champ visuel, de sorte que lorsque l'affection dépend d'un excès de courbure de la cornée, il n'y a rien de mieux à faire que d'exciser un petit lambeau de cette membrane, ainsi que nous l'avons indiqué à propos du kératocône.

PRESBYTIE. — PARALYSIE DE L'ACCOMMODATION. — SPASME DE L'ACCOMMODATION.

PRESBYTIE.

Lorsqu'avec les progrès de l'âge la puissance d'accommodation s'affaiblit, au point de ne plus permettre la lecture ou l'écriture qu'au delà de la distance habituelle de 25 ou 30 centimètres, on dit qu'il y a presbytie. C'est donc le recul du punctum proximum qui constitue cette affection, recul qui commence dès la jeunesse, mais ne devient gênant que lorsqu'il a atteint la limite dont nous parlons: c'est pourquoi cette limite a été prise pour point de départ de la presbytie.

Symptomatologie . — 1° Le presbyte continue à voir très nettement les objets éloignés, mais éprouve, au début de son affection, une certaine difficulté à lire ou à écrire, surtout le soir à la distance ordinaire : c'est pourquoi il rejette la tête en arrière ou éloigne son livre, pour eu voir plus distinctement les caractères.

2° Sa vision est améliorée par une vive lumière : aussi place-t-il souvent la lampe entre ses yeux et le livre qu'il veut lire. Il obtient de cette façon un rétrécissement de ses pupilles qui diminue les cercles de diffusion et fait ainsi l'office du trou sténopéique.

3° Un autre caractère de la presbytie se tire de l'âge du

856 TROUBLILS DE L'ACCOMMODATION.

sujet. Ainsi, dans l'œil emmétrope, cette affection commence presque toujours entre 45 et 48 ans, et suit une progression assez régulière et assez constante pour qu'on puisse en mesurer très approximativement le degré, en connaissant l'âge du sujet.

4° Ce qui achève enfin de mettre en évidence l'existence de la presbytie, c'est l'amélioration visuelle que procurent immédiatement des verres convexes même très faibles et bien au-dessous du degré nécessaire à la correction.

Tout ce que nous venons de dire se rapporte à la presbytie qui survient dans des yeux emmétropes, mais elle peut aussi se manifester dans les yeux hypermétropes et dans les yeux myopes, et présenter les particularités suivantes :

Chez les hypermétropes, la presbytie est très précoce, car l'accommodation étant toujours en jeu fait de bonne heure défaut pour la vision de près.

Chez les myopes, au contraire, elle est plus tardive, car l'excès de réfraction de l'œil compense pendant un certain temps l'insuffisance de l'accommodation. Il y a même des myopes, ceux dont le punctum remotum n'est pas au delà de 25 centimètres (4 diopt.), qui ne peuvent jamais devenir presbytes. En effet, de tels myopes peuvent toujours lire à la distance de leur vision la plus éloignée, sans avoir besoin du moindre effort d'accommodation, et ne sont par conséquent jamais presbytes, d'après la définition que nous avons donnée.

Causes. Quelle est la cause de la presbytie?

Comme cette affection se déclare à une époque de la vie oii la force musculaire est encore dans son plein développement, on ne saurait guère l'attribuer à un affaiblissement du muscle ciliaire. Sa véritable cause réside donc dans le cristallin qui, avec l'âge, devient moins souple, moins élas-

PRESBYTIE.

tique et finit par ne plus obéir aux contractions de son muscle accommodateur.

Cependant, à côté de la presbytie qu'on peut appeler normale ou physiologique, il y a une presbytie prématurée qui est produite par toutes les causes diminuant la force du muscle ciliaire, telles que les maladies débilitantes en général, ainsi que l'albuminurie, la glycosurie, les intoxications diverses, l'ophthalmie sympathique et le glaucome. Ces causes doivent toujours être recherchées, toutes les fois que la presbytie se développe dans un œil emmétrope à un âge insolite, ou présente une marche plus rapide que d'habitude.

