ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DES MUSCLES DE L'ŒIL

produit parla conlraction simultanée du droit inférieur et du grand oblique. Tous deux unissent leur action pour abaisser la cornée : mais tous deux ont une action inverse sur le méridien vertical, que l'un incline en dehors, Tautre en dedans, de façon que celui-ci ne subit aucune inclinaison.

Mouvements obliques ou diagonaux. — Ces mouvements sont les plus compliqués et exigent la contraction simultanée de trois muscles.

Ainsi, le mouvement en haut et en dedans est la résultante du mouvement d'élévation et du mouvement d'adduction. Or, le mouvement d'élévation nécessite l'intervention de deux muscles^ le droit supérieur et le petit obhque ; le mouvement d'adduction exige à son tour la contraction du droit interne, de sorte qu'il faut la contraction réunie de ces trois muscles, pour produire le mouvement que nous menons d'indiquer.

Semblablement le mouvement en haut et en dehors exige la contraction de trois muscles : le droit supérieur et le petit oblique pour élever l'œil et le droit externe pour le porter en dehors.

Pour tourner l'œil en bas et en dedans,' les trois muscles nécessaires sont le droit inférieur, le grand obhque et le droit interne : pour le tourner en bas et en dehors, ce sont les mêmes muscles, à l'exception du droit interne qui est remplacé par le droit externe.

Nous en aurons fini avec la physiologie des muscles de l'œil, lorsque nous aurons ajouté que leurs fonctions sont légèrement modifiées par certaines positions du regard. Le tableau suivant que nous empruntons àTillaux rend compte de ces modifications :

/ moins abaisseur.

Dans l'adduction, le droit inférieur devient | plus adducteur.

' plus rotateur en dehors.

(' plus abaisseur.

Dans l'adduction, le grand oblique devient moins abducteur.

( moins rotateur en dedans.

/ plus abaisseur.

Dans l'abduction, le droit inférieur devient moins adducteur.

l moins rotateur en dehors.

/moins abaisseur.

Dans l'abduction, le grand oblique devient plus abducteur.

(plus rotateur en dedans.

Les paralysies des muscles de l'œil ont des symptômes communs et des symptômes propres à chacune d'elles.

Les symptômes communs sont les uns objectifs, les autres subjectifs.

Symptômes objectifs. V Diminution dans la mobilité du globe. — Le premier symptôme d'une paralysie est la diminution de l'excursion du globe, du côté du muscle paralysé. Pour apprécier ce caractère il est nécessaire de se rappeler que, dans l'abduction forcée, le bord externe de la cornée vient affleurer la commissure externe des paupières, et que dans l'adduction extrême la moitié de la cornée se trouve cachée dans l'angle interne de l'œil. Pour la direction en haut et en bas, la moitié environ de la cornée est masquée par la paupière supérieure ou inférieure. Or, certains de ces mouvements ne sont plus possibles lorsque l'œil est paralysé, ce que l'on constate facilement en faisant regarder au malade l'extrémité d'un doigt promené dans différentes directions.

V Strabisme paralytique. — L'œil dont un muscle est paralysé obéit à l'action des muscles antagonistes et devient slrabique. Ce strabisme paralylique ditfère du strabisme

fonctionnel par de nombreux caractères sur lesquels nous aurons à revenir.

3° Déviation primitive et déviation secondaire. — On appelle déviation primitive le déplacement que subit l'œil malade lorsqu'il veut fixer un objet situé dans le champ d'action du muscle paralysé, l'œil sain étant recouvert; et déviation secondaire le déplacement qu'exécute l'œil sain sous le verre dépoli qui le masque, pendant que l'œil dévié cherche à entrer en fixation.

Cela posé, supposons une paralysie du muscle droit externe de l'œil gauche et un objet placé vers le gauche. L'œil dévié fait des efforts énergiques pour fixer l'objet, mais, pendant ce temps, son congénère le muscle droit interne de l'œil droit, recevant une dose correspondante d'influx nerveux, se dévie fortement en dedans vers le gauche et subit un déplacement beaucoup plus considérable que celui de l'œil paralysé. C'est ce que l'on exprime en disant que la déviation secondaire est toujours plus grande que la déviation primitive, à l'inverse de ce qui a heu pour le strabisme vrai, oii ces deux déviations sont toujours égales.

