VARIATIONS DU BRUIT SYST0LIQU13 MITRAL

l'origine aortique, et ensuite ce dédoublement commencera avec le choc de la pointe.

Enfm il est des cas où les deux bruits'sont dédoublés et où l'on entend quatre bruits. En pareil cas on trouve toujours que le dédoublement du second bruit s'entend à l'orifice aortique.

4° Le soufilc, au lieu d'être doux, peut être remplacé par un bruit de frottement dur qui pourra commencer avec la systole ou être tardif et laisser entendre d'abord le bruit de la tricuspide dit bruit prcsysLolique et arriver plus ou moins près du claquement du sygmoïde dédoublé ou non. On aura alors diverses variétés de roulement représentées par M. Duroziez par cette formule : Rrroû... f... fout... tata.

Mais il ne faut pas oublier qu'avec le temps le myocarde subit diverses dégénérescences ; soit l'hypertrophie avec envahissement graisseux (dégénérescence granulo-graisseuse), soit la cirrhose (paralysie pseudo-hypertrophique), et finalement l'asystolie, et que ces bruits pathologiques s'affaissent peu à peu et finissent par disparaître.

Dans la production de ces souffles le mode de contraction du cœur joue un rôle capital, si bien que suivant que le malade est reposé ou agité et par conséquent que les contractions sont souples ou brusques, les bruits varient.

Mais il faut observer qu'ils varient beaucoup plus dans le cas de rétrécissement que dans le cas d'insuffisance dominante.

Dans le cas d'insuffisance dominante, les bruits varient, il est. vrai, mais lentement, peu à peu, à la longue, à mesure que l'état général du malade se modifie.

Dans le cas d'induration avec orifice étroit et rétrécissement • dominant, le cœur est beaucoup plus irritable et ses bruits varient constamment, non seulement d'un jour à l'autre, mais d'un moment à l'autre, et souvent on assiste à des changements considérables qui se produisent sous l'oreille même, si l'auscultation se prolonge.

Je me suis étendu assez longuement sur les causes qui font produire le bruit à tel ou tel moment de la révolution cardiaque.' 11 faut maintenant aborder un autre problème. Pourquoi les bruits de l'induration mitrale se font-ils entendre ordinairement

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à la pointe el extraordinairement au deuxième espace intercostal, alors que roridce rnitral se trouve au niveau du troisième cartilage gauche près du sternum ? Cela tient à ce que le véritable lieu de la lésion n'est pas à l'orilice, mais bien au bord libre de la valvule et au-dessous, au niveau des tendons et des muscles papillaires, c'est-à-dire très près de la pointe du cœur, qui est un excellent conducteur à cause de l'épaisseur normale de ses parois augmentée encore par l'hypertrophie. Cette explication me semble suffisante et il ne me parait pas nécessaire d'invoquer ce fait soulevé par M. Bergeron, que lorsqu'une veine liquide sejette sur un cône, le bruit est réfléchi. i

Ce n'est que dans certaines circonstances exceptionnelles que le bruit se produit au niveau du deuxième espace intercostal. On ^ trouve alors des indurations crétacées ou autres qui viennent toucher les cartilages et rencontrent ainsi des conducteurs directs du son.

Enfm,onpeut dire que l'intensité du soutient moins à lagrandeur de la lésion qu'à la dureté et à la rugosité de ces mêmes lésions.

Le pouls est en général petit, fréquent, inégal, plus tard irré- ^ gulier au sphygmographe, il se fait remarquer par une exagéra- \ lion du dicrotisme, qui devient alors la plupart du temps dupe- ; lycrotisme. f-

Les irrégularités vont d'abord avec la respiration, le rythme se ralentit pendant l'inspiration et s'accélère pendant l'expiration. Plus tard les irrégularités sont dues à la dégénérescence du myocarde.

DIAGNOSTIC DE l'iNDURATION MITRALE.

La précision avec laquelle nous avons caractérisé les symptômes de l'induration mitrale nous permettra de les diagnostiquer d'une manière relativement facile des affections déjà décrites. *^

1° Le diagnostic différentiel avec l'anémie se présente dans •deux conditions. Dans le premier cas, c'est qu'il y a des bruits de souffle à l'artère pulmonaire et aux jugulaires en même temps qu'à la pointe. Il faut se demander alors si l'anémie est seule ou

DIAGNOSTIC DIFFËUEKTIEL, 239

si elle accompagne une lésion mitrale. Le diagnostic doit d'autant plus se poser que l'indui-ation mitrale entraîne dans certains cas une véritable anémie. Le diagnostic reste alors suspendu, puis l'influence du traitement vient montrer si la lésion de la pointe survit à l'anémie. Mais si les bruits n'existent qu'à la pointe il n'y a pas de doute.

Il n'y aura d'ailleurs de confusion possible que si le bruit du souffle est nettement systolique.

Dans le cas de l'induration mitrale accompagné d'un bruit maximum au deuxième espace intercostal, les phénomènes généraux de la maladie du cœur seront très accusés et ne permettront pas l'erreur.

Le bruit anémique ne donne jamais naissance à la pointe à un bruit débordant vers l'aisselle, il a beau être rude, il ne dépasse jamais le claquement sigmoïde. Jl peut être quelquefois tardif, mais jamais il ne se décompose en trois ou quatre bruits. L'anémie ne donne ni l'hypertrophie gauche ni l'arythmie. Enfin la coïncidence constante des bruits pulmonaires et des bruits jugulaires viendra aider tout comme l'évolution de la maladie tout entière.

En cas de rhumatisme, on devra être réservé.

Le diagnostic différentiel avec la péricardite est en général assez facile.

Le diagnostic avec la péricardite est assez facile si l'on tient compte exactement du siège, du temps, du timbre, des variations des bruits. Ce diagnostic se trouve déjà exposé à l'article Endocardite végétante; je ne puis qu'y renvoyer le lecteur.

Un diagnostic différentiel des plus difficiles, et souvent impossible à résoudre, consiste à savoir si une lésion mitrale se produit au moment même ou si elle est déjà ancienne. ». Dans la clientèle de la ville, lorsque le médecin connaît ses sujets, qu'il les a vus grandir et se développer, qu'il sait exactement dans quel état ils sont au moment où ils commencent une maladie, il n'y a qu'à voiries phénomènes surajoutés. Mais si, comme c'est le cas le plus ordinaire pour les hôpitaux, on a devant soi un malade qui en est à sa seconde ou troisième attaque de rhumatisme, il est impossible le plus souveut de savoir, parla

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conslatalion des phénomènes objectifs, si la lésion mitrale est actuelle ou remonte à une attaque antérieure. On n'aura guère pour se fixer que les renseignements fournis parle malade, les traces du traitement antérieur, cicatrices de sangsues, ventouses, cautères, etc., et bien rarement les troubles fonctionnels éprouvés antérieurement par les malades.

Le diagnostic restant incomplet n'a pas heureusement grand inconvénient, la conduite à tenir restant la môme.

11 y a encore à établir le diagnostic avec l'hypertrophie simple, c'est-à-dire sans les lésions valvulaires et avec la dilatation du cœur pouvant entraîner l'insuffisance par dilatation. Ces deux problèmes seront abordés plus loin à l'occasion du diagnostic de ces deux affections.