La cataracte commençante peut aussi hâter le développement de la presbytie, mais, chose curieuse, elle peut aussi quelquefois la faire disparaître, et permettre au malade de mieux voir sans lunettes qu'avec les lunettes convexes primitivement nécessaires. Ce fait s'exphque, soit parce que la partie centrale du cristallin reste encore translucide et joue le rôle du trou sténopéique, soit parce que certains yeux cataractés deviennent myopes, par suite d'une certaine augmentation de volume de la lentille.

Au point de vue du diagnostic, la paralysie de l'accommodation a certains points de ressemblance avec la presbytie : ainsi le malade voit bien de loin et mal de près, si ce n'est à l'aide de verres convexes appropriés. Mais les différences sont nombreuses : on voit, en effet, la paralysie de l'accommodation s'accompagner le plus souvent de mydriase et de phénomènes de micropie, n'atteindre parfois qu'un seul œil, se développer à tout âge et nécessiter des verres correcteurs beaucoup plus forts que dans la presbytie, ce qui suffît toujours à faire distinguer ces deux affections.

On ne confondra également pas la presbytie simple avec l'hypermétropie, ce qui est chose facile, puisque dans le

premier cas l'inlerposition du moindre verre convexe trouble la vue à dislance, tandis que dans le second elle l'améliore ou lui conserve au moins toute sa netteté. Traitemeni. Dès quc l'cxistence de la presbytie est reconnue, il est indiqué de prescrire l'usage de verres convexes, pour venir en aide à l'accommodation. Selon un préjugé fort répandu, on ne doit, au contraire, faire usage de lunettes que le plus tard possible, pour ne pas s'y habituer; mais c'est là une erreur, car il y a toujours avantage à rendre la vision de près normale, et à supprimer entre le cristallin et le muscle ciliaire une lutte dans laquelle ce dernier s'épuise et finit toujours par être vaincu.

Cela posé, comment choisir les verres destinés aux presbytes? La meilleure méthode à suivre consiste à prendre pour guide l'âge du sujet, car il existe un rapport constant entre la diminution de l'amplitude d'accommodation et les progrès de l'âge, l'œil étant supposé emmétrope. Le tableau suivant emprunté à Donders donne, à ce sujet, toutes les indications nécessaires.

Age. Dioptries. Longueur focale en cent.

48 ans 0.50 à 0.73 2"' à 1"33

Les résultats indiqués dans ce tableau ne sont toutefois qu'approximatifs; aussi doivent-ils toujours être vérifiés par l'essai direct des verres. On fait donc passer successi-

PRESBYTIli.

vement au devant des yeux du sujet la série ascendante des verres convexes, en commençant par les plus faibles, et on fixe son choix sur le premier qui permet de lire les caractères ordinaires de l'écriture, à la distance de 25 ou 30 centimètres. Ces verres ne seront d'abord prescrits que pour les travaux du soir, puis peu h peu pour ceux de la journée à mesure que le sujet en éprouve le besoin.

Dans le choix des verres, on doit aussi tenir compte des occupations de la personne qui les réclame. Tel presbyte, graveur par exemple, qui est obligé à s'appliquer sur des objets très fins et par conséquent à une distance très rapprochée, a besoin de verres convexes plus forts que tel autre qui, peintre ou musicien, ne fixe les yeux que sur des objets plus éloignés.

Nous n'avons parlé jusqu'à présent que de la presbytie survenant sur des yeux emmétropes et doués d'une acuité visuelle normale : nous devons aussi nous occuper des indications particuhères qu'elle présente, lorsqu'elle se déclare sur des yeux hypermétropes, myopes ou amblyopes.

Chez les hypermétropes, les lunettes prescrites doivent être suffisantes pour corriger tout à la fois l'hypermétropie et la presbytie. Si, par exemple, un sujet âgé de soixante ans présente une hypermétropie de deux dioptries, on devra lui procurer un verre convexe de quatre dioptries, dont deux corrigeront son hypermétropie et les deux autres sa presbytie, conformément au tableau de Donders.