4" Inclinaison vicieuse de la tête. — Le malade atteint d'une paralysie de l'un des muscles de l'œil a souvent une attitude toute spéciale.

Pour éviter la diplopie et les inconvénients qui en résultent, il ferme un œil ou il inchne la tête du côté où la diplopie se manifeste, pour pouvoir regarder en face par la partie de son champ visuel qui lui permet de ne voir qu'une seule image. Cette attitude, qu'on rencontre aussi dans l'hémiopie, met de suite sur la voie du diagnostic et, dans le cas de paralysie, permet même de reconnaître quel est le groupe musculaire atteint. En effet, le malade tourne-t-il

la tête h gauche, c'est un des muscles qui font mouvoir les yeux à gauche qui est paralysé; porte-t-il la tête en haut et en arrière, c'est un des muscles élévateurs qui est atteint ; l'incline-t-il en bas, c'est un des muscles présidant à l'abaissement qui est intéressé.

Cette inclinaison vicieuse de la tête comporte certains dangers, car elle peut donner heu à une contraction permanente des muscles du cou, devenir définitive, et déterminer chez les enfants un arrêt de développement dans la moitié correspondante de la face.

Symptômes subjectifs. — Arrivons maintenant aux symptômes subjectifs des paralysies musculaires de l'œil, et en premier lieu à la diplopie qui en est le réactif par excellence.

r Diplopie. — La diplopie résulte de ce que, par suite de la déviation de l'œil paralysé, l'image de l'objet fixé ne vient pas se peindre sur des points identiques de chaque rétine. Celle de l'œil sain se fait sur la macula; celle de l'œil paralysé, à côté de la macula, de sorte qu'il y a perception de deux images. La première est toujours la plus nette, la seconde la plus pâle et leur écartement est toujours d'autant plus grand que leur distance sur la rétine est elle-même plus prononcée.

Pour rendre ces images plus apparentes, on place généralement un verre coloré au-devant de l'œil qui a la meilleure acuité visuelle, et on invite le malade à regarder avec les deux yeux une bougie allumée que l'on promène dans différentes directions. Il perçoit ainsi, dans la sphère d'action du muscle paralysé, deux images, l'une blanche qui appartient à l'œil laissé fibre, l'autre colorée qui est fournie par l'autre œil, et il les perçoit d'autant plus facilement qu'elles n'ont pas la même coloration.

PARALYSIES DES MUSCLES DE L'ŒIL. 8;b

Un autre avantage de cette épreuve, c'est de renseigner sur la situation respective de ces deux images. On sait qu'elles sont dites homonymes, quand l'image située à droite du malade appartient à l'œil droit et celle de gauche à l'œil gauche, et qu'elles sont dites croisées, quand l'image qui se trouve à droite appartient à l'œil gauche, et celle de gauche à l'œil droit.

Or, cette situation des images a une grande importance pratique, car elle indique de suite le genre de strabisme qui existe. Ainsi les images homonymes correspondent au strabisme convergent; et les images croisées au strabisme divergent, ce qui revient à dire que, lorsque les axes des yeux sont croisés, les images ne le sont pas et inversement, moyen commode de se rappeler ce fait.

L'explication en est facile : supposons l'œil gauche en strabisme convergent ; plus la pupille se porte en dedans, plus la macula se porte en dehors : l'image du point fixé vient donc se peindre en dedans de celle-ci, et comme elle est extériorée sur une hgne perpendiculaire au point impressionné et passant par le centre optique de l'œil, elle paraît déviée vers la gauche.

Un raisonnement analogue fait comprendre que si l'œil gauche est en strabisme divergent, l'image vient se peindre en dehors de la macula et est extériorée vers la droite.

2° Erreur de localisation des objets. Vertige monoculaire et binoculaire. — Un autre trouble fonctionnel dû aux paralysies est l'erreur qu'elles entraînent sur la situation réelle des objets dans l'espace. En effet, nous jugeons de la situation des objets qui nous entourent et de leur distance, non par la situation de leur image sur la rétine, mais par l'effort de contraction musculaire nécessaire pour diriger l'œil

de leur côté, effort dont nous avons conscience et que nous savons doser exactement.

