CHAPITRE XVI
RÉSUMÉ DES SIGNES DE L'INDURAIfON MITRALE. MARCHE ET PRONOSTIC DE CETTE AFFECTION.
La discussion nécessaire de certains bruits pathologiques appartenant à l'induration de la valvule mitrale nous a un peu éloigné du îioint do vue général de ces lésions. Il me semble nécessaire de revenir sur ces caractères pour les coordonner et les résumer de manière à les comparer à ceux d'autres affections voisines, en unmotà présenter d'une manière suivie le diagnostic direct et le diagnostic différentiel.
Disons d'abord que l'insuffisance de la valvule mitrale peut se produire subitement dans le cours d'une endocardite, soit par la destruction de l'attache d'une valvule à sa racine, soit par le fait de la rupture des tendons du muscle papillaire, soit par le fait de la soudure de deux valvules. L'insuffisance peut encore se produire par le fait d'une ulcération ou d'un de ces anévrysmes des valvules signalés par Pelvet.
Le plus ordinairement, l'insuffisance étant produite par l'endocardite verruqueuse et plus souvent encore par l'endocardite scléreuse, l'induration succède peu à peu à l'endocardite.
D'ordinaire, l'endocardite scléreuse produit une induration des valves de la mitrale, des tendons et des cônes des muscles •papillaires, entraînant à la fin le rétrécissement et l'insuffisance non pas de l'orifice, mais du bord de la valvule et de cette région fenêtrée formée par les tendons qui constitue le véritable passage de l'oreillette dans le ventricule.
Donc, j'exposerai d'abord les signes de la. lésion mitrale, puis les signes particuliers qui indiquent si la lésion dominante est rinsuffisanceoule rétrécissement. Je me suis longuement étendu sur le mode de fonctionnement de la mitrale.' La rigidité pro-
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duite par l'endocardite scléreuse l'immobilise, laisse alors l'orifice dé communication béant entre la valvule et les muscles papillaires. Il y a donc parle fait de l'induration de la valvule mitrale un rétrécissement, puisque la valvule ne s'écarte plus pour laisser pénétrer le sang dans le ventricule, et une insuffisance, puisque la valvule immobilisée ne peut plus s'appliquer contre sa voisine. L'insuffisance seule n'existe que dans le cas de dilatation cardiaque ; le rétrécissement seul n'existe pas.
Mais il n'en résulte pas moins certaines différences, lorsque le canal formé par la mitrale indurée laisse une large communication ou une étroite communication. Pour ne pas rompre tout à fait avec la tradition, nous dirons donc : induration mitrale à large ouverture où l'insuffisance domine, et induration à petite ouverture où le rétrécissement domine.
Les symptômes généraux de l'induration mitrale sont donc d'abord la dyspnée cardiaque ou dyspnée d'etfort qui s'accuse lorsqu'on veut, soit monter, c'est-à-dire soulever le poids du corps, ou faire effort soit pour soulever un corps pesant, soit pour se presser d'accomplir un acte avec rapidité. Puis viennent les palpitations et le pouls petit.
L'inspection de la poitrine ne révèle rien tant qu'il n'y a pas une hypertrophie considérable.
La mensuration du cœur montre bientôt l'abaissement de la pointe dans le sixième espace intercostal produit par l'augmentation de poids que donne l'hypertrophie, l'éloignement de la pointe de 9 à 14 centimètres que donne l'augmentation de volume, l'obliquité du bord inférieur du cœur avec un abaissement de l'angle gauche sur l'angle droit, au lieu d'être de 2 centimètres et demi, atteint 3 et même 4 centimètres. Tous ces caractères de la mensuration indiquent l'hypertrophie du ventricule gauche.
La palpation montre souvent un frémissement systolique qui dure toute la systole et qui, précédant dans certains cas le choc de la pointe, est déclaré présystolique ; mais j'ai démontré qu'en pareil cas ce n'est pas le frémissement qui est avancé, c'est le choc du cœur qui est retardé.
Le cardiographe indique un retard dans le choc de la pointe,