Chez les myopes, l'excès de réfraction de l'œil compense toujours dans une certaine mesure la presbytie, et les verres seront choisis en étabhssant le dififérence entre le degré de la presbytie correspondant à l'âge et le degré de la myopie : ainsi le myope de deux dioptries, à l'âge de soixante-cinq ans, a besoin d'un verre convexe non pas de

trois dioptries, comme dans l'emmélropie. mais seulement d'une dioptrie.

D'après celte donnée, il est facile de calculer l'âge auquel un myope va devenir presbyte : c'est lorsque le verre réclamé par la presbytie, d'après le tableau de Donders, équivaut au verre qui corrige la myopie. Un myope de trois dioptries deviendra donc presbyte à partir de soixantecinq ans.

Chez les amblyopes, les lunettes doivent remplir un double but : corriger la presbytie et jouer le rôle de loupe, de façon à agrandir les images pour les rendre visibles. Le choix de tels verres ne peut être fait que par tâtonnement, en tenant compte du degré d'affaiblissement delà vision, de ses causes et des besoins professionnels du malade. C'est surtout la notion étiologique qui a la plus grande importance; ainsi, tandis qu'on peut permettre des verres convexes assez forts dans les taies de la cornée, dans l'amblyopie congénitale, dans la cataracte commençante, on doit les proscrire toutes les fois que la diminution de la vision est sous la dépendance d'un état inflammatoire. Et encore, si les verres nécessaires pour améliorer la vision doivent être par trop grossissants et fatiguent le malade, mieux vaut les remplacer par une loupe tenue à la main, qui n'a pas les mêmes inconvénients.

Telles sont les principales règles à suivre dans le choix des verres donnés aux presbytes. Terminons par quelques considérations pratiques qui ont aussi leur utilité.

On reconnaît que les verres donnés sont trop faibles, lorsque le sujet éloigne le livre de ses yeux, d'une distance supérieure à 25 ou 30 centimètres. On reconnaît qu'ils sont trop forts, lorsqu'ils obligent le malade à se rapprocher trop près de l'objet qu'il veut distinguer. Celui-ci fait alors

des efforts de convergence qui le fatiguent, et c'est la raison pour laquelle certaines personnes ne peuvent tolérer leurs lunettes.

Dans les cas où un degré élevé d'hypermétropie se joint à la presbytie, on est obligé de donner des verres assez forts ; ceux-ci doivent alors être très rapprochés dans leur monture, de façon que le sujet regarde par leur moitié externe. Les verres ainsi placés jouent le rôle de prisme à base interne et viennent au secours de la convergence : la décentration de ces verres, pratiquée de telle sorte que leur partie la plus épaisse soit tournée en dedans, procure le même résultat.

Ajoutons qu'on rendra parfois de réels services à certains presbytes, myopes ou hypermétropes, en leur donnant des verres à double foyer, qui leur permettent de voir alternativement de loin par la partie supérieure des lunettes et de près par leur partie inférieure.

La paralysie de l'accommodation présente deux grandes variétés. Dans la première, elle accompagne la paralysie de la troisième paire et s'associe aux autres symptômes de cette affection; dans la seconde, elle a une existence isolée et constitue une affection distincte : c'est de cette dernière forme que nous nous occuperons spécialement.

Cette paralysie, tantôt complète, tantôt incomplète (parésie), présente les caractères suivants :

1° Mydriase. — Elle s'accompagne presque toujours de la paralysie du sphincter de l'iris (mydriase). Pourtant, dans certains cas rares, ces deux symptômes se dissocient, et on rencontre la perte du pouvoir accommodateur sans

mydriase, ou la mydriase sans paralysie de raccommodation.

2° Perte de l'accommodation. — Le punctum proximum s'éloigne de l'œil et va rejoindre le punctum remotum, ce qui veut dire que le pouvoir accommodateur disparaît complètement. Il en résulte des effets fort différents, selon l'état de la réfraction de l'œil. L'emmétrope continue à voir distinctement au loin, puisqu'il peut le faire sans le moindre effort d'accommodation, mais ne voit que confusément les objets rapprochés. L'hypermétrope, qui a besoin d'accommodation pour toutes les distances, ne voit nettement ni de loin ni de près, ce qui simule une véritable amblyopie. Le myope est celui qui est le mieux partagé, car sa vision reste nette pour son punctum remotum, et comme celui-ci est quelquefois très rapproché de l'œil, le sujet peut vaquer à ses occupations habituelles, sans s'apercevoir en quelque sorte de la perte de son accommodation.