Cela posé, si le muscle droit externe gauche, par exemple, est paralysé, le malade voulant regarder un objet situé à sa gauche, fait un effort de conlracLion deux ou trois fois plus considérable qu'à l'état normal. Il croit donc voir l'objet beaucoup plus à gauche qu'il ne l'est en réalité, et, s'il veut le saisir, il porte la main bien au-delà de l'objet vers la gauche. Ce phénomène nous rend compte des erreurs continuelles auxquelles le malade est exposé : il se heurte dans la rue à des obstacles qu'il cherche à éviter; il ne sait où placer le pied en descendant un escalier : de là un vertige monoculaire qui cesse par l'occlusion de l'œil m^alade et non par celle de l'œil sain.

La diplopie à son tour peut être cause de vertige (vertige binoculaire), en donnant heu à deux images, l'une vraie, l'autre fausse, que le malade ne sait souvent pas distinguer entre elles (Cuignel). Ce vertige peut quelquefois donner lieu à des vomissements, à des syncopes et faire croire à une véritable lésion cérébrale, tant il est prononcé.

Causes Los causcs de paralysies oculaires sont fort nombreuses.

variétés. Parmi les principales nous pouvons citer : 1° la syphilis, 2° certaines affections spinales (alaxie) ou cérébrales, 3° les traumatismes des nerfs, 4° le rhumatisme, 5° la glycosurie, 6° l'intoxication saturnine, 7° la diphthérite, 8° et enfin toutes les affections inlra-orbitaires capables de déterminer la compression des filets nerveux à leur passage dans l'orbite. A chacune de ces causes se rattachent des considérations cliniques particulières et des indications thérapeutiques spéciales, ce qui fait voir qu'il est non moins important d'étudier les paralysies au point de vue étiologique, qu'au point de vue de la paire nerveuse qui est altérée.

1" Paralysies 5yjoM?V/^w^5. — Les paralysies syphilitiques sont les plus fréquentes des paralysies oculaires. La cause spécifique intervient, en effet, dans les trois quarts des cas environ, ce qui faisait dire à Ricord qu'une paralysie oculaire est presque toujours la signature de la vérole sur l'œil.

Sans se révéler par aucun signe caractéristique, ces paralysies ont cependant quelques traits généraux communs qu'il est bon de connaître.

1° En premier lieu, elles intéressent certains nerfs plutôt que d'autres. C'est ainsi qu'elles respectent en général la quatrième paire, mais atteignent fréquemment la sixième paire et plus fréquemment encore la troisième. La paralysie de la troisième paire est donc la paralysie syphilitique par excellence, comme le dit le professeur Fournier, et cela parce qu'elle naît au voisinage de l'espace pédonculaire, là oh les productions syphihtiques ont leur siège de prédilection.

2° En second lieu, elles ont un début brusque ou tout au moins très rapide : parfois cependant elles mettent trois ou quatre jours à se constituer définitivement, et sont souvent précédées et accompagnées de céphalalgie avecexacerbation nocturne.

3° Elles sont ordinairement incomplètes, atténuées et mérilent presque toujours le nom de parésies : aussi ne se révèlent-elles, le plus souvent, ni par un strabisme très prononcé, ni par une diminution bien apparente dans la mobilité du globe, mais par une simple diplopie sans grand écartemenl des images.

4° Lorsqu'elles se déclarent sur un nerf qui se distribue à plusieurs muscles, ce qui est le cas de la troisième paire, elles n'intéressent pas toutes les branches nerveuses, mais

seulement quelques-unes d'entre elles. C'est ainsi que l'on rencontre fréquemment, à l'état isolé, la paralysie du droit interne, le ptosis, la mydriase, etc. Nous avons déjà eu occasion de dire un mot de la façon dont il faut comprendre ces paralysies isolées, dissociées, qui correspondent selon nous à la dissociation anatomique des filets nerveux et h l'existence de plusieurs centres moteurs distincts.

5° Le plus souvent ces paralysies sont limitées à un seul nerf, mais il n'est pas rare de les voir atteindre plusieurs nerfs à la fois, soit sur le même œil, soit sur les deux yeux. Elles peuvent aussi s'associer à la paralysie d'autres nerfs crâniens et particulièrement à la paralysie faciale, ainsi qu'à des altérations simultanées de la rétine, de l'iris ou de la choroïde (Galezowsky).

6° Enfin elles appartiennent à la syphilis tertiaire et sont justiciables du traitement mixte, auquel elles cèdent généralement quand elles sont traitées à temps.

