VARIATIONS DU BRUIT SYSTOLIQUE MITRAL

retard qui existe dans l'induration avec insuffisance dominante, et qui est plus accusé dans l'induration avec petit orifice où le rétrécissement domine.

L'auscultation révèle un bruit de souffle dont le siège est toujours à la pointe, dont la surface peut s'étendre assez largement autour de la pointe et dans les trois sens, c'est-à-dire vers l'aisselle, vers la ligne médiane et vers le haut, mais dont le maximum se trouve presque toujours à la pointe et dans certains cas seulement dans le troisième ou même dans le deuxième espace intercostal.

Au point de vue du temps, l'auscultation donne un bruit de souffle systolique qui présente les variétés suivantes: 1° Dans le cas où l'insuffisance prédomine, le bruit de souffle . commence avec la systole. Il peut être court ; dans ce cas il ne . couvre pas le petit silence, il prolonge seulement le premier 1 bruit, couvre en partie le petit silence, mai? le laisse perceptible , ainsi que le claquement sigmoïde.

2° Dans d'autres cas, le souffle systolique commence encore t avec la systole, mais dure tout le temps de la systole, couvre le : petit silence et est limité par le claquement sigmoïde.

3° D'autres fois le souffle systolique commence avec la systole, dure tout le temps de la systole, couvre par conséquent le petit ■> silence, mais n'est plus arrêté par le claquement sigmoïde; il se ! prolonge dans le grand silence, où il est toujours doux, renforcé i: un p3u avant sa terminaison par le claquenient sigmoïde et j donnant l'apparence de deux bruits de souffle consécutifs. C'est ce bruit auquel j'ai donné le nom de paradoxal et qui n'est, comme je l'ai montré, qu'un bruit de souffle systolique pro- : longé.

• La preuve que tous ces bruits ne sont que des variétés du - souffle systolique, c'est qu'on les voit se transformer l'un dans 1 l'autre, selon que le malade est reposé depuis plusieurs jours ou 1} qu'il vient à s'agiter.

Dans le cas où l'induration mitrale ne laisse qu'un petit ori- V flce et que le rétrécissement domine, on trouve les caractères >i suivants :

1° Si le malade est très reposé, soumis à la digitale et que le

23r, DE l'induration MITRALE.

pouls soit rare, on peut ne trouver qu'un bruit systolique rude, à peine prolongé, sans souffle suivi d'un second bruit sigmoïdien souvent dédouble. En pareil cas, il s'agit alors d'un dédoublement réel du second bruit qu'on entend à l'orifice de l'aorte plus accusé qu'à la pointe. Ce bruit, qui indique une tension aortique | élevée, s'accompagne en général d'un autre caractère, la systole * est longue, prolongée, le temps qui s'écoule entre le .premier bruit et le second est plus long qu'à l'état normal. Il semble que le ventricule doive prolonger son effort pour faire passer l'ondée 1 sanguine dans l'aorte, f

2° Le bruit mitral peut être retardé ; s'il l'est peu, il commence avant que le bruit tricuspidien ait eu le temps de se terminer, et alors le bruit systolique e.st prolongé ; il a deux timbres, comme le fait par exemple un soufflet de cheminée qui donne deux bruits, un court et un long, sans intervalle.

Dans ce souffle à deux timbres, la première partie, correspon- ^ dant au claquement de la tricuspide, a un caractère de brusquerie marquée.

3° Si le bruit mitral tarde davantage, le bruit de la tricuspide est frappé d'abord et le bruit mitral vient ensuite, laissant un petit intervalle et coïncidant avec le choc du, cœur ; c'est le bruit tricuspidien, improprement nommé présystol/'que, puis le souffle mitral tardif, qui peut être doux. On a alors un rythme à trois temps composé d'un claquement, d'un souffle et d'un autre cla- < quement, et suivant que le bruit de souffle sera plus ou moins 1 retardé, il y aura un petit silence soit avant le souffle, soit après le souffle.

Si le bruit mitral est peu retardé et arrive dans la première partie delà systole, il seraplusrapproché du premier bruit que du second et donnera le rythme du galop. Si le bruit mitral est plus retardé et n'arrive que dans la seconde moitié de la systole, il sera plus rapproché du second bruit que du premier et donnera le rythme du bruit de rappel, et enfin s'il est très tardif et n'arrive qu'à la fm de la systole, il donnera le rythme du bruit de la caille. •

Pour se convaincre en pareil cas que ce n'est pas le second bruit qui est dédoublé, on n'aura qu'à faire deux recherches. || D'abord on ne trouvera pas de dédoublement du second bruit à