3° Micropie. — Un autre Irouble fonctionnel consécutif à la paralysie du muscle accommodateur, lorsqu'elle est encore incomplète, est le phénomène connu sous le nom de micropie, phénomène qui consiste à voir les objets plus petits que d'habitude. Pour en avoir l'explication, il faut se rappeler, comme l'a démontré Donders, que la notion de la grandeur des objets repose sur deux éléments, à savoir : la grandeur de leur image sur la rétine et la conscience que nous avons de leur distance. Or, plus l'effort acGommodatif nécessaire pour voir l'objet est considérable, plus celui-ci nous paraît rapproché, ce qui est affaire d'habitude : le malade atteint de paresse du muscle ciliaire, étant obligé de faire des efforts d'accommodation plus énergiques que de coutume, croit donc voir les objets plus

rapprochés qu'ils ne le sont réellement, et comme la grandeur de leur image rétinienne est restée la même, il les suppose diminués de volume.

4° Phénomènes de polyopie, d'irisation. — Comme caractères accessoires de la paralysie de l'accommodation, on rencontre quelquefois de la diplopie ou de la polyopie monoculaire, par suite du manque d'adaptation normale du cristallin, qui permet à ses différents secteurs d'avoir un foyer différent, polyopie qui disparaît à l'aide de verres convexes. On voit également se produire dans certains cas des images irisées, parce que l'accommodation ne corrige plus l'aberration de réfrangibilité de la lentille cristallinienne.

Les causes de la paralysie de l'accommodation ne nous retiendront pas longtemps, car elles se confondent avec celles de la mydriase que nous avons étudiées précédemment. Rappelons que l'instillation de quelques gouttes d'une solution d'atropine à \ /500 détermine, après une demi-heure environ, une paralysie du muscle accommodateur qui ne disparaît qu'après la mydriase elle-même. La duboisine semble paralyser ce muscle plus vite et plus complètement encore : l'homatropine et la cocaïne ne le paralysent que pour quelques heures, ce qui doit la faire préférer, quand on veut examiner l'œil à l'ophthalmoscope.

Parmi les causes morbides susceptibles de provoquer la paralysie de l'accommodation, citons en particulier la diphthérite et même certaines angines simples. Celte paralysie diphthéritiquea pour caractères de survenir habituellement pendant la convalescence, d'atteindre les deux yeux, de s'accompagner souvent de paralysie du voile du palais et d'exister quelquefois sans mydriase.

Nous ne dirons rien du diagnostic qui a déjà été étudié

h propos de la presbytie, ni du trailemenl qui présente les mêmes indications que celui de la mydriase.

Le muscle ciliaire chargé de présider à l'accommodation est un des muscles les plus occupés de l'économie. Il n'est donc pas élonnant qu'il soit assez fréquemment atteint de contracture ou de spasme.

Ce spasme se reconnaît aux caractères suivants :

1° Myosis. — Il est souvent accompagné de myosis, mais il peut également exister et même être très accentué sans rétrécissement de la pupille.

2° Changement dans la réfraction de Vœïl. — La réfrac^ tion de l'œil est modifiée par suite de l'augmentation de courbure du cristallin. Ainsi l'œil emmétrope devient myope; l'œil hypermétrope devient emmétrope ou même myope, et l'œil myope voit sa myopie augmenter. Certains yeux présentent même un degré plus ou moins prononcé d'astigmatisme acquis, lorsque la contracture du muscle ciliaire est plus accentuée en certains points que dans d'autres.

3° Macro-pie. — On constate quelquefois le phénomène connu sous le nom de macropie, phénomène qui consiste en ce que le malade voit les objets plus grands qu'ils ne lui paraissent ordinairement.