Tels sont les principaux caractères des paralysies oculaires syphihtiques. Si nous recherchons maintenant quelles sont les lésions qui les produisent, nous voyons que ces lésions sont souvent ditTérenles. Tantôt la syphilis agit directement sur le nerf lui-même, en déterminant soit une névrite interstitielle, soit une véritable gomme siégeant dans l'intérieur du nerf lui-même, soit enfin une infiltration gommeuse de la gaine qui le recouvre. Tantôt elle agit indirectement, par des exostoses ou des gommes de la base du crâne, par des scléroses méningées qui compriment les fibres nerveuses et les étouffent. Ce n'est pas tout encore, car nous savons que la syphilis a une prédilection marquée pour l'écorce cérébrale, et peut ainsi intéresser les centres moteurs euxmêmes, ainsi que plusieurs observations en ont quelquefois donné la preuve pour le ptosis isolé.

2° Paralysies d'origine spinale. — Après la syphilis, c'est le labes qui est la cause la plus fréquente de paralysie des muscles de l'œil : toutefois, d'autres affections médullaires, telles que la myélite diffuse et la sclérose disséminée, peuvent aussi en être l'origine.

Les paralysies d'origine tabétique présentent les caractères suivants :

r Elles se manifestent à toutes les périodes de maladie, mais elles constituent souvent un phénomène préataxique, apparaissant avant que tout autre symptôme de labes soit encore bien évident, ce qui fait voir la grande valeur diagnostique qu'elles peuvent avoir.

2° Elles sont généralement monoculaires, partielles, émietlées, selon l'expression du professeur Fournier, se bornant quelquefois à ne produire qu'une simple mydriase ou un simple ptosis. Elles intéressent les branches de la troisième paire, de préférence à la sixième paire et surtout à la quatrième paire : dans certains cas très rares, les muscles des deux yeux peuvent être tous atteints, fait qui toutefois n'est pas spécial au tabès, mais peut aussi se rencontrer dans la syphilis et dans l'intoxication saturnine.

3° Un de leurs caractères les plus importants est leur mobilité : c'est ainsi que, dépendant souvent de phénomènes congestifs, elles sont susceptibles de disparaître spontanément en quelques jours ou en quelques semaines, mais prêtes à revenir, pour disparaître encore et se reproduire parfois dans l'autre œil. Dans d'autres cas, dues à la sclérose du nerf, elles sont essentiellement persistantes, ce que Ton doit toujours craindre dès qu'elles dépassent une durée de deux ou trois mois.

4" Enfin, ce qui achève de les caractériser, c'est qu'elles sont quelquefois accompagnées de douleurs dans la sphère

du trijumeau, douleurs analogues aux douleurs fulgurantes que l'on observe dans les membres inférieurs, et qu'elles coexistent souvent avec l'atrophie des papilles.

y Paralysies de cause cérébrale. — A côté des paralysies de cause spinale, nous devons mentionner les paralysies de cause cérébrale. Celles-ci résultent de processus morbides fort différents qui peuvent siéger à la base du crâne, dans l'intérieur même de l'encéphale, ou dans la substance corticale.

Il y aurait un grand intérêt à pouvoir distinguer ces trois variétés de paralysies, mais nous ne possédons encore à ce sujet que des données incomplètes. Toutefois, lorsque plusieurs nerfs de l'œil sont paralysés en même temps, il y a de bonnes raisons de supposer qu'un foyer morbide siège à la base du crâne, là oii ces nerfs sont très rapprochés les uns des autres. Lorsque la paralysie de la troisième paire est complète, il y a également lieu de croire que c'est le tronc nerveux tout entier qui est intéressé, avant sa subdivision en plusieurs branches.

Au contraire, lorsque la paralysie est partielle, dissociée, comme la troisième paire nous en offre des exemples, on songera plutôt à une altération cérébrale ou corticale (Landouzy). Rappelons que cette altération peut être une simple hypérémie active ou passive d'un département de l'encéphale, ou quelquefois une anémie de ce même territoire, ce qui exphque la durée passagère 'que présente alors l'affection.

Il est également fréquent de voir ces paralysies s'associer à des symptômes cérébraux graves et se trouver alors dans la dépendance de tumeurs cérébrales ou de méningites.

Dans les tumeurs, elles peuvent résulter de la compression directe des filets nerveux par le néoplasme, ou de phé-

nomènes congeslifs secondaires, ce qui fait qu'elles sont tantôt durables, tantôt passagères.

Dans les méningites, elles sont surtout fréquentes à mesure qu'on se rapproche de la période terminale. Toutefois, par exception, elles peuvent constituer un phénomène de début, de sorte que lorsqu'on voit une diplopie paralytique se déclarer brusquement chez un enfant, il faut rechercher avec soin s'il a de la fièvre, des vomissements ou de la céphalalgie, car c'est parfois le premier signe d'une méningite qui commence.

Paralysies traumatiques. — Parmi les causes de paralysies des muscles de l'œil, nous devons citer aussi tous les traumatismes qui peuvent intéresser les nerfs et notamment les traumatismes cérébraux. Ceux-ci agissent, tantôt en provoquant des altérations du côté des noyaux d'origine des nerfs ou le long de leur trajet, tantôt en déterminant la rupture des troncs nerveux ou de leurs branches. Ces ruptures ne sont pas très rares dans les fractures de la base (Chevallereau), et c'est alors celle de la sixième paire qu'on observe le plus fréquemment. Le long parcours de ce nerf dans la cavité crânienne, la petitesse de son calibre, son voisinage très rapproché de la base du crâne, ses rapports avec le sommet du rocher qui se fracture fréquemment, nous en donnent une facile explication.

Paralysies rhumatismales. — Les paralysies rhumatismales sont rares, mais leur existence n'est pas douteuse car on voit quelquefois ces paralysies succéder manifestement à un refroidissement, et guérir facilement sous l'intluence de quelques moyens locaux, ainsi qu'à l'aide de bains chauds ou de sudations abondantes. Comme exemples de ces paralysies, nous pouvons citer celles qu'on voit se déclarer subitement au réveil chez des personnes qui ont

Galezowski et Daouenet. ^„

dormi la nuit dans un appartement dont les fenêtres sont restées ouvertes.

Paralysies glycosiiriques. — La glycosurie peut donner lieu à une paralysie de la troisième ou de la quatrième paire, mais plus fréquemment à la paralysie de la sixième ou plutôt des deux sixièmes paires. Nous en avons l'explication, si nous nous rappelons que les origines de ces nerfs sont très voisines et situées sur le plancher du quatrième venlricule, c'est-à-dire dans cette région du cerveau qui, depuis les travaux de Cl. Bernard (1), est regardée comme le siège principal de la glycosurie.

Ces paralysies, dont le pronostic est variable, s'accompagnent quelquefois d'autres altérations oculaires propres au diabète et particulièrement d'amblyopie ou d'atrophie des papilles.

Paralysies saturnines. — Les paralysies oculaires de nature saturnine ne se développent que dans les formes graves de cette intoxication. Elles succèdent à des accidents saturnins, tels que coliques et encéphalopathie, et s'accompagnent fréquemment de névrite optique.

Ces paralysies peuvent être limitées à un seul muscle, mais sont susceptibles d'atteindre tout le système musculaire des deux yeux, à l'exemple de ce que l'on observe dans quelques cas rares de tabès et de syphilis cérébrale.

Paralysie diphthéritique . — Nous mentionnerons encore la paralysie diphthéritique, qui atteint de préférence le muscle ciUaire et entraîne la perte du pouvoir accommodateur avec ou sans mydriase.

Cette paralysie survient généralement pendant la période de convalescence de la diphthérile et même après une

(1) Claude Bernard, Leçons sur le diabète el la glycosurie animale. Paris,

simple angine, et a pour caractères d'être bilatérale et de s'accompagner parfois de paralysie du voile du palais.

Paralysies intra-orhitaires. — Quant aux paralysies de cause inlra-orbitaire, elles sont occasionnées par tous les processus morbides capables de déterminer la compression des nerfs dans l'orbite (tumeurs diverses, phlegmon). On en établit le diagnostic par l'exophthalmie qui les accompagne, et par les troubles circulatoires auxquels donne lieu la compression simultanée des vaisseaux de l'orbite.

Abordons maintenant l'étude du diagnostic qui consiste à reconnaître l'existence de la paralysie et à en déterminer la cause.

Nous avons vu qu'on reconnaît une paralysie à divers symptômes, dont les plus importants sont la diplopie et le strabisme, mais pour que ces symptômes soient bien d'ordre paralytique, il faut qu'ils remplissent certaines conditions.