Ce fait s'explique de la même façon que le symptôme micropie qu'on rencontre dans la paralysie du muscle accommodateur, mais les conditions sont inverses. En effet, le sujet dont le muscle cihaire est atteint de spasme n'a besoin, pour voir un objet rapproché, que d'un effort d'accommodation beaucoup moindre que d'habitude. Or,

comme la notion de la distance repose en partie sur l'effort d'accommodation nécessaire pour voir distinctement, il le suppose plus éloigné qu'il ne l'est réellement et par conséquent plus grand, puisque son image rétinienne n'a pas changé.

4° Phénomènes de polyopie. — Comme symptômes secondaires, on voit parfois se produire des phénomènes de polyopie monoculaire, par suite delà segmentation normale du cristallin qui se trouve exagérée par le spasme du muscle accommodateur, ce qui donne lieu à plusieurs foyers différents.

Si nous recherchons maintenant quelles sont les causes du spasme de l'accommodation, nous les trouvons en premier lieu dans les anomalies de la réfraction. L'emmétrope, en effet, est rarement atteint de cette affection, mais l'hypermétrope, qui exige de son muscle accommodateur des efforts énergiques et incessants, y est davantage sujet. Le myope lui-même est loin d'en être exempt, ainsi que nous l'avons vu en étudiant la myopie spasmodique.

On observe également le spasme de l'accommodation dans la paralysie invétérée de la sixième paire. Lorsque cette paralysie est très ancienne, on voit, en effet, se produire des contractions spasmodiques dans les muscles antagonistes innervés par la troisième paire, contractions qui atteignent le sphincter del'iriset le muscle accommodaleur au même titre que les autres muscles.

Les autres causes de spasme doivent être recherchées dans l'hystérie, dans les affections dentaires et" quelquefois dans les accidents réflexes d'origine sympathique. Nous avons aussi observé celte affection dans le cas de myosis chez les ataxiques.

Rappelons, enfin, que les agents myotiques etparticuhè-

Galezowski et Uaguenet.

rement l'ésérine jouissent de la propriété remarquable de déterminer à un haut degré la contraction du muscle ciliaire. Quelques gouttes d'une solution à 1 /500 instillées dans l'œil suffisent pour provoquer en une demi-heure un violent spasme du muscle accommodaleur, spasme qui s'accompagne quelquefois de contraction des paupières ainsi que de douleurs péri-orbitaires et disparaît généralement en quelques heures.

Diagnosuc. Le dlaguostic du spasme de l'accommodation est en général facile. Chez l'hypermétrope, il détermine une sensibilité extrême des yeux et une grande fatigue pendant le travail, malgré l'emploi des verres convexes et en l'absence de toule insuffisance musculaire, ce qui permet d'établir le diagnostic par exclusion. En outre, si on mesure d'abord l'hypermétropie manifeste, puis l'hypermétropie latente après avoir instillé de l'atropine, on trouve entre ces deux hypermétropies un écart beaucoup plus considérable que l'âge du sujet ne le comporte habituellement.

Chez le myope, le spasme du muscle cihaire ne produit souvent d'autre trouble que d'augmenter la myopie. On le reconnaît au moyen des instillations mydriatiques, qui permettent de constater que les verres concaves destinés à corriger la vision sont, après l'emploi de l'atropine, beaucoup plus faibles que ceux qui étaient primitivement nécessaires.

Le traitement consiste à mettre au repos le muscle ciliaire, en instillant une ou deux fois par jour une goutte du collyre d'atropine ou de duboisine, et en donnant aux hypermétropes de forts verres convexes pour le travail et aux myopes des verres concaves appropriés. Ces instillations sont continuées pendant plusieurs semaines, car cette affection est souvent longue à disparaître.

Traitement.

ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES MUSCLES DE L'ŒIL. — PARALYSIES DES MUSCLES DE L'ŒIL. — PARALYSIE DE LA TROISIÈME PAIRE, DE LA QUATRIÈME PAIRE, DE LA SIXIÈME PAIRE. — CONTRACTIONS SPASMODIQUES DES MUSCLES DE L'ŒIL. NYSTâGMUS. STRARISME.