Ainsi la diplopie doit être durable, ce qui la distingue de la diplopie intermittente, passagère, qu'on remarque quelquefois dans l'asthénopie musculaire.

Elle doit être binoculaire, c'est-à-dire exister lorsque les deux yeux sont ouverts, ce qui la sépare de la diplopie monoculaire due à un trouble de l'accommodation.

Enfin, elle doit donner lieu à deux images dont l'écartement reste le même pour une position donnée du regard, ce qui la différencie de la diplopie spasmodique, dans laquelle l'écartement des images est instable, varie à chaqu e instant dans de grandes proportions et s'accompagne souvent de douleurs péri-orbilaires,

A son tour, le strabisme n'est réellement paralytique que lorsque l'excursion de l'œil est manifestement diminuée du côté du muscle paralysé, et lorsqu'il s'accompagne luimême de diplopie.

Tels sont les deux symptômes fondamentaux qui servent de base au diagnostic.

Avec des signes d'une aussi grande valeur, il semblerail que le diagnostic d'une paralysie doive toujours être extrêmement simple. Cela est vrai dans beaucoup de cas, mais il est bon de savoir que le strabisme est quelquefois assez peu prononcé pour passer inaperçu, et que la diplopie n'est pas toujours accusée par le malade, qui ne se plaint que d'un trouble visuel dont il ne précise pas la nature. Il est donc nécessaire de la rechercher avec soin, et on est engagé à le faire, lorsque l'examen ophlhalmoscopique ne donne aucune exphcation du trouble visuel observé, lorsque l'acuité visuelle interrogée dans chaque œil séparément est normale, lorsqu'enfm le malade se plaint de vertige ou présente les attitudes bizarres dont nous avons parlé précédemment.

Supposons maintenant la diplopie reconnue et l'existence d'une paralysie confirmée, il s'agit de savoir quel est l'œil atteint et quel est le muscle paralysé. C'est encore la diplopie qui, à défaut du strabisme, va nous l'apprendre, grâce à la situation respective des deux images et à leur apparition dans une position donnée.

Ces images sont-elles homonymes? Nous avons vu qu'on peut en conclure qu'il existe un strabisme convergent de l'un des yeux, et par conséquent une paralysie d'un muscle du système divergent, à savoir : le droit externe, le grand oblique et le petit oblique.

Cela posé, quel est d'abord l'œil atteint? C'est lœil gauche, si la diplopie se manifeste dans le champ gauche cîe la vision : l'œil droit, si les deux images se produisent à droite, car c'est dans cette direction d.i regard que fonctionne incorrectement le système musculaire divergent de chaque œil, dès qu'il est affaibli.

Maintenant quel est le muscle paralysé? La réponse est facile : en effet, la diplopie n'exisle-t-elle que dans le champ visuel inférieur, c'est le grand oblique qui est intéressé ; se limite-t-elle au champ visuel supérieur, c'est le petit oblique qui est atteint; se manifeste-t-elle dans le sens horizontal, en même temps qu'en haut et en bas, c'est le droit externe qui est paralysé. Il suflit de se rappeler le rôle physiologique de chaque muscle, pour en déduire le siège que doit occuper la diplopie, dès qu'il est atteint de paralysie.

Autre cas : les images sont-elles croisées? On peut être assuré qu'il existe un strabisme divergent et par conséquent une paralysie de l'une ou de l'autre des troisièmes paires. Or, à l'inverse de ce que nous avons vu plus haut, c'est la paire de gauche qui est intéressée, si la diplopie se manifeste dans le champ droit de la vision, et la paire de droite, si les deux images apparaissent dans le champ visuel gauche, ce qui résulte du mode d'action des muscles du système convergent.

Maintenant quel est le muscle convergent qui est atteint ? Est-ce le droit inférieur, le droit supérieur ou le droit interne? c'est à la diplopie à nous l'apprendre, d'après le sens où elle se manifeste. Limitée au champ visuel inférieur, elle indique une paralysie du droit inférieur ; bornée au champ visuel supérieur, elle annonce une paralysie du droit supérieur; apparaissant dans le sens horizontal ainsi qu'en haut et en bas, elle révèle l'affaiblissement du droit interne. Tel est le moyen sommaire d'étabhr le diagnostic, moyen qui sera complété, lorsque nous étudierons la paralysie de chacun des muscles de l'œil en particulier.

En résumé, le diagnostic du muscle paralysé est en général assez facile, même dans le cas où plusieurs muscles sont en môme temps intéressés, car la méthode à suivre

ggg AFFECTIONS DES MUSCLES DE L'ŒIL.

est toujours la même; toutefois, il est bon de savoir que lorsque la paralysie est ancienne, elle occasionne parfois des contractions irrégulières dans les différents muscles de l'œil atteint et même de l'autre œil, qui peuvent donner lieu à uue diplopie fort variable et dérouter l'observateur. Mais le strabisme paralytique est alors apparent et devient un guide sûr qui permet d'éviter toute erreur.

La seconde partie du diagnostic consiste à rechercher quelle est la cause de la paralysie. Les détails dans lesquels nous sommes entrés, en étudiant l'étiologie, serviront à résoudre cette question qui a une grande importance pratique et sert de base à la thérapeutique. Traitement. ^yaut do commenccr le traitement, le premier soin à prendre est de rechercher si la paralysie est récente ou ancienne. Récente, elle est susceptible de guérir par des moyens médicaux ; ancienne, elle est accompagnée d'une rétraction telle du muscle antagoniste que la déviation de l'œil est définitive et qu'il n'y a plus à compter sur son redressement spontané.

Voyons d'abord le premier cas.

Lorsque la maladie est à son début ou ne date encore que de quelques mois, on doit se hâter de la traiter, en combattant surtout la cause qui lui a donné naissance.

Cette cause est-elle syphilitique, ce que l'on doit tout d'abord rechercher, il y a lieu d'instituer un traitement spécifique énergique, car la paralysie d'un simple musc e de l'œil est souvent un phénomène initial de la syphihs cérébrale ou spinale et annonce toujours un danger plus ou moins imminent pour les centres nerveux. On ne se contentera donc pas d'administrer un ou deux grammes d lodure de potassium par jour, mais on portera cette dose à quatre ou cinq grammes, et on y associera les frictions mercurielles,

pratiquées selon les règles que nous avons données. Sous l'influence de ce traitement, la paralysie guérit généralement en cinq ou six semaines, sans laisser la moindre trace.

Les paralysies de cause ataxique réclament le même traitement que le tabès, mais il est difficile d'apprécier ici la valeur de la médication, car beaucoup d'entre elles sont fugaces, transitoires et guérissent spontanément. Quanta celles qui sont dues à la dégénérescence scléreuse du nerf, elles sent persistantes et résistent à tous les moyens employés.

Nous n'avons également que quelques mots à dire des paralysies de cause cérébrale, car c'est la nature de la lésion qui doit servir de point de départ à la médication. C'est ici que conviennent surtout les sangsues aux apophyses mastoïdes, les purgatifs répétés, ainsi que des doses modérées d'iodure de potassium (1 à 2 grammes par jour).

Contre les paralysies àfrigoreoxx de cause rhumatismale, on conseillera les frictions excitantes sur le front et sur la tempe, les vésicatoires volants promenés autour de l'orbite. Si le sujet est rhumalisant, il est nécessaire de le soumettre à un traitement interne, dont l'iodure de potassium et le sahcylate de soude font la base. Le séjour dans une température élevée et constante, les bains de vapeur, les sudations abondantes obtenues par les injections de pilocarpine sont également des moyens thérapeutiques d'une grande valeur qu'il ne faut pas négliger.

Aux paralysies glycosuriques, conviennent surtout le régime antidiabétique. Contre celles qui relèvent de l'intoxication saturnine, l'iodure de potassium et les bains sulfureux sont spécialement indiqués. ^ Enfin les paralysies diphthéritiques réclament surtout l'emploi des toniques et des fortifiants.

Mais,quellequesoitlacausedeIaparalysieetletraitement

interne employé, il est un certain nombre de moyens locaux qui constituent d'utiles ajduvanls qu'il faut toujours mettre à profit. Tels sont, par exemple, les vésicatoires volants, les frictions avec la pommade de strychnine ou avec les divers linimenis stimulants.

L'électricité surtout ne sera pas négligée. On peut faire usage de courants induits et exciter le muscle paralysé, au moyen d'un rhéophore appliqué directement sur le globe. Mais cette méthode est un peu douloureuse, et mieux vaut se servir de courants continus et appliquer le pôle positif sur le front ou la tempe, et le pôle négatif sur l'œil fermé au voisinage du muscle paralysé. On sollicite ainsi ses contractions réflexes, par l'excitation des filets nerveux du trijumeau. Les séances électriques sont ainsi renouvelées tous les deux ou trois jours, mais à la condition de ne les faire durer que quatre ou cinq minutes, et de n'employer que des courants assez faibles pour n'être pas douloureux. On tirera pour cela un excellent parti des appareils électriques d'Onimus, de Gaiffe et de Trouvé.

11 est aussi un certain nombre de symptômes que l'on doit combattre directement, tant ils apportent de gêne au malade : nous voulons parler de la diplopie et des vertiges. Or, nul moyen n'est plus commode pour les faire disparaître qu'un simple verre dépoli placé au devant de l'œil malade.

On peut aussi chercher à faire fusionner les images à l'aide de prismes, dont la base est tournée du côté du muscle paralysé, mais ils ne conviennent que lorsque l'écartement des images est peu considérable, et surtout dans la paralysie des muscles abaisseurs ou élévateurs du globe. Leur "véritable utilité n'est même pas de corriger complètement la diplopie, mais de rapprocher les images, afin de solHciter la contraction du muscle paralysé pour en

obtenir le fusionnement. A ce litre, ils agissent non plus comme moyen palliatif, mais comme moyen curatif et conviennent surtout lorsque la maladie est sur son déclin.

Traitement chirurgical. — Lorsque la paralysie est ancienne et a résisté aux divers moyens médicaux employés, il est nécessaire de s'adresser au traitement chirurgical, et encore ne faut-il pas se presser, car des observations témoignent qu'une paralysie datant de huit ou dix mois peut encore guérir sans opération.

Cette restriction faite, à quelle méthode opératoire doiton avoir recours? La réponse dépend entièrement des altérations constatées dans les muscles de l'œil, et à ce sujet plusieurs cas peuvent se présenter : r ou le muscle paralysé a recouvré sa force primitive, mais sou antagoniste s'est rétracté et est devenu prépondérant; 2° ou le muscle paralysé n'a reconquis qu'une partie de son énergie et reste insuffisant; 3° ou enfin il demeure inerte et sans force. Rien de plus facile que de s'assurer de ces divers états : il suffit de couvrir l'œil sain avec la main, et de faire fixer à l'œil malade un doigt que l'on promène dans différentes directions; on voit alors si son excursion est complète, incomplète ou nulle, et on juge ainsi de sa puissance fonctionnelle.

Dans le premier cas, le strabisme paralytique s'est changé en strabisme concomitant, et la simple ténolomie du muscle rétracté suffit pour amener la guérison. Cette ténotomie sera exécutée et dosée, d'après les règles que nous exposerons en traitant de l'opération du strabisme.

Dans le second cas, la slrabotomie est également indiquée : la rétraction du muscle antagoniste retarde la guérison de la paralysie, et sa section permet au muscle parétique de reprendre plus rapidement ses fonctions. Toutefois, on devra souvent y associer l'avancement du muscle atfai-

bli, afin d'augmenter sa puissance, et on y sera contraint dès que la déviation dépasse 3 millimètres.

Enfin, lorsquela paralysie est restée complète, tout traitement chirurgical est impuissant à rétablir la vision binoculaire et à supprimer complètement la diplopie. Mais il y a un avantage considérable à corriger une difformité fort pénible pour certains malades : c'est pourquoi la ténotomie du muscle rétracté, jointe à l'avancement du muscle paralysé, est encore indiquée.

Les indications opératoires ne sont plus les mêmes, quand il s'agit de la paralysie de l'un des muscles releveurs ou abaisseurs du globe. L'expérience a, en effet, appris que la ténotomie de l'un de ces muscles détermine toujours une correction trop considérable qui occasionne à son tour une diplopie verticale fort gênante. Il est donc préférable de s'adresser à l'œil sain. S'agit-il, par exemple, d'une paralysie du droit inférieur gauche, on sectionne le droit inférieur droit, de façon à l'affaiblir d'une quantité correspondant à celle de l'œil malade. De cette façon, on supprime la diplopie en hauteur qui est fort pénible, au prix, il est vrai, d'une diminution de l'excursion des yeux en bas, mais à laquelle le malade remédie facilement, en baissant légèrement la